1、农村卫生服务体系发展与改革2013基层司农卫处 张并立二零一三年六月二十七日一、开展的工作22 23 34 4重视人才队伍建设重视人才队伍建设深化深化体制机制改革体制机制改革加强规范管理加强规范管理1 1夯实基础设施建设夯实基础设施建设纲领性文件颁布 2002年10月中共中央、国务院发布关于进一步加强农村卫生工作的决定，进一步明确新时期农村卫生工作的指导思想和目标。农村卫生发展进入黄金时期。决定提出：到2010年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。主要包括：建立基本设施齐全的农村卫生服务网络，建立具有较高专业素质的农村卫
2、生服务队伍，建立精干高效的农村卫生管理体制，建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度和医疗救助制度。一一纲领性文件颁布n 2009年3月，中共中央、国务院印发了关于深化医药卫生体制改革的意见（中发20096号），国务院印发了关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知（国发200912号），提出了5项重点改革任务，为新时期农村卫生改革与发展注入了新的内涵和活力。n 2012年3月，国务院印发了“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案（国发201211号），提出了“十二五”后四年深化医改的目标和任务。新时期，农村卫生服务体系在基础设施建设、人才队伍建新时期，农村卫生
3、服务体系在基础设施建设、人才队伍建设、规章制度及规范管理等方面得到了长足发展。设、规章制度及规范管理等方面得到了长足发展。一一夯实基础设施建设1 2006年8月29日，卫生部、国家中医药管理局、发改委、财政部印发了农村卫农村卫生服务体系建设与发展规划生服务体系建设与发展规划（卫规财发（卫规财发2006340号）号），提出2004-2009年期间国家安排216.84亿元，以乡镇卫生院为重点，改善农村县、乡、村三级医疗卫生机构基础设施条件。夯实基础设施建设12004年-2008年中央财政安排专项资金169.52亿元县级医疗卫生机构2613个乡镇卫生院2.9万所村卫生室8823个2009年以来中央财
4、政预算内投资527亿元县级医院2430所中心卫生院6686所村卫生室2.5万所 截至截至2012年底，年底，75.9%的县级医院、的县级医院、79.5%的乡镇的乡镇卫生院和卫生院和70.5%的村卫生室达到建设标准。的村卫生室达到建设标准。截止2012年底，全国有乡镇卫生院37097所，其中政府举办的乡镇卫生院36664所，占98.8%。78.6%的乡镇卫生院实现了标准化建设。夯实基础设施建设11全国589874个行政村共有村卫生室6655374个，设卫生室的行政村占行政村总数的93.4%。68.9%的村卫生室实现了标准化建设。夯实基础设施建设11重视农村卫生人才队伍建设22002年以来关于加强
5、农村卫生人才队伍建设的政策文件年以来关于加强农村卫生人才队伍建设的政策文件1、卫生部等5部门关于加强农村卫生人才培养和队伍建设的意见（卫人发2002321号）2、卫生部等6部门关于加强卫生人才队伍建设的意见（卫人发2009131号）3、卫生部、财政部关于加强乡村医生队伍建设的意见（卫农卫发20103号）4、发改委等6部门以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划（发改社会2010561号）5、发改委等5部门关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见（发改社会20101198号）6、卫生部关于医药卫生中长期人才发展规划（2011-2020）（卫人发201115号）7、国务院关于建立全科医生
6、制度的指导意见（国发201123号）8、国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见（国办发201131号）重视农村卫生人才队伍建设2开展岗位培训 2004年2012年，卫生部在中西部22个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团开展乡村两级卫生人员临床基本知识、卫生院院长和县卫生局局长管理知识培训，对乡镇卫生院卫生技术人员轮训，对乡村医生普遍开展岗位培训。截止目前，中央财政已累计投入25.4亿元，培训人数达495万人次。重视农村卫生人才队伍建设2开展二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院工作 2004年，启动了“万名医师支援农村卫生工程”，支持中西部21省（区、市）开展“二级以上医疗卫
7、生机构对口支援乡镇卫生院”项目。截至2012年底，中央财政累计安排资金13.62亿元，支援乡镇卫生院23514所（次），派驻医疗人员70542人次。经过多年努力，逐步建立起城市医院支农的长效机制，为中西部地区培养了一支留得住的队伍。重视农村卫生人才队伍建设2支持基层医务人员参加全科医生转岗培训 深化医改以来，国家启动了以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设，安排3.6万名基层医疗卫生机构在岗人员参加全科医生转岗培训。中央财政支持经费从2010年的人均8000元标准增长至人均1万元。2012年全国100%完成中央专项全科医师转岗培训项目。重视农村卫生人才队伍建设2实施中西部地区农村订单定向医
8、学生免费培养 2010年始，中央财政支持中西部地区实施“农村订单定向免费培养医学生计划”，为定向医学生每人每年提供补助6000元。三年来，已为中西部地区农村基层医疗卫生机构培养1万多名基层卫生工作人员。重视农村卫生人才队伍建设2积极为乡镇卫生院招聘执业医师 自2007年始，为期五年开展乡镇卫生院招聘执业医师试点工作，旨在解决部分乡镇卫生院缺乏执业医师的实际困难。至2011年，试点地区已为乡镇卫生院招聘执业医师4500名。重视农村卫生人才队伍建设2支持“县级医院骨干医师培训项目”2010年始，中央财政按人均8000元标准，2011年提高到1万元，支持中西部地区县级医院骨干到大医院进修，采用“一对
9、一”导师制的方法，现共培训县级医院骨干医师18000名。重视农村卫生人才队伍建设2鼓励大学生到基层就业 对自愿到中西部地区乡镇卫生院工作三年以上的高校毕业生，由国家补偿学费和助学贷款，每人每年补助6000元。重视农村卫生人才队伍建设2加强乡村医生队伍建设关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见（国办发201131号），明确村卫生室的规划设置和建设标准、加强乡村医生培训、完善多渠道补偿机制、在村卫生室实施基本药物制度、将村卫生室纳入新农合门诊统筹实施范围等。重视农村卫生人才队伍建设2加强乡村医生队伍建设：健全多渠道补偿机制l 通过政府购买服务的方式对乡村医生提供的基本公共卫生服务通过政府购买服务
10、的方式对乡村医生提供的基本公共卫生服务进行合理补助。进行合理补助。将不少于40%的基本公共卫生服务任务由乡村医生承担，并根据实际工作量，按时拨付基本公共卫生服务经费。l 由个人和新农合基金对乡村医生提供的基本医疗服务进行支付。由个人和新农合基金对乡村医生提供的基本医疗服务进行支付。合理制定村卫生室一般诊疗费标准，原则上10元左右。l 实施基本药物制度专项补助，对在村卫生室执业的乡村医生给实施基本药物制度专项补助，对在村卫生室执业的乡村医生给予定额补偿，补助水平与对当地村干部的补助水平相衔接予定额补偿，补助水平与对当地村干部的补助水平相衔接。2011年，2012年，中央财政累计投入42.3亿元，
11、按照乡村人口人均5元，西部80%、中部60%、东部地区不同比例进行补助。重视农村卫生人才队伍建设2加强乡村医生队伍建设：探索乡村医生养老途径l 60%的县市区乡村医生参加了新农保为主、各种类型的养老保险制度。l 江苏、浙江等地将乡村医生纳入城镇职工养老保险。l 河南、安徽对在村卫生室连续工作10年的老年村医每月予以300元生活补助。l 陕西乡村医生在参加新农保的基础上，按每工龄年每月补助4元的标准发放养老补助。l 广东从今年开始按照工龄每月给予离岗乡村医生700-900元的生活补助。重视农村卫生人才队伍建设2加强乡村医生队伍建设：加强乡村医生培训 2005年-2012年，中央财政共投入6.82
12、亿元，对中西部22个省（区、市）和新疆生产建设兵团村卫生室的人员进行了常见病、多发病等知识培训，共计培训398万人次。各地结合实际，按照指导意见要求，采取临床进修、集中培训、网络教学、城乡对口支援等多种方式组织开展免费培训工作。通过培训，提高了村级卫生人员的业务水平和能力，基本诊疗和基本公共卫生服务工作能够得到有效开展。目前，全国乡镇卫生院有人员120.5万人，平均每个乡镇卫生院32.48人，每千农业人口乡镇卫生院人员数1.33人。执业（助理）医师42.3万人。2012年诊疗9.68亿人次。重视农村卫生人才队伍建设2乡镇卫生院人员学历构成乡镇卫生院人员学历构成重视农村卫生人才队伍建设2目前，全
13、国村卫生室有人员130万人，其中乡村医生102.3万人，执业（助理）医师23.3万人，注册护士4.4万人，另有卫生员7.2万人。2012年诊疗19.27亿人次。重视农村卫生人才队伍建设2重视农村卫生人才队伍建设2乡村卫生队伍建设 目前，全国共有乡村医生130万人，较2004年的82.57万人增长了57.44%。村卫生室人员学历构成村卫生室人员学历构成重视农村卫生人才队伍建设2重视农村卫生人才队伍建设2基层医疗卫生机构综合改革3基层综合改革是深化新医改工作的重要内容 基层医疗卫生机构综合改革3基层综合改革的主要内容及新机制基层综合改基层综合改革主要内容革主要内容巩固基本巩固基本药物制度药物制度建
14、立基层建立基层稳定长效稳定长效多渠道补多渠道补偿机制偿机制完善编制完善编制管理管理深化人事深化人事制度改革制度改革完善分配完善分配激励机制激励机制健全绩效健全绩效考核机制考核机制公益性的公益性的管理体制管理体制竞争性的用人机制竞争性的用人机制激励性的激励性的分配分配机制机制规范性的药品采购机制规范性的药品采购机制长效性的多渠长效性的多渠道补偿机制道补偿机制l 维护公益性l 调动积极性l 保障可持续性基层医疗卫生机构综合改革3巩固完善基本药物制度包括基本药物目录制定，基药的生产、定价、流通、使用等。规范性的药品采购机制规范性的药品采购机制是基层综合改革的重要内容。政府举办的基层医疗卫生机构全部配
15、备和使用基本药物。鼓励有条件的地区将村卫生室和非政府举办的基层医疗卫生机构纳入基本药物制度实施范围。基层医疗卫生机构综合改革3巩固完善基本药物制度（1）实行以省为单位集中采购、统一配送。确保安全有效、品质良好、价格合理、供应及时。（2）编制基本药物集中采购计划，确定基本药物采购的具体剂型、规格、质量要求，明确采购数量，并实行量价挂钩。（3）坚持质量优先、价格合理，鼓励各地采用“双信封”的招标制度，只有经济技术标书评审合格的企业才能进入商务标书评审，商务标书评审由价格最低者中标。基层医疗卫生机构综合改革3巩固完善基本药物制度（4）实行招标采购结合，签订购销合同。采购机构受基层医疗卫生机构授权或委
16、托与药品供货企业签订购销合同并负责合同执行，对各基层医疗卫生机构基本药物货款进行统一支付，原则上从交货验收合格到付款不得超过30日。（5）制定完善基本药物基层配备使用政策，确保政府办基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物。（6）保障基本药物生产供应。由供货企业自主选择经营企业进行配送或自行配送。鼓励发展现代物流等多种手段，提高配送效率。推动药品生产流通企业优化结构，实现规模经营。基层医疗卫生机构综合改革3巩固完善基本药物制度截至2012年底：l全部政府办基本医疗卫生机构和78.5%的村卫生室实施了基本药物制度；l20.2%的非政府办基层机构实行零差率销售基本药物。基层医疗卫生机构综合改革3建立基
17、层稳定长效多渠道补偿机制补偿原则：补偿原则：保障机构有效运转和健康发展，保障医务人员合理待遇。坚持以投入换机制。补偿渠道：补偿渠道：服务收费和政府补助。补偿办法：补偿办法：核定任务，核定收支，绩效考核补助。补偿范围：补偿范围：按照国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费、承担的公共卫生业务经费和经常性收支差额。离退休人员经费和人员培训经费由财政投入。医疗服务价格：医疗服务价格：扣除政府补助后的服务成本制定，要体现医疗服务合理成本和技术劳务价值。基层医疗卫生机构综合改革3建立基层稳定长效多渠道补偿机制截至2012年底：l100%的县市区落实基层机构经常性收支差额补助。l56.6%的县市
18、区实行政府办基层机构“收支两条线”管理。l2011年财政部安排以奖代补专项资金35亿元，对各地实施基本药物制度和基层综合改革给予奖励补助。2012年提高到70亿元。基层医疗卫生机构综合改革3竞争性的用人机制定编：定编：根据基层医疗卫生机构的功能定位，明确编制。定岗：定岗：实行以科学设岗、竞聘上岗、以岗定薪、合同管理为主要内容的聘用制度和岗位管理制度，建立灵活高效的用人机制。不定人：不定人：合同管理，变身份管理为岗位管理。2011年5月，中编办、卫生部、财政部联合印发了关于乡镇卫生院机构编制标准的指导意见明确：乡镇卫生院按服务人口1左右的比例核定。已经制定标准的不降低。基层医疗卫生机构综合改革3
19、截至2012年底：全国31个省份均出台了省地级基层医疗卫生机构编制标准。每千人口政府办基层医疗机构核定编制人数1.16人，实有在编0.89人。97.7%的县市区实行全员聘用和岗位管理制度。84.5%的政府办乡镇卫生院实行院长招聘。79.9%的政府办社区卫生服务中心实行主任招聘。竞争性的用人机制基层医疗卫生机构综合改革3激励性的分配机制实施绩效工资，制定完善的、包括机构和人员的绩效考核办法，根据服务数量、服务质量和服务对象满意度等指标进行综合量化考核。考核结果与基层医疗卫生机构资金安排和资金拨付挂钩，与医务人员收入挂钩。绩效工资重点向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的工作人员倾斜，合理拉开收入差
20、距。工资总额：工资总额：按照核定的编制和服务量，参照当地事业单位工作人员平均工资水平核定。基层医疗卫生机构综合改革3截至2012年底：l2011年乡镇卫生院在岗职工年平均工资为3.2万元。l100%县区市按时足额发放基层机构绩效工资和落实收支差额补助。激励性的分配机制基层医疗卫生机构综合改革3基层综合改革初步成效医改实施三年多来，基层医疗卫生机构综合改革全面推进，初步建立了基本药物制度，构建了维护公益性、调动积极性、保障可持续的基层运行新机制。l 扭转了“以药养医”，创造了公益性的运行机制。l 转变了“以医养防”的机制，政府购买公共卫生服务。l 转变服务模式，从被动行医向主动服务转变。规范管理
21、4加强农村卫生服务体系规范化管理 u2003年8月，国务院颁布乡村医生从业管理条例（国务院令第386号）u2010年3月，卫生部印发关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见（卫办农卫发201048号）u2011年7月，卫生部、发展改革委、财政部、人力资源社会保障部、农业部联合印发了乡镇卫生院管理办法（试行）（卫农卫发201161号）2011年7月，卫生部等5部委联合印发了乡镇卫生院管理办法（试行）（卫农卫发201161号），共分8章42条，分别从设置规划、基本功能、行政管理、业务管理、财务管理、绩效管理等方面对乡镇卫生院管理提出了明确具体的要求。考虑到我国各地经济、社会发展不一，文件内容为各地结合
22、实际贯彻落实留有空间。规范管理加强农村卫生服务体系规范化管理4规范管理4加强农村卫生服务体系规范化管理 2010年，卫生部印发关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见（卫办农卫发201048号），要求以乡镇为单位，对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面予以规范管理。图：乡村一体化管理模式 截至截至2012年年11月月底，全国底，全国91.1%的乡镇卫生院和的乡镇卫生院和77.7%的村卫生的村卫生室已实行了乡村室已实行了乡村卫生服务一体化卫生服务一体化管理。管理。二、存在的问题规范管理的问题规范管理的问题人才队伍的问题人才队伍的问题运行机制的问题运行机制的问题农村卫生服务体系
23、存在的问题基层卫生人才队伍建设难l人才总量不足同人才流失现象并存l基层人才队伍素质不高l地区分布不平衡原因：人员待遇不高 激励机制的作用有待进一步加强二二农村卫生服务体系存在的问题二二基层运行新机制还需进一步完善l机构活力不足，人员积极性不高l医疗功能弱化原因：补偿机制、绩效工资制度需有效落实 人事制度改革滞后 公共卫生任务重 绩效考核走形式现象存在农村卫生服务体系存在的问题二二管理需进一步规范lTHC名称不规范现象l服务质量不高、服务流程不规范原因：基层卫生机构数量庞大，监管不到位 地区之间服务能力差异较大 趋利性导致的功能定位不清晰主要内容三、下一步工作重点坚持把基本医疗卫生制度作为公共产
24、品向全民提供的核心理念核心理念坚持保基本、强基层、建机制的基本原则基本原则坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针方针以维护和增进全体人民健康为宗旨宗旨以基本医疗卫生制度建设为核心核心进一步深化医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应以及监管体制等领域综合改革综合改革着力在全民基本医保建设、基本药物制度巩固完善和公立医院改革方面取得重点突破重点突破 增强全民基本医保的基础性作用，强化医疗服务的公益性，优化卫生资源配置，重构药品生产流通秩序，提高医药卫生体制的运行效率，加快形成人民群众“病有所医”的制度保障，不断提高全体人民健康水平，使人民群众共享改革发展的成果48医改总体要求 到2015年，
25、基本医疗卫生服务更加公平可及，服务水平和效率明显提高 卫生总费用增长得到合理控制 政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度，政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高，群众负担明显减轻，个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下，看病难、看病贵问题得到有效缓解 人均期望寿命达到74.5岁，婴儿死亡率降低到12以下，孕产妇死亡率降低到22/10万以下。49医改主要目标提高服务能力提高服务能力深化综合改革深化综合改革筑牢农村网底筑牢农村网底加强规范管理加强规范管理医改医改规划规划下一步工作重点三三提高服务能力1加强机构建设加强机构建设“一乡一院、一乡一院、“一村一村一室一室”标准化建设标
26、准化建设信息化建设信息化建设乡镇卫生院职工周转乡镇卫生院职工周转房建设房建设全面清理化解债务全面清理化解债务3转变服务模式转变服务模式团队服务团队服务签约服务签约服务基层首诊制基层首诊制双向转诊双向转诊2加强人才建设加强人才建设加强全科医生队伍建加强全科医生队伍建设设乡镇卫生院特岗计划乡镇卫生院特岗计划保证优秀骨干人员获保证优秀骨干人员获得较高待遇得较高待遇1提高服务能力12013年2月，发改委、卫生部联合发文，从2012年开始，分5年安排：县级医院1000所左右，建设规模1198万平方米，投资297.93亿元；乡镇卫生院2万所左右，建设规模555万平方米，投资293.58亿元；村卫生室10万
27、所左右，建设规模680万平方米，投资66.68亿元；卫生院周转宿舍5万套，建设规模175万平方米，投资25亿元；社区卫生服务中心200所左右，建设规模40万平米，投资8.35亿元。提高服务能力1提高医务人员合理收入，体现劳务技术价值，体现医疗行业高风险特点；提高绩效工资总额，建立动态增长机制；允许各地自主确定奖励性绩效工资比例。提高服务能力1实施全科医生特岗项目；吸引优秀人才到基层就业；提高待遇、代偿学费。深化综合改革22013年2月，国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见（国办发201314号）明确要继续坚持保基本、强基层、建机制，着力解决基层医改面临的新问题，不断完善政
28、策体系，健全长效机制；巩固基本药物制度，深化基层医疗卫生机构管理体制、补偿机制、药品供应、人事分配等方面的综合改革；完善绩效考核办法。巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制深化综合改革2巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制巩固完善基本药物制度l完善基本药物采购和配送。稳固基本药物集中采购机制；保障基本药物供应配送和资金支付；定期调整国家基本药物目录；严格执行诚信记录和市场清退制度。l加强基本药物使用和监管。引导基层医务人员规范使用基本药物；鼓励非政府办基层医疗卫生机构使用基本药物；加强药品质量安全监管。深化综合改革2巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制巩固完善
29、基层综合改革l深化编制、人事和收入分配改革。合理核定编制总量，合理配置人员比例，明确基层法人主体地位，落实其用人自主权。全面推行聘用制度和岗位管理制度，实行定编定岗不固定人员，变固定用人为合同用人，变身份管理为岗位管理，妥善安置分流人员；负责人任期目标责任制；加强对基层医疗卫生机构的考核；提高人员待遇。深化综合改革2巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制巩固完善基层综合改革l完善稳定长效的多渠道补偿机制落实财政对基层医疗卫生机构的专项补助经费。完善财政对基层医疗卫生机构运行的补助政策。保障基本公共卫生服务经费。全面实施一般诊疗费。原则上10元左右。发挥医保支付的补偿作用。深化综合改革
30、2巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制设想设想l基本医疗中引入市场机制l科学核定乡镇卫生院业务收入：按上一年度业务收入的7080%核定；l乡镇卫生院支出应纳入财政预算，及时足额拨付，探索施行预拨制；l收支结余交由县级卫生行政部门统筹管理，用于乡镇卫生院发展和提高职工待遇；收支不足部分由财政预算全额安排。加强规范管理3加强规范管理，进一步提升基层医疗卫生服务能力l 落实乡镇卫生院管理办法（试行）l 大力推进乡村一体化管理。l 开展乡镇卫生院评审工作。l 开展示范乡镇卫生院活动。l 制定村卫生室管理办法。l 制定乡镇卫生院临床路径。l 推进信息化建设。筑牢农村网底4稳定和优化乡村医生队
31、伍l 提高村卫生室服务水平。支持村卫生室建设，制定乡村医生培养规划。l 全面落实乡村医生补偿政策。1.陈竺在2013年全国基层卫生和新农合工作会议上指出：今年力争使乡村医生的各项补助总额不低于2万元。2.开展乡村医生签约服务，签约乡村医生的基本公共卫生经费、一般诊疗费和政府专项补助由财政实行预拨制，绩效考核后拨付剩余部分。筑牢农村网底4稳定和优化乡村医生队伍l 合理解决乡村医生养老问题，建立乡村医生退出机制。政府帮助乡村医生参加企业职工养老保险；在新农保的基础上，为老年乡村医生发放生活补助；l 把取得执业（助理）医师以上资格的乡村医生纳入乡镇卫生院编制管理。l 保障乡村医生执业安全。l 提高乡村医生临床实用技能和基本公共卫生服务能力。63
