1、20152015年年0707月护理查房月护理查房怀化市第二人民医院靖州医院重症医学科唐庆主要内容主要内容 肺解剖生理概要 概述 病因与发病机制 临床表现 病例分析 护理要点 小结肺解剖生理概要肺解剖生理概要 左肺 上叶 下叶 右肺 上叶 中叶 下叶概概 述述 肺癌(lung cancer)起源于支气管黏膜上皮细胞，是临床常见的恶性肿瘤。发病年龄大多在40岁以上，男性多见，男女比例为(4-8)：1，80的男性患者肺癌发病与吸烟有关。我国肺癌的发病率占全身恶性肿瘤总数的15，近50年来，肺癌的发病率明显增高。在工业发达国家，肺癌死亡率在男性中占全部恶性肿瘤的13，在女性中占15。手术切除是肺癌的重
2、要治疗手段，术后1年、3年、5年生存率分别为83.1、58.3、34.0 本次护理查房结合病人讨论肺癌护理诊断及要点。病因与发病机制病因与发病机制 肺癌的病因及发病机制尚未明确。一般认为与下列因素有关（1）吸烟 公认吸烟是肺癌的重要危险因素 （2）职业致癌因子 人类肺癌的职业因素包括石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及某些化合物等（3）空气污染 （4）电离辐射（5）饮食与营养 维生素A及其衍生物胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤 （6）其他 肺结核、病毒感染、机体免疫功能低下、内分泌失调以及家族遗传等因素临床表现临床表现(一一)由原发肿瘤引起的症状由原发肿瘤引起的症状1.咳嗽 早期：刺激性干咳
3、 晚期：支气管狭窄，咳嗽加重，带有金属音2.咯血 持续性，不易控制3.喘鸣4.胸闷、气短 气管受压，胸腔积液，心包积液5.体重减轻 晚期恶病质6.发热 （二）肿瘤局部扩展引起的症状（二）肿瘤局部扩展引起的症状 胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑、压迫喉返神经、上腔静脉阻综 合征、Horner综合征 （三）由癌肿远处转移引起的症状（三）由癌肿远处转移引起的症状 中枢神经系统、骨、淋巴结转移（四）肺外表现（四）肺外表现 包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称伴癌综合征。病例分析病例分析 病史：5床，申忠安，患者，男，53岁，于2015-07-02因“反复咳嗽、咳痰伴痰中带2
4、0余天”，当时无明显胸痛、无胸闷、气促，无恶心、呕吐、无腹泻，间断发热，最高体温达38.9 ，在当地治疗，治疗效果欠佳，咯血加重，为进一步治疗转入我院。患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体力体重无明显变化。既往史：无高血压、糖尿病、心脏病。查体：T 36.5 P 80次分 R 20次分 BP 14070mmHg SPO2 97 辅助检查：CT示：右肺上叶团块肺癌？右侧少量胸腔积液，纵隔淋巴结肿大。心电图示：窦性心动过速，心电轴中度左偏。初步诊断：右肺占位性病变 右肺癌？患者于2015-07-17日在全麻下行右上肺切除术，术后为加强监护与治疗转入我科，患者全麻未醒，气管插管固定稳妥，立即给予
5、上心电监护及呼吸机辅助通气，T36.0 P75次分 R18次分 BP132792mmHg SPO2 85，中心静脉置管通畅，约15cm，无渗血渗液及红肿；CVP为3.5cmH2 2O,右上胸腔闭式引流管无水柱波动，无液体及气体引出；右下胸腔闭式引流管有柱波动，水柱波动3-4cmH2 2O，引流出暗红色血性液体，无气泡溢出，予以间断挤管，密观察引流液情况。导尿管通畅，引流出淡黄色尿液，尿管内见少量黄色沉淀物。遵医嘱予以加急抽血、快速血糖仪测 血糖，补液、镇静镇痛；术后给予抗感染（氟氯西林）、呼吸支持、护胃（奥美拉唑）、止血（止血敏、氨甲环酸）、止咳化痰（氨溴素）、祛痰（雾化、吸痰）、增强免疫力薄
6、芝糖肽）、静脉营养支持（三升袋）对症治疗。于19日9：55暂停镇静组液体，神志逐渐转为清醒，于11：10暂停使用呼吸机辅助呼吸，改用鼻导管气管导管内吸氧以2L 分进行，SPO2 96，12：30医生予以拔除气管导管，改用双鼻导吸氧以2-3L 分进行，患者呼吸平稳，未诉呼吸困难等不适，SPO2 95。07-21改为半流质饮食，遵医嘱予以流质饮食，继续予以抗感染、护胃、护肝等对症支持治疗。患者于07-22转至胸外科继续治疗。根据以上内容提出的术后护理诊断：1.1.清理呼吸道低效清理呼吸道低效 相关因素：呼吸道分泌物增加；伤口疼痛，惧怕咳嗽或无力咳嗽。主要表现；有痰液无法咳出。护理目标：病人能叙述有
7、效咳嗽、咳痰的意义;病人12小时内能进行有效的咳嗽、咳痰;病人23天内能保持呼吸道通畅。护理措施：(1)评估病人清理呼吸道的能力，病人惧怕疼痛，不敢用力咳嗽，痰液黏稠不易咳出 (2)向病人及家属说明咳嗽、咯痰的意义，鼓励病人主动咳嗽、咳痰，防止坠积性肺炎发生 (3)指导并协助病人进行有效的咳嗽、咳痰 (4)雾化吸入，每天6次，每次15分钟，以稀释痰液，促进痰液排出 (5)每2小时协助病人翻身、拍背、咳痰1次，必要时行吸痰 (6)给予有效的胸带外固定，以减轻刀口疼痛，必要时应用止痛剂 (7)严密观察病人呼吸音变化及有无痰鸣音、呼吸困难、紫绀等表现-护理评价：病人能将痰液咳出。2.低效性呼吸型态低
8、效性呼吸型态 相关因素：肺切除后，有效肺组织减少手术创伤呼吸道分泌物增加 主要表现：左肺呼吸音粗 护理目标：病人1224小时内能进行有效的呼吸 病人2448小时内不出现缺氧症状 护理措施：(1)评估病人的呼吸型态及呼吸音情况。(2)向病人解释低效性呼吸型态的原因，指导并鼓励病人进行有效的呼吸、深呼吸及腹式呼吸。(3)持续低流量吸氧。护理评价：能掌握有效呼吸的方法，没有出现缺氧的状态。3.3.焦虑、恐惧焦虑、恐惧：相关因素：与不了解术后恢复与预后有关。主要表现：忧郁、紧张，对治愈疾病缺乏信心。自诉有恐惧，惊恐。护理目标：病人能说出焦虑、恐惧的原因。2病人能运用应对焦虑的有效方法。3病人主诉焦虑感
9、和恐惧减轻或消失护理措施：建立良好的护患关系鼓励病人以积极的心态面对疾病介绍成功病例，增强病人信心帮助患者建立良好的社会支持系统安排家庭成员按时探视护理评价：焦虑、恐惧得到改善。4.疼痛疼痛 相关因素：与手术创伤、管道的牵拉有关。主要表现：伤口及管道处的疼痛 护理目标：自诉疼痛减轻。护理措施：1.观察疼痛的部位、性质、时间，了解疼痛的原因。2.术生命体征平稳予半卧位。之后可取1/4术侧卧位，避免健侧卧位 3.遵医嘱使用镇痛剂，观察用药效果。4.向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。5.告知病人改变体位时动作宜慢。6.病人诉说有疼痛时，应表示相信与
10、同情。7.妥善固定引流管，避免由于引流管来回移 动所引起的疼痛。护理评价：自诉疼痛减轻。5.术后康复知识缺乏术后康复知识缺乏相关因素：与疾病术后康复等健康知识缺乏。护理目标：患者对疾病有所了解，知道如何护理。护理措施：1.根据病情向患者及家属适当简明讲解肺癌的相关病因，手术的目的和重要性。2.讲解术后的注意事项，取得患者配合护理评价：患者对疾病、治疗有所了解，愿意配合治疗。6.自理缺陷自理缺陷相关因素：与全肺切除术后活动要求有关。主要表现：不能独立洗漱/沐浴和入厕。护理目标：病人卧床期间生活需要能得到满足，病人能达到病情允许下的最佳自理水平。护理措施：1.备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地
11、方。2.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。3.协助洗漱，更衣，床上擦浴。4.及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分自理活动。护理评价：病人的生活需要得以满足。7.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱相关因素：术后伤口疼痛主要表现：难以入睡，间断睡眠，有疲乏感。护理目标：病人能讲述有利于促进睡眠的方法；得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力较充沛。护理措施：1.积极配合医师处理引起睡眠紊乱的因素，如疼痛。2.创造有利于睡眠和休息的环境。3.有计划的安排好护理活动。4.必要时遵医嘱给予药物，并观察疗效。护理评价：病人睡眠紊乱得到改善。8.并发症：心律失常并发症：心律失常相关因素：心率最高达到126次分，与全肺切除术
12、后并发症有关。主要表现：心慌，心率变快。护理目标：心率在正常范围内。护理措施：严密观察患者的病情变化(2)指导患者保持情绪稳定，避免激动(3)注意卧床休息，以减少心肌耗氧量，改善心肌功能。(4)遵医嘱给予药物治疗，如西地兰静推。(5)记录24h出入水量，防止血容量过多诱发心衰或过少发生脱水或使血液黏度增高，造成冠脉堵塞。如若出现心悸、心前区不适、头晕、乏力、晕厥等不适，立即卧床休息同时立即通知医 务人员 护理评价：心律恢复正常。9.潜在并发症：肺水肿潜在并发症：肺水肿相关因素：一侧全肺切除术后，健肺内动脉压力升高，液体易渗到肺泡内而形成肺水肿。主要表现：频繁而剧烈的咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰，
13、呼吸困难，大汗淋漓，躁动不安，心动过速，紫绀等。胸部听诊有广泛湿哕音。护理目标：病人未出现肺水肿护理措施：减慢输液速度；一般24h输液量1500，左全肺术后输液速度30滴min，右全肺切除术后血管床减少数量相对较多，肺功能损失约55，故右全肺切除术后输液速度应20滴min给氧气湿化瓶内加入30酒精湿化吸入，氧流量4-6L，以增加肺泡表面张力；超声雾化吸入，根据超声雾化的细微颗粒可达细支气管及肺泡内，有稀释痰液、活跃纤毛运动、消炎解痉的作用，使痰易于咳出；慢性肺水肿发生之前常有气管痉挛。因此，发现有气管痉挛时，给予地塞米松10mg静脉注射；如症状进一步加重，可根据病情给予度冷丁100mg肌注护理
14、评价：病人未出现肺水肿 10.10.潜在并发症：呼吸衰竭潜在并发症：呼吸衰竭 相关因素：肺组织减少，呼吸道感染、创伤疼痛、咳嗽无力等因素有关 主要表现：呼吸困难，频率变快。护理目标：病人未出现呼吸衰竭。护理措施：全肺切除术后鼓励患者早期床上活动，麻醉清醒即采用14侧卧位，鼓励患者拔除引流管后24离床活动。同时注意引流管的护理，防止逆行感染。术后注意监测生命体征变化。对于术后呼吸道分泌物多，咳痰无力，有呼吸负担，呼吸次数30次min的患者及时报告医生。术后持续吸氧24以上，维持氧饱和度95%以上，低于90%应采用呼吸机辅助呼吸。因为早期合理运用氧气疗法及选择性应用机械通气是预防呼吸衰竭、降低病死
15、率的有效措施。鼓励患者尤其是肥胖患者多做深呼吸运动和吹气球，以使膈肌力量逐渐加强，防止肺泡萎陷，有效清除气道分泌物，保障有效通气及预防肺部感染。对发生呼吸衰竭者立即吸氧，急性呼吸衰竭给予纯氧，但时间不宜过长；同时行机械通气，防止和控制感染，维持水、电解质平衡。护理评价：病人未出现呼吸衰竭。11.11.潜在并发症：支气管胸膜瘘潜在并发症：支气管胸膜瘘 相关因素：于手术有关。主要表现：胸膜腔脓液经支气管瘘口进入呼吸道，引起频发性咳嗽、咳脓性痰。护理目标：病人未出现支气管胸膜瘘 护理措施：(1)向病人解释发生支气管胸膜瘘的原因、临床表现及预防措施。(2)指导病人进行有效的咳嗽、咯痰，排出呼吸道分泌物
16、，5天内避免剧烈咳嗽，防止发生支气管残端瘘。(3)给予雾化吸人，稀释痰液，促进痰液排出。(4)保持有效的胸腔闭式引流，预防胸腔积液。(5)严格无菌操作，预防胸腔感染。(6)遵医嘱应用抗生素，预防感染。(7)指导病人进高蛋白饮食，必要时遵医嘱静脉高营养，提高机体修复能力及抵抗力。(8)严密观察病人呼吸、咳嗽、咯痰、体温、胸痛的变化，如突然出现胸痛、呼吸急促、剧烈咳嗽、吐脓血痰、发热等症状及时通知医师，协助处理。护理评价：病人未出现支气管胸膜瘘 12.12.潜在并发症：血胸潜在并发症：血胸相关因素：去手术有关。主要表现：如发现胸腔闭式引流液鲜红，引流量200mlh，且持续3h，应考虑活动性出血。护
17、理目标：病人未出现血胸。护理措施：密切观察并准确记录单位时间内引流液量、引流液颜色、性质、引流速度、有无血块。引流量多时应每15分钟或30分钟记录一次。术后第一个6 小时内，每小时不应超过100 ml，第一个24 小时内不应超过500 ml，如果术后每小时引流量持续在200 ml以上，连续3次，且颜色鲜红，性质较黏稠，并出现血压下降、心率增快、呼吸急促等症状，疑为胸腔内有活动性出血，应做好标记，在瓶上贴上胶布条，标上时间，除采取输血、应用止血药物外且需保持引流管通畅，以防血块堵塞引流。护理评价：病人未出现血胸。出院指导出院指导康复阶段，帮助患者树立信心，面对现实，消除一切不良习惯，保持愉快的心
18、情，劳逸结合，提高自身免疫力，巩固治疗效果，定期行化疗、放疗以提高疗效。患者在出院时为其进行出院后有关休息、饮食、随诊等方面的讲解。体位的护理体位的护理 所有病人术后回病房时均取水平仰卧位，全身麻醉完全清醒、生命体征稳定后观察30 min，帮助病人取斜坡卧位(抬高病人上半身1530)。此卧位保持2 h3 h，生命体征稳定再帮助病人取半卧位(抬高病人上半身4050，抬高病人腿部15)。半卧位可使膈肌下降在正常位置，增加胸腔容量，减少肺血容量，有利于肺通气。术后约8 h帮助病人取四分之一术侧卧位，背部、臀部和腿部垫软枕。避免过度术侧卧位，以免引起纵隔移位，大血管扭曲，导致呼吸循环异常。同时避免健侧
19、卧位，以免健侧肺受压，使肺部通气功能受限，以及术侧胸腔内渗液浸及支气管残端而影响愈合。变换体位应有计划地进行，避免反复多次的不良刺激。术后术侧卧位与半卧位交替进行，以术侧卧位为主，半卧位为辅。护理要点护理要点胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理留置胸腔闭式引流管的目的是引流胸腔内积气、积液，同时发现各种并发症。为保持引流管通畅要经常反复挤压，挤压时手距胸壁距离要求20cm.放置的引流管平时用钳夹住，根据患者的胸内压情况做短时间的开放，一次放液量不能超过100ml，避免快速多量放液，引起纵隔突然移位导致心搏骤停。并注重观察有无皮下气肿或气管向健侧移位等情况，观察心脏位置。如证实胸膜腔压力增高，有
20、大量积液、积气，应开放胸腔闭式引流管，排出积液、积气，开放时禁止咳嗽，并有医务人员守护。在术后患者生命体征平稳后可将床头抬高30，即利于引流顺位，同时膈肌下降，胸腔容积扩大，也利于呼吸。避免完全侧卧位，以免引起纵隔移位大血管扭曲，导致呼吸循环异常。功能锻炼功能锻炼:练习腹式呼吸、深呼吸及有效咳嗽，可减轻疼痛，促进肺扩张，增加肺通气量。练习吹气球，促进肺复张。进行抬肩、抬臂，手达对侧肩部，举手过头或拉床带活动，可预防术侧肩关节强直，有利血循环，防止血栓形成。有效排痰有效排痰:鼓励病人咯痰，雾化吸入后协助病人拍背、咯痰，协助病人取坐位，五指并拢，呈扣匙状，以脊柱为中线，避开脊柱及刀口，自下而上，由
21、外向内拍击背部35次，用力要适度，通过振动作用，使痰液排出。咳嗽时帮助病人按压固定刀口，减轻刀口疼痛，嘱病人先行深呼吸35次，然后轻咳23次将痰咳至咽部后，再用力将痰咳出小结小结 全肺切除术是肺癌以及主支气管断裂的一种非凡类型，因手术的非凡，创伤较普通肺叶切除术大，术后并发症会较多，肺功能受影响，术前术后及时正确的肺功能锻炼可以提高手术效果，提高患者的生存质量，对恢复功能锻炼创造条件，好多患者术前会出现一系列的心理和行为异常：对手术的抵触心理、拒绝接受事实，焦虑、紧张心理，惧怕、绝望心理。造成这些情况的主要原因是，患者担心疾病的复发与治疗不彻底；胸廓塌陷有被歧视感、自卑感；担心剩一侧肺会影响正常生活。因此在手术治疗同时，应给予全面的身心护理，要求护理人员根据不同程度的肺癌及外伤患者入院时的心理评估，针对性的给予施行临床护理。根据不同年龄因人施护，因时施护，使患者从情绪低落状态顺利过渡到心理平衡状态；同时在生理上尽可能减轻患者痛苦和不适，让患者面对现实，患者家属也能客观接受事实，对护理工作有了全新的熟悉，并树立坚强的生活信心，并积极配合治疗、护理，减少并发症，提 高生活质量，达到预期护理效果。
