1、十六项核心制度 1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度 3、疑难病例讨论制度 4、术前病例讨论制度 5、死亡病例讨论制度 6、危重病人抢救制度 7、会诊制度 8、查对制度 9、病历书写规范与管理制度 10、交接班制度 11、医疗技术准入制度 12、手术分级管理制度 13、医患沟通制度 14、临床输血管理制度 15、分级护理制度 16、出院病人回访制度1、首诊负责制度1.1首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。1.2首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断
2、尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。1.3诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。1.4如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。1.5对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。1.6医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。1.7急诊病人就诊，首诊医师应当做
3、好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。1.8凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。2、三级医师查房制度 2.1科主任、主任（副主任）医师查房制度 2.1.1每周查房12次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副主任医师以上职称医生坚持查房2.1.2解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。2.1.3抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不
4、断提高医疗水平。2.1.4利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。2.1.5听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。2.2主治医师查房制度 2.2.1每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。2.2.2对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。2.2.3对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。2.2.4对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗
5、效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。2.2.5疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。2.2.6对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。2.2.7系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题2.2.8检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。2.2.9决定病人的出院、转科、转院等问题。2.2.10注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面
6、的意见，协助护士长搞好病房管理。2.3住院医师查房制度 2.3.1对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。2.3.2对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。2.3.3及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。2.3.4向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。2.3.5检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
7、2.3.6做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。3、疑难病例讨论制度3.1凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。3.2会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务科组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。3.3主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。3.4主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意
8、见等，最后将确定性或结论性意见记录于病程记录中。4、术前讨论制度4.1对疑难、复杂、重大手术，或病情复杂、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行正规术前讨论。4.2术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。4.3讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了术前告知和手术同意书签字手续；麻醉方式的选择，手术室的配合和要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。4.4对于疑难、复杂、重大手术，或病情复杂，需相关科室配合者，应提前23天
9、邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。5、死亡病例讨论制度凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务科派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。死亡病例讨论必须明确以下问题：（1）死亡原因。（2）诊断是否正确。（3）治疗护理是否恰当及时。（4）从中汲取哪些经验教训。（5）今后的努力方向。6、危重病人抢救制度6.1各科室应制定本专业常见危重患者抢救技术规范或预案，并建立定期培训考核制度。6.2对危重患者应积极进
10、行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责。重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。6.3危重病患者要填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。6.4突发公共卫生事件或重大抢救事件应及时通知科主任、医务科和院领导。科主任、医务科或院领导按照突发公共卫生事件应急预案和重大急救应急预案组织抢救。各急救小组成员要保证及时到位。6.5主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）和书面告知病危并签字。6.6在抢救危重病人时，必
11、须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。6.7抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。7、会诊制度凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片、等相关资料，填好会诊申请单。7.1科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师
12、或科主任召集本科有关医务参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。7.2科间会诊7.2.1门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。7.2.2病房会诊院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，并坚持同级对同级的原则。会诊医师要求总住院以上医师担任，会诊医师接到会诊通知
13、单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更
14、不允许推诿扯皮、延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。7.2.3急诊会诊急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。7.2.4院内大会诊疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加
15、，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。7.2.5院外会诊本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务科，经医务科同意后报主管医疗的医疗副院长批准。经医务科与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务科主任或医疗副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采
16、取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。7.2.6外出会诊外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位（医务科）介绍信，经我院医务科同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。外院邀请本院会诊时，同样必须提供单位（医务科）介绍信，经我院医务科同意，医务科根据申请会诊医院的要求，将选派学有专长、临床经验丰富的专家前往会诊，专家会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，圆满完成会诊任务并报医务科。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告医务科并进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。7.2.7
17、会诊时应注意的问题。7.2.7.1申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。7.2.7.2切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。7.2.7.3任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。8、查对制度8.1临床科室8.1.1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。8.1.2执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓
18、度、时间、用法。8.1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。8.1.4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。8.1.5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。8.2手术室8.2.1接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。8.2.2手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。8.2.3凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。8.3药房8.3.1配方时，查对处方的
19、内容、药物剂量、配伍禁忌。8.3.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。8.4输血科8.4.1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。8.4.2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。8.5检验科8.5.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。8.5.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。8.5.3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。8.5.4
20、检验后，查对目的、结果。8.5.5发报告时，查对科别、病房。8.6病理科8.6.1收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。8.6.2制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。8.6.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。8.6.4发报告时，查对单位。8.7放射科8.7.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。8.7.2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。8.7.3发报告时，查对科别、病房。8.8各临床及相关医技科室8.8.1各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。8.8.2低频治疗时，查对极性、电流量、次数
21、。8.8.3高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。8.8.4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。8.9供应室8.9.1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。8.9.2发器械包时，查对名称、消毒日期。8.9.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。8.10特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）8.10.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。8.10.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。8.10.3发报告时查对科别、病房。9、病历管理制度9.1各科室要根据医疗机构管理条例、医疗机构病历管理规定、中医医疗护理文书书写基本规范等法律法规
22、的要求，及时、准确、规范、完整地书写和保管好相关病历资料，任何人不得私自伪造、涂改、盗取病历资料9.2门诊病历管理要求：患者在门诊诊疗过程中，接诊医师应及时、准确、规范、完整地书写和完成门诊病历，相关检查检验报告单要粘贴在门诊病历上，处置意见应书写详尽。患者离院时，门诊病历交患者自己携带，并嘱患者要妥善保管，复诊时带来。门诊登记本最后一栏要注明“病历自带”四字。患者如需要收住院治疗，接诊医师应规范填写住院证，内容要详尽完整，门诊病历由患者交住院科室暂时保存使用，出院时门诊病历由患者带走。9.3住院病历管理要求：患者在住院治疗过程中，住院医师应及时、准确、规范、完整地书写、完成和保管好住院病历资
23、料。患者入院时，工作人员应向患者索取门诊病历，放入住院病历资料中备用，相关检查检验报告单要及时粘贴在住院病历附页上，患者出院时，门诊病历交还患者带走。患者住院治疗期间，住院病历由所在病区负责集中、统一保管，科室工作人员应妥善保管好现住院病历，防止病历资料被他人篡改、损毁或丢失。9.4出院病例管理要求：患者出院后，住院科室应尽快书写、审评、签字完成，并于3天内送病案室。病案室接收科室病历资料时必须逐份认真审查，按份登记并签字；并由专门人员对病历进行审核，对存在缺陷的病历退回住院科室完善，要求48小时内送回。病案室接收科室病历资料后应及时整理装订，按号排序，上架归档。9.5病历使用管理要求：9.5
24、.1除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人未经授权不得擅自查阅患者的病历资料。因科研、教学需要查阅病历的，需经病历管理人员审查同意后方可查阅，阅后应当立即归还，同时病历管理人员应做好病历使用登记。9.5.2现住院病历或尚未送病案室的已完成或未入档住院病历未经批准，任何人不得私自带离病区或复印。9.5.3病案室应当受理下列人员和机构复印病历资料的申请：9.5.3.1患者本人或其代理人；9.5.3.2死亡患者近亲属或其代理人；9.5.3.3保险机构。9.5.4病案室负责受理复印入档病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：9.5
25、.4.1申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；9.5.4.2申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；9.5.4.3申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；9.5.4.4申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；9.5.4.5申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；
26、患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。9.5.5公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，需在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明、经医务科批准后办理。9.5.6可以为申请人复印的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。9.5.7病历资料复印费用由复印申请人承担。9.5.8病历资料复印时必须由病案室工作
27、人员亲自操作，不能带离病案室，复印时病历资料不能拆开装订线、保持病历资料的完整性。复印病历后，经办人核对无误，加盖病案室公章（每页盖章），并签名。9.5.9病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。10、交接班制度10.1各病区、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，每晨由负责主治医师（或总住院医师）或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。10.2各科区医师在下班前应将危、急、重病人病情
28、和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。10.3交班具体要求10.3.1护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班本上还应详细记载病人流动情况。10.3.2交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。10.3.3护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。10.3.4医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。10.3.5交接班时要求认真、仔细，交接班后
29、发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。10.3.6白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。其它医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。10.4值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。10.5值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。1
30、0.6一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。11、医疗技术准入制度11.1为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。11.2凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。11.3新医疗技术分为以下三类：11.3.1探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。
31、11.3.2限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。11.3.3一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。11.4医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。11.5医院由学术委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技
32、术规范和准入标准；负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。11.6严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核和集体评估。11.6.1科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院医疗机构执业许可证范围内的，由医务科组织审核和集体评估
33、；新项目为本院医疗机构执业许可证范围外的，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。11.6.2申请开展探索使用、限制度使用技术必须提交以下有关材料：11.6.2.1医疗机构基本情况（包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等）以及医疗机构合法性证明材料复印件；11.6.2.2拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；11.6.2.3拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；11.6.2.4拟开展探索使用技术项目的可行性报告11.6.2.5卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。11.6.3探索使用技术、限制度
34、使用技术项目评沽和申报：11.6.3.1受理申报后由医务科进行形式审查；11.6.3.2首先由医务科依托科室医疗新技术管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；11.6.3.3各科室申报材料完善后15个工作日内组织医院学术委员会专家评审，并出具技术评估报告；11.6.3.4由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。12、手术分级管理制度12.1手术分级根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四级：12.1.1一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。12.1.2二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；12
35、.1.3三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；12.1.4四级手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。12.2手术医师分级：所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。12.2.1住院医师12.2.2主治医师12.2.3副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。12.2.4主任医师12.3各级医师手术范围12.3.1住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。12.3.2主治医师：熟练掌握一、二级手术，并在上级医师指
36、导下，逐步开展三级手术。12.3.3低年资副主任医师：熟练掌握一、二、三级手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四级手术。12.3.4高年资副主任医师：熟练完成一、二、三级手术，在主任医师指导下，开展四级手术。亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、开展新的手术。12.3.5主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展的或引进的新手术、或重大探索性科研项目手术。12.4手术审批权限12.4.1正常手术：由科主任或科室副主任审批。二级以上的手术需要进行术前讨论。12.4.2特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室进行术前讨论、科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在
37、急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。12.4.2.1手术可能导致毁容或致残的；12.4.2.2同一患者因并发症需再次手术的；12.4.2.3高风险手术；12.4.2.4本单位新开展的手术12.4.2.5无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；12.4.2.6接受手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；12.4.2.7外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。13、医患沟通制度13.1医患沟通制度医患沟通制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为
38、以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。13.1.1主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的沟通。13.1.2第一次沟通为入院沟通，要求病人入院后24小时内完成，内容为目前病情诊断情况，病人治疗方案及可选择的替代治疗方案，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症，愈后所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度、预后、大约需要的费用。并详细记录入院医患沟通记录单。13.1.3第二次沟通内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病志内，必要时病人及家属双签字。13.1
39、.4第三次沟通内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。13.2术前沟通告知制度13.2.1所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。13.2.2急诊手术沟通签字由住院医师负责。13.2.3择期手术沟通签字由主治医师以上医师负责。13.2.4麻醉沟通签字必须由本院医师负责。13.2.5严禁择期手术的麻醉术前沟通和手术术前沟通及签字在手术当日或在手术室门前进行。13.2.6术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前沟通又未涉及时，须通知病人家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。13.2.7择期手术、危重病人手术前必须有
40、符合要求的术前讨论讨论。13.2.8特殊医疗服务沟通签字由主治医师及以上医师负责，病室负责人签字并盖章，严禁弄虚作假（更改入院、手术时间，被点名教授不上台等）。13.2.9违反者拟承担相应的纠纷责任和法律责任。14、临床用血管理制度14.1医疗机构临床用血应当遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和滥用血液。14.2医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。14.3二级以上医疗机构设立输血科（血库），在本院临床输血管理委员会领导下，负责本单位临床用血的计划申报，储存血液，对本
41、单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。14.4医疗机构要指定医务人员负责血液的收领、发放工作，要认真核查血袋包装，核查内容如下：14.4.1血站的名称及其许可证号；14.4.2献血者的姓名（或条形码）、血型；14.4.3血液品种；14.4.4采血日期及时间；14.4.5有效期及时间；14.4.6血袋编号（或条形码）；14.4.7储存条件。血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。14.5、医疗机构对验收合格的血液，应当认真作好入库登记，按不同品种。血型、规格和采血日期（或有效期），分别存放于专用冷藏设施内储存。经办人要签名和签署入库时间。禁止接受不合格
42、血液入库。14.6、凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症。患者病情需要输血治疗时，经治医师应当根据医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科（血库）。临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。14.7、经治医师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书。14.8、医疗机构的临床科室应当有专人持配血单（卡）领取临床用血。领血时，按本
43、办法第七条规定认真核查，不符合要求的应当拒绝领用。输血科（血库）发血时，应当认真检查领血单（卡）的填写项目，合格后方可发血。未按第十一条规定办理申报手续的不得发血。14.9输血技术要求14.9.1输血申请14.9.1.1申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。14.9.1.2决定输血治疗前，经治医师应向患者或其说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同志、备案，并记入病历。1
44、4.9.2受血者血样采集与送检14.9.2.1确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室们急诊、床号、血型和诊断，采集血样。14.9.2.2由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。14.9.3交叉配血14.9.3.1受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。14.9.3.2输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样、复杂受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者RH（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时RH（D）检查可除外，正确无误时可进行交叉配血。14.9.3.3凡输注全血、浓
45、缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应ABO血型同型输注。14.9.4发血14.9.4.1配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。14.9.4.2取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、门急诊/病室、床号、血型等，确诊与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。14.9.5输血14.9.5.1取回的血应尽快输用，不得自行贮血，输用前将血袋的成分轻轻湿匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。14.9.5.2输血前后用静脉注射生
46、理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。14.9.5.3输血过程中应先慢后快、再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。14.9.5.3.1减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉道路。14.9.5.3.2立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。14.9.5.4疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查。14.9.5.4.1核对用血申
47、请、血袋标签、交叉配血试验记录；14.9.5.4.2核对受血者及供血者ABO血型、RH（D）血型，用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样、重测ABO，RH（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；14.9.5.4.3立即制取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆、观察血浆颜色、测定血浆游离血红蛋白含量；14.9.5.4.4立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量，血浆游离血红蛋白含量，血浆结合珠蛋白测定，直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体应作进一步鉴定；14.9.5.4.5如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；1
48、4.9.5.4.6尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；14.9.5.4.7必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量；14.9.5.5输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务科。14.9.5.6输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。分级护理是根据病情轻重缓急及病员自理能力，医生根据病人的病情决定护理等级，以医嘱形式下达级别，分成一、二、三级护理和特别护理并做出标记（一级护理为红色，二级护理为绿色，三级护理未设标记）。16、回访工作制度16.1 为了积极
49、推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，我院特制定出院病人随访制度。16.2 回访范围：凡住院出院后的患者均需进行出院后回访。急、危、疑难病人、慢性病病人、需定期复诊的病人及病情康复较慢的病人随访率要求达到100%。16.3 责任人与职责：各医疗小组负责对本组出院后的患者进行出院回访。随访责任人：以“谁主管、谁手术、谁负责”为原则，由主管医生为第一责任人，负责回访工作。护理组填写全科出院病人回访记录表中出院病人基本信息，主管医师按要求填写回访信息，并根据回访情况决定是否与上级医师、科主
50、任一起回访。科主任对住院医师的分管出院病人回访情况每月至少检查一次，对没有按要求进行辉访的医务人员应进行督促。16.4 回访时限要求：所有出院病人1周内回访率达100%。16.5 回访方式：电话随访、当面咨询、入户调查、书信随访等。16.6 回访的内容：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况、如何康复、何时回院复诊等医疗信息，患者在住院期间，对就医环境、医护人员服务态度、医疗效果满意度等服务信息。随访后应做好登记。16.7 回访时，随访医师应仔细听取患者或家属意见，诚恳接受批评，采纳合理化建议，做好随访记录。随访中，对患者的询问、意见，如不能当即答复，应告知相关部门的电话号码或帮忙预约专
