1、第三十章第三十章 直肠与肛管疾病患者的护理直肠与肛管疾病患者的护理掌握：直肠肛管疾病患者的临床表现、护理措施。熟悉：直肠肛管疾病的身心状况、治疗原则。了解：直肠肛管疾病的病因、病理。第三十章课程安排第三十章课程安排【案例导入】【案例导入】【案例导入】l患者，女，26岁，有习惯性便秘，今晨排便时肛门剧烈疼痛，持续数分钟，粪便表面带少量鲜血。【案例导入】【案例导入】问题：1.该患者应首先考虑为何种疾病?2.作为护士的你，如何为该患者提供护理措施？（一）解剖生理特点l直肠是大肠的末端，位于盆腔的后下部，上续乙状结肠，下连肛管，全长约1215cm。直肠以腹膜反折为界，分为上段直肠和下段直肠。第一节第一
2、节 直肠肛管解剖生理直肠肛管解剖生理（一）解剖生理特点l上段直肠前面腹膜反折成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹l下段直肠位于腹膜外l直肠外层为纵肌，其下端与肛提肌及内、外括约肌相连l内层环肌在直肠下端增厚成为肛管内括约肌，属不随意肌，受自主神经支配，有协助排便的功能，无括约肛门的功能l肛管外括约肌是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌，分为皮下部、浅部和深部第一节第一节 直肠肛管解剖生理直肠肛管解剖生理（一）解剖生理特点l由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部和部分肛提肌共同组成肛管直肠环l直肠下端由于与口径较小的肛管相连接，在括约肌收缩状态下，其粘膜出现810个隆起的纵行皱襞，称为肛柱l肛
3、柱基底之间有半月形皱襞相连，称为肛瓣。l每一肛瓣与其相邻两肛柱共同围成的开口向上的小隐窝，称肛窦（肛隐窝），肛腺开口于此。肛窦内易积存粪屑，易于感染而发生肛窦炎。第一节第一节 直肠肛管解剖生理直肠肛管解剖生理l肛管与肛柱连接部位的三角形乳头状隆起称为肛乳头。l肛柱下端与肛瓣边缘共同在直肠与肛管交界处形成一锯齿状环形线，称为齿状线。齿状线是直肠和肛管的交界线，齿状线上下的组织结构有明显不同，具有重要的临床意义第一节第一节 直肠肛管解剖生理直肠肛管解剖生理齿状线解剖及临床特点齿状线解剖及临床特点齿状线以上（直肠）齿状线以上（直肠）齿状线以下（肛管）齿状线以下（肛管）结构结构粘膜粘膜皮肤皮肤 A供应
4、供应直肠上、下直肠上、下A肛肛管管A V回流回流直肠粘膜下直肠粘膜下V丛丛门门V肛管皮下肛管皮下V丛丛下腔下腔V N支配支配自主神经，自主神经，无疼痛感无疼痛感阴部内神经，阴部内神经，疼痛敏疼痛敏感感淋巴淋巴 回流回流 腹主腹主A周围周围或髂内淋巴结或髂内淋巴结腹股沟浅淋巴结腹股沟浅淋巴结或髂外淋巴结或髂外淋巴结l（二）常用的检查体位l左侧卧位 患者向左侧卧位，左下肢略屈曲，右下肢屈曲贴近腹部。此体位是直肠指检、结肠镜检查的常用体位，对年老体弱或重病患者适用。第一节第一节 直肠肛管解剖生理直肠肛管解剖生理l（二）常用的检查体位l膝胸卧位 患者双膝跪卧，两条小腿平放于检查床上，大腿与床面垂直，与
5、髋关节成60，双腿分开，胸部靠近检查床面，肘关节贴床，腹部悬空，臀部抬高，患者头偏向一侧。是直肠肛管检查的常用体位，适用于一般患者的短时间检查。第一节第一节 直肠肛管解剖生理直肠肛管解剖生理（二）常用的检查体位l截石位 患者仰卧于带支腿架的检查床上，双下肢分开放在支腿架上，臀部齐床边，双手放在胸部或身体两侧。是直肠肛管手术和双合诊时的常用体位。第一节第一节 直肠肛管解剖生理直肠肛管解剖生理（二）常用的检查体位l弯腰前俯位 患者双手扶于支撑物上，双下肢略分开站立，身体前倾。该体位是肛门视诊最常用的体位。l蹲位 是用于检查内痔和脱肛的情况的体位：为下蹲排便的姿势，并向下用力摒气。因蹲位时可使直肠下
6、降12cm，直肠肛管承受压力最大，故可见到内痔和脱肛最严重的情况，有时也可扪到较高位置的直肠肿物。第一节第一节 直肠肛管解剖生理直肠肛管解剖生理定义：痔是指直肠下段黏膜和（或）肛管皮肤下静脉丛淤血、扩张和迂曲所形成的静脉团。是最常见的肛肠病，可发生于任何年龄，按其发生部位，可分为内痔、外痔和混合痔。第二节第二节 痔痔（一）病因病理病因l解剖因素l腹内压增高l不良习惯l慢性感染 第二节第二节 痔痔病理l根据痔所在部位不同可分为内痔、外痔和混合痔。内痔由直肠上静脉丛形成，位于齿状线的上方，表面覆盖直肠黏膜，好发于截石位的3、7、11点。外痔由直肠下静脉丛形成，位于齿状线的下方，表面为肛管皮肤所覆盖
7、，包括血栓性外痔、结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔和炎性外痔，其中血栓性外痔最常见。混合痔位于齿状线的上下，兼有内痔和外痔的表现，内痔发展到三期以上多形成混合痔。第二节第二节 痔痔 第二节第二节 痔痔l（二）临床表现l内痔 内痔的主要症状是便血和痔块脱出。便血的特点是无痛性间歇性便后出血，可伴有肛门剧痛。常见于直肠下端的左侧、右前或右后方，即截石位的3、7、11点处。根据病变程度可分为4度：I度（I期）：无明显自觉症状，以排便时出血或排便后滴血为主，无痔块脱出。度（期）：排便时常见血，有时为大便带血，有时为排便时滴血，严重时呈喷射状，痔块在排便时脱出肛门，排便后可自行回纳。度（期）：偶有便血，痔
8、排便时脱出、或在劳累后、久站等可使痔块脱出，无法自行回纳，需用手辅助或卧床休息后方可回纳。度（期）：偶见便血，痔块脱出后长期不能回纳，或回纳后又即脱出。当脱出的痔块被痉挛的括约肌嵌顿，甚至发生溃疡、坏死或感染时疼痛明显。痔块反复脱出，黏液流出肛门外可刺激肛周皮肤引起瘙痒。第二节第二节 痔痔l外痔 外痔在肛缘呈局限性隆起，常无明显症状，有肛门不适感、常有黏液分泌物流出，有时伴局部瘙痒。当形成血栓时，肛门表面可见红色或暗紫色硬结，表面水肿，质硬，边界清楚，触痛明显，称为血栓性外痔，此时出现肛门剧烈疼痛，排便、咳嗽时加重，数日后减轻。l 混合痔 兼有内痔和外痔的临床表现。第二节第二节 痔痔（三）辅助
9、检查l肛门视诊 除I度内痔外，其余三度内痔和外痔均可视诊看到。护士戴手套，请患者侧卧，用两手拇指轻轻分开患者臀部，观察肛管及肛周皮肤有无裂口、溃疡、瘘口，肛门外有无肿物或脱出物等。l直肠指检 检查肛管直肠壁有无肿块、触痛，直肠指检前应作一般视诊，嘱患者做深呼吸配合。注意检查手套的手指部位有无黏液和血迹。l肛门镜检查 通过肛门镜检查，不仅可以检视到痔块的情况，还可观察到直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡等情况。女性月经期和患有肛管狭窄、肛周急性炎症、肛裂的患者不作肛门镜检查。第二节第二节 痔痔（四）治疗原则非手术治疗l一般治疗 1）饮食调理2）养成良好排便习惯3）坐浴4）用药5）对症处理 第二节第二节
10、 痔痔（四）治疗原则非手术治疗l注射疗法l红外线凝固治疗l激光凝固或冷冻疗法l胶圈套扎治疗 第二节第二节 痔痔l（四）治疗原则l手术治疗：当保守治疗效果不满意、痔脱出严重、套扎治疗失败时，可选择手术切除痔，术式有单纯性痔切除术、痔环形切除术、血栓外痔剥离术等。第二节第二节 痔痔l（四）治疗原则l手术治疗：当保守治疗效果不满意、痔脱出严重、套扎治疗失败时，可选择手术切除痔，术式有单纯性痔切除术、痔环形切除术、血栓外痔剥离术等。l微创痔疮手术（PPH）是将痔上方的直肠黏膜脱垂带作用环切除，消除痔发生的根源。与传统痔手术比较，创伤相对较小，患者疼痛感较低，但医疗费用较高。第二节第二节 痔痔（五）护理
11、措施1非手术治疗的护理（1）症状观察 观察便血的量、性质，观察长期大便带血或滴血者有无头晕、眼花、乏力等贫血症状，若患者有贫血症状，则加强安全护理，在排便或沐浴时放止晕倒跌伤。（2）排便护理 指导患者进食高膳食纤维的蔬菜、水果，鼓励多饮水，养成每日定时排便的习惯。有习惯性便秘者，轻者可每日服用适量蜂蜜及饮食调整，重者可遵医嘱使用缓泻剂，如酚酞片、乳果糖、槐角丸等药物。粪质干硬排便困难者，可使用开塞露、110ml甘油灌肠剂通便，也可行灌肠液灌肠通便。第二节第二节 痔痔（3）坐浴 选择合适的坐浴椅和足够大的坐浴盆，可用温水或1:5000的高锰酸钾溶液坐浴，温度为4045，坐浴盆盛1/2满，温水或溶
12、液的量以肛门及会阴部位能够全部浸泡为宜，每次坐浴持续时间为1520分钟，每日2 次。年老体弱坐浴者，坐浴结束后应辅助起身，协助整理、卧床，避免发生意外；女患者月经期、妊娠末期、盆腔器官急性炎症期不宜坐浴。（4）疼痛护理 对有剧烈疼痛的患者，可遵医嘱于肛管内注入消炎止痛的药膏或栓剂；可行肛门周围冷敷，减轻局部肿胀、充血，以缓解疼痛。第二节第二节 痔痔2.手术护理（1）术前准备（2）术后体位 术后平卧位或侧卧位，臀部可垫气圈，以防伤口受压引起疼痛。（3）饮食护理 术后禁食1日，第2日可进流质饮食，第3日可进食少渣饮食。（4）病情观察 对施行内痔切除术的患者，手术后12 小时内应警惕继发性出血，可查
13、看创口敷料渗血情况，测血压、脉搏、呼吸及观察面色变化。如有出血征象，应及时通知医生，并准备好凡士林纱布，以填塞直肠肛管压迫止血。第二节第二节 痔痔2.手术护理（5）疼痛护理 肛门对痛觉非常敏感，加上有止血纱条的压迫，术后病人常有疼痛感，可遵医嘱给予止痛剂，嘱患者不穿过紧的内裤，以免压迫伤口。（6）排便护理 1）术后23日可遵医嘱给予阿片酊口服，以适当减少肠蠕动，有控制排便，手术后3日内通过饮食管理等尽量不解大便，以保证手术切口良好愈合。直肠肛管手术后，一般在710日内不灌肠。第二节第二节 痔痔 2）尿潴留护理 术后患者因手术和麻醉刺激、切口疼痛，肛管内敷料填塞过紧或不习惯床上排尿可引起尿潴留。
14、可用止痛剂、热敷、按摩、诱导排尿等方法处理，若因肛管内填塞敷料刺激引起，应及时松解。上述方法处理无效者，应留置导尿管。l（7）伤口护理 术后应保持局部清洁，肛门伤口需每日换药，护士为患者更换敷料时动作要轻柔。便后坐浴，坐浴后更换敷料。l（8）防止肛门狭窄 术后510日内可行扩肛，每日1次，并鼓励患者有便意时尽快排便。第二节第二节 痔痔总结：总结：l静脉曲张形成团，静脉曲张形成团，齿线以上称内痔。齿线以上称内痔。l无痛便血痔核出，轻重不同分四期。无痛便血痔核出，轻重不同分四期。l齿线以下称外痔，齿线以下称外痔，结节边清呈暗紫。结节边清呈暗紫。l血栓外痔有胀痛，结缔皮赘形不一。血栓外痔有胀痛，结缔
15、皮赘形不一。l坐浴消炎促循环，冷冻激光硬化剂。坐浴消炎促循环，冷冻激光硬化剂。l结扎套扎或切除，防止便秘久坐立。结扎套扎或切除，防止便秘久坐立。定义：肛裂是指齿状线以下肛管皮肤层裂伤后所形成的慢性溃疡，好发于肛管的后正中线（截石位6点）l多见于青、中年人。l可分为急性肛裂和慢性肛裂急性肛裂是指新近发生的肛裂，裂口边缘整齐、底红，无瘢痕形成。慢性肛裂是损伤反复发生所造成的，或是肛窦、肛腺炎症向下蔓延形成，裂口边缘增厚纤维化，底部肉芽组织苍白。第三节第三节 肛肛 裂裂（一）病因病理1病因（1）解剖因素：肛管外括约肌浅部在肛管后方形成的肛尾韧带较坚硬，伸缩性差，肛管与直肠连接处成直角，排便时后壁承受
16、压力最大，故后正中线易受到损伤。（2）便秘：便秘患者由于粪质干硬，排便时用力过猛，易引起肛管皮肤撕裂，形成慢性感染、溃疡。（3）感染：齿状线附近慢性炎症。第三节第三节 肛肛 裂裂病理 肛裂形成后，由于排便时粪便摩擦，同时括约肌痉挛造成局部缺血，导致溃疡难以愈合。裂口上端的肛瓣和肛乳头水肿，形成肥大乳头；下端肛门缘皮肤因炎症反应、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成外观似外痔的袋状皮垂向下突出于肛门外，称“前哨痔”。第三节第三节 肛肛 裂裂（二）临床表现 l典型表现为疼痛、便秘、出血及肛裂“三联征”。l1疼痛 为肛裂最主要的症状，一般较剧烈，排便时及排便后肛门部疼痛，疼痛的特点是有两次高峰，故又称“鞍
17、马型”。l2便秘l3出血 第三节第三节 肛肛 裂裂（二）临床表现 4肛裂“三联征”肛裂、前哨痔与乳头肥大常同时存在，合称肛裂“三联征”。第三节第三节 肛肛 裂裂（三）辅助检查肛门检查可见肛管后正中线部位有梭形裂口或溃疡、“前哨痔”、肥大乳头。肛裂患者不宜行直肠指检或直肠镜检查，以免增加患者痛苦。第三节第三节 肛肛 裂裂（四）治疗原则 1非手术治疗 配合饮食，防止便秘，多饮水，软化大便，服用通便药物，保持大便通畅；便后坐浴，解除肛门括约肌痉挛，中断恶性循环，促进裂口愈合。2手术治疗 陈旧性肛裂常需手术切除肛裂及其周围病变组织，使其成为新鲜创面，以利愈合。手术方法包括肛裂切除术和肛管内括约肌切除术
18、。第三节第三节 肛肛 裂裂（五）护理措施 1排便护理、术前坐浴、术前准备同痔的护理措施。2扩肛护理 局麻下手指为患者进行，有缓解括约肌痉挛及止痛作用。3术后坐浴 术后第2日开始温水坐浴，每日2次，指导创面愈合。第三节第三节 肛肛 裂裂总结：总结：便秘便血便滴血，便秘便血便滴血，肛检后缘溃疡面。肛检后缘溃疡面。肥大乳头前哨痔，肥大乳头前哨痔，肛裂溃疡称三联。肛裂溃疡称三联。消炎坐浴或局封，消炎坐浴或局封，切除三联并通便。切除三联并通便。第四节第四节 直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿定义：直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围间隙内或其周围软组织内的急性化脓性感染，并发展形成脓肿。（一）病因病理1病因
19、绝大多数直肠肛管周围脓肿是由肛腺感染引起；少数可继发于肛周皮肤感染、外伤、肛裂、内痔或痔疮药物注射治疗等。第四节第四节 直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿2病理因肛腺开口于肛窦，肛窦开口向上，便秘、腹泻时易引发肛窦炎，直肠肛管周围间隙为疏松结缔组织，感染极易蔓延扩散，形成不同部位的脓肿。向上形成骨盆直肠间隙脓肿，向下形成肛管周围脓肿，向外形成坐骨肛管间隙脓肿。第四节第四节 直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿l（二）临床表现1肛门周围脓肿最为常见。2坐骨肛管间隙脓肿：又称坐骨直肠窝脓肿，也较为多见。3骨盆直肠间隙脓肿：又称骨盆直肠窝脓肿，临床上较为少见。临床表现临床表现 肛门周围脓肿：局部症状明显肛
20、门周围脓肿：局部症状明显 坐骨肛管间隙脓肿坐骨肛管间隙脓肿 骨盆直肠间隙脓肿骨盆直肠间隙脓肿最常见，位于肛最常见，位于肛门周围皮下。炎门周围皮下。炎症局部红、肿、症局部红、肿、热、持续性跳痛，热、持续性跳痛，脓肿形成可有波脓肿形成可有波动感。全身症状动感。全身症状不明显，常自行不明显，常自行破溃，形成低位破溃，形成低位肛瘘。肛瘘。也较常见，位置较深。也较常见，位置较深。最初局部体征不明显，最初局部体征不明显，以全身中毒症状为主。以全身中毒症状为主。开始表现为患侧持续开始表现为患侧持续性胀痛，性胀痛，逐渐加重，逐渐加重，显著性跳痛有时出现显著性跳痛有时出现里急后重或排尿困难。里急后重或排尿困难。
21、如不及时切开，脓肿如不及时切开，脓肿多向下穿入肛门周围多向下穿入肛门周围间隙和皮肤，形成高间隙和皮肤，形成高位肛瘘。位肛瘘。位置最深，较少位置最深，较少见，但很重要。见，但很重要。病人全身症状更病人全身症状更明显而局部症状明显而局部症状不明显，早期就不明显，早期就有全身感染中毒有全身感染中毒症状症状，如发热、，如发热、寒战、疲乏不适寒战、疲乏不适等，局部可有排等，局部可有排尿困难和里急后尿困难和里急后重等。直肠穿刺重等。直肠穿刺抽得脓液即可确抽得脓液即可确诊诊。第四节第四节 直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿第四节第四节 直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿（三）辅助检查1直肠指检 对直肠肛管周围脓
22、肿有重要意义。病变位置表浅时可触及压痛性肿块，甚至有波动感，深部脓肿可有患侧深压痛，有时可扪及局部隆起。2实验室检查 血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例增高，严重者出现核左移及中毒颗粒。3B型超声 B型超声有助于深部脓肿的判断。4诊断性穿刺 局部穿刺抽出脓液即可确诊。第四节第四节 直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿（四）治疗原则1非手术治疗 脓肿未形成时，可应用非手术治疗，包括抗生素治疗、局部理疗、热水坐浴等促使炎症消退，并口服缓泻剂或液状石蜡，以减轻排便时的疼痛。2手术治疗 如脓肿形成，应尽早手术切开引流，并保持引流通畅。（五）护理措施1急性炎症期应嘱患者卧床休息。2遵医嘱给予抗生素以控
23、制感染。3保持肛门清洁，局部热敷或热水坐浴，每日2 次。4术后护理 脓肿切开引流术后每日更换2 次辅料，更换前用1:5000的高锰酸钾溶液坐浴，坐浴后无菌纱布擦干伤口，再覆盖敷料，外面盖消毒棉垫，然后用“丁”字带妥善固定。需注意保持引流通畅。第四节第四节 直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿第五节第五节 肛肛 瘘瘘定义：肛瘘是指直肠远端或肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成，是常见的直肠肛管疾病之一，多见于青壮年男性。第五节第五节 肛肛 瘘瘘（一）病因病理大多数的肛瘘是由直肠肛管周围脓肿发展而来，脓肿切开或自行破溃后，未彻底治愈而形成，少数由损伤或结核菌感染引起。肛瘘的外口位于肛周
24、皮肤，内口在肛管或直肠下段。（二）分类1根据瘘口与瘘管的数目分为单纯性肛瘘和复杂性肛瘘（1）单纯性肛瘘：一个内口、一条瘘管和一个外口为单纯性瘘管。（2）复杂性肛瘘：存在有多个瘘口和瘘管，甚至有分支。2根据瘘管所在的位置，以肛门外括约肌深部为界，分为低位肛瘘和高位肛瘘（1）低位肛瘘：瘘管位于肛门外括约肌深部以下，包括低位单纯性肛瘘和低位复杂性肛瘘。（2）高位肛瘘：瘘管位于肛门外括约肌深部以上，包括高位单纯性肛瘘和高位复杂性肛瘘。第五节第五节 肛肛 瘘瘘（三）临床表现l患者常有肛周脓肿的病史l肛门检查时，在肛门周围皮肤可见一个或数个乳头状突起或稍凹陷的外口，有少量脓性、血性分泌物，外口呈红色乳头状
25、隆起，按压可有少量脓性、血性分泌物排出。l脓性、血性分泌物刺激肛门周围皮肤引起瘙痒，并易出现湿疹，甚至可排出粪便和气体。l当外口假性愈合暂时封闭时，瘘管内脓液积聚，可再次形成脓肿，出现直肠肛管周围脓肿症状，当脓肿破溃再次排脓后，则症状缓解。l上述症状反复发作是肛瘘的特点。第五节第五节 肛肛 瘘瘘l（四）辅助检查l1直肠指检。l2肛门镜检查。l3特殊检查 若从外口注入美蓝溶液，肛门镜下可见蓝色液溢入，观察填入肛管和直肠下段的纱布条有染色，根据纱布条染色位置可判断内口位置。碘剂瘘管造影检查可明确瘘管走向。第五节第五节 肛肛 瘘瘘（五）治疗原则l肛瘘不能自愈者，需要手术切除。原则是手术切开或切除瘘管
26、，敞开创面，促进愈合。l手术方式主要有肛瘘切开术、肛瘘切除术和挂线疗法。低位肛瘘用挂线疗法或手术切除，高位肛瘘以挂线疗法为主。第五节第五节 肛肛 瘘瘘（五）治疗原则挂线疗法是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，使结扎处组织发生缺血而坏死，逐渐断开，同时基底部创面逐步愈合，可防止肛管直肠环被一次切断所引起的肛门失禁。第五节第五节 肛肛 瘘瘘（六）护理措施1术前护理 术前嘱患者适当休息，保持大便通畅，以清淡饮食为主，禁忌辛辣刺激性食物，遵医嘱给予患者抗生素，指导患者坐浴。第五节第五节 肛肛 瘘瘘（六）护理措施 2术后护理 术后23 日内进半流质少渣食物，3日后可口服液状石蜡，以软化大便，防止便秘；排便后用1:5000 高锰酸钾溶液坐浴；伤口愈合后期，每隔数日可扩张肛管，以防出现假性愈合。3并发症的观察与护理 肛瘘手术如切断肛门直肠环，可造成肛门失禁，病人无法控制排便。由于失禁后粪汁外流，易造成局部皮肤糜烂，应保持肛周皮肤清洁干燥，局部涂以氧化锌软膏保护皮肤。第五节第五节 肛肛 瘘瘘肛旁瘘口挤流脓，肛旁瘘口挤流脓，扪及硬索肉牙充。扪及硬索肉牙充。挂线切开或切除，挂线切开或切除，手术疗法最管用。手术疗法最管用。总结：总结：下节再见下节再见
