1、2022-8-2Dr.HU Bijie1什么是医院感染监控工作？什么是医院感染监控工作？v频繁进行空气和其他环境细菌培养频繁进行空气和其他环境细菌培养v到病史室查病历，填写医院感染发病率和漏报到病史室查病历，填写医院感染发病率和漏报率等各种报表率等各种报表v带着消毒箱到处做空气、地面等环境的消毒带着消毒箱到处做空气、地面等环境的消毒v时刻穿戴帽子、口罩、手套、隔离衣和鞋套时刻穿戴帽子、口罩、手套、隔离衣和鞋套。大把花钱，增加工作负担大把花钱，增加工作负担2022-8-2Dr.HU Bijie2对宿州眼球事件的反思对宿州眼球事件的反思v回放回放20052005年年12月月11日，宿州市立医院眼科
2、日，宿州市立医院眼科为为10名患者做白内障手术。名患者做白内障手术。结果结果1010名名患者均出现情况，其中患者均出现情况，其中9 9人的单眼眼球人的单眼眼球被摘除。被摘除。12日上午，日上午，10名患者相继出名患者相继出现眼部肿疼等现眼部肿疼等感染感染表现。表现。v反思：反思：感染管理的目的？感染管理的目的？感染管理的工作方式？感染管理的工作方式？感染管理的督查形式？感染管理的督查形式？2022-8-2Dr.HU Bijie3美国已经停止开展全面综合性监测美国已经停止开展全面综合性监测v原因原因已经了解医院感染发病率本底与危险因素已经了解医院感染发病率本底与危险因素全面监测花费人力显著，干预
3、花时减少全面监测花费人力显著，干预花时减少不同医院和科室的监测结果缺乏可比性不同医院和科室的监测结果缺乏可比性目标性监测具有针对性，省时省力目标性监测具有针对性，省时省力。2022-8-2Dr.HU Bijie4美国感控工作已经进入美国感控工作已经进入循证干预循证干预阶段阶段v1960s 开始探索阶段开始探索阶段Beginning Explorationsv1970s 拓展阶段拓展阶段Era of Expansion v1980s 反应和反击阶段反应和反击阶段Reaction and Response v1990s 规则和指南阶段规则和指南阶段Regulations&Guidelines v2
4、000s 干预流行病阶段干预流行病阶段Interventional Epidemiology 2022-8-2Dr.HU Bijie5美国医院感染专业人员活动时间构成：美国医院感染专业人员活动时间构成：干预活动的时间占干预活动的时间占20Source:BJC HealthCare 20002022-8-2Dr.HU Bijie6第33届美国医院感染年会APIC（2006.6.1115,Tampa）会议主题：会议主题：改变潮流，转向感染预防改变潮流，转向感染预防2022-8-2Dr.HU Bijie7花费太多的时间在价值有限的花费太多的时间在价值有限的“全面、综合全面、综合”性监测上性监测上v多
5、数单位的医院感染本底数据监测阶段已经完多数单位的医院感染本底数据监测阶段已经完成。继续监测看似追求完美，实为浪费时间成。继续监测看似追求完美，实为浪费时间v监测数据严重漏报现象、缺少危险度调整，单监测数据严重漏报现象、缺少危险度调整，单纯比较院感发病率价值有限，甚至出现误导纯比较院感发病率价值有限，甚至出现误导v深层次目标性监测缺少，不少重要问题没有明深层次目标性监测缺少，不少重要问题没有明确，影响薄弱环节的暴露和进一步采取措施确，影响薄弱环节的暴露和进一步采取措施v没有充分时间开展更重要的医院感染干预措施没有充分时间开展更重要的医院感染干预措施我国现状2022-8-2Dr.HU Bijie8
6、“拍脑袋拍脑袋”制订的感染控制措施泛制订的感染控制措施泛滥滥v病室门口放置踏脚垫病室门口放置踏脚垫v发热门诊门把手湿布缠绕，定时消毒剂喷洒发热门诊门把手湿布缠绕，定时消毒剂喷洒v呼吸机螺纹管每呼吸机螺纹管每2424更换减少更换减少VAPVAPv向空气喷洒消毒剂降低呼吸道感染向空气喷洒消毒剂降低呼吸道感染v大量环境微生物（空气、物表）监测大量环境微生物（空气、物表）监测v定期医务人员手指皮肤带菌调查定期医务人员手指皮肤带菌调查v非手术操作时医务人员的手皮肤浸泡消毒非手术操作时医务人员的手皮肤浸泡消毒v接待发热病人时医务人员的过度防护接待发热病人时医务人员的过度防护v个案：抗生素拖地板、紫外线消毒
7、白大衣个案：抗生素拖地板、紫外线消毒白大衣v手术后大量使用抗生素预防感染手术后大量使用抗生素预防感染2022-8-2Dr.HU Bijie92022-8-2Dr.HU Bijie10当前我国开展医院感染管理工作当前我国开展医院感染管理工作最需要重视的有哪些最需要重视的有哪些?v领导重视领导重视v组织机构和网络建立与健全组织机构和网络建立与健全v配备足够的专业人员队伍配备足够的专业人员队伍v吸引高级专业人才吸引高级专业人才v投入足够资金投入足够资金v2022-8-2Dr.HU Bijie112121世纪是世纪是循证医学循证医学的世纪的世纪Evidence-based MedicineEviden
8、ce-based Medicine2022-8-2Dr.HU Bijie122022-8-2Dr.HU Bijie12第34届美国医院感染年会APIC（2007.6.2528,San Jose）会议主题：会议主题：蓄势勃发，革新感染预防蓄势勃发，革新感染预防Get Plugged In to Innovation in Infection Prevention 2022-8-2Dr.HU Bijie13会议要点：会议要点：医院感染医院感染“零宽容零宽容”The importance of getting to zero HAIWhat is“targeting zero”HAI about?W
9、hat does zero look like?Where does“zero tolerance”fit in a safety culture?How have some IPC programs gotten to zero or near zero HAIWhat do we all need to get there?2022-8-2Dr.HU Bijie14医院感染零发病，是天方夜谭？医院感染零发病，是天方夜谭？v相当多的医院感染是可以预防的，至少相当多的医院感染是可以预防的，至少5075的导管相关血流感染（的导管相关血流感染（CR-BSI）50的呼吸机相关肺炎（的呼吸机相关肺炎（
10、VAP）50的手术部位感染（的手术部位感染（SSI）6090的的MRSA引起的感染引起的感染。2022-8-2Dr.HU Bijie15什么是医院感染零宽容什么是医院感染零宽容（Zero Tolerance）？v一种文化，一个目标，一种态度，一项追求一种文化，一个目标，一种态度，一项追求v不再认可医院感染有某一基准发病率，并满足于不再认可医院感染有某一基准发病率，并满足于这个层面，而是要朝零发病努力这个层面，而是要朝零发病努力v对待每一例医院感染均要认为是不应该发生，一对待每一例医院感染均要认为是不应该发生，一旦发生，则要进行追因分析旦发生，则要进行追因分析v每一位医院工作人员，均有责任进行医
11、院感染的每一位医院工作人员，均有责任进行医院感染的预防预防2022-8-2Dr.HU Bijie162022-8-2Dr.HU Bijie17采取何种方法可以使医院内肺炎的发采取何种方法可以使医院内肺炎的发病率降下来病率降下来?v保暖保暖v室内通风室内通风v翻身拍背翻身拍背v增加抵抗力增加抵抗力v注意营养和休息注意营养和休息v加强消毒隔离工作加强消毒隔离工作v?2022-8-2Dr.HU Bijie18预防感染的一揽子方法（预防感染的一揽子方法（bundle）v预防CR-BSI：留置导管术时采用大手术铺巾、洗必泰皮肤消毒、尽量使用锁骨下静脉部位穿刺、严格执行手卫生规则、每天评估是否需要继续留置
12、导管；v预防VAP：床头抬高30度、每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机、尽早停用应激性溃疡预防药物、每6小时用洗必泰冲洗口腔、插管气囊上方分泌物的吸引；v预防SSI：根据指南预防性使用抗菌药物、正确的脱毛方法、缩短术前住院时间、手术期间给患者保暖、围术期血糖控制正常水平、强制性向公众报告感染率2022-8-2Dr.HU Bijie19关于医院感染零发病v有成功的例子吗？有成功的例子吗？v怎样来达到怎样来达到“零零”？v为保持零或接近零，我们做了什么？为保持零或接近零，我们做了什么？v当出现当出现1 1例例VAPVAP时，我们会做什么？时，我们会做什么？2022-8-2Dr.HU Bijie2
13、02022-8-2Dr.HU Bijie212022-8-2Dr.HU Bijie22Broviac associated bloodstream infections NICU208 208 天没有天没有1 1例血流感染（例血流感染（2006-20072006-2007）051015202530352005-June2005-July2005-Aug2005-Sep2005-Oct2005-Nov2005-Dec2006-Jan2006-Feb2006-Mar2006-Apr2006-May2006-Jun2006-July2006-Aug2006-Sep2006-Oct2006-Sep20
14、06-Nov2006-Dec2007-Jan2007-Feb2007-Mar2007-Apr2007-Mayrate/1000 Broviac days2022-8-2Dr.HU Bijie2356ICU Primary Bloodstream Infection Rates 2004 Through Present0246810121416JanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNov DecJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNov DecJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNov DecJanFeb20042005200
15、62007BSI Rate(per 1000 line days)BSI ModuleChange Unit LocationRateMeanNNISSource:Barnes Jewish Hospital Epidemiology and Infection Prevention Department2022-8-2Dr.HU Bijie24What Does Zero Look Like?2022-8-2Dr.HU Bijie2556ICU Ventilator Associated Pneumonia 2005 Through Present02468101214JanFebMarAp
16、rMayJunJulAugSepOctNov DecJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNov DecJanFebMar200520062007VAP Rate(per 1000 Ventilator days)Change Unit LocationRateMeanNNISSource:Barnes Jewish Hospital Epidemiology and Infection Prevention Department2022-8-2Dr.HU Bijie26我国医院感染监控中我国医院感染监控中缺乏科学依据的做法仍然相当普遍缺乏科学依据的做法仍然相当普遍202
17、2-8-2Dr.HU Bijie27随机对照试验（随机对照试验（RCT）的意义）的意义v使流行病学多项理论成功用于临床医学使流行病学多项理论成功用于临床医学v可与显微镜的发明相媲美可与显微镜的发明相媲美v临床医学研究新纪元的里程碑临床医学研究新纪元的里程碑v循征医学证据的主要来源循征医学证据的主要来源大样本、多中心的大样本、多中心的RCT取代了以前分散个别的取代了以前分散个别的观察性研究和临床经验总结观察性研究和临床经验总结2022-8-2Dr.HU Bijie28证据水平证据水平研究方法研究方法水平水平I I系统评估（系统综述系统评估（系统综述，包括包括MetaMeta分析等）分析等）水平水
18、平IIII明确结果明确结果RCTRCT（CICI与临床显著效果阈值不重叠）与临床显著效果阈值不重叠）水平水平IIIIII不具有明确结果的不具有明确结果的RCTRCT（估计有临床显著性效（估计有临床显著性效果，但果，但CICI与临床显著性效果的阈值重叠）与临床显著性效果的阈值重叠）水平水平IVIV队列研究队列研究水平水平V V病例病例-对照研究对照研究水平水平横断面调查横断面调查水平水平病例报告病例报告2022-8-2Dr.HU Bijie29有关有关感染感染性疾性疾病的病的证据，证据，你掌你掌握了握了多少？多少？v乙肝疫苗能预防肝炎吗？乙肝疫苗能预防肝炎吗？v腹腔镜浸泡腹腔镜浸泡40分钟安全吗
19、？分钟安全吗？v长时间留置血管导管是否要定期更换？长时间留置血管导管是否要定期更换？v手术区域要不要备皮？怎样备皮？手术区域要不要备皮？怎样备皮？v抽取的血液注入血培养瓶是否要换针头？抽取的血液注入血培养瓶是否要换针头？v呼吸机螺纹管应间隔多长时间更换？呼吸机螺纹管应间隔多长时间更换？v治疗结核性胸膜炎要不要加用糖皮质激素？治疗结核性胸膜炎要不要加用糖皮质激素？v空气微生物究竟与医院感染有无关系？空气微生物究竟与医院感染有无关系？v抗生素膀胱冲洗可预防感染吗？抗生素膀胱冲洗可预防感染吗？v气管切开采用庆大霉素气管切开采用庆大霉素8 8万万u u局部用药有效吗？局部用药有效吗？v急性支气管炎要不
20、要使用抗生素治疗？急性支气管炎要不要使用抗生素治疗？v胃癌手术的围术期抗生素使用时间？胃癌手术的围术期抗生素使用时间？v抗生素降阶梯治疗是否合理？抗生素降阶梯治疗是否合理？2022-8-2Dr.HU Bijie30作为作为ICU医生，医生，您对感染控制真的重视了吗？您对感染控制真的重视了吗？v您参加过感染控制的学习培训吗？您参加过感染控制的学习培训吗？v您是否开展您是否开展ICU感染的目标性监测？感染的目标性监测？v您进行过手卫生依从性监测，如何改进？您进行过手卫生依从性监测，如何改进？v您的部门发生过医院感染暴发吗，如何处置？您的部门发生过医院感染暴发吗，如何处置？v您的部门对于您的部门对于
21、MDR病人隔离吗？病人隔离吗？v您的部门是否按您的部门是否按EBM制订并实施感控制订并实施感控SOP？v您的部门进行科学的抗菌药物应用管理了吗？您的部门进行科学的抗菌药物应用管理了吗？v您知道谁是所在医院的感染控制专职人员？您知道谁是所在医院的感染控制专职人员？2022-8-2Dr.HU Bijie31A Major Surgical Site Infection is a Catastrophe!From Lewis Kaplan,MD.Reprinted with permission of author.2022-8-2Dr.HU Bijie32SSI 影响因素影响因素2022-8-2D
22、r.HU Bijie33美国医院美国医院拯救十万生命拯救十万生命运动运动v健康改善组织健康改善组织始于始于2004年年12月月14日日目的是在目的是在2006年年6月前挽救十万条生命月前挽救十万条生命3000所医院参与该活动所医院参与该活动6种干预措施种干预措施 其中之一针对其中之一针对SSI到到2005年年3月，减少死亡月，减少死亡65,000例例2022-8-2Dr.HU Bijie34预防预防SSI干预方法干预方法v手术期间给患者保温手术期间给患者保温v血糖控制血糖控制v根据指南使用预防性抗菌药物根据指南使用预防性抗菌药物v正确脱毛方法正确脱毛方法v强制性感染报告：向公众报告强制性感染报
23、告：向公众报告NI率率v缩短术前住院时间缩短术前住院时间2022-8-2Dr.HU Bijie35温度控制温度控制v术中低体温术中低体温氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积v伤口愈合延迟伤口愈合延迟v30 分钟的预热表明能降低感染率分钟的预热表明能降低感染率(Infection Control Today 4/2005)舒适是患者最重要的感受舒适是患者最重要的感受确保所有患者任何时候的温暖确保所有患者任何时候的温暖2022-8-2Dr.HU Bijie36温度控制温度控制v200 名结肠直肠手术患者名结
24、肠直肠手术患者对照组对照组-常规术中加温护理常规术中加温护理 (保持保持34.70C的平均温度直到送入的平均温度直到送入PACU)处理组处理组-积极加温积极加温(平均温度为平均温度为 36.60C)v结果结果对照组对照组-SSI：19%(18/96)处理组处理组 SSI：6%(6/104)P=0.009%Kurz A,et al.N.Engl J Med.19962022-8-2Dr.HU Bijie37电热毯2022-8-2Dr.HU Bijie38倡导正常体温倡导正常体温v职责职责分工分工v术前术前30分钟，患者预热分钟，患者预热结果表明可降低感染率结果表明可降低感染率Infection
25、Control Today 4/2005v手术室温度控制手术室温度控制v尽量减少暴露部位尽量减少暴露部位v采用热灌洗溶液采用热灌洗溶液 2022-8-2Dr.HU Bijie39围术期血糖维持正常2022-8-2Dr.HU Bijie40v围术期抗生素应用究竟有无作用围术期抗生素应用究竟有无作用?v什么时候开始用药什么时候开始用药?v抗生素种类选择抗生素种类选择?v使用单次还是多次使用单次还是多次?v采用怎样的给药途径？采用怎样的给药途径？2022-8-2Dr.HU Bijie41抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性The timing of
26、 prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infectionClassen DC,et al.N Engl J Med 1992;326:281IncisionHours beforeincisionHours afterincisionAntibioticAdministered2022-8-2Dr.HU Bijie42结论：抗生素应该在皮肤切开前半小结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时时或麻醉诱导开始时2847例选择性清洁或清洁污染切口例选择性清洁或清洁污染切口2022
27、-8-2Dr.HU Bijie432022-8-2Dr.HU Bijie44Prophylactic Antibiotic Use1988-1998*#*pre-op nurse responsible,check list#standing order in O.R.remove standing orderreplace standing orderBurke.Clin Infect Dis 2001;33(suppl 2):S782022-8-2Dr.HU Bijie452022-8-2Dr.HU Bijie46抗生素单次与多次给药抗生素单次与多次给药预防大手术预防大手术SSI效果比较的
28、系统综述效果比较的系统综述v干预措施定义，入选与剔除论文标准干预措施定义，入选与剔除论文标准v最后入选：最后入选：28篇篇9478例病人例病人v总计：总计：单次比多次的单次比多次的OR为为1.12(0.89,1.42;P=0.33)Beta-lactam(21)：OR=1.10(0.90,1.33)非非beta-lactam(7)：OR=0.65(0.34,1.23),P=0.13妇产科妇产科(10,N=1480)：OR=1.14(0.62,2.09)其他科其他科(19)：OR=1.03(0.82,1.28).P=0.75盲法评价盲法评价(15)：OR=1.24(0.95,1.63)非盲评价非
29、盲评价(13)：OR=0.91(0.71,1.17).P=0.10多剂多剂24 h(16)：OR=1.03(0.77,1.36)多剂多剂20%术前术前24小时内小时内7.1%术前即刻术前即刻3.1%方法方法/时间时间术前即刻剪毛术前即刻剪毛1.8%前前1晚剪晚剪/剃毛剃毛4.0%2022-8-2Dr.HU Bijie50术前备皮术前备皮v只有当毛发确实会干扰手术时才备皮只有当毛发确实会干扰手术时才备皮术前备皮术前备皮v自自19世纪世纪60年代就开始的研究表明剃毛年代就开始的研究表明剃毛可增加感染率可增加感染率皮肤有划痕皮肤有划痕有助于细菌聚集有助于细菌聚集剃毛和手术间隔的时间越长（最长剃毛和手
30、术间隔的时间越长（最长24小时），小时），感染率越高感染率越高2022-8-2Dr.HU Bijie51住院时间住院时间v在美国，超过在美国，超过70的手术是门诊手术的手术是门诊手术v心脏或其他重大手术患者在手术的当天入院心脏或其他重大手术患者在手术的当天入院心脏手术的住院时间为心脏手术的住院时间为5天天所有手术的平均住院时间为所有手术的平均住院时间为5天（从天（从1993年的年的7天缩短到天缩短到5天）天）2022-8-2Dr.HU Bijie522022-8-2Dr.HU Bijie53预防SSI：bundlev根据指南预防性使用抗菌药物v正确的脱毛方法v缩短术前住院时间v手术期间给患者保
31、暖v围术期血糖控制正常水平v强制性向公众报告感染率2022-8-2Dr.HU Bijie54上海市规范围术期抗菌药物预防性应用上海市规范围术期抗菌药物预防性应用v抗菌药物带入手术室使用抗菌药物带入手术室使用调查数：调查数：37030例例围术期未使用抗菌药物：围术期未使用抗菌药物：1892例例（5.1）用抗菌药物且带入手术室：用抗菌药物且带入手术室：30626例例（82.7）用抗菌药物但未入手术室：用抗菌药物但未入手术室：4512例例（12.2）v抗菌药物预防性使用时间抗菌药物预防性使用时间比比2005年平均缩短约年平均缩短约1.0天天 如果按我市每年如果按我市每年40万手术病人需要用预防性抗菌
32、药物万手术病人需要用预防性抗菌药物和每天药费和每天药费100元估算，督查促进合理用药可节省药元估算，督查促进合理用药可节省药物费用达物费用达4000万元万元2022-8-2Dr.HU Bijie55上海市上海市69所医院所医院改变错误的术前备皮方式，降低改变错误的术前备皮方式，降低SSIv2006年上半年：年上半年：69所医院中半数以上的医院在手术当天进所医院中半数以上的医院在手术当天进行术前备皮，这样可以大大降低术后的切口感染率，但也有行术前备皮，这样可以大大降低术后的切口感染率，但也有30所医院没有开展或部分开展了该项目。所医院没有开展或部分开展了该项目。v2006年下半年：年下半年：除除
33、XX医院医院及及XX医院医院全部未做到外，全部未做到外，另有另有9所医院部分未做到手术当天备皮。也有少数医院对本项工作所医院部分未做到手术当天备皮。也有少数医院对本项工作尚不够重视，尚不够重视，XX医院（医院（4月份）、月份）、XX医院和医院和XX医院医院仅抽少仅抽少数手术病例进行调查。数手术病例进行调查。2022-8-2Dr.HU Bijie562022-8-2Dr.HU Bijie56医院内肺炎的“三高”与“三难”v三高三高发病率高发病率高病死率高病死率高医疗花费高医疗花费高v三难三难诊断困难诊断困难治疗困难治疗困难预防困难预防困难2022-8-2Dr.HU Bijie572022-8-2
34、Dr.HU Bijie57ventilator-associated pneumoniaNNIS对对VAP的定义进行了的定义进行了严格的限定，即病人必须严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸接受支持或控制呼吸 启动启动MV24hMV24h后发生的感染性肺炎，包括后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h48h内内发生的肺炎。发生的肺炎。MVMV最初最初4 4天内发生的肺炎为天内发生的肺炎为早发性早发性VAPVAP，55天者为天者为晚发性晚发性VAPVAP2022-8-2Dr.HU Bijie58我国呼
35、吸机相关肺炎我国呼吸机相关肺炎VAP远高于远高于NNIS监测结果监测结果2022-8-2Dr.HU Bijie591.降低口咽部和上消化道定植降低口咽部和上消化道定植Reduce colonisation of oropharynx and upper GITv经常口腔卫生经常口腔卫生regular mouth toilet v选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染Selective decontamination of the digestive tract(SDD)v通气时间较长的病人避免鼻腔插管通气时间较长的病人避免鼻腔插管avoid nasotracheal intubation in
36、prolonged ventilation2022-8-2Dr.HU Bijie60选选择择性性胃胃肠肠道道脱脱污污染染预预防防肺肺炎炎的的作作用用作者作者发表年份发表年份肺炎肺炎RR(95%CI)死亡死亡RR(95%CI)Aerdts19910.11(0.01-1.71)0.76(0.17-3.41)Blair1991-0.80(0.44-1.43)Brun-Bo 19890.69(0.19-2.59)0.93(0.42-2.03)Cerra1992-1.09(0.61-1.96)Cockerill19920.75(0.17-3.24)0.57(0.25-1.28)Ferrer19930.7
37、4(0.31-1.74)1.15(0.57-2.29)Finch19922.00(0.54-7.36)1.56(0.88-2.76)Flaherty19900.22(0.03-1.82)0.36(0.02-8.77)Gastine19920.81(0.50-1.30)1.14(0.87-1.50)Gaussorg1991-0.69-1.44)Godard19900.05(0.003-0.87)0.69(0.34-1.40)Hammond19921.10(0.43-2.83)1.02(0.52-2.03)Jacobs19920.13(0.007-2.37)0.73(0.44-1.19)kerve
38、r1988-0.90(0.49-1.65)Korinek19920.57(0.34-0.97)0.41(0.11-1.51)Pugin19910.21(0.03-1.82)1.08(0.44-2.62)Rocha19920.32(0.15-0.68)0.48(0.26-0.89)Roldan19900.05(0.003-0.77)0.92(0.31-2.73)Sanchez19930.45(0.30-0.68)0.82(0.60-1.12)Tetteroo19900.13(0.02-1.00)1.55(0.27-8.95)Ulrich19890.29(0.14-0.61)0.58(0.36-0
39、.95)Unertl 19870.12(0.02-0.84)0.88(0.32-2.40)Verhaegen19920.72(0.47-1.10)0.93(0.59-1.46)Winter19920.16(0.05-0.59)0.83(0.58-1.19)Total0.46(0.39-0.56)0.87(0.79-0.97)2022-8-2Dr.HU Bijie61v经口腔与经鼻腔插管？经口腔与经鼻腔插管？VAP发病率发病率RR 0.52(0.24,1.13)经口腔经口腔6（9/51）经鼻腔经鼻腔11（17/149）VAP预防措施新证据预防措施新证据2022-8-2Dr.HU Bijie622
40、.防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入 Prevent aspiration of oropharyngeal secretionsv半卧位半卧位nurse patient in semi-recumbent positionv经常校正鼻饲管位子经常校正鼻饲管位子verify position of feeding tubes routinelyv调整进食速度和量以避免反流调整进食速度和量以避免反流adjust rate&volume of enteral feeding to avoid regurgitationv使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠
41、、空肠管use of feeding tubes distal to pylorus(nasoduodenal/nasojejunal)tubev使用特殊的使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引管，能进行声门下吸引use of special ETT which allows suctioning of subglottic secretion2022-8-2Dr.HU Bijie63v仰卧位与半卧位仰卧位与半卧位VAP发病率发病率仰卧仰卧23半卧半卧5VAP预防措施新证据预防措施新证据Lancet 1999;354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，预防与胃管给食有关的吸入如
42、果无反指征，将头部的床摇高形成将头部的床摇高形成3045度角（度角（IB）2022-8-2Dr.HU Bijie64v使用气囊上方带侧使用气囊上方带侧腔的气管插管，有腔的气管插管，有利于积存于声门下利于积存于声门下气囊上方分泌物的气囊上方分泌物的引流引流v气囊放气或拔除气气囊放气或拔除气管插管前应确认气管插管前应确认气囊上方的分泌物已囊上方的分泌物已被清除被清除VAP预防措施方面新的证据与进展预防措施方面新的证据与进展2022-8-2Dr.HU Bijie653.保护胃粘膜的特性保护胃粘膜的特性Preserve gut mucosal integrityv尽可能肠内营养尽可能肠内营养enter
43、al feeding whenever possiblev使用硫糖铝，胃粘膜保护剂使用硫糖铝，胃粘膜保护剂use of sucralfate,a mucosal protective agentv治疗休克和低氧血症治疗休克和低氧血症treat shock and hypoxia预防胃腔细菌定植：预防应急性溃疡，要使用不会导致胃液预防胃腔细菌定植：预防应急性溃疡，要使用不会导致胃液PH升高的药物（升高的药物（II）。）。不推荐常规酸化经胃管给予的食物预防肺炎（不推荐常规酸化经胃管给予的食物预防肺炎（III）2022-8-2Dr.HU Bijie664.减少外源性污染减少外源性污染Reduce c
44、ontamination from exogenous sourcesv合适的手卫生合适的手卫生proper hand-washingv气管腔内吸引时保持远端无菌气管腔内吸引时保持远端无菌maintain sterility during tracheal suctioning v密闭气管腔内吸引系统密闭气管腔内吸引系统closed endotracheal suctioning systemv使用湿鼻替代加热的湿化器使用湿鼻替代加热的湿化器use of HME vs heated humidifierv减少回路管道的更换频率减少回路管道的更换频率reduce frequency of cir
45、cuit changes67VAP预防措施新证据预防措施新证据呼吸机回路管道更换问题呼吸机回路管道更换问题v同一病人使用的呼吸机，其同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（小时的间隔（IA）v回路管道更换回路管道更换(3篇篇)无显著性差异无显著性差异2022-8-2Dr.HU Bijie68闭合式气管内闭合式气管内吸引系统吸引系统2022-8-2Dr.HU Bijie69Ventilator-associated pneumonia using a clo
46、sed versus an open tracheal suction systemvOBJECTIVE:To analyze the prevalence of VAP using a closed-tracheal suction system(CS)vs.an open system(OS).vMAIN RESULTS:A total of 443 pts(210 with CS,233 with OS)were included.There were no significant differences between groups of patients in age,sex,dia
47、gnosis groups,mortality,number of aspirations per day,and APCHE II score.No significant differences:in percentage of pts who developed VAP(20.47%vs.18.02%);in the number of VAP cases per 1000 MVDs(17.59 vs.15.84);in the VAP incidence by MV duration;in the incidence of exogenous VAP;in the microorgan
48、isms responsible for pneumonia.Patient cost per day for the CS was more expensive than the OS(11.11 US dollars+/-2.25 US dollars vs.2.50 US dollars+/-1.12 US dollars,p .001).v结论结论:闭合痰液吸引系统不能降低闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括发病率，包括外源性肺炎外源性肺炎Crit Care Med.2005 Jan;33(1):115-92022-8-2Dr.HU Bijie702022-8-2Dr.HU Bi
49、jie71VAP预防措施新证据预防措施新证据Influence of airway management on VAP Cook D,et al.JAMA 1998,279(10),781-787 摇动床的应用摇动床的应用摇动床对静止床摇动床对静止床(3)OR=0.35 to 0.7895CI 0.16,0.75计数资料的标准化结局测量计数资料的标准化结局测量比值比比值比 (Odds Ratio(Odds Ratio，OR)OR)相对危险度相对危险度 (Relative Risk(Relative Risk，RR)RR)危险差危险差 (Risk difference(Risk differen
50、ce，RD)RD)2022-8-2Dr.HU Bijie725.合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物 Use of appropriate antibioticsv不要局部使用抗菌药物不要局部使用抗菌药物v不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎（不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎（IA）2022-8-2Dr.HU Bijie73美国目前推行的美国目前推行的预防预防VAP bundlev床头抬高床头抬高30度度v每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机v尽早停用应激性溃疡预防药物尽早停用应激性溃疡预防药物v每每6小时用洗必泰冲洗口腔小时用洗必泰冲洗口腔v插管气囊上方分泌物
