1、浅谈呼吸系统疾病的学习浅谈呼吸系统疾病的学习病例讨论病例讨论(1)(1)5050岁岁,女性患者。因女性患者。因“反复咳嗽、咳痰间反复咳嗽、咳痰间伴咯血伴咯血3030年，加重伴发热年，加重伴发热3 3天入院天入院”。量量4050ml/4050ml/天，痰黄伴血丝。伴既往儿天，痰黄伴血丝。伴既往儿时有麻疹史。时有麻疹史。体检：体质消瘦。右下肺可闻固定体检：体质消瘦。右下肺可闻固定湿湿罗音。余无特殊。罗音。余无特殊。胸片及胸片及CTCT 如下如下本病例的诊断和鉴别诊断？本病例的诊断和鉴别诊断？实践实践呼吸系统疾病的诊断和鉴别诊断呼吸系统疾病的诊断和鉴别诊断 病史采集l职业史l吸烟史l个人生活史l用药
2、史l家族史咳咳 嗽嗽n 内容l咳嗽病程l轻重程度l发作时间l有何特点n 特点l上呼吸道炎：刺激性干咳l慢性支气管炎：冷天发作，粘液泡沫痰l肺脓肿、支扩：体位，大量脓痰l肺癌：干咳、高音调l支气管哮喘：阵发性l心源性哮喘：阵发性咳咳 痰痰n 机制l气管、支气管产生过多的粘液则成为痰n 内容l性质：浆液、粘液、粘液脓性、脓性l数量l形状：泡沫、丝状、支气管树样l颜色：白、黄、血痰l稀稠度l气味：恶臭咳咳 痰（特点）痰（特点）n 慢支：白色泡沫或粘液痰，合并感染脓痰n 肺炎球菌性肺炎：铁锈色n 克雷白杆菌性肺炎：红棕色胶冻样n 支扩、肺脓肿：黄色脓性、量多n 厌氧菌感染：恶臭n 肺阿米巴病：咖啡色n
3、 肺吸虫病：烂桃样或果浆色n 肺水肿：粉红色泡沫咯咯 血血n 机制l毛细血管，小动、静脉，动脉瘤n 应与口、鼻、喉和上消化道出血相鉴别n 出血程度l微量：血丝痰l小量：100 mll中量：300 mln 特点l肺结核、肺癌：微量和小量l支扩：中-大量呼吸困难呼吸困难n 机制l心、肺，中枢，代谢增加l人体所需要的通气量超过呼吸功能所提供的通气量使呼吸费力或困难时便会产生呼吸困难n 特点l急性伴胸痛：肺炎、气胸、胸腔积液、肺栓塞l夜间端坐呼吸：左心衰竭l慢性：COPD、间质纤维化l吸气性：喉头水肿、喉气管炎症、肿物或异物l呼气性：哮喘l心因性：与场所有关胸胸 痛痛n机制l累及壁层胸膜n内容l性质：
4、刺痛、钝痛l程度：隐痛、剧痛l与咳嗽和呼吸的关系l与体位的关系l伴随其它症状n特点l肺炎-胸痛伴高热l肺癌-隐痛、持续l胸膜炎-咳嗽深吸气有关l气胸-剧痛体征（视、触、叩、听）n 局部体征l完全正常l支气管病变：干湿性罗音l肺实质病变：呼吸音的改变l胸膜腔病变：实变、过清音、摩擦音n 肺外表现l杵状指（趾）l骨关节病l副癌综合征实验室和其他检查n 血液检查l白细胞和中性粒细胞增加：呼吸系统感染l嗜酸性粒细胞增加：过敏、寄生虫感染lIg E升高：外源性哮喘l血清学抗体病毒支原体细菌结核实验室和其他检查n 抗原皮肤实验l哮喘过敏原皮肤试验l结核PPD皮肤试验n 痰液检查l脱落细胞-肺癌l痰涂片-上
5、皮细胞 25/LP 相对污染少l培养 107/ml 为致病菌l环甲膜穿刺l双套管保护取痰实验室和其他检查n 胸液检查l明确渗出还是漏出l积液外观判断病因l积液分析可以确诊75%病因n 胸膜活检l确定渗出性胸积液的病因l适应症不能确定原因的渗出液无胸积液的胸膜肥厚者n 肺活检l经纤支镜肺活检l经皮针刺肺活检l剖胸肺活检实验室和其他检查n 纤维支气管镜l诊断四级支气管内观察、活检、涂片支气管肺泡灌洗取痰液培养l治疗异物钳取止血肿物切除吸痰引导行鼻气管插管实验室和其他检查n 影像学检查l胸透、胸片肺、胸、心、纵隔、膈肌l高电压、体层、CT部位、性质、支气管通畅程度l磁共振影像纵隔疾病、肺动脉栓塞l支
6、气管造影支气管扩张、狭窄、阻塞l肺血管造影术肺栓塞、血管先或后天异常l支气管动脉造影咯血部位l介入栓塞术治疗咯血实验室和其他检查n 放射性核素扫描l133氙雾化吸入，99m锝静注V/Q，肺血栓栓塞和血流缺损，占位性病变l67镓间质性肺纤维肺泡炎，结节病，肺癌n 人工气胸或气腹l诊断：肿块在肺或胸膜，膈上、膈或膈下l治疗：肺结核空洞、咯血实验室和其他检查n超声检查l胸腔积液定位和容量l肺部肿块的性质l心脏结构的改变n 慢性咳嗽、大量脓痰、间断咯血和反复肺部感染慢性咳嗽、大量脓痰、间断咯血和反复肺部感染n 肺部局限性湿罗音，常持续存在，多见于下胸背部肺部局限性湿罗音，常持续存在，多见于下胸背部n
7、胸部胸部 X-ray X-ray 可见纹理增多、絮乱，可见纹理增多、絮乱，“卷发状卷发状”阴影阴影n 薄层薄层 CT CT 见见“双轨征双轨征”或或“宝石戒指征宝石戒指征”，有确诊，有确诊 意义意义n 支气管碘油造影可确诊支气管碘油造影可确诊慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD每一阶段的推荐治疗摘要(2003 GOLD 指南)肺肺 炎炎n 新近出现的咳嗽、咳痰、胸痛，或原有呼吸道症状新近出现的咳嗽、咳痰、胸痛，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰。加重，并出现脓性痰。n 发热、寒战等全身中毒症状。发热、寒战等全身中毒症状。n 肺实变体征和肺实变体征和/或湿性罗音。或湿性罗音。n
8、 WBC10109/L或或30%三 级中 度 持 续每 日 有 症 状每 日 应 用 2激 动 剂发 作 时 影 响 活 动1次/周预 计 值 的 60%30%二 级轻 度 持 续1次/周但 2次/月预 计 值 的 80%变 异 率 20-30%一 级间 歇 发 作1次/周间 歇 发 作2次/月无 症 状预 计 值 的 80%PEF正 常,变 异 率 20%未用未用药哮喘病人严重度分级诊断标准药哮喘病人严重度分级诊断标准(GINA2002)(GINA2002)已用药哮喘病人严重度分级诊断标准已用药哮喘病人严重度分级诊断标准(GINA2002)(GINA2002)目前治疗用药级别目前治疗用药级别
9、间歇发作间歇发作中度持续中度持续重度持续重度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作中度持续中度持续重度持续重度持续轻度持续轻度持续重度持续重度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续重度持续重度持续重度持续重度持续严重程度分级严重程度分级间歇发作用药间歇发作用药轻度持续用药轻度持续用药中度持续用药中度持续用药中度持续中度持续重度持续重度持续重度持续重度持续病人症状及目前病人症状及目前治疗的肺功能治疗的肺功能 哮喘的治疗哮喘的治疗哮喘的治疗哮喘的治疗n治疗原则；长期、规范、持续、个体化治疗原则；长期、规范、持续、个体化n发作期：快速缓解症状；解痉发作期：快速缓解症状；解痉+抗炎抗炎缓解期：长期抗炎治疗
10、，控制发作、缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、降低降低AHRAHR，避免触发因素，避免触发因素平滑肌平滑肌 功能障碍功能障碍气道气道炎症炎症 炎症细胞的渗出炎症细胞的渗出/活化活化 粘膜水肿粘膜水肿 细胞的增殖细胞的增殖 上皮损伤上皮损伤 基底膜增厚基底膜增厚 支气管狭窄支气管狭窄 气道高反应性气道高反应性 过度增生过度增生 炎症介质释放炎症介质释放症状/哮喘恶化长效长效 2 2受体激动剂受体激动剂激素激素长效长效 2 2受体激动剂与激素的互补作用模式受体激动剂与激素的互补作用模式全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议(GINA 2002(GINA 2002年年)速效吸入型速效吸入型 2 2受体激动剂
11、受体激动剂 短效口服短效口服 2 2受体激动剂受体激动剂 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤 全身性皮质激素全身性皮质激素 吸入型糖皮质激素 吸入长效吸入长效 2 2激动剂激动剂 口服口服长效长效 2 2激动剂激动剂 抗白三烯药物抗白三烯药物 甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤 色甘酸钠色甘酸钠/尼多克罗米尼多克罗米 全身激素减量疗法全身激素减量疗法哮喘哮喘病人的治疗方案病人的治疗方案加倍剂量吸入激素加倍剂量吸入激素加吸入长效加吸入长效 2激动剂激动剂加缓释茶碱加缓释茶碱加抗白三烯药物加抗白三烯药物 如控制不好如控制不好:低剂量吸入激素低剂量吸入激素GINAGINA方案方案中、重度哮喘病人的治疗
12、中、重度哮喘病人的治疗ICS+LABA重度持续重度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续轻度间歇轻度间歇按需使用速效按需使用速效 2受体激动剂受体激动剂（34次次/天）天）吸入激素吸入激素(GINA 2002)(GINA 2002)病例病例(2)(2)病例病例(3)(3)病例病例(4)(4)轻度持续的轻度持续的治疗方案治疗方案轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作轻度持续轻度持续慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 实验室检查实验室检查 一、一、X X线检查线检查肺动脉高压征：肺动脉高压征：n右下肺动脉干扩张，横径右下肺动脉干扩张，横径15mm15mm；n肺动干横径肺动干横径/气管横径气管横径1.071.07n肺动脉段明显突出或其高度肺动脉段明显突出或其高度3mm3mm；右心室肥大征右心室肥大征慢性肺心病慢性肺心病线胸片线胸片慢性肺心病的心电图改变慢性肺心病的心电图改变三、超声心动图
