1、|（一）掌握外科感染的病因与治疗（一）掌握外科感染的病因与治疗|（二）掌握脓毒症的诊断和治疗（二）掌握脓毒症的诊断和治疗|（三）掌握破伤风的临床表现、预防、（三）掌握破伤风的临床表现、预防、诊断和治疗诊断和治疗|（四）熟悉浅部组织化脓性感染的临（四）熟悉浅部组织化脓性感染的临床表现和治疗床表现和治疗|（五）熟悉手部急性化脓性感染的临（五）熟悉手部急性化脓性感染的临床表现和治疗，抗菌药物的应用原则床表现和治疗，抗菌药物的应用原则 第一节 概 论|外科感染是指需要外科治疗的感染，外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发症的感包括创伤、手术、烧伤等并发症的感染染|这类感染临床多见，
2、需注意防治这类感染临床多见，需注意防治|特点：混合特点：混合 局部症状明显局部症状明显 化脓，需外科处理化脓，需外科处理|（一）按病菌种类分（一）按病菌种类分|（二）按病程进展分（二）按病程进展分|（三）按发生条件分（三）按发生条件分 病因机会性感染、二重感染、院内感病因机会性感染、二重感染、院内感染等染等按病菌种类分按病菌种类分|、非特异性感染（化脓性或一般性、非特异性感染（化脓性或一般性感染）感染）常见致病菌：金葡菌、乙型常见致病菌：金葡菌、乙型溶血性链球菌、大肠杆菌、拟杆菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。可共同致病变形杆菌、绿脓杆菌等。可共同致病|、特异性感染、特
3、异性感染 指一般性感染以外指一般性感染以外的细菌或真菌等：结核杆菌、破伤风、的细菌或真菌等：结核杆菌、破伤风、产气荚膜梭菌、白念珠菌、新型隐球产气荚膜梭菌、白念珠菌、新型隐球菌等菌等按病程进展分按病程进展分|1 1、急性感染：病变进展快，一般、急性感染：病变进展快，一般3 3周周内。非特异性感染分类多属此类内。非特异性感染分类多属此类|2 2、慢性感染：病变持续、慢性感染：病变持续2 2个月以上。个月以上。如结核如结核|3 3、亚急性感染：介于急性与慢性之、亚急性感染：介于急性与慢性之间，由急性感染迁延而来，亦可由于间，由急性感染迁延而来，亦可由于病毒毒力弱但耐药或抵抗力差所致病毒毒力弱但耐药
4、或抵抗力差所致按发生条件分按发生条件分|1 1、原发性感染、原发性感染(primary infection)(primary infection)伤口直接污染造成的感染伤口直接污染造成的感染|2 2、继发性感染、继发性感染(Secondary infection)(Secondary infection)在愈合过程中造成的感染在愈合过程中造成的感染|3 3、外源性感染、外源性感染:病原体由体表或外环境病原体由体表或外环境侵入造成的感染侵入造成的感染|4 4、内源性感染、内源性感染:病原体经空腔脏器（肠病原体经空腔脏器（肠道、胆道、呼吸道、泌尿道）侵入造成道、胆道、呼吸道、泌尿道）侵入造成的感染
5、的感染1 1、条件性（机会性）感染、条件性（机会性）感染:当人体局部当人体局部和和/或全身抗感染能力降低，栖居于人体或全身抗感染能力降低，栖居于人体但不致病的菌群可以变成致病菌，所引起但不致病的菌群可以变成致病菌，所引起的感染称为条件性感染的感染称为条件性感染2 2、二重感染、二重感染 (菌群交替症菌群交替症)(superinfection):(superinfection):在抗菌药物治疗原在抗菌药物治疗原发感染时发生的新感染（如耐药的金黄色发感染时发生的新感染（如耐药的金黄色葡萄球菌、难辨梭菌、白念珠菌）葡萄球菌、难辨梭菌、白念珠菌）3、医院内感染医院内感染(Nosocomial infe
6、ctionNosocomial infection)发生在医院内的一切感染，包括外原性感发生在医院内的一切感染，包括外原性感染及内原性感染染及内原性感染1 1、粘附因子、粘附因子:附着于组织细胞；荚膜或附着于组织细胞；荚膜或微荚膜（抗拒吞噬）微荚膜（抗拒吞噬）2 2、病菌的种类和数量、病菌的种类和数量:健康个体健康个体,伤口伤口污染的细菌污染的细菌10105 5感染感染3 3、胞外酶、外毒素、内毒素、胞外酶、外毒素、内毒素胞外酶胞外酶:蛋白酶类、磷脂酶、胶原酶，蛋白酶类、磷脂酶、胶原酶，玻璃质酸酶玻璃质酸酶外毒素外毒素:溶血素，肠毒素、痉挛毒素溶血素，肠毒素、痉挛毒素内毒素内毒素:细菌细胞壁的
7、脂多糖（激活补细菌细胞壁的脂多糖（激活补体、凝血系统。发热、白细胞体、凝血系统。发热、白细胞、休、休克）克）|1 1、天然免疫、天然免疫|宿主屏障：皮肤、粘膜、抑菌物质，正宿主屏障：皮肤、粘膜、抑菌物质，正常菌群阻止在上皮表面的粘附常菌群阻止在上皮表面的粘附|吞噬细胞与自然杀伤细胞吞噬细胞与自然杀伤细胞NKNK：单核单核-巨噬细胞和中性粒细胞。前者巨噬细胞和中性粒细胞。前者吞噬病原体和异物，分泌细胞因子，介吞噬病原体和异物，分泌细胞因子，介导炎症。后者富含溶酶体酶、过氧化物导炎症。后者富含溶酶体酶、过氧化物和杀菌物质，能直接吞噬病原菌和释放和杀菌物质，能直接吞噬病原菌和释放多种毒性物质杀灭化脓
8、菌。多种毒性物质杀灭化脓菌。|补体：激活补体：激活-溶细胞、趋化炎性细胞、溶细胞、趋化炎性细胞、协助抗体溶菌协助抗体溶菌|细胞因子：招引补体、抗体、免疫细细胞因子：招引补体、抗体、免疫细 胞集中于炎症部位胞集中于炎症部位|2 2、获得性免疫、获得性免疫 巨噬细胞吞噬病原体释放抗原分巨噬细胞吞噬病原体释放抗原分子，直接激活子，直接激活B B细胞，或经抗原提细胞，或经抗原提呈细胞传递激活呈细胞传递激活T T细胞细胞|T T细胞免疫：细胞毒性细胞免疫：细胞毒性T T细胞、细胞、TH1 TH1 TH2TH2|B B细胞免疫细胞免疫:B:B细胞细胞-浆细胞浆细胞-抗体抗体|免疫记忆：再次感染免疫记忆：再
9、次感染-T B-T B细胞细胞-抗抗感染感染1.皮肤或粘膜缺损皮肤或粘膜缺损2.管道阻塞管道阻塞3.局部组织血流障碍或缺血，吞噬细胞局部组织血流障碍或缺血，吞噬细胞不能到达病变部位不能到达病变部位4.异物或坏死组织的存留，吞噬细胞不异物或坏死组织的存留，吞噬细胞不能发挥作用能发挥作用5.导管处置不当，病菌侵入导管处置不当，病菌侵入严重的损伤或休克严重的损伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不良、糖尿病、尿毒症、肝功能不良肾上腺皮质激素、化疗、放疗营养不肾上腺皮质激素、化疗、放疗营养不良、低蛋白血症、白血病、白细胞过良、低蛋白血症、白血病、白细胞过少少老年人、婴幼儿老年人、婴幼儿艾滋病艾滋病1 1、
10、机会性感染：、机会性感染：局部或全身抵抗力低局部或全身抵抗力低-栖居栖居于体表的细菌感染于体表的细菌感染2 2、二重感染：、二重感染：光谱或联合应用抗生素，原光谱或联合应用抗生素，原来的治病菌抑制，耐药菌繁来的治病菌抑制，耐药菌繁殖感染。殖感染。（一）非特异性感染（一）非特异性感染|酶及毒素作用，炎症介质形成，血管通酶及毒素作用，炎症介质形成，血管通透，炎性细胞吞噬。病灶内活菌、血细透，炎性细胞吞噬。病灶内活菌、血细胞、死菌、组织崩解物混合成脓肿，局胞、死菌、组织崩解物混合成脓肿，局部表现红、肿、热、痛。部表现红、肿、热、痛。炎症介质、细胞因子、毒素进入血炎症介质、细胞因子、毒素进入血液引发全
11、身反应。液引发全身反应。|病变的演变：病变的演变：1 1、炎症好转、炎症好转2 2、局部化脓、局部化脓3 3、炎症扩展：菌血症；脓毒血症、炎症扩展：菌血症；脓毒血症4 4、转为慢性炎症：病菌大部分消灭，、转为慢性炎症：病菌大部分消灭，少量残存。少量残存。（二）特异性感染（二）特异性感染|1 1、结核：形成独特的浸润、结节、肉、结核：形成独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿芽肿、干酪样坏死、冷脓肿|2 2、破伤风、气性坏疽：起病急，前者、破伤风、气性坏疽：起病急，前者产生痉挛毒素致肌痉挛，局部炎症少，产生痉挛毒素致肌痉挛，局部炎症少，不影响伤口愈合；后者产生多种毒素不影响伤口愈合；后者产
12、生多种毒素使血细胞和肌细胞迅速崩解，组织水使血细胞和肌细胞迅速崩解，组织水肿产气，病变迅速扩散，全身中毒严肿产气，病变迅速扩散，全身中毒严重。重。|3 3、真菌感染：形成肉芽肿、出现溃、真菌感染：形成肉芽肿、出现溃疡、脓肿、空洞疡、脓肿、空洞|1 1、局部症状：表现红、肿、热、痛和功、局部症状：表现红、肿、热、痛和功能障碍。能障碍。|2 2、器官、系统功能障碍：尿急痛、黄疸、器官、系统功能障碍：尿急痛、黄疸、腹痛腹痛|3 3、全身症状：热、呼吸心跳快，头痛、全身症状：热、呼吸心跳快，头痛;尿尿 少，神志不清少，神志不清|4 4、特殊表现：、特殊表现：破伤风、气性坏疽、炭疽破伤风、气性坏疽、炭疽
13、|(一一)临床检查临床检查 1 1、全身状态：生命体征、营养、休克、全身状态：生命体征、营养、休克 2 2、局部表现：红、肿、热、痛、局部表现：红、肿、热、痛 3 3、相应系统障碍：、相应系统障碍：4 4、特异表现：破伤风、特异表现：破伤风肌痉挛；气性肌痉挛；气性 坏疽坏疽捻发音捻发音 5 5、相关病史、相关病史|(二二)实验室检查：实验室检查：1200012000或或40004000 病菌鉴定：病菌鉴定：1.1.革兰染色革兰染色 2.2.细菌培养细菌培养 3.3.免疫学、分子生物学监测免疫学、分子生物学监测|（三）影像检查：超声、（三）影像检查：超声、X X线、线、CT/MRICT/MRI|
14、（一）防止病原微生物侵入（一）防止病原微生物侵入 1 1、实施卫生管理；严格消毒灭菌、实施卫生管理；严格消毒灭菌 2 2、无菌操作、正确处理创口无菌操作、正确处理创口|（二）增强机体的抗感染能力（二）增强机体的抗感染能力 1 1、改善营养状况、改善营养状况 2 2、治疗原发病、治疗原发病 3 3、使用特异性免疫（如、使用特异性免疫（如TATTAT）4 4、合理使用抗生素、合理使用抗生素|（三）切断病原菌传播环节（三）切断病原菌传播环节原则：消除感染原因和毒素，制止细菌生原则：消除感染原因和毒素，制止细菌生长，增强人体抗感染能力和组织修复。长，增强人体抗感染能力和组织修复。|(一一)局部处理局部
15、处理 1 1、保护局部，避免扩散、保护局部，避免扩散 2 2、浅部：湿敷、理疗、引流、浅部：湿敷、理疗、引流 3 3、深部：手术切开引流、深部：手术切开引流|(二二)抗感染药物的应用：根据菌种选择抗感染药物的应用：根据菌种选择 较轻或局限者口服，较大或扩展趋较轻或局限者口服，较大或扩展趋势者全身用药势者全身用药|(三三)改善全身状况：休息、水电酸碱平改善全身状况：休息、水电酸碱平衡、营养、输血、降温解热保暖、衡、营养、输血、降温解热保暖、第二节第二节浅部化脓性感染浅部化脓性感染胸前壁疖胸前壁疖|单个毛囊及周围组织的急性化脓性感单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，金萄菌多见染，金萄菌多见|临床表
16、现：发于皮肤，红肿热痛表现，临床表现：发于皮肤，红肿热痛表现，其中心可有脓头，破后可愈。亦有无其中心可有脓头，破后可愈。亦有无头疖，破溃较迟，需设法促使脓液排头疖，破溃较迟，需设法促使脓液排出出多个散在疖肿，中多个散在疖肿，中央有白色脓头央有白色脓头无头疖|诊断：表现明显，诊断较易诊断：表现明显，诊断较易|鉴别诊断：鉴别诊断：1.1.痤疮合并感染：顶端有凝脂痤疮合并感染：顶端有凝脂 2.2.粉瘤合并感染：病变较久，表皮正常粉瘤合并感染：病变较久，表皮正常 3.3.痈：病变范围大痈：病变范围大|防治：防治：1.1.初期：理疗外敷初期：理疗外敷 2.2.成脓后：剔出脓栓，出脓后敷利凡诺等成脓后：剔
17、出脓栓，出脓后敷利凡诺等 3.3.应用抗生素应用抗生素|指邻近多个毛囊及周围组织的急性指邻近多个毛囊及周围组织的急性 化脓性感染，以金萄菌多见化脓性感染，以金萄菌多见|临床表现：中老年多见。初起为红肿，临床表现：中老年多见。初起为红肿，可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点增大增多，中心处坏死。项背部多见增大增多，中心处坏死。项背部多见|诊断：诊断较容易诊断：诊断较容易|预防：与疖同预防：与疖同|治疗：治疗：1.1.及时应用抗生素，防止脓毒症及时应用抗生素，防止脓毒症 2.2.局部处理局部处理 A.A.初期可外敷初期可外敷(鱼石脂、金黄散鱼石脂、金黄散)B.B.成脓后
18、成脓后“十十”字切开字切开|指疏松结缔组织的急性感染，发于人体指疏松结缔组织的急性感染，发于人体各部，乙型溶血性链球菌、金萄菌多见各部，乙型溶血性链球菌、金萄菌多见|临床表现：临床表现：1.1.一般性皮下蜂窝织炎一般性皮下蜂窝织炎 2.2.新生儿皮下坏疽新生儿皮下坏疽 3.3.老年人皮下坏疽老年人皮下坏疽 4.4.颌下急性蜂窝织炎颌下急性蜂窝织炎 5.5.产气性皮下蜂窝织炎产气性皮下蜂窝织炎|一般性皮下蜂窝织炎一般性皮下蜂窝织炎 先有病损或感染，发病时伴恶寒发热，先有病损或感染，发病时伴恶寒发热，局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大|新生儿皮下坏疽新生儿皮下坏疽 背臀部
19、多见，患儿发热、不进乳或昏睡，背臀部多见，患儿发热、不进乳或昏睡，皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变软皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变软起水泡，严重时皮肤坏死破溃起水泡，严重时皮肤坏死破溃|老年人皮下坏疽老年人皮下坏疽 背部或侧卧着床处红肿痛，伴发热，全背部或侧卧着床处红肿痛，伴发热，全身不适，继之变暗波动感，穿刺有脓身不适，继之变暗波动感，穿刺有脓|颌下急性蜂窝织炎颌下急性蜂窝织炎 源于口腔或面部，口腔者易阻塞通气，源于口腔或面部，口腔者易阻塞通气，颌下、口底肿胀；面部者红肿热痛，全颌下、口底肿胀；面部者红肿热痛，全身反应重身反应重|产气性皮下蜂窝织炎产气性皮下蜂窝织炎 病菌为厌氧菌，炎症仅在
20、皮下层，初期病菌为厌氧菌，炎症仅在皮下层，初期同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快，且同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快，且有捻发音有捻发音|诊断诊断 根据病史及化验易于诊断根据病史及化验易于诊断|鉴别诊断鉴别诊断 1 1、硬皮病：皮肤不红，体温不高、硬皮病：皮肤不红，体温不高 2 2、小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，、小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红明显咽部发红明显 3 3、气性坏疽：伤及肌肉，运动障碍，、气性坏疽：伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确诊细菌培养确诊|防治：注意卫生，选择有效药物，防治：注意卫生，选择有效药物，局部切开引流。对证支持治疗局部切开引流。对证支持治疗|皮内淋巴管网受乙型溶血性链球
21、菌侵皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。常先有皮损如癣、溃疡袭所致。常先有皮损如癣、溃疡|临床表现：恶寒发热、全身不适；多临床表现：恶寒发热、全身不适；多见下肢、面部；皮肤发红、灼热、痛、见下肢、面部；皮肤发红、灼热、痛、微隆、界清；邻近淋巴可大，反复发微隆、界清；邻近淋巴可大，反复发作可致作可致“象皮肿象皮肿”|治疗：应用抗菌药物治疗：应用抗菌药物丹毒 丝虫病 淋巴管阻塞淋巴淤滞象皮肿|链球菌金萄菌侵入淋巴流，发于各部位链球菌金萄菌侵入淋巴流，发于各部位|临床表现临床表现 急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触痛痛形成肿块、疼痛加重、皮肤红热形成肿块、疼痛加
22、重、皮肤红热脓肿形成脓肿形成 急性淋巴管炎：淺层急性淋巴管炎：淺层红丝疔；深层红丝疔；深层条形触痛区条形触痛区|诊治：诊断不难，但需同时诊治原发病诊治：诊断不难，但需同时诊治原发病第三节第三节 手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染临床表现临床表现|甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波波动感动感扩至另侧，疼痛加剧扩至另侧，疼痛加剧指头炎指头炎|指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛跳痛，伴全身症状跳痛，伴全身症状疼痛减轻，皮色疼痛减轻，皮色变白变白破溃，可伴骨髓炎破溃，可伴骨髓炎|治疗 第四节第四节全身性外科感染全身性外科感染|脓毒症脓毒症 感染引起全
23、身性炎症反应，体感染引起全身性炎症反应，体温、循环、呼吸等明显改变温、循环、呼吸等明显改变|菌血症菌血症 是脓毒症的一种，血培养出病是脓毒症的一种，血培养出病原菌，但不指一过性的如拨牙，临床有明原菌，但不指一过性的如拨牙，临床有明显感染症状者。显感染症状者。|病因病因 致病菌多、毒力强、抵抗力低。致病菌多、毒力强、抵抗力低。静脉导管感染静脉导管感染 肠源性感染：危重病人，肠粘膜屏障肠源性感染：危重病人，肠粘膜屏障功能低下或衰竭，肠内致病菌和毒素位移功能低下或衰竭，肠内致病菌和毒素位移而致肠源性感染而致肠源性感染|1 1、革兰氏阴性菌、革兰氏阴性菌 大肠杆菌、拟杆菌、大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、
24、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等菌等 。多见于腹腔、肠道、泌尿系。主。多见于腹腔、肠道、泌尿系。主要毒性在于内毒素，抗生素能杀灭细菌，要毒性在于内毒素，抗生素能杀灭细菌，但对内毒素介导的多种炎症介质无能为但对内毒素介导的多种炎症介质无能为力，炎症复杂严重，可三低（低温、低力，炎症复杂严重，可三低（低温、低白细胞、低血压）和感染性休克。白细胞、低血压）和感染性休克。|2 2、革兰氏阳性菌、革兰氏阳性菌 金萄菌、表萄菌、肠金萄菌、表萄菌、肠球菌球菌|3 3、无芽胞厌氧菌、无芽胞厌氧菌 多见于腹腔脓肿、阑多见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、吸入性肺炎等，多尾脓肿、肛旁脓
25、肿、吸入性肺炎等，多同时有需氧菌感染同时有需氧菌感染|4 4、真菌、真菌 白念珠菌、曲霉菌，条件感染白念珠菌、曲霉菌，条件感染|1 1、革兰氏阴性菌、革兰氏阴性菌 大肠杆菌、拟杆菌、大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等菌等 。多见于腹腔、肠道、泌尿系。主。多见于腹腔、肠道、泌尿系。主要毒性在于内毒素，抗生素能杀灭细菌，要毒性在于内毒素，抗生素能杀灭细菌，但对内毒素介导的多种炎症介质无能为但对内毒素介导的多种炎症介质无能为力，炎症复杂严重，可三低（低温、低力，炎症复杂严重，可三低（低温、低白细胞、低血压）和感染性休克。白细胞、低血压）和感染性
26、休克。|2 2、革兰氏阳性菌、革兰氏阳性菌 金萄菌：易多重耐药，易血液传播，形金萄菌：易多重耐药，易血液传播，形成转移性脓肿，症状严重或休克。成转移性脓肿，症状严重或休克。表萄菌：易粘附于导管，包埋于粘质中，表萄菌：易粘附于导管，包埋于粘质中，可避免机体的防御和抗生素作用。可避免机体的防御和抗生素作用。肠球菌：人体常住菌，不易找到原发灶肠球菌：人体常住菌，不易找到原发灶|厌氧菌感染的脓液具有特殊的腐厌氧菌感染的脓液具有特殊的腐臭味，以往常被认为是大肠杆菌臭味，以往常被认为是大肠杆菌的特征，现已证明，大肠杆菌产的特征，现已证明，大肠杆菌产生的脓液并无臭味，恶臭的脓液生的脓液并无臭味，恶臭的脓液实
27、际上是厌氧菌引起。一般细菌实际上是厌氧菌引起。一般细菌培养不能检出，需厌氧培养，多培养不能检出，需厌氧培养，多数（数（2/3）有需氧菌感染。）有需氧菌感染。|真菌感染：条件感染真菌感染：条件感染 1.长期应用抗生素长期应用抗生素 2.基础疾病应用免疫抑制剂和基础疾病应用免疫抑制剂和激素激素 3.长期留植静脉导管长期留植静脉导管1、脓毒症主要表现：脓毒症主要表现：1 1）寒战高热）寒战高热40-40-4141度或低温；度或低温；2)2)头昏头痛呕吐甚至头昏头痛呕吐甚至谵妄；谵妄；3)3)心率快、脉细、呼吸急；心率快、脉细、呼吸急；4)4)肝脾大肝脾大 实验室检查：白细胞高、左移、幼稚实验室检查：
28、白细胞高、左移、幼稚型；酸中毒、溶血；培养有细菌型；酸中毒、溶血；培养有细菌2 2、革兰氏阳性菌：多见于痈、蜂窝织炎。、革兰氏阳性菌：多见于痈、蜂窝织炎。可有或无寒战，稽留热可有或无寒战，稽留热/弛张热，面弛张热，面红肢暖，谵妄红肢暖，谵妄/昏迷，可出现转移性昏迷，可出现转移性脓肿脓肿3.3.革兰氏阴性菌：多见于胆道、尿路、革兰氏阴性菌：多见于胆道、尿路、肠道、烧伤。突起寒战，间歇热，肠道、烧伤。突起寒战，间歇热，严重可体温不升，四肢冷、发绀、严重可体温不升，四肢冷、发绀、少尿，白细胞可减少，休克出现早，少尿，白细胞可减少，休克出现早，时间长。时间长。4.4.真菌：多为二重感染。迅速恶化、休真
29、菌：多为二重感染。迅速恶化、休克，血中出现晚幼粒、中幼粒克，血中出现晚幼粒、中幼粒|诊断：原发感染灶临床表现，结诊断：原发感染灶临床表现，结合实验室检查（细菌培养）合实验室检查（细菌培养）|治疗：治疗：1 1、原发感染灶处理、原发感染灶处理 清除坏死物，消清除坏死物，消灭死腔，脓肿引流灭死腔，脓肿引流 2 2、抗菌药、抗菌药 早期联用足量，根据结果早期联用足量，根据结果调整调整 3 3、支持治疗、支持治疗 补充血容，纠正低蛋白补充血容，纠正低蛋白 4 4、对症处理、对症处理 高热，水电酸碱平衡高热，水电酸碱平衡第五节第五节 有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染破伤风杆菌为破伤风杆菌为G G+厌氧梭
30、状芽孢厌氧梭状芽孢杆菌，属专性厌氧菌杆菌，属专性厌氧菌破伤风杆菌破伤风杆菌经伤口侵入机体经伤口侵入机体外毒素外毒素:痉挛毒素、溶血毒素痉挛毒素、溶血毒素1 1、损伤后、疖、甲沟炎，虫蛇咬伤，、损伤后、疖、甲沟炎，虫蛇咬伤，打针、拔牙打针、拔牙2 2、产后、产后3 3、隐源性破伤风、隐源性破伤风cryptogenic cryptogenic tetanus:tetanus:占占14.2%14.2%痉挛毒素痉挛毒素(神经亲和力神经亲和力)沿神经内膜沿神经内膜和外膜的淋巴间隙或运动神经的神经和外膜的淋巴间隙或运动神经的神经轴上行轴上行脑干和中枢神经系统脑干和中枢神经系统抑制抑制突触释放抑制性神经介质
31、突触释放抑制性神经介质随意肌紧随意肌紧张、痉挛张、痉挛，交感神经兴奋，交感神经兴奋血压血压心心率率体温体温自汗自汗1 1、潜伏期、潜伏期:7:7天，个别天，个别1-21-2天，天，有的有的-月月-年清除异物时年清除异物时2 2、前驱症状、前驱症状:乏力、头晕、乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢头痛、咀嚼无力、反射亢进进3 3、典型症状、典型症状:肌紧张性收缩基肌紧张性收缩基础上的阵发性强烈痉挛。础上的阵发性强烈痉挛。口口-面表情肌面表情肌-颈项颈项-胸胸-背背-四肢四肢-膈肌膈肌 牙关紧闭、苦笑、角弓反张、肌肉断牙关紧闭、苦笑、角弓反张、肌肉断裂、骨折，可因轻微刺激引发。裂、骨折，可因轻微刺激
32、引发。发作持续数秒或数分，间歇期长短不发作持续数秒或数分，间歇期长短不一一发作时神志清楚，表情痛苦。发作时神志清楚，表情痛苦。|呼吸困难、心力衰竭、肺部并发症呼吸困难、心力衰竭、肺部并发症而死亡而死亡|病程病程:3-4:3-4周周1 1、诊断、诊断:临床表现外伤临床表现外伤2 2、鉴别诊断、鉴别诊断 化脓性脑膜炎：无阵发性痉挛，化脓性脑膜炎：无阵发性痉挛，可高热呕吐，脑脊液检查可高热呕吐，脑脊液检查 狂犬病：狗猫咬、吞咽肌痉挛狂犬病：狗猫咬、吞咽肌痉挛为主、不能咽水、听水声或看见为主、不能咽水、听水声或看见水立即痉挛。水立即痉挛。子痫、癔病子痫、癔病1 1、自动免疫、自动免疫:注射破伤风类毒素
33、注射破伤风类毒素2 2、伤口处理、伤口处理3 3、被动免疫、被动免疫:注射破伤风抗毒素注射破伤风抗毒素（TATTAT）,1500-3000U,1500-3000U综合治疗综合治疗:清除毒素来源、中和游离清除毒素来源、中和游离毒素、毒素、控制和解除痉挛、保持呼吸道控制和解除痉挛、保持呼吸道通畅、防治并发症通畅、防治并发症 1 1、伤口处理、伤口处理 2 2、抗毒血清、抗毒血清 TATTAT，1 1万万-6-6万万U U，i.m&i.v i.m&i.v 人体免疫球蛋白（人体免疫球蛋白（TIG HTIG H）3000-3000-6000U6000U3 3、控制和解除痉挛、控制和解除痉挛:中心环节中心
34、环节安定安定 10 mg,i.m,q4h10 mg,i.m,q4h或或q6hq6h10%10%水合氯醛水合氯醛 10ml/10ml/次次 口服口服 或或 30ml/30ml/次，次，灌肠灌肠 q4h q4h 或或 q6hq6h冬眠冬眠号（氯丙嗪、异丙嗪号（氯丙嗪、异丙嗪 aa 50 mgaa 50 mg，哌替啶哌替啶100 mg 5%GS 250ml100 mg 5%GS 250ml）IVIV2.5%2.5%硫喷妥钠硫喷妥钠0.25-0.5g/0.25-0.5g/次，缓慢静注次，缓慢静注 4 4、保持呼吸道通畅、防治并发症、保持呼吸道通畅、防治并发症:骨折、骨折、舌咬伤、褥疮，等舌咬伤、褥疮，
35、等5 5、全身支持疗法、全身支持疗法:水、电解质、营养平水、电解质、营养平衡衡6 6、抗生素疗法、抗生素疗法:PN 80-100:PN 80-100万万U i.m U i.m q4h-q6hq4h-q6h7 7、加强护理加强护理|定义定义:梭状芽孢杆菌感染导致的肌坏梭状芽孢杆菌感染导致的肌坏死或肌炎，一种迅速发展的严重感染，死或肌炎，一种迅速发展的严重感染，肌肉广泛坏死，预后严重肌肉广泛坏死，预后严重|致病菌致病菌:产气荚膜梭菌、水肿杆菌、溶产气荚膜梭菌、水肿杆菌、溶组织杆菌，等组织杆菌，等|病因病因:开放性骨折、深层肌肉广泛性挫开放性骨折、深层肌肉广泛性挫裂伤裂伤；下肢、结肠、胆囊手术；下肢
36、、结肠、胆囊手术产气产气荚膜梭菌荚膜梭菌(39-83%)(39-83%)、水肿杆菌、水肿杆菌(32-48%)(32-48%)、败血杆菌败血杆菌(4-24%)(4-24%)、溶组织杆菌、溶组织杆菌|少见、异常严重的感染少见、异常严重的感染|发病机理发病机理:创伤创伤+产气荚膜杆菌产气荚膜杆菌外外毒素，酶毒素，酶(坏死性溶血毒素坏死性溶血毒素、胶原酶、胶原酶、透明质酸酶、纤溶酶、脱氧核糖核酸透明质酸酶、纤溶酶、脱氧核糖核酸酶酶)溶血、局部组织广泛坏死、溶血、局部组织广泛坏死、恶性水肿和严重毒血症恶性水肿和严重毒血症皮肤皮肤“木板木板样样”，肌肉砖红色如，肌肉砖红色如“熟肉熟肉”1 1、潜伏期、潜伏
37、期:1-4 d:1-4 d，8-10h8-10h，5-6 d5-6 d2 2、局部表现、局部表现:伤口剧痛，皮肤苍白紧张伤口剧痛，皮肤苍白紧张发亮发亮紫红色紫红色黑色、水泡、恶臭液黑色、水泡、恶臭液体、皮肤念发音体、皮肤念发音;整个肢体水肿、变色、整个肢体水肿、变色、坏死坏死3 3、全身表现、全身表现:外毒素性毒血症，极度软外毒素性毒血症，极度软弱、烦躁不安伴恐惧感或欣快感、神弱、烦躁不安伴恐惧感或欣快感、神志清醒、皮肤苍白、出冷汗、脉率志清醒、皮肤苍白、出冷汗、脉率100-120/min100-120/min；溶血性贫血、黄疸、血；溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒红蛋白尿、酸中毒|诊断诊
38、断1 1、伤口周围触诊念发音、伤口周围触诊念发音2 2、渗液涂片、渗液涂片G G+粗大杆菌粗大杆菌3 3、X X线肌群内气阴影线肌群内气阴影|鉴别诊断鉴别诊断1 1、食管、气管等手术、损伤后的皮下积气、食管、气管等手术、损伤后的皮下积气2 2、一些兼性需氧菌（大肠杆菌、克雷白菌）、一些兼性需氧菌（大肠杆菌、克雷白菌）感染感染少量气体，无特殊臭味少量气体，无特殊臭味3 3、厌氧链球菌、厌氧链球菌蜂窝织炎、肌炎蜂窝织炎、肌炎|严重损伤、挤压伤严重损伤、挤压伤1 1、尽早彻底清创、尽早彻底清创2 2、早期大剂量、早期大剂量 PNPN、甲硝唑、甲硝唑 iviv1 1、手术治疗、手术治疗:急症清创急症清
39、创2 2、抗生素疗法、抗生素疗法:PN 1000:PN 1000 万万U/dU/d；甲硝唑；甲硝唑3 3、高压氧治疗、高压氧治疗4 4、全身支持疗法、全身支持疗法外科应用抗菌药的原则外科应用抗菌药的原则不是所有感染都需应用抗菌药物不是所有感染都需应用抗菌药物较严重的急性炎症较严重的急性炎症必须正确的预防性用药：必须正确的预防性用药：潜在感染者潜在感染者 手术预防用药：麻醉时静滴或手术预防用药：麻醉时静滴或术前术前2H肌注，手术时间长可追肌注，手术时间长可追加，术后加，术后24H停药。停药。1 1、未局限化的外科感染、未局限化的外科感染2 2、结合手术治疗外科感染、结合手术治疗外科感染:腹膜炎、
40、化腹膜炎、化脓性胆管炎、气性坏疽脓性胆管炎、气性坏疽1 1、途径、途径:严重感染严重感染 静脉给药静脉给药 分次较好；分次较好；感染较轻感染较轻 口服或肌注给药口服或肌注给药2 2、剂量、剂量:高于血清最低抑菌浓度高于血清最低抑菌浓度(MIC);(MIC);通常采用成人标准剂量通常采用成人标准剂量;儿童按体表儿童按体表面积计算面积计算;3 3、抗菌素剂量间隔、抗菌素剂量间隔:一般选择一般选择3-43-4倍的倍的药物半衰期药物半衰期(t(t1/21/2)目的是抗菌，选用的药物要针对病目的是抗菌，选用的药物要针对病原菌原菌理想用药是根据细菌培养和药敏实理想用药是根据细菌培养和药敏实验选择或调整抗生素：验选择或调整抗生素：1 1、青霉素类抗菌素、青霉素类抗菌素2 2、头孢菌素类抗菌素、头孢菌素类抗菌素3 3、氨基甙类抗菌素、氨基甙类抗菌素4 4、大环内酯类抗菌素、大环内酯类抗菌素5 5、喹诺酮类抗菌素、喹诺酮类抗菌素6 6、抗真菌药物、抗真菌药物适微生物检验需要一定的时间，而药微生物检验需要一定的时间，而药物的最佳疗效在早期。物的最佳疗效在早期。经验治疗：感染部位、局部情况、经验治疗：感染部位、局部情况、病情分析病情分析根据药物在组织分布能力选择：根据药物在组织分布能力选择：是否透过是否透过“血脑屏障血脑屏障”细菌培养与药敏试验细菌培养与药敏试验谢谢 谢谢
