1、第八章肌肉骨骼疾病病人康复护理（四）复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院 刘邦忠刘邦忠1.骨折后康复护理的原则2.骨折后各期康复护理的重点3.手外伤后康复护理的原则4.手外伤后各期康复护理的重点5.截肢后康复护理的原则6.截肢后各期康复护理的重点7.人工关节置换术后康复护理的原则8.人工关节置换术后各期康复护理的重点重点难点重点难点一、骨折的概述二、主要功能障碍三、康复护理评估四、康复护理原则与目标五、康复护理措施六、康复护理指导目录目录 定义：fracture，是指骨或骨小梁的完整性和连续性发生断离。主要原因：外伤最为常见。因受伤的方式不同而造成的骨折的部位、形式、程度也不一样，往往伴有
2、肌肉、肌腱、神经、韧带的损伤。骨折后长期制动对机体的影响：肌肉萎缩，肌力减退 关节内粘连，关节活动度减少 韧带退变 全身反应：直立性低血压、心肺功能下降、代谢异常等 心理障碍：悲观、抑郁一、骨折的概述一、骨折的概述 骨折的分类：按骨折端的稳定程度：稳定性&不稳定性 按骨折处是否与外界相通：闭合性&开放性 按骨折的原因：外伤性&病理性 按骨折的程度：不完全&完全 按骨折后的时间：新鲜&陈旧 骨折的愈合塑形期骨性愈合期血肿机化期骨痂形成期一、骨折的概述一、骨折的概述 骨折愈合的判定标准：骨折断端无压痛无纵向扣击痛骨折断端无异常活动X线片显示骨折线模糊外固定解除后，上肢能向前伸手持重1kg达1分钟，
3、下肢能步扶拐平地连续步行3分钟不少于30步连续观察2周，骨折断端不发生畸形 注意：和项测定时需慎重，以免发生再骨折。一、骨折的概述一、骨折的概述 骨折愈合时间一、骨折的概述一、骨折的概述 疼痛 局部肿胀和瘀斑 畸形 关节粘连僵硬 肌肉萎缩 潜在并发症：周围血管功能障碍、周围神经损伤、骨筋膜室综合征等二、主要功能障碍二、主要功能障碍 临床评估：全身及局部情况：生命体征，精神心理状况的评估，局部疼痛，皮肤颜色，肢体肿胀，感觉等方面的评估 关节活动度受累关节，非受累关节 肌力：受累关节周边肌肉 肢体长度和周径 日常生活活动能力和劳动能力三、康复护理评估三、康复护理评估 影像学评估：X线摄片：是骨折的
4、常规检查，需包括正、侧位和邻近关节，有时还需加摄特定位置及健侧相应部位作对比。CT：目前三维CT成像技术日渐成熟，在临床上也已广泛应用，它对了解骨折的类型、移位情况、复位固定和骨折愈合情况等均有重要价值。MRI：能通过损伤部位的信号高低判定是新鲜骨折还是陈旧性骨折及骨折愈合情况。三、康复护理评估三、康复护理评估 护理原则 良好的复位和坚实可靠的固定是保证早期康复治疗的前提 肢体锻炼与固定要同步进行 骨折愈合的不同阶段采取不同的康复措施 骨折监测和防治骨折后各种并发症四、康复护理原则与目标四、康复护理原则与目标 护理目标 短期目标：改善心理状况：通过心理干预，指导病人接受康复训练，并增加病人自信
5、心，使病人积极主动参与康复训练。消除病人肿胀：通过运动、物理因子疗法等促进血肿和渗出物的吸收，改善血液回流，尽早消除肿胀。防止关节粘连，恢复关节活动度：早期进行肢体主动或（和）被动运动是防止关节粘连、恢复关节活动度的有效方法。四、康复护理原则与目标四、康复护理原则与目标 护理目标 长期目标：恢复关节功能：恢复关节活动度并增强关节周围肌群肌力。恢复日常生活活动能力：骨折后病人生活自理能力多数受到影响，尽早进行日常生活活动能力训练将有助于促进病人生活自理。防止各种并发症：骨折后，尤其是老年人，并发症发生率高，尽早进行相应措施，有效防止各种并发症，减少后遗症的发生，提高病人整体生活能力。四、康复护理
6、原则与目标四、康复护理原则与目标 骨折愈合早期（骨折后12周）疼痛、肿胀的处理：PRICEPRICE原则原则 肌力训练 关节活动度训练 正常活动和呼吸训练 物理因子疗法：超短波疗法、低频磁疗、超声波等 骨折愈合中期（骨折后38周）肌力训练 关节活动度训练 物理因子疗法：红外线、蜡疗、紫外线、音频电疗、超声波等 改善日常生活活动能力训练及工作能力训练五、康复护理措施五、康复护理措施 骨折愈合后期（骨折后812周）肌力训练 关节活动度训练 负重练习及步态训练 日常生活活动能力及工作能力训练五、康复护理措施五、康复护理措施 常见上肢骨折康复要点肱骨外科颈骨折：多见于老年人，常因间接暴力所致，临床上将
7、其分为外展型和内收型两类。外展型多属稳定型，可用三角巾悬吊固定4周，限制肩关节外展肌力训练。内收型复位后三角巾制动46周，限制肩关节内收肌力训练。早期做握拳及腕、肘关节屈伸训练，固定去除后积极进行肩关节及肩胛带的各个方向活动度练习及肌力练习。五、康复护理措施五、康复护理措施 常见上肢骨折康复要点肱骨干骨折：肱骨干中、下1/3交界处后外侧有一桡神经沟，桡神经紧贴沟内此处骨折容易损伤桡神经。因常伤及肱骨滋养动脉，肱骨中段骨折不愈合率较高。复位固定后，患肢悬吊于胸前，肘屈曲90，前臂稍旋前，尽早进行指、掌、腕关节主动运动，并进行上臂肌群的主动等长收缩练习，禁止做上臂旋转运动。固定23周后，在上臂扶持
8、下行肩、肘关节的主动和被动运动，增加关节活动度。解除外固定后，全面进行肩、肘关节的活动度及肌力练习。五、康复护理措施五、康复护理措施 常见上肢骨折康复要点肱骨髁上骨折：常发生于儿童，为关节囊外骨折，由于骨折的暴力与损伤机制不同，分伸直型和屈曲型，以伸直型为最常见，约占95%。功能预后一般较好，但常易合并神经、血管损伤及肘内翻畸形。骨科处理后34天即可进行站立位的肩部摆动练习和指、掌、腕的主动运动，1周后增加肩主动屈伸、及外展练习，并逐步增大运动幅度。五、康复护理措施五、康复护理措施 常见上肢骨折康复要点肱骨髁上骨折：早期，伸展型股骨髁上骨折可开始做肱二头肌、旋前圆肌静力性抗阻练习，暂缓肱三头肌
9、和旋后肌的主动收缩练习，屈曲型骨折病人则应做肱三头肌静力收缩，暂缓肱二头肌和旋前圆肌的主动收缩。骨折愈合后进行必要的关节活动度练习，作全面的肩和肘屈伸、前臂旋转练习。训练及护理中需严密观察患肢远端有无血运障碍以及感觉异常，及早发现血管损伤并发症，并及时处理，避免前臂肌肉缺血性坏死。五、康复护理措施五、康复护理措施 常见上肢骨折康复要点尺桡骨骨折：治疗较为复杂，预后差，常引起肘屈伸和前臂旋转功能障碍。复位固定后早期，练习肩和手部活动。用力握拳，充分屈伸手指，减少前臂肌群的粘连，上臂和前臂肌肉作等长收缩练习；站立位前臂用三角巾悬吊胸前，做肩前、后、左、右摆动和水平方向的画圈运动。2周后开始行肘关节
10、屈伸运动，频率和范围逐渐增加，但禁忌做前臂旋转运动。骨折临床愈合后开始全面进行肩、肘、腕关节屈伸训练，着重作前臂旋转的活动度和肌力练习。也可用手推墙动作，对骨折断端间产生纵向挤压的应力刺激，促进骨折愈合。五、康复护理措施五、康复护理措施 常见上肢骨折康复要点桡骨远端骨折：常见类型有Colles骨折和Smith骨折，前者较多见，骨折远端向背侧移位；后者，骨折远端向掌侧移位。复位固定后即指导病人进行用力握拳、充分伸展五指等手指、掌指关节的主动屈伸运动和前臂肌群的等长收缩练习，全面活动肩、肘关节。2周后，开始腕关节屈伸和桡侧偏斜活动及前臂旋转活动的练习。先轻度活动，若无不适，再逐渐增加活动范围和强度
11、。解除外固定后，充分练习腕关节的屈伸、尺侧偏斜和桡侧偏斜以及前臂旋转的活动度和肌力练习。五、康复护理措施五、康复护理措施 常见下肢骨折康复要点股骨颈骨折：多见于老年人，骨折不愈合率高，且有可能发生股骨头缺血坏死及塌陷的不良后果。加压螺纹钉内固定手术者，原则上术后第1天做患肢各肌群的等长收缩练习，第23天即可起床活动，并允许患肢负重。1周以后进行髋部肌群的等张练习、髋及膝关节的屈伸运动，动作轻柔，幅度逐步增多，避免引起疼痛。34周后可完全恢复原有的社会生活。五、康复护理措施五、康复护理措施 常见下肢骨折康复要点股骨颈骨折：对于有轻度移位的股骨颈骨折，为减少股骨头坏死的可能性，应给予患侧股骨头81
12、2周的不负重休息，可扶双拐早期下地不负重行走。做牵引治疗的病人，早期床上练习与内固定者相同，但负重要晚，伤后4周解除牵引，开始练习在床边坐，患肢不负重步行，伤后3个月逐步增加患肢内收、外展、直腿抬高等肌力及关节活动度练习，逐步开始负重练习。五、康复护理措施五、康复护理措施 常见下肢骨折康复要点股骨干骨折：多见于青壮年和儿童，多由强大的直接或间接暴力造成由于肌肉附着后的牵拉作用，很少有无移位的股骨干骨折，上1/3骨折时，骨折近端因髂腰肌、臀中肌及外旋肌牵拉而屈曲、外展、外旋，骨折远端内收并向后上方移位；中1/3骨折时，骨折近端除前屈外旋外无其他方向移位，远端往往有重叠移位，并易向外成角；下1/3
13、骨折时，骨折远端受腓肠肌牵拉向后倾斜移位，可损伤腘窝部血管和神经。非手术治疗难以复位固定，多行内固定手术。五、康复护理措施五、康复护理措施 常见下肢骨折康复要点股骨干骨折：股骨附近血管丰富，股骨骨折时出血量可多达2001000ml，血肿机化、吸收后形成大量纤维组织而造成粘连，股骨中下段骨折引起股中间肌粘连尤为严重，使膝关节功能受损，骨折越靠近膝关节，对膝关节功能的影响越严重。早期作物理因子疗法，促进血肿吸收，以减少粘连形成，进入骨折愈合期后仍需长期进行物理因子疗法。早日进行股四头肌主动练习及髌骨被动活动也非常重要。五、康复护理措施五、康复护理措施 常见下肢骨折康复要点股骨干骨折：股骨干骨折内固
14、定术后，第1天即可开始肌肉等长练习及踝、足部运动，术后第3天，疼痛反应减轻后，开始床上足跟滑动练习以屈伸髋、膝关节，并给予髌骨松动技术，膝下垫枕增加膝屈曲姿势体位下做主动伸膝练习，可逐步增加垫枕的高度。术后56天课扶双拐或助行器患肢不负重行走，术后23周内逐渐负重，根据病人的耐受程度而定。术后2个月左右可进展至单手杖完全负重行走。五、康复护理措施五、康复护理措施 常见下肢骨折康复要点胫腓骨骨折：青壮年和儿童居多，多由直接暴力引起，常合并神经、血管损伤，临床上应注意观察足背动脉搏动及足背、足趾的感觉和运动情况。骨折部接近踝关节时，更易后遗踝关节功能障碍。胫腓骨中下段血液供应差，骨折愈合慢，固定期
15、较长，功能影响也大。五、康复护理措施五、康复护理措施 常见下肢骨折康复要点胫腓骨骨折：术后当天开始足、踝、髋的主动活动度练习，股四头肌、胫前肌、腓肠肌的等长练习。膝关节保持中立位，防止旋转。术后35天，可带外固定物做直腿抬高练习和屈膝位主动伸膝练习，术后1周，增加踝屈伸和内、外翻抗阻练习，并可增大踝屈伸活动度的功能牵引，同时开始下肢部分负重的站立和步行练习。早期负重可促使骨痂生长，较快地恢复行走功能。五、康复护理措施五、康复护理措施 常见下肢骨折康复要点踝部骨折：多因间接暴力造成，是最常见的关节内骨折，易引起顽固性踝关节功能障碍，在关节面不平整和复位欠佳时，极易发生踝关节创伤性关节炎，这就要求
16、良好的复位固定和及时的康复治疗。踝部骨折早期康复锻炼与胫腓骨下段骨折大致相同，但要专门指导跖趾关节屈曲和踝内翻得静力收缩练习，以预防这些肌肉萎缩而引起扁平足。五、康复护理措施五、康复护理措施 常见脊柱骨折康复要点单纯稳定性骨折：让病人仰卧木板床上，骨折部位垫高约10cm的软垫，35天后开始仰卧位躯干肌肌力训练，训练中避免脊柱前屈和旋转。2周后让病人做仰卧位腰部过伸和翻身练习，翻身时，腰部保持伸展位，躯干同时翻转，避免脊柱扭转。6周后可起床活动，并进行脊柱后伸、侧弯和旋转练习，避免脊柱前屈的动作。待骨折愈合后加强脊柱活动度和腰背肌肌力训练。护理中，搬动病人时应保持动作一致，平台平放，避免脊柱屈曲
17、扭转，并密切观察病人生命体征及肢体的感觉和运动功能，及时发现有无合并脊髓损伤或马尾神经损伤。五、康复护理措施五、康复护理措施 常见脊柱骨折康复要点单纯不稳定性骨折：多需行手术内固定，术后即可行躯干肌等长收缩练习，术后约1周开始起床活动（需根据手术方式及手术医生的意见而定）。骨折愈合后，逐步增加关节活动度练习和腰背肌肌力训练。五、康复护理措施五、康复护理措施 常见脊柱骨折康复要点脊柱骨折合并脊髓损伤：伤后应及时手术，消除脊髓致压物，彻底减压，给予牢固的内固定。这类病人的康复护理参见第七章第四节。五、康复护理措施五、康复护理措施 心理调适 饮食 自我观察病情 自我护理 准确进行功能锻炼 指导病人定
18、期随访六、康复护理指导六、康复护理指导1.掌握骨折的定义，分类，愈合过程及愈合的判定标准2.掌握骨折后导致的功能障碍3.了解骨折后的评估4.熟悉常见骨折的康复护理措施小结小结复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院 刘邦忠刘邦忠目录目录一、手外伤的概述二、主要功能障碍三、康复护理评估四、康复护理原则与目标五、康复护理措施六、康复护理指导 定义：手外伤是临床常见损伤之一，占创伤总数的1/3以上。手外伤包括骨骼损伤、肌腱损伤、神经损伤、皮肤缺损等，可单独发生，但多是复合性损伤。手部解剖结构复杂，功能精细，外伤后失用性变化和瘢痕挛缩等易导致手部功能损害。一、手外伤的概述一、手外伤的概述 病因：1.刺
19、伤 进口小，损伤深，并可将污物带入，导致异物存留及腱鞘深部组织感染。2.切割伤 伤口一般较整齐，污染较轻，伤口出血较多。3.钝器伤 钝器砸伤引起组织挫伤。4.其他 如挤压伤、火器伤均可造成手部不同程度的损伤。手外伤的康复：手外伤康复是在手外科的诊断和处理的基础上，针对于功能障碍的各种因素，采取相应的物理治疗、作业疗法以及手夹板、辅助器具等手段，使手恢复最大程度的功能，以适应每日日常生活和工作、学习。一、手外伤的概述一、手外伤的概述 运动功能障碍 感觉功能障碍 日常生活活动能力障碍 工作能力和社会活动障碍 心理障碍二、主要功能障碍二、主要功能障碍 局部状况 评估皮肤的营养情况，色泽、有无瘢痕、伤
20、口，皮肤有无红肿、溃疡及窦道，手及手指有无畸形等。触诊皮肤的温度、湿度、弹性以及检查皮肤毛细血管反应，判断手指的血液循环的情况。检查是否有神经、肌腱的损伤及程度；肢体周径、长度和容积的测定。三、康复护理评估三、康复护理评估 手的体位 休息位：腕关节背伸 1015，并有轻度尺侧偏 功能位：腕背伸2025，拇指处于对掌位，掌指及指间关节微屈 保护位：保护和维持手部功能而设的体位 休息位 功能位三、康复护理评估三、康复护理评估 运动功能评估 关节活动度的测量：使 用 量 角 器 分 别 测 量 掌 指 关 节(metacarpophalangeal joint，MP)、近侧指间关节(proximal
21、 interphalangeal joint，PIP)和远侧指间关节(distal interphalangeal joint，DIP)的主动及被动关节活动范围，根据三个关节总的活动范围进行等级评定。优：指关节总活动范围为：200200260260良：指关节总活动范围为：130130200200中：指关节总活动范围为：100100130130差：指关节总活动范围：100100三、康复护理评估三、康复护理评估 运动功能评估 肌力评定：徒手肌力检查，握力计、捏力计检查手和上肢的握力、捏力等。灵巧性测试：有赖于感觉和运动功能的健全。评定的基本原则是令受试者拾起指定物品并放于指定的地方。记录完成操作的
22、时间。三、康复护理评估三、康复护理评估 感觉功能评估 手指触觉、痛觉、温度觉和实体觉测定。两点辨别试验：正常人手指末节掌侧皮肤的两点区分试验距离为 23mm，中节45mm，近节为56mm。本试验是神经修复后，常采用的检查方法。两点辨别试验的距离越小，越接近正常值范围，说明该神经的感觉恢复越好。三、康复护理评估三、康复护理评估 护理原则 防止和减轻挛缩、关节粘连，恢复日常生活活动能力 护理目标 短期目标：消肿、消炎止痛，促进创面愈合，预防挛缩和关节粘连。长期目标：增加运动功能，恢复感觉功能，逐步恢复日常生活活动能力，最终重返工作岗位，回归社会。四、康复护理原则与目标四、康复护理原则与目标 心理护
23、理 手外伤带来的生活及工作的不便，使病人易出现孤独、自卑等情绪，护理中应协助病人渡过失落感与哀伤情绪。在早期与病人接触时，医护人员必须了解病人呈现出尝试挣扎或重新调适自己的生活方式，矛盾地去面对残疾所带来的诸多不便。把握时间，使病人尽早适应。对此除进行个别心理指导外，集体疗法相当重要，同时关心和管理病人就业问题。五、康复护理措施五、康复护理措施 肌腱修复术后 术后术后1 13 3周：周：开始手指的被动运动，并了解手术创口情况，消肿、止痛、抬高患肢，屈肌腱修补后做被动屈指，伸肌腱修补后做被动伸指运动，其余手指作各种主动练习。第第3 3周：周：做患指的主动运动并逐步增加用力的程度和幅度，以扩大肌腱
24、的滑移幅度，但在运动时要限制腕与掌指关节的姿势，如屈肌修复后腕与掌指关节应保持被动屈曲位，而伸肌修复后则与此相反。五、康复护理措施五、康复护理措施 肌腱修复术后 第第4 4周：周：不再限制腕与掌指关节的姿势，继续作主动运动，并开始肌腱的主动运动。并可采用微波、热疗、频谱治疗。第第5 5周：周：增加关节功能和抗阻练习。6 61212周：周：强化肌力，增加肌腱的滑动性，双手协调性训练，矫正关节挛缩，也可用矫形支架进行被动训练。术后12周以后：利用不同的握法和握力进行功能训练，帮助病人恢复动态工作能力。五、康复护理措施五、康复护理措施 肌腱粘连松解术 术后术后1 12 2日：日：去除敷料后即可练习手
25、指的屈伸动作，尽可能用最大力量伸屈手指，反复练习，防止发生术后粘连丧失恢复功能的时机。术后术后3 35 5日：日：被松解肌主动收缩和拮抗肌动力性收缩练习，尽量加大幅度。术后术后2 2周：周：开始抗阻肌力练习和增大关节活动幅度的被动运动及功能牵引。2 23 3周：周：轻微的ADL活动。4 46 6周：周：抓握力量练习。6 68 8周：周：抗阻练习。8 81212周：周：恢复工作。五、康复护理措施五、康复护理措施 感觉训练 保护觉训练：包括针刺觉、深压觉、冷热觉等。定位觉训练：时间是在病人恢复针刺觉和深压觉后。辨别觉训练：当病人有了定位觉以后，便可开始辨别觉训练。织物觉训练：是利用粗糙程度大小不同
26、的织物，训练感觉。脱敏训练：适用于手外伤后因神经病变等而触觉过敏者，可采用脱敏疗法。原则上先健侧示范，刺激由弱渐强，时间每次510分钟，每天重复34次。五、康复护理措施五、康复护理措施 ADL和作业训练 改善感觉、运动及功能性活动能力 训练灵活性、协调性，使患手恢复实用能力 当感觉功能不良时，应指导病人在生活和工作中如何保护，避免接触热、冷、锐器物品 利用本体觉、温度觉与触觉的组合进行代偿性训练五、康复护理措施五、康复护理措施 早期进行功能训练 按摩患肢 重视日常生活活动能力的训练 适当进行物理治疗 安全教育 其他六、康复护理指导六、康复护理指导1.手外伤的定义和病因2.掌握手外伤后导致的功能障碍3.了解手外伤后的评估4.熟悉手外伤后的康复护理措施小结小结
