1、兖矿集团总医院济东院区护理部兖矿集团总医院济东院区护理部Yan Kang Ji Tuan Zong Yi Yuan Ji Dong Yuan Qu Hu Li Bu16年上半年护理质量持续改进工作汇报汇报内容一、一、1 1月份问题督导落实情况月份问题督导落实情况二、二、2 2月份护理质控工作总结月份护理质控工作总结三、三、3 3月份护理工作重点月份护理工作重点项项 目目护理文书护理文书危重患者护理危重患者护理优质护理服务优质护理服务急救毒麻药品急救毒麻药品物品管理物品管理存在问题交接班报告眉栏填写不全、有涂改体温单打印不及时医嘱单签名不及时、欠规范个别科室危重患者护理记录单护士长检查签字不及时
2、被服不清洁床头桌不清洁、有杂物，“三无”上有杂物口腔护理适应症掌握不全患者卫生处置不到位室内空气不新鲜 床单元不整洁护士分管病人不符合要求，巡视不及时护患不能有效沟通健康宣教不到位急救物品交接班记录不全护士长未按时督查抢救车不清洁氧气筒无“满”标识一、一、1 1月份护理质量存在问题月份护理质量存在问题问题督导落实情况 护理文书方面护理文书方面问题科室2月份未整改科室重点督导外外一一科科外外二二科科内内一一科科内内二二科科内内三三科科妇妇产产科科小小儿儿科科急急诊诊科科外外二二科科内内三三科科急急诊诊科科危重患者管理方面危重患者管理方面问题科室重点督导外二科外二科内一科内一科内二科内二科内三科内
3、三科妇产科妇产科内二科内二科外二科外二科内三科内三科整改较好整改较好优质护理服务方面优质护理服务方面问题科室2月份未整改科室重点督导外外一一科科外外二二科科康康复复医医学学科科内内一一科科内内二二科科内内三三科科妇妇产产科科小小儿儿科科ICU急急诊诊科科外一科外一科急救毒麻药品物品管理方面急救毒麻药品物品管理方面问题科室康复医康复医学学 科科内一科内一科内三科内三科妇产科妇产科小儿科小儿科外二科外二科妇产科妇产科小儿科小儿科急诊科急诊科 重点督导新问题新问题部分护理质量比较部分护理质量比较1月份月份2月份月份二、二、2 2月份护理质控工作总结月份护理质控工作总结1、专项护理质量检查总结 总部安
4、全检查 护理行政查房 护士长周日值班检查 护士长夜查房2、常规护理质量检查总结 定期检查 不定期抽查1.1 1.1 总部安全检查问题整改总部安全检查问题整改加强筒装氧气管理加强筒装氧气管理安全帽未固定安全帽未固定无防倾倒措施无防倾倒措施已整改已整改已整改已整改病房留病房留1筒备用筒备用氧气，固定于氧气，固定于氧气推车氧气推车更换老化更换老化的固定带的固定带专项检查1.2 1.2 护理行政查房问题整改护理行政查房问题整改较好的科室：较好的科室：外一科、外二科、外一科、外二科、内二科、内二科、ICUICU较差的科室：较差的科室：小儿科、妇产科、小儿科、妇产科、内一科、内三科、内一科、内三科、急诊科
5、急诊科共性问题科室护理计划落实及各类软件记录情况专项检查1.3 1.3 护士长周日值班问题整改护士长周日值班问题整改存在共性问题：存在共性问题：1 1、病室内较乱，床头桌桌面、暖气摆放物品较多。、病室内较乱，床头桌桌面、暖气摆放物品较多。2 2、病人陪人较多。、病人陪人较多。即时反馈，即时整改。即时反馈，即时整改。专项检查1.4 1.4 护士长夜查房问题整改护士长夜查房问题整改存在共性问题：存在共性问题：1 1、配制的肝素封管液过期。、配制的肝素封管液过期。2 2、治疗室医用垃圾桶未盖盖，利器盒过满。、治疗室医用垃圾桶未盖盖，利器盒过满。3 3、病房内有异味，病区内烟味大，走廊内烟头多。、病房
6、内有异味，病区内烟味大，走廊内烟头多。4 4、加药后的液体未注明加药时间，未贴瓶口贴，药橱内、加药后的液体未注明加药时间，未贴瓶口贴，药橱内有打开的注射器。有打开的注射器。5 5、治疗室操作台医用垃圾未及时处理，输液室无人开着、治疗室操作台医用垃圾未及时处理，输液室无人开着电视。电视。即时反馈，即时整改。即时反馈，即时整改。专项检查检查范围：济东院区所属检查范围：济东院区所属1212个科室。个科室。检查内容：检查内容：1 1、基础护理；、基础护理；8 8、急救毒麻药品物品管理；、急救毒麻药品物品管理；2 2、危重患者护理；、危重患者护理；9 9、急诊科护理质量；、急诊科护理质量；3 3、护理核
7、心制度管理；、护理核心制度管理；1010、重症监护室护理质量；、重症监护室护理质量；4 4、护理安全管理；、护理安全管理；11 11、手术室护理质量；、手术室护理质量；5 5、护理单位管理；、护理单位管理；1212、消毒供应中心护理质量；、消毒供应中心护理质量；6 6、护理文书书写；、护理文书书写；1313、透析室护理质量。、透析室护理质量。7 7、优质护理服务；、优质护理服务；常规检查 2 2、常规质量检查、常规质量检查考核结果：（考核结果：（2 2月）月）前三名：康复医学科、重症监护室、妇产科前三名：康复医学科、重症监护室、妇产科 后三名：手术室、内一科、急诊科后三名：手术室、内一科、急诊
8、科 考核结果：（考核结果：（1 1月）月）前三名：重症监护室、康复医学科、妇产科前三名：重症监护室、康复医学科、妇产科 后三名：内一科、急诊科、内三科后三名：内一科、急诊科、内三科 小儿科小儿科重点重点 20152015年年2 2月份临床科室护理质量月份临床科室护理质量比较试图（总）比较试图（总）2.1 2.1 基础护理、危重患者管理合格率基础护理、危重患者管理合格率 比较视图比较视图基础护理基础护理危重患者管理危重患者管理问题列表问题列表项目项目存在问题存在问题频频次次频率频率（%）累计频率累计频率（%）1床铺不整洁515.615.62床头桌不清洁515.631.23“三无”上有杂物515.
9、646.84口腔护理适应症掌握不全515.662.45患者指甲不清洁、有垢412.574.96详细执行单未执行39.584.47其他515.6100合 计32100100备注：基础护理质量检查共备注：基础护理质量检查共2828项，检查项，检查7 7个临床科个临床科 室，危重患者管理检查共室，危重患者管理检查共3030项，检查项，检查3 3个临床科室，个临床科室，存在问题存在问题1111项，累计频次项，累计频次3232次。次。柏拉图柏拉图口腔、皮肤护理预防意外 床铺整洁卫生处置护士长监督不及时工作繁忙责任心不强被服更换、整理不及时主动服务意识差责任心不强重视程度不够护士长督察不及时基础危重患者护
10、理专业知识掌握不全责任心不强护士长督察不及时环境与卧位护士长督查不及时重视程度不够重视程度不够责任心不强护士长督查不及时责任心不强安全防范意识差工作繁忙住院患者物品多低年资护士经验少培训不到位鱼骨图鱼骨图整改措施整改措施1.按时更换被服，发现有污染被服及时更换，被 服不足时及时请领。2.帮助患者规范物品摆放，充分利用病员橱。3.提高护士主动学习意识，定期举办业务讲座，进行相关专业知识的学习。4.4.科室组织学习优质护理服务规范，并按规定落实到工作中。5.按时发放一日详单。6.病房管理责任到人。7.护士长及质控小组加大检查力度。2.2 2.2 护理核心制度合格率比较视图护理核心制度合格率比较视图
11、ICU无病人，未查。无病人，未查。问题列表问题列表项目项目存在问题存在问题频次频次频率频率（%）累计频率累计频率（%）1药品交接不及时233.233.22交接班报告对护理措施效果评价不全116.749.93床头交接不规范116.766.64病人自理能力评价及基础护理执行单评估不及时116.783.35物品交接本书写欠规范116.7100合 计6100100备注：护理核心制度管理检查共备注：护理核心制度管理检查共2020项，共检项，共检查临床科室查临床科室1010个，存在问题个，存在问题5 5项，累计频次项，累计频次6 6次。次。柏拉图柏拉图本月存在问题本月存在问题原因分析原因分析整改措施整改措
12、施护理核心制度1.药品交接不及时，物品交接本书写欠规范。2.交接班报告对护理措施效果评价不全。3.床头交接不规范。4.病人自理能力评价及基础护理执行单评估不及时。1.护士责任心差，交接班不严格。2.低年资护士较多，不了解交接班报告书写规范。3.工作繁忙，病人评估不及时。4.护士长及质控小组检查力度不够。1.加强护士责任心教育，严格按照要求交接班。2.科室组织学习交接班报告书写规范，并落实到工作中。3.护士长加强监管，督促护士及时为患者做好评估。4.护士长及质控小组加大检查力度。存在问题原因分析及整改措施存在问题原因分析及整改措施2.3 2.3 护理安全管理合格率比较视图护理安全管理合格率比较视
13、图项目项目存在问题存在问题频频次次频率频率（%）累计频率累计频率（%）1监护仪保养、清洁掌握不全1027272病房药品管理制度掌握不全718.945.93住院患者未佩戴腕带38.1544治疗单无过敏标识38.162.15液体放置无序25.467.56其他1232.5100合 计37100100问题列表问题列表备注：护理安全管理检查共备注：护理安全管理检查共5151项，检查科室项，检查科室1111个，存个，存在问题在问题1717项，累计频次项，累计频次3737次。次。柏拉图柏拉图本月存在问题本月存在问题原因分析原因分析整改措施整改措施护理安全管理1.监护仪保养、清洁掌握不全。2.不知晓病房药品管
14、理制度。3.住院患者未佩戴腕带。4.近效期药品无标识。5.液体放置无序。1.科室缺乏相关专业知识的培训。2.住院患者嫌麻烦未佩戴腕带。3.护士安全防范意识不强，未及时将近效期药品标识出来。4.工作繁忙，未及时整理液体。5.护士长及质控小组检查力度不够。1.科室组织进行相关专业知识的学习，并落实到工作中。2.向患者做好宣教，说明佩戴腕带的重要性，取得合作。3.加强护士安全防范意识，将近效期药品做好标识。4.合理安排工作时间，及时整理液体，责任到人。5.护士长及质控小组加大检查力度。6.将监护仪保养、清洁知识及病房药品管理制度作为3月份护理培训重点。存在问题原因分析及整改措施存在问题原因分析及整改
15、措施2.4 2.4 护理单位管理合格率比较视图护理单位管理合格率比较视图康复医学科无在院病人康复医学科无在院病人问题列表问题列表项目项目存在问题存在问题频次频次频率（频率（%）累计频率（累计频率（%）1窗台、暖气上有物品624242厕所有异味312363床单元不整洁28444氧气筒无“空”“满”标识28525棉签过期28606其他1040100合 计25100100备注：护理单位管理检查共备注：护理单位管理检查共2121项，检查科室项，检查科室1313个，存在问题个，存在问题1414项，累计频次项，累计频次2525次。次。柏拉图柏拉图本月存在问题本月存在问题原因分析原因分析整改措施整改措施护理
16、单位管理1.暖气片、窗台上有物品。2.厕所有异味。3.床单元不整洁。4.氧气筒无“空”“满”标识。5.棉签过期。1.患者物品多。2.护士长管理不到位，卫生工清理厕所不及时。3.护士工作懈怠，未及时悬挂氧气筒“空”“满”标识。4.棉签开启过多。5.护士长及质控小组检查力度不够。1.帮助患者将物品归类放好，向患者说明我院病房管理规定，取得合作。2.护士长加强卫生工的管理，及时清理厕所，消除异味。3.提高护士工作积极性，按要求悬挂各类标识。4.根据科室工作情况，开启适量棉签。5.护士长及质控小组加大检查力度。6.病房管理责任到人。存在问题原因分析及整改措施存在问题原因分析及整改措施2.5 2.5 护
17、理文书合格率比较视图护理文书合格率比较视图问题列表问题列表项目项目存在问题存在问题频次频次频率频率（%）累计频率累计频率（%）1交接班报告填写不全，不符合要求，字体潦草，有涂改853.353.32体温单填写不全，不符合要求，打印不及时533.386.63医嘱单签名不及时213.4100合 计15100100备注：护理文书质量检查共备注：护理文书质量检查共2828项，检查科室项，检查科室1010个，存在问题个，存在问题3 3项，累计频次项，累计频次1515次。次。柏拉图柏拉图8-28-2本月存在问题本月存在问题原因分析原因分析整改措施整改措施护理文书1.交接班报告填写不全，有涂改，字体潦草。2.
18、体温单填写不符合要求、有漏项，打印不及时。3.医嘱单签名不及时。1.低年资护士较多，不了解护理文书书写规范，重要性认识不足。2.护士责任心不强，工作懈怠。3.对医嘱单签名重视不够。4.护士长及质控小组检查力度不够。1.科室加强对低年资护士的带教工作，学习护理文书书写规范，了解其重要性。2.加强护士责任心教育，调动护士工作积极性。3.按时查对医嘱，及时签名。4.护士长及质控小组加大检查力度。存在问题原因分析及整改措施存在问题原因分析及整改措施2.6 2.6 优质护理服务合格率比较试图优质护理服务合格率比较试图项目项目存在问题存在问题频次频次 频率（频率（%）累计频率累计频率（%）1患者病情掌握不
19、全222.322.32巡视不到位111.133.43住院患者未佩戴腕带111.144.54晨晚间护理不到位111.155.65专科护理不到位111.166.76陪人睡床111.177.87床单元不清洁111.188.98患者不了解治疗的注意事项111.1100合 计9100100问题列表问题列表备注：优质护理服务质量检查共备注：优质护理服务质量检查共5050项，检查科室项，检查科室5 5个，存在问题个，存在问题8 8项，累计频次项，累计频次9 9次。次。饼状图饼状图柏拉图柏拉图基础护理病情观察专科护理责任心不强低年资护士主动学习能力差工作繁忙护士临床 经验不丰富护士长督查不及时优质护理服务重要
20、性认识不足主动服务意识差护士长督察不及时重视程度不够责任心不强护士长督查不及时科室缺乏培训低年资护士多鱼骨图鱼骨图1.调动护士工作积极性，主动了解患者病情。2.护士长根据情况弹性排班，缓解工作压力，督促护士及时巡视病房。3.根据患者情况选择合适的宣教方式，坚持多次反复宣教。4.护士长及质控小组加大检查力度。整改措施整改措施2.72.7急救毒麻药品物品管理合格率比较视图急救毒麻药品物品管理合格率比较视图问题列表问题列表项目项目存在问题存在问题频次频次频率频率（%）累计频率累计频率（%）1护士长未按时督查233.233.22毒麻药品交接不及时116.749.93抢救车不清洁116.766.64舌钳
21、过期116.783.35急救物品交接记录不全116.7100合 计6100100备注：急救毒麻药品未物品管理检查共备注：急救毒麻药品未物品管理检查共1111项，项，检查科室检查科室1010个，存在问题个，存在问题5 5项，累计频次项，累计频次6 6次。次。柏拉图柏拉图8-28-2抢救车不清洁急救物品交接记录不全 毒麻药品交接不及时舌钳过期护士长监督不及时工作繁忙责任心不强工作繁忙重要性认识不足责任心不强重视程度不够护士长督察不及时急救毒麻药品物品管理重视程度不够责任心不强护士长督察不及时护士长督查不及时护士长周计划落实不到位重视程度不够重视程度不够责任心不强护士长及质控组督查不及时责任心不强交接班不严格鱼骨图鱼骨图整改措施整改措施1.护士长加强监督，按周计划落实工作。2.加强护士责任心教育，严格按照要求进行交接班。3.养成定期检查抢救车的习惯，发现问题及时处理。4.护士长及质控小组加大检查力度。三、三、20152015年年3 3月份工作重点月份工作重点v1.1.追踪落实追踪落实2 2月份护理质量存在问题。月份护理质量存在问题。v2.2.落实落实3 3月份护理层级培训计划。月份护理层级培训计划。v3.3.在内三科进行应急预案演练。在内三科进行应急预案演练。谢谢 谢！谢！
