1、处方点评及合理用药监管处方点评及合理用药监管攀枝花市中心医院药学部攀枝花市中心医院药学部祝秀珍祝秀珍主主 要要 内内 容容一一 处方点评的定义与意义处方点评的定义与意义二二 处方点评的实施处方点评的实施三三 我院处方点评及合理用药监管情况我院处方点评及合理用药监管情况 处方点评背景及定义处方点评背景及定义 2007年5月1日新的处方管理办法实施，要求各级医院实行处方点评制度。2010年卫生部文件再次下发医院处方点评管理规范（试行）。处方点评的定义与意义处方点评的定义与意义 根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、
2、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。意义在于是为了保证病人利益，保障临床医疗安全.处方点评工作成员处方点评工作成员 处方点评专家组处方点评专家组：由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成。提供专业技术咨询 处方点评工作小组处方点评工作小组：具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；具备相应的专业技术任职资格；二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格。处方点评的组织管理处方点评的组织管理药物与治疗学委员会处方点评专家组处方点评工作小组 处方点评的实施处方点评的实施 具体抽样方法和抽样
3、率 门急诊抽样率：总处方量 1；每月点评处方绝对数100张；病区医嘱单抽样率：1%（按出院病历计）每月绝对数30份（随机）处方点评的内容处方点评的内容1 是否有用药指征2 药物选用是否恰当3 用法用量是否正确4 联合用药是否恰当5 是否重复用药6 出现不良反应而未及时处理7 中西药的联用是否合理8 是否经济9 与用药相关检查是否完善处方点评依据处方点评依据 依据：药典、说明书、指南、教科书、循证医学的证据、合理用药的评价指标、国家制定的各项药物使用管理规范等。处方点评的结果处方点评的结果 合理处方 不合理处方 1.不规范处方 2.用药不适宜处方 3.超常处方不规范处方不规范处方（一）处方的前记
4、、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄 的；不规范处方不规范处方（五）西药、中成药与中药饮片未分别开 具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等 书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自 用”等含糊不清字句的；不规范处方不规范处方（九）处方修改未签名并注明修改日期，或 药品超剂量使用未注明原因和再次签 名的;（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书 写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的
5、；不规范处方不规范处方（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用 量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长 处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用 毒性药品、放射性药品等特殊管理 药品处方未执行国家有关规定的；不规范处方不规范处方（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理 规定开具抗菌药物处方的；（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求 标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。用药不适宜处方用药不适宜处方（一）适应症不适宜；（二）遴选的药品不适宜；（三）药品剂型或给药途径不适宜；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量
6、不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况的。超超 常常 处处 方方 1、无适应证用药；2、无正当理由开具高价药的；3、无正当理由超说明书用药的；4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。处方点评的工作方式处方点评的工作方式1、工作基础 临床药学工作，两者相互促进。2、不合理用药的干预方式不合理用药的干预方式不合理用药的干预方式 技术干预 如下临床与医生讨论用药方案；收集与合理用药的相关信息；接受用药会诊；推行基本用药目录；实施用药指南；进行合理用药教育等。行政干预 包括将严重或重复出现或有代表性的不合理用
7、药在公示栏或院内网进行全院通报等等。处方点评工作流程处方点评工作流程B B填写处方点评填写处方点评相关表格相关表格 E E总结并提出总结并提出下阶段工作下阶段工作计划计划A A不合理用药不合理用药分析分析C C向处方者向处方者反馈意见反馈意见D D合理用药合理用药建议建议我院处方点评及合理用药监管情况我院处方点评及合理用药监管情况 抽查门、急诊处方，每月100张门诊处方；门诊处方抗菌药物点评；住院医嘱点评，每月由药事管理与药物治疗学委员会组织检查当月出院病历40份；病历中抗菌药物点评，抽手术为一类切口的病历 将点评结果报主管院长，主管院长在科主任会上对存在问题的病例和门诊处方通过幻灯片对处方内
8、容和病历的病程及相关检查项目及医嘱进行了解，由各位临床专家再次投票，确定最终点评结果。将最终点评结果报医务部，由医务部对当事医生进行通报并提出整改要求。最后医务部根据攀中心医【2011】20号文件攀枝花市中心医院关于合理用药及处方管理考核细则规定，对当事医生提出处理意见。门急诊处方点评门急诊处方点评处方点评工作表处方点评工作表医疗机构名称：医疗机构名称：点点 评评 人：人：填表日期：填表日期：注：有注：有1 无无0；点评内容即为平时审方的“四查十对”查处方，对科别、姓名、年龄 查药品，对药名、剂型、规格、数量 查配伍禁忌，对药品性状、用法用量 查用药合理性，对临床诊断一、诊断和用药不符为主的处
9、方分析一、诊断和用药不符为主的处方分析处方一：诊断：湿疹 头孢地尼分散片 50mg6片 3盒 用法用量：0.1g po qd分析：A、头孢地尼分散片使用说明书中适应证不包括湿疹，且有可能引起皮疹等不良反应。B、本品半衰期为1.6h，说明书要求tid。处方qd给药，用法不妥；C、本品为第三代口服头孢菌素类，对因湿疹等原因引起的皮肤感染可选用，故若患者为湿疹继发皮肤感染，则可以选用，但医师应写明诊断为皮肤感染便于药师审查。药物间配伍禁忌及药物体内相互作用为主药物间配伍禁忌及药物体内相互作用为主的处方分析的处方分析 处方二：左氧氟沙星胶囊 碳酸氢钠片 多西环素片 奥美拉唑片分析：A、碳酸氢钠可碱化尿
10、液，当尿液pH过高时，可发生左氧氟沙星结晶尿。B、与抑酸剂同服，由于胃内pH增高，使多西环素、左氧氟沙星吸收减少，抗菌活性下降。处方三：盐酸环丙沙星片 0.25g*10片 sig:2片 bid 茶碱缓释片 0.1g*24片 sig:2粒 bid 环丙沙星环丙沙星+氨茶碱氨茶碱:环丙沙星是第3代喹诺酮类药物，可抑制肝脏微粒体药物代谢酶，与氨茶碱合用，可抑制氨茶碱在肝脏的代谢和清除，使其半衰期延长，清除率下降，从而血药浓度增高出现毒性反应。处方四：氯化钠注射液 250ml 头孢哌酮钠针 2g sig:iv gtt 氯化钠注射液 250ml 氢化可地松注射液100mg sig:iv gtt 双硫仑样
11、反应：面部潮红，头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、心悸、气急、心率加速、嗜睡、幻觉等。应用头孢哌酮期间及用药后5-7天内避免同用含醇制剂 口服含醇制剂后15-30分钟，静脉给药时立即出现症状，数小时消失。氢化可地松注射液含50%乙醇临床可改用氢化可地松琥珀酸钠 处方五：注射用灯盏花素 50mg 5%葡萄糖注射液 250ml QD 静滴 输液滴注时，药液会发生混浊。输液滴注时，药液会发生混浊。注射用灯盏花素注射用灯盏花素PH值为值为6.0-8.0，有效成分灯盏花素在有效成分灯盏花素在PH值低于值低于4.2的酸性环境中易析出的酸性环境中易析出(纯度越高，越纯度越高，越易析出易析出)。当葡萄糖注射
12、液（当葡萄糖注射液（3.25.5）PH值低于值低于4.2时，灯盏花素容易析出。时，灯盏花素容易析出。故溶媒建议改为故溶媒建议改为0.9%N.S 250ml。病区医嘱点评病区医嘱点评处处 方方 点点 评评 工工 作作 表表 （病区）（病区）科科 室室病历病历号号姓姓 名名性性别别年年龄龄体重体重(kg)(kg)主治主治医师医师入院时入院时间间住院住院天数天数出院出院诊断诊断相相 关关 临临 床床 药药 学学 分分 析析溶媒名称溶媒名称 溶媒量溶媒量药品药品名称名称用法用法用量用量起止时间起止时间用药目的用药目的联合联合用药用药备备 注注分分析析参参考考 与门诊处方点评的不同点：溶媒的选择、用量
13、1.抗菌药物的溶媒 溶媒的选择 -内酰胺类的合理用法：将1-2g药物加在100ml溶液内静滴30-60分钟。2.中药注射剂的溶媒 中药注射剂多为成分复杂的混合物,内含苷类、黄酮类、生物碱类等，多以胶体状态存在于药液中,稀释时溶媒选择不当，易引起药液pH值的改变，而导致沉淀、变色、不溶性微粒的出现。大多数选用葡萄糖溶液或根据说明书使用根据病情的变化，增减用药用药复杂，多于5种配伍、禁忌 如：5%葡萄糖250ml+维生素C 2.0g+维生素K1 30mg 静滴 qd 分析：维生素C注射液与维生素K1注射液虽然在药理作用上有协同作用，但维生素C具有强还原性，与维生素K1配伍后可发生氧化-还原反应，导
14、致维生素K1药效下降 I I类切口抗菌药物点评类切口抗菌药物点评 I类切口：即清洁手术，指手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。I I类切口抗菌药物应用指征类切口抗菌药物应用指征 通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加（手术时间超过3小时）（2）手术涉及，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等（4）或免疫缺陷者等高危人群。抗菌药物应用时间抗菌药物应用时间 在给药，或麻醉开始时给药 如果手术
15、时间，或失血量大（1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。抗菌药物的选择抗菌药物的选择手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术 第一代头孢菌素第一代头孢
16、菌素胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术一般骨科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松抗菌药物的选择抗菌药物的选择 1.类切口手术常用预防抗菌药物为 或。2.对-内酰胺类抗菌药物过敏者，预防葡萄球菌、链球菌感染 可选用 预防革兰氏阴性杆菌感染 可选用 必要时可联合使用。3.耐甲氧西林葡
17、萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术 可选用或。抗菌药物的用法用量抗菌药物的用法用量 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。给药次数：青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺 类、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。病历病历1 1患者 男 50岁 甲状腺次全切术 手术时间：6月2日9：1510：15 用药目的：预防 用药情况：5%葡萄糖 500ml+头孢哌酮/舒巴坦 8.0g qd 静滴 6月2日6月5日 患者颈部类手术，属清洁切口，面积不大，时间不长，无用药指征。评价结果：无适应证（不合理）剂量大，每日用药次数不正确、溶媒量大、术前用药时间过短、术后用药时间长 谢谢聆听谢谢聆听 敬请指正敬请指正 ！
