1、癌痛规范治疗中如何发挥临床药师作用乔 逸西京医院2015.3.7临床药师癌痛治疗工作模式探讨临床药师癌痛治疗工作模式探讨护士 医生医生患者患者 家属家属 调剂药师调剂药师 临床药师临床药师1 1.协调药房配备武器（药品品种、规格、数量）协调药房配备武器（药品品种、规格、数量）2.2.深入临床、面向医、护、患深入临床、面向医、护、患3.3.麻精药品监管处方点评麻精药品监管处方点评4.4.癌痛合理用药培训与宣传癌痛合理用药培训与宣传5.5.疑难病例会诊疑难病例会诊6.6.癌痛用药不良反应预防与处置癌痛用药不良反应预防与处置7.7.协调医、护、患、家属、药学之间关系协调医、护、患、家属、药学之间关系
2、8.8.带教带教临床药师本职工作临床药师本职工作 临床药师与医、护、患、家属临床药师与医、护、患、家属1 1.协助指导医生评估癌痛、合理开具麻精处方协助指导医生评估癌痛、合理开具麻精处方2.2.监督护士摆药、发药、药品存储监督护士摆药、发药、药品存储3.3.患者用药教育、不良反应预防患者用药教育、不良反应预防4.4.消除家属疑虑消除家属疑虑消化专业临床药师培训专业组器官移植抗感染专业肿瘤专业内分泌专业ICU专业存在问题存在问题1.1.医、护、患对于医、护、患对于癌痛规范化治疗知识欠缺癌痛规范化治疗知识欠缺2.2.部分癌痛治疗药品规格不齐全部分癌痛治疗药品规格不齐全3.3.麻醉药品摆药时间局限麻
3、醉药品摆药时间局限4.4.麻醉药品摆药剂量局限麻醉药品摆药剂量局限5.5.麻精药品处方书写复杂麻精药品处方书写复杂6.6.门诊患者开具麻醉镇痛药品手续繁琐门诊患者开具麻醉镇痛药品手续繁琐7.7.癌痛用药中的错误观念癌痛用药中的错误观念8.8.杜冷丁用于癌痛治疗杜冷丁用于癌痛治疗建立建立制度制度加强培训加强培训-全院全院加强培训加强培训-科室科室CountryMorphine（吗啡）（吗啡）(DDD)Oxycodone（羟考酮）（羟考酮）(DDD)America20605962Australia13812367Europe398288China172DDDDDD，Defined daily do
4、ses for statistical purposes per million inhabitants per day Defined daily doses for statistical purposes per million inhabitants per day 每百万居民每日统计学限定日剂量每百万居民每日统计学限定日剂量止痛中的错误观念止痛中的错误观念1.1.能忍则忍，忍不住再吃止痛药能忍则忍，忍不住再吃止痛药 2.2.度冷丁是最好的止痛药度冷丁是最好的止痛药 3.3.尽量不用或少用吗啡止痛，以免成瘾尽量不用或少用吗啡止痛，以免成瘾4.4.一旦用上吗啡，就需终身用药一旦用上吗啡，
5、就需终身用药5.5.吗啡的用药量应严格控制吗啡的用药量应严格控制 6.6.单吃一种止痛药即可，止痛药不能和镇静药合用单吃一种止痛药即可，止痛药不能和镇静药合用 13 1.1.作用时间短（作用时间短（2-32-3小时）小时）2.2.其镇痛作用仅为吗啡的其镇痛作用仅为吗啡的1/81/101/81/10，代谢产物，代谢产物 去甲哌替啶具有中枢兴奋毒性去甲哌替啶具有中枢兴奋毒性 3.3.反复给药对中枢神经系统产生毒性作用（震颤反复给药对中枢神经系统产生毒性作用（震颤 精神错乱、癫痫发作）精神错乱、癫痫发作）4.4.因为采用注射给药，药物较快在脑内达到高浓度因为采用注射给药，药物较快在脑内达到高浓度易逾
6、越镇痛浓度，增加成瘾易逾越镇痛浓度，增加成瘾危险危险不推荐用于癌痛治疗的药物不推荐用于癌痛治疗的药物杜冷丁杜冷丁评估内容 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字:无痛:轻度疼痛（睡眠不受影响）:中度疼痛（睡眠受影响）:重度疼痛（严重影响睡眠）161 12 23 35 5个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节按阶梯给药按阶梯给药口服给药口服给药按时给药按时给药4 4WHOWHO止痛原则止痛原则非甾体消炎药（非甾体消炎药（NSAIDNSAID）辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片
7、类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度（轻度（1-31-3）疼痛疼痛中度（中度（4-64-6）重度（重度（7-107-10）1 1 按阶梯给药按阶梯给药18口服是癌痛治疗的最佳选择口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服能口服的患者尽量选择口服2 2 口服给药口服给药192 2 口服给药口服给药口服给药口服给药直肠给药直肠给药舌下给药舌下给药皮肤给药皮肤给药最易接受最易接受吸收影响因素少吸收影响因素少吸收完全吸收完全调整剂量方便调整剂量方便经济、方便、经济、方便、依从性好依从性好但有首过效应但有首过效应建议首选建议首选不易接受不易接受直肠影响
8、吸收直肠影响吸收吸收完全吸收完全调整剂量容易调整剂量容易首过效应少首过效应少无法口服患者或无法口服患者或 儿童的选择儿童的选择吸收受药物溶解吸收受药物溶解 性、口腔性、口腔PHPH值值吸收较完全吸收较完全无首过效应无首过效应建议用于爆发痛建议用于爆发痛的处理，不适合慢的处理，不适合慢性疼痛长期治疗性疼痛长期治疗吸收影响因素多吸收影响因素多吸收不完全吸收不完全不易调整剂量不易调整剂量影响生活习惯影响生活习惯无首过效应无首过效应卫生经济学劣势卫生经济学劣势不能口服的选择不能口服的选择 20 即按照规定的间隔时间给即按照规定的间隔时间给药，如每隔药，如每隔1212小时一次，无小时一次，无论给药当时病
9、人是否发作疼论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解证疼痛连续缓解按时给药按时给药3 3时间时间疼痛发作，需要服止痛药疼痛发作，需要服止痛药过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法时间时间PRNPRN给药方案给药方案21药物的选择：必须考药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用虑主要用药，辅助用药和爆发痛的处理药和爆发痛的处理根据患者疼痛强度、根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的性质，对生活质量的影响，对药物的耐受影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承性、偏爱性、经济承受能力，受能力，个体化的选个体化的选择药物，确定剂量择药物，确定剂量用
10、药个体化用药个体化4 4对麻醉药品的敏感度个体对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是副反应最低的剂量就是最佳剂量最佳剂量22 注意具体细节注意具体细节5 5WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则u 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应u 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量提高患者的生活质量u 西京医院常用镇痛药物西京医院常用镇痛药物第一阶梯：第一阶梯：
11、轻度镇痛药：非甾体类为主轻度镇痛药：非甾体类为主名 称规 格名 称规 格氨酚羟考酮片（泰勒宁）330mg*10酚咖片（芬必得）565mg*20复方氯唑沙宗片275mg*24塞来昔布（西乐葆）200mg*6醋氯芬酸片100mg*20双氯芬酸钠缓释胶囊50mg*20双醋瑞因胶囊50mg*10精氨酸布洛芬颗粒400mg*10右旋酮洛芬氨丁三醇片12.5mg*10尼美舒利颗粒100mg*12吲哚美辛肠溶片25mg*100片美洛昔康7.5mg*7片马来酸氟吡汀胶囊100mg*10依托考昔片120mg*51.1.有剂量极限性（天花板效应）有剂量极限性（天花板效应）对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚2000mg/d2
12、000mg/d 氨酚羟考酮-泰勒宁（对乙酰氨基酚：325mg、羟考酮5mg）酚咖片-芬必得 （对乙酰氨基酚：500mg、咖啡因65mg）复方氯唑沙宗片 （对乙酰氨基酚：150mg、氯唑沙宗125mg）布洛芬布洛芬2400mg/d2400mg/d、塞来昔布、塞来昔布400mg/d400mg/d2.2.无耐药性和依赖性无耐药性和依赖性3.3.如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物-25-对乙酰氨基酚的肝损害对乙酰氨基酚的肝损害机制：机制：对乙酰氨基酚被肝脏的细胞色素P450氧化酶代谢的代谢产物N-乙酰对本醌亚氨基可致肝脏损害，从轻度的肝酶升高到严重的肝细胞
13、坏死Garrson等报道，228392例服用NSAIDs 的患者肝病危险度为未服用患者的2.3倍倍。大剂量对乙酰氨基酚长期应用可导致严重的肝毒性，肝坏死尤为常见美国急性肝衰竭组登记的700多例多例急性肝功能衰竭的资料表明，肝功能衰竭患者中大约50%与对乙酰氨基酚中毒乙酰氨基酚中毒有关Carrson JL，et al Drugs,1993,46(Supp l 1):S243-S248Lee WM.Hepatology,2004,40:6-9.APAPN-乙酰对本醌亚氨基乙酰对本醌亚氨基P450肝毒性肝毒性12 进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者仅适用于正常肝功能的患者根据
14、FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/3g/天或更低剂量天或更低剂量考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚-阿片阿片 复方制剂使用需非常小心或根本不要使用复方制剂使用需非常小心或根本不要使用20132013年年NCCNNCCN指南对于对乙酰氨基酚的提示指南对于对乙酰氨基酚的提示英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人内镜下消化道溃疡症状性溃疡出血性溃疡美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告致死性出血性溃疡20%1/701/1501/1200NSAIDs增加患者发生心血管事件(如心脏病发作和中风)的相对危险性尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观
15、察美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告，并规定对所有该类药物需加黑框警告 第二阶梯：第二阶梯：中度镇痛药：阿片类为主中度镇痛药：阿片类为主奇奇 曼曼 丁丁 (盐酸曲马多缓释片盐酸曲马多缓释片 )奥施康定（盐酸羟考酮控释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）第三阶梯：第三阶梯：重度镇痛药：强阿片类药物重度镇痛药：强阿片类药物奥施康定（盐酸羟考酮控释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）美施康定美施康定 (硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片 )多多 瑞瑞 吉（芬太尼透皮贴剂）吉（芬太尼透皮贴剂）u 西京医院常用镇痛药物西京医院常用镇痛药物阿片类药物三
16、种受体的生理作用阿片类药物三种受体的生理作用 镇静镇静 强强 弱弱 强强呼吸抑制呼吸抑制 强强 弱弱 强强缩瞳缩瞳 强强 无影响无影响 弱弱胃肠活动胃肠活动 减少减少 弱弱 减少减少欣快感欣快感 强强 烦躁不安烦躁不安 强强依赖性依赖性 强强 弱弱 强强药药 物物受受 体体 类类 型型 吗啡吗啡+羟考酮羟考酮+芬太尼芬太尼+美沙酮美沙酮+-+哌替啶哌替啶+-羟考酮对羟考酮对受体作用更强受体作用更强三种强阿片类药物的比较奥施康定美施康定芬太尼透皮贴起效时间1小时之内2-3小时起效8-12小时起效剂量滴定口服片剂滴定方便口服片剂滴定方便贴剂起效慢不易滴定结合受体，副作用恶心呕吐/便秘较低无呼吸抑制
17、风险恶心/呕吐/便秘无呼吸抑制风险恶心/呕吐/便秘有呼吸抑制风险适应症中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推荐符合口服首选符合口服首选二线用药NCCN一线首选重度癌痛金标准阿片药物耐受的患者奥施康定美施康定芬太尼透皮贴起效时间1小时之内2-3小时起效8-12小时起效剂量滴定阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择。通用名称：硫酸吗啡缓释片通用名称：硫酸吗啡缓释片规规 格：格：10mg 10mg、30mg30mg作用特点：服药后作用特点：服药后1.51.5小时起效小时起效,2-3,
18、2-3小时达峰小时达峰 一次给药作用可持续一次给药作用可持续1212小时小时服用说明：本品必须整片吞服，不可掰开服用说明：本品必须整片吞服，不可掰开 碾碎或咀嚼碾碎或咀嚼 美施康定美施康定 美施康定的剂量个体化方案美施康定的剂量个体化方案初始剂量的确定初始剂量的确定 根据疼痛程度、年龄及服镇痛药病史根据疼痛程度、年龄及服镇痛药病史 未服用过阿片类药物患者可以从未服用过阿片类药物患者可以从 10-30mg 10-30mg，Q12hQ12h开始开始大剂量口服吗啡的标准大剂量口服吗啡的标准 奥施康定独特ACROCONTIN控释技术：双相释放快速起效持续起效 羟考酮羟考酮 ACROCONTIN ACR
19、OCONTINTMTM技术技术 奥施康定奥施康定通用名称：盐酸羟考酮缓释片通用名称：盐酸羟考酮缓释片规规 格：格：10mg10mg、20mg 20mg、40mg 40mg作用特点：镇痛强度是口服吗啡的作用特点：镇痛强度是口服吗啡的1.5-21.5-2倍倍 1 1小时内快速起效，持续小时内快速起效，持续1212小时小时 无剂量封顶、长期应用无药物蓄无剂量封顶、长期应用无药物蓄服用说明：本品必须整片吞服，不可掰开服用说明：本品必须整片吞服，不可掰开 碾碎或咀嚼碾碎或咀嚼 奥施康定奥施康定 每日两次（每日两次（q12hq12h）疼痛评分疼痛评分 4 4-6-6分者，分者，起始剂量起始剂量10mg/1
20、2h10mg/12h 疼痛评分疼痛评分 7-10 7-10分者，分者，起始剂量起始剂量2 20 0mg/12hmg/12h 疼痛无缓解即行个体剂量滴定直到疼痛缓解疼痛无缓解即行个体剂量滴定直到疼痛缓解 大多数患者的最高用药剂量为大多数患者的最高用药剂量为200mg/Q12h200mg/Q12h 个体用药最高剂量为个体用药最高剂量为800mg/Q12h800mg/Q12h 奥施康定多大剂量是安全的？奥施康定多大剂量是安全的？药 物非胃肠给药口服等效剂量10mg 30mg130mg200mg 非胃肠道：口服=吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.510mg吗啡(口服)：羟考酮(口服)=l.5-2:
21、125gh(透皮吸收)4.2mg/贴芬太尼透皮贴剂gh，q72h剂量=12 口服吗啡mgd剂量 阿片类药物剂量换算表阿片类药物剂量换算表药药 物物含羟考酮含羟考酮对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚等效剂量等效剂量氨酚羟考酮5mg325mg吗啡 10mg 3.25mg13.25mg羟考酮5mg1.625mg6.625mg 氨酚羟考酮与羟考酮剂量换算氨酚羟考酮与羟考酮剂量换算何时需要联合用药何时需要联合用药骨转移痛骨转移痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛阿片类药物阿片类药物+辅助治疗药物辅助治疗药物联合用药目的联合用药目的增强阿片类药物的镇痛效果增强阿片类药物的镇痛效果治疗并发症治疗并发症降低镇痛治疗相关的不良
22、反应降低镇痛治疗相关的不良反应常用辅助治疗药物用法常用辅助治疗药物用法皮质类固醇皮质类固醇 地塞米松地塞米松16-96mg16-96mg口服口服/静脉静脉脑转移和硬膜外脑转移和硬膜外脊髓压迫脊髓压迫 强的松强的松40-100mg40-100mg口服口服抗惊厥药物抗惊厥药物 卡马西平卡马西平200-1600mg200-1600mg口服口服神经损伤或神经神经损伤或神经疼痛疼痛 加巴喷丁加巴喷丁100-300mg 1100-300mg 1次次/日日1200mg 31200mg 3次次/日日口服口服 普瑞巴林普瑞巴林75-150mg 2-375-150mg 2-3次次/日日600mg/600mg/日日
23、口服口服抗抑郁药物抗抑郁药物 阿米替林阿米替林12.5-25mg 112.5-25mg 1次次/晚晚口服口服合并抑郁或失眠合并抑郁或失眠的神经性疼痛的神经性疼痛 丙米嗪丙米嗪20-100mg20-100mg口服口服局麻药局麻药 利多卡因利多卡因5mg/kg5mg/kg皮下皮下/静脉静脉神经源性疼痛神经源性疼痛 美西律美西律450-600mg450-600mg口服口服加强培训加强培训-考核考核科室会诊科室会诊-指导合理用药指导合理用药科室会诊科室会诊-指导患者合理用药指导患者合理用药 全院会诊全院会诊-解决疑难用药问题解决疑难用药问题 全院会诊全院会诊-指导合理用药指导合理用药类类 别别名名 称
24、称规规 格格备注备注住院住院门诊门诊麻醉硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片10mg、30mg疼痛贵针西药房麻醉盐酸羟考酮控释片盐酸羟考酮控释片10mg、20mg、40mg疼痛贵针西药房麻醉芬太尼贴剂芬太尼贴剂4.2mg、8.4mg疼痛贵针西药房麻醉盐酸哌替啶注射液50mg疼痛贵针西药房麻醉盐酸吗啡注射液盐酸吗啡注射液10mg疼痛贵针麻醉布桂嗪注射液100mg疼痛贵针麻醉注射用盐酸瑞芬太尼1mg麻醉使用贵针麻醉枸橼酸舒芬太尼注射液1ml:50ug麻醉使用贵针麻醉芬太尼注射液0.1mg、0.5mg 麻醉使用贵针 麻醉药品（麻醉药品（9 9种）种）完善完善品种、规格，提高保障能力品种、规格，提高保障能力类
25、类 别别名名 称称规规 格格住住 院院门诊门诊精二氯硝西泮片2mg*100普片西药房精二酒石酸唑吡坦片5mg*20、10mg*20普片西药房精二苯巴比妥片30mg*100普片西药房精二艾司唑仑片1mg*20普片西药房精二劳拉西泮片0.5mg*20普片西药房精二精二盐酸曲马多缓释片盐酸曲马多缓释片0.1g*10普片普片西药房西药房精二马来酸咪达唑仑片15mg*10普片精二阿普唑仑片0.4*20普片精二地西泮片2.5mg*20普片精二地西泮注射液10mg普针西药房精二盐酸咪达唑仑注射液5mg、10mg普针西药房精二地佐辛注射液1ml：5mg普针西药房精二苯巴比妥钠注射液100mg普针西药房 精二氯
26、硝西泮注射液1ml:1mg普针 第二类精神药品（第二类精神药品（1414种）片剂：种）片剂：9 9种、针剂：种、针剂：5 5种种延长延长麻醉药品摆药时间麻醉药品摆药时间实现门诊、住院麻精处方电子化实现门诊、住院麻精处方电子化实现门诊、住院麻精实现门诊、住院麻精处方电子化处方电子化简化购药流程简化购药流程 建立麻精病历，签署建立麻精病历，签署知情同意书知情同意书处方管理办法（2007年卫生部令第53号）麻醉药品、精神药品处方管理规定 西京医院医护质量考核标准（2011年第三版）处方点评处方点评处方书写处方书写 处方点评处方点评 1.1.成立药剂科药事管理小组（成立药剂科药事管理小组（1818人人
27、）1 1名专职临床药师负责全院麻精处方点评名专职临床药师负责全院麻精处方点评 2.2.点评麻精处方点评麻精处方年度门诊药房住院药房点评总数（张）点评比例（%）合格率（%）抽取比例（%）数量（张）抽取比例（%）数量（张）2011100150253004501009820121001501003900405010099.1920131002001004100430010099.5620141002301004200443010099.77处方管理办法（2007年卫生部令第53号）分分 类类剂剂 型型麻醉、精一麻醉、精一精二精二 门（急）门（急）一般患者一般患者门（急）癌、门（急）癌、中重疼痛患者中
28、重疼痛患者住院住院患者患者门（急）门（急）一般患者一般患者注射剂一次用量3日量逐日开具1日用量7日量控缓制剂7日量15日量其他剂型3日量7日量第二十四、二十五条第二十四、二十五条 协调药房保障调剂协调药房保障调剂 带教授课带教授课 带教指导学习带教指导学习 带教查房带教查房 发表论文发表论文血液科白主任：血液科白主任：临床药师工作临床药师工作是积德行善的是积德行善的好事好事血液科患肝癌老教授血液科患肝癌老教授：八年来八年来第一次无痛介入手术第一次无痛介入手术血液病血液病患儿家属：患儿家属：孩子孩子没有痛苦的没有痛苦的离去离去，家属很欣慰家属很欣慰 不能治愈癌症，但是可以治疗癌痛不能治愈癌症，但是可以治疗癌痛 不能让患者多活一天，但是可以让不能让患者多活一天，但是可以让 患者活着患者活着每一天实现无每一天实现无痛痛不能减轻家属所承受的痛苦不能减轻家属所承受的痛苦 但是可以给其心灵上的慰藉但是可以给其心灵上的慰藉
