1、下肢深静脉血栓的治疗下肢深静脉血栓的治疗第1页，共25页。静脉血栓形成，指血液在错静脉血栓形成，指血液在错误的地方发生错误的事件。误的地方发生错误的事件。第2页，共25页。美国每年超过美国每年超过25万人患病万人患病（据不完全统计）（据不完全统计）我国尚无精确统计资料我国尚无精确统计资料发生率有逐年上升趋势发生率有逐年上升趋势第3页，共25页。下肢深静脉血栓形成后，静脉血液回流障碍，下肢深静脉血栓形成后，静脉血液回流障碍，静息状态和运动时静脉压升高。长期静脉高压情静息状态和运动时静脉压升高。长期静脉高压情况下导致严重的深静脉血栓后遗症。况下导致严重的深静脉血栓后遗症。临床表现：临床表现：肿胀肿
2、胀 疼痛疼痛 静脉曲张静脉曲张 足靴区营养障碍性改变：足靴区营养障碍性改变：色素沉着色素沉着 湿疹湿疹 溃疡等溃疡等第4页，共25页。一、诊一、诊 断断1.临床症状和体症临床症状和体症2.双功彩超双功彩超3.静脉造影静脉造影4.MRV或或CTV第5页，共25页。第6页，共25页。第7页，共25页。深静脉血栓形成的诊断和治疗指南深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 （2008年中华医学会）ACCP关于下肢深静脉血栓治疗指南 美国胸内科医师学会 （ACCP、American College of Chest Physicians)解读解读 第8页，共25页。DVT的诊断的诊断 DVT的危险因素的危险因素
3、 原发性因素原发性因素 继发性因素继发性因素抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症 损伤损伤/骨折骨折 血小板异常血小板异常先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 蛋白蛋白S缺乏缺乏 脑卒中脑卒中 手术手术血栓调节蛋白血栓调节蛋白(thrombomodulin)因子缺乏因子缺乏 高龄高龄 制动制动高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 中心静脉插管中心静脉插管 恶性肿瘤化疗恶性肿瘤化疗抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体 下肢静脉功能不全下肢静脉功能不全 肥胖肥胖纤溶酶原激活物抑制剂过多纤溶酶原激活物抑制剂过多 吸烟吸烟 心功能衰竭心功能衰竭凝血酶原凝血酶原20210A基因变异
4、基因变异 妊娠妊娠/产后产后 长途旅行长途旅行蛋白蛋白C缺乏缺乏 Crohn病病 口服避孕药口服避孕药因子因子Leiden突变突变(活化蛋白活化蛋白C抵抗抵抗)肾病综合征肾病综合征 狼疮抗凝物狼疮抗凝物纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏 血液高凝血液高凝 (红细胞增多症红细胞增多症,Waldenstrom 巨球蛋白血症巨球蛋白血症)人工材料表面人工材料表面 第9页，共25页。下肢下肢DVT诊断的临床评分临床特征分值诊断的临床评分临床特征分值 (wells评分方法评分方法)1.肿瘤肿瘤 12.瘫痪、或近期下肢石膏固定瘫痪、或近期下肢石膏固定 13.近期卧床近期卧床3天，或大手术后天，或大手术后12周内周内
5、 14.沿深静脉走行的局部压痛沿深静脉走行的局部压痛 15.整个下肢的水肿整个下肢的水肿 16.与健侧相比，小腿肿胀大于与健侧相比，小腿肿胀大于3cm（胫骨粗隆下（胫骨粗隆下10cm处测量）处测量）17.既往有既往有DVT病史病史 18.凹陷性水肿（有症状腿部更严重）凹陷性水肿（有症状腿部更严重）19.有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性）有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性）110.其他诊断（可能性大于或等于其他诊断（可能性大于或等于DVT）-2临床可能性：低度临床可能性：低度0；中度，；中度，12分；高度，分；高度，3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧
6、为准。第10页，共25页。二、二、DVT的辅助检查的辅助检查1、阻抗体积描记测定、阻抗体积描记测定(PVL)2、血浆、血浆D二聚体测定二聚体测定 3、彩色多普勒超声探查、彩色多普勒超声探查 4、放射性核素血管扫描检查、放射性核素血管扫描检查 5、螺旋、螺旋CT静脉造影（静脉造影（computed tomo-venography，CTV）6、静脉造影、静脉造影：是DVT诊断的“金标准”第11页，共25页。三、三、DVT可能性评估可能性评估 （流程）（流程）低度可能性低度可能性 中度中度/高度可能性高度可能性 D-dimer检测检测 下肢静脉超声检查下肢静脉超声检查 阳性阳性 阴性阴性 阳性阳性
7、阴性阴性 下肢静脉超声检查下肢静脉超声检查 排除排除 治疗治疗 下肢静脉超声检查下肢静脉超声检查 阳性阳性 阴性阴性 阳性阳性 阴性阴性 治疗治疗 排除排除 治疗治疗 影像学检查影像学检查 阳性阳性 阴性阴性 治疗治疗 排除排除第12页，共25页。四、四、治疗方法治疗方法非手术治疗非手术治疗手术手术 治疗治疗第13页，共25页。（一）早期（一）早期DVT的治疗的治疗 DVT的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素和肝素的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素和肝素 推荐推荐 对于有客观依据确诊为对于有客观依据确诊为DVT的患者，推荐使用皮下注射低的患者，推荐使用皮下注射低分子肝素或静脉、皮下注射肝素。分子
8、肝素或静脉、皮下注射肝素。对于临床高度怀疑对于临床高度怀疑DVT的患者，如无禁忌，在等待检查结果期间的患者，如无禁忌，在等待检查结果期间,可考虑抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝治疗。可考虑抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝治疗。推荐推荐 对于急性对于急性DVT患者患者,推荐推荐12小时一次的皮下注射低分子肝素小时一次的皮下注射低分子肝素;对于严重肾功能衰竭的患者对于严重肾功能衰竭的患者,建议使用静脉肝素，谨慎考虑低分子肝建议使用静脉肝素，谨慎考虑低分子肝素。素。第14页，共25页。（二）溶栓治疗（二）溶栓治疗 理论上使用溶栓药溶解静脉血栓，迅速减轻血管阻塞可作为理论上使用溶栓药溶解静
9、脉血栓，迅速减轻血管阻塞可作为DVT患者的治疗措施之一。早期溶栓治疗有效，但是溶栓治疗可患者的治疗措施之一。早期溶栓治疗有效，但是溶栓治疗可能增加出血的风险。溶栓药治疗早期能增加出血的风险。溶栓药治疗早期DVT可减少可减少PTS的发生尚不的发生尚不确定。确定。推荐推荐 治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下，可考虑使用治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下，可考虑使用溶栓治疗。溶栓治疗。导管溶栓导管溶栓 导管溶栓与全身溶栓相比具有一定的优势，但有报道导管溶导管溶栓与全身溶栓相比具有一定的优势，但有报道导管溶栓与局部和全身出血有关系，并且需要在与常规抗凝比较，对栓与局部和全身出血
10、有关系，并且需要在与常规抗凝比较，对效益效益/风险进行仔细的评估后，方可适用于患者。风险进行仔细的评估后，方可适用于患者。推荐推荐 建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者,如较严重的髂股静如较严重的髂股静脉血栓患者。脉血栓患者。第15页，共25页。治疗当日治疗当日溶栓后溶栓后24小时小时溶栓后溶栓后9月月导管溶栓病例导管溶栓病例第16页，共25页。（三）手术取栓（三）手术取栓 手术静脉取栓主要用于早期近端手术静脉取栓主要用于早期近端DVT，手术取栓通，手术取栓通常的并发症是血栓复发。但其远期疗效如常的并发症是血栓复发。但其远期疗效如PTS、通畅率、通畅
11、率等仍不确定。因此对于严重患者，如某些严重的髂股静等仍不确定。因此对于严重患者，如某些严重的髂股静脉血栓形成，股青肿患者可考虑应用。脉血栓形成，股青肿患者可考虑应用。推荐推荐 对于某些选择性患者对于某些选择性患者,如较严重的髂股静脉血栓形如较严重的髂股静脉血栓形成，可考虑使用取栓术。成，可考虑使用取栓术。第17页，共25页。第18页，共25页。第19页，共25页。（四）下腔静脉滤器（四）下腔静脉滤器推荐推荐 对于抗凝治疗有禁忌或有并发症对于抗凝治疗有禁忌或有并发症,或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者栓栓塞症的患者,建议放置下腔静脉滤建议放置下腔静
12、脉滤器。器。特别反复发生特别反复发生PE的患者，具有的患者，具有强烈指征放置下腔静脉滤器强烈指征放置下腔静脉滤器第20页，共25页。下腔静脉下腔静脉滤器植入滤器植入防止致命防止致命的肺栓塞的肺栓塞VenaTechTM LP 永久性腔静脉滤器永久性腔静脉滤器第21页，共25页。下腔静脉临时性滤器下腔静脉临时性滤器 （Tempofilter II）第22页，共25页。早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主，抬高患肢。早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主，抬高患肢。维生素维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在维持在2.03.0，需定期监测。，需定期监测。对于继发于一过性危
13、险的对于继发于一过性危险的DVT初次发作患者初次发作患者,推荐使推荐使用维生素用维生素K拮抗剂至少拮抗剂至少3个月；个月；对于特发性对于特发性DVT的初次发作患者的初次发作患者,推荐使用维生素推荐使用维生素K拮抗剂至少拮抗剂至少6至至12个月或更长时间的抗凝；个月或更长时间的抗凝；对于有两次以上发作的对于有两次以上发作的DVT患者，建议长期治疗。患者，建议长期治疗。对于长期抗凝治疗患者，应定期进行风险效益评估以决对于长期抗凝治疗患者，应定期进行风险效益评估以决定是否继续治疗定是否继续治疗第23页，共25页。（五）其他治疗（五）其他治疗 早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主，抬高患肢。早期深静脉血
14、栓患者建议卧床休息为主，抬高患肢。维生素维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在维持在2.03.0，需定期监测。需定期监测。对于继发于一过性危险的对于继发于一过性危险的DVT初次发作患者初次发作患者,推荐使用维生素推荐使用维生素K拮拮抗剂至少抗剂至少3个月；个月；对于特发性对于特发性DVT的初次发作患者的初次发作患者,推荐使用维生素推荐使用维生素K拮抗剂拮抗剂至少至少6至至12个月或更长时间的抗凝；个月或更长时间的抗凝；对于有两次以上发作的对于有两次以上发作的DVT患者，建议长期治疗。患者，建议长期治疗。对于长期抗凝治疗患者，应定期进行风险效益评估以决定是否继对于长期抗凝治疗患者，应定期进行风险效益评估以决定是否继续治疗续治疗第24页，共25页。第25页，共25页。
