1、安庆市第一人民医院心内一病区安庆市第一人民医院心内一病区心动圈心动圈 降低低分子肝素钠注射后皮下出血发生率降低低分子肝素钠注射后皮下出血发生率汇报人：朱元红汇报人：朱元红心 动 圈我们的圈徽我们的圈徽Q C C圈组成圈名圈名 心心 动动 圈圈圈长圈长朱朱 元元 红红辅导员辅导员夏夏 林林 凤凤圈成立时间圈成立时间 2013-11 2013-11圈成员圈成员 苏家凤、徐景、吴娟、吴君、王丹、苏家凤、徐景、吴娟、吴君、王丹、郑婷婷、汪燕郑婷婷、汪燕所属单位所属单位市一院心内一市一院心内一圈会议地点圈会议地点 主任办主任办活动时间活动时间2014/11/162015/05/16开会频率开会频率 每每
2、2 2周一次周一次平均会议平均会议 1 1小时小时出席率出席率 98%98%此次期数此次期数 第二期第二期 圈成员心动圈活动计划的步骤心动圈活动计划的步骤计划Plan实施Do确认Check行动Action1主题选定2拟定活动计划书3现状把握4目标设定5解析6对策拟定7对策实施与检讨8效果确认9标准化10检讨与改进无效果有效果主题选定主题选定 1提高住院患者对自身疾病知识的知晓率 2降低病房老年患者跌倒坠床的发生率 3降低低分子肝素钠注射后皮下出血的发生率 4提高评估单的评估准确率 5提高新入院患者健康教育知晓率 6提高护理文件书写的正确率 7降低病房响铃次数 8降低住院病人口服药漏服次数 9提
3、高护理人员手卫生的执行率和正确率 10提高病房护士晨晚间护理后使用速干手消毒剂的遵从率头脑风暴主题选定大家一起来问题点上级政策效益性 迫切性 可行性评价选定1提高住院患者对自身疾病知识的知晓率21181816732降低低分子肝素钠注射后皮下出血的发生率24242424963提高评估单的评估准确率18161610604提高新入院患者健康教育知晓率13181515615提高护理文件书写的正确率1816191669备注：重要3分 次重要2分 一般1分问题选定矩阵图问题选定矩阵图选题的理由与意义选题的理由与意义主题：降低低分子肝素钠注射后皮下出血的发生率选题理由1、低分子肝素钠具有抗血小板、防栓及促进
4、动脉再通的作用。近年来 已用于临床多系统疾病的治疗，尤其在心血管疾病的临床应用中取得 了显著疗效。2 2、它的使用方法需要深部皮下注射，临床上我们常选择腹部皮下注 射，由于腹部皮下脂肪层较厚、组织疏松、毛细血管相对较少，皮下血管、淋巴丰富，易于吸收。但如果注射部位选择不当，在 同一部位反复注射，就会因为局部药物浓度过高引起皮下出血与 硬结。另外，注射方法、按压时间及手法不当也极易引起皮下出 血。3 3、降低腹部皮下注射低分子肝素钠后皮下出血的发生率对减轻患者痛 苦，提高护理工作效率具有重要意义！注射部位有无皮下出血的定义注射部位有无皮下出血的定义低分子肝素钠注射部位有无皮下出血，是指注射完毕后
5、12小时，评估局部皮肤有无出血，不超过1cm*1cm的瘀斑，无需处理，3-5d后可以自行消散；若面积大于1cm*1cm的瘀斑，局部出现硬结或疼痛时，要采取措施及时处理。此次研究把大于1cm*1cm的瘀斑视为阳性，用来计算出血发生率。计划Plan实施Do确认Check处置1主题选定2拟定活动计划书3现状把握4目标设定5解析6对策拟定7对策实施与检讨8效果确认9标准化10检讨与改进无效果有效果舒心圈活动计划的步骤舒心圈活动计划的步骤拟定活动计划表WhatWhoWho担当担当HowHow方法方法WhereWhere地点地点2014.年11月起341234123412341234123412主题选定主
6、题选定全员全员标准共识标准共识1病区病区活动计划活动计划全员全员甘特图甘特图1病区病区现状把握现状把握吴娟吴娟查检表查检表1病区病区目标设定目标设定 朱元红朱元红 柱状图柱状图柏拉图柏拉图1病区病区解析解析苏家凤苏家凤鱼骨图鱼骨图1病区病区对策拟定对策拟定全体圈员全体圈员头脑风暴头脑风暴1病区病区实施与检讨实施与检讨全员全员PDCA1病区病区效果确认效果确认 徐徐 景景柱状图柱状图柏拉图柏拉图雷达图雷达图1病区病区标准化标准化夏林凤夏林凤标准作标准作业流程业流程1病区病区检讨与改进检讨与改进成果汇报成果汇报全体圈员全体圈员脑力震荡脑力震荡1病区病区304020102014年11月2014年12
7、月2015年01月2015年02月2015年03月2015年04月2015年05月计划Plan实施Do确认Check行动Action1主题选定2拟定活动计划书3现状把握4目标设定5解析6对策拟定7对策实施与检讨8效果确认9标准化10检讨与改进无效果有效果心动圈活动计划的步骤心动圈活动计划的步骤资料收集计划的拟定资料收集计划的拟定(5W2H)What What 何事何事确立使用数据的目的：降低低分子肝素钠注射部位出血发生率，搜集主题主要影响因子的发生数据.When 何时2014/12/01-2015/01/15Where 何地心血管内科一病区Who 何人由圈长分工，圈员、责任护士参与.Why 为
8、何搜集查检数据，可以寻找导致低分子肝素钠注射后皮下出血的主要影响因素.How 如何讨论改善前流程图，找出需要改进部分，责任护士自评，圈员抽查，现场观察，利用鱼骨图寻找影响因素，利用柏拉图确定改善重点，拟定对策并落实，定期对全科护士进行主题相关培训与考核，改善后进行效果确认，发现不足及时改进.How much多少分别收集低分子肝素钠皮下注射改善前、改善后176例人次的数据，作为研究对象.心内一低钠注射现状调查心内一低钠注射现状调查抗凝剂注射部位及出血情况记录单抗凝剂注射部位及出血情况记录单12月份皮下出血发生率月份皮下出血发生率 2015年年12月份皮下出血情况月份皮下出血情况改善前低分子肝素钠
9、注射流程改善前低分子肝素钠注射流程评估：评估：患者，环境.评估皮下注射部位皮肤和皮下组织情况.准备准备:护士、用物、患者准备，患者了解低分子肝素钠皮下注射注意事项配合要点.操作程序操作程序注射前准备：携用物至床旁，核对患者，解释，告知注意事项，取得配合.选择部位、消毒。皮下注射：再次核对，左手绷紧皮肤，右手持针快速垂直进入皮下，深度据患者皮下脂肪而定.拔针：药液注射完毕，快速拔针，并用干棉签按压穿刺点部位.再次核对患者，整理用物.洗手，记录.观察及注意事项观察及注意事项观察注射后疗效及不良反应.指导患者勿揉搓注射部位，出现异常及时通知医护人员.注射后皮下出血用鱼骨图分析影响主题的影响因素用鱼骨
10、图分析影响主题的影响因素部位轮换未评估未带空气泡注射进针方法不准确按压时间不够按压手法不准确操作时间短缺乏慎独精神患者止凝血功能差患者皮下脂肪少患者自行按压医务人员环境其他光线差患者不配合噪音大陪客多人员培训不足缺乏奖惩机制操作流程不完善影响因素影响因素圈员打分情况圈员打分情况朱元红苏苏家家凤凤徐徐景景吴吴娟娟吴吴君君王王丹丹郑郑婷婷婷婷汪汪燕燕总总分分护士缺乏慎独精神护士缺乏慎独精神333133120患者止凝血功能差患者止凝血功能差5531333124治疗操作时间短治疗操作时间短5333313122部位轮换未评估部位轮换未评估5533335532未带空气泡注射未带空气泡注射535355533
11、4进针方法不规范进针方法不规范5555355336按压时间不够按压时间不够5553335332按压手法不准确按压手法不准确3553535534备注：认为重要打备注：认为重要打5分，一般重要分，一般重要3分，不重要分，不重要1分，圈员共分，圈员共8名，名，总分前总分前5名入选。名入选。主题影响因素圈选表主题影响因素圈选表床号姓名住院号 执行时间 执行护士 护士层级主题主要影响因素有无皮下出血部位轮换未评估按压时间不够未带空气泡注射 按压手法不准确进针深度不准确 有无 心动圈现状分析查检表心动圈现状分析查检表现状分析查检表导致皮下出血主要因素导致皮下出血主要因素原原因因别别日期日期总总计计12.1
12、-12.712.8-12.1512.16-12.2312.24-12.31部位轮换未评估39323023124按压时间不够38302834130未带空气泡注射30262427107按压手法不准确2923201850进针深度不准确2625232135查检统计结果查检统计结果 从从12.01-12.31共共176例患者中有例患者中有68例出现皮下出血，分析如下：例出现皮下出血，分析如下：数据收集统计结果：数据收集统计结果：排序排序主要因素主要因素发生频次发生频次累计百分比累计百分比0%1按压时间不够（3min)13029.14%2部位轮换未评估 12456.95%3未带空气泡注射10780.94%
13、4按压手法不准确（棉签）5092.15%5进针深度不准确(倾斜）35100%合计446利用查检表收集利用查检表收集2014年年 12月月 1日至日至 12月月 31日查检数据日查检数据176例，例，改善前柏拉图改善前柏拉图发发 生生 频频 次次累累 计计 百百 分分 比比 结论结论根据12月01日12月31日的检查数据表明：按压时间不够、部位轮换未评估、未带空气泡注射、按压手法不准确、进针深度不准确是导致注射部位皮下出血的原因，根据80/20法则，本次项目确定改进的重点是按压时间不够、部位轮换未评估、未带空气泡注射。计划Plan实施Do确认Check行动Action1主题选定2拟定活动计划书3
14、现状把握4目标设定5解析6对策拟定7对策实施与检讨8效果确认9标准化10检讨与改进无效果有效果品管圈活动计划的步骤品管圈活动计划的步骤圈员姓名护士能级(40%)工作年限(30%)学历(30%)改善能力(%)护士能级能力值工作年限能力值学历能力值朱元红N380780本科8080%苏家凤N48015100大专6080%吴娟N260360本科8066%徐景N140340大专6046%吴君N140340大专6046%王丹N140340大专6046%汪燕N140240大专6046%郑婷婷N140240大专6046%平均值52.5556557%圈员能力测定圈员能力测定目标设定理由及公式目标设定理由及公式1
15、 1、目标设定理由、目标设定理由 根据查检表得知现状值是38.63%根据柏拉图得出改善重点的累积影响度是80.94%圈员能力测定表得出圈员能力平均值是57%2 2、明确公式、明确公式 目标值=现状值改善值 =现状值(现状值*改善重点*圈员能力)=38.63%(38.63%*80.94%*57%)=20.8120.81%计划Plan实施Do确认Check行动Action1主题选定2拟定活动计划书3现状把握4目标设定5解析6对策拟定7对策实施与检讨8效果确认9标准化10检讨与改进无效果有效果品管圈活动计划的步骤品管圈活动计划的步骤改善重点因素解析改善重点因素解析逻辑树逻辑树重点因素真因分析表重点因
16、素真因分析表问题问题因素因素朱元红朱元红苏家凤苏家凤徐景徐景吴娟吴娟吴君吴君王丹王丹郑婷婷郑婷婷汪燕汪燕总分总分为什么低分子肝素注射部位出血率没有降低流程建设重视不够3353335328肝素注射流程不完善5535555336惯用常规注射方法3315333526操作培训不及时5555555338护士工作量大5531313122护士缺乏安全意识5553353333重要5分，一般3分，不重要1分，圈员共5名，根据80/20法则，30分以上入选计划Plan实施Do确认Check行动Action1主题选定2拟定活动计划书3现状把握4目标设定5解析6对策拟定7对策实施与检讨8效果确认9标准化10检讨与改进
17、无效果有效果品管圈活动计划的步骤品管圈活动计划的步骤对策拟定评分对策拟定评分问题问题原因分原因分析析对策方案对策方案评价评价总分总分采纳采纳实施时实施时间间负责人负责人对策编对策编号号可行性可行性经济经济性性圈能力圈能力 为什么依诺肝素注射部位出血率没有降低肝素注射流程不完善完善肝素皮下注射流程，将正确的评估方法制定到皮下注射肝素流程中404040120-对策一操作培训不及时用情景模拟方式培训新入科护士及操作不规范护士，随机考核肝素皮下注射流程403840118-对策二护士缺乏安全意识注射肝素时增加护士人数20221658X操作护士按正确方法按压足够时间403840118-对策三指导患者家属正
18、确按压20122052X注：全体圈员针对每一评价项目据可行性、经济性及圈员能力匹配度进行对策选定，评价方式：优5分，良3分，一般1分，圈员8名，总分共120分，据80/20法则，总分96分以上入选。主要改善问题选出一个对策，对策被采纳“”未被采纳“X”计划Plan实施Do确认Check行动Action1主题选定2拟定活动计划书3现状把握4目标设定5解析6对策拟定7对策实施与检讨8效果确认9标准化10检讨与改进无效果有效果品管圈活动计划的步骤品管圈活动计划的步骤对策实施与检讨对策实施与检讨对对策策一一对策对策名称名称完善肝素皮下注射流程完善肝素皮下注射流程主要主要原因原因将低分子肝素皮下注射流程
19、中加入正确的评估方法供护士遵照执行改善前：改善前：护士遵照陈旧的注射流程进行注射，没有评估的过程。对策内容：对策内容：参考相关文献，制作正确完善的肝素皮下注射流程，科室所有护士遵照新的流程进行注射。对策实施：对策实施：负责人：汪燕 吴君实施时间：2015.2.1-2015.3.31实施地点：心内一病区具体方法：大量阅读相关文献，在会议上与大家分享阅读心得，一起评估并探讨，最终完善并改进肝素皮下注射流程。对策处置：对策处置：1，经过效果确认，该对策为有效措施。2，科室所有护士遵照新的肝素注射流程进行注射。对策效果确认：对策效果确认：新的注射流程的使用，有利于护士有意识地在低分子肝素注射中加入了评
20、估的过程，肝素注射部位出血率显著降低。对对策策二二对策对策名称名称对护士该项操作的培训及考核对护士该项操作的培训及考核主要主要原因原因希望护士遵照规范的操作流程及方法操作改善前：改善前：新护士及个别护士操作不规范。对策内容：对策内容：定期对全科护士培训考核该项操作，重点考核不合格人员。对策实施：对策实施：负责人：吴娟 徐景实施时间：2015.3.1-3.31实施地点：心内一病区具体方法：负责人学习并熟练操作方法及流程后，对全科护士进行培训并考核，对于操作不合格的人员，再次考核，实习生重点指导，直至大家熟练掌握。对策处置：对策处置：1，经过效果确认，该对策为有效措施。2，科室所有护士遵照正确的注
21、射流程及方法注射。对策效果确认：对策效果确认：对全科护士的培训考核，有利于所有护士按照正确的流程和规范的方法进行皮下注射，肝素注射部位出血率显著降低。对策实施与检讨对策实施与检讨对策实施与检讨对策实施与检讨对对策策三三对策对策名称名称操作护士按正确方法按压足够时间操作护士按正确方法按压足够时间主要主要原因原因心内科肝素注射量多，时间比较集中，往日交代患者或家属按压，操作过程不够规范，操作者本人按压利于降低注射后出血率。改善前：改善前：多数时间患者或家属按压，按压时间和方法不够规范。对策内容：对策内容：科室培训所有护士按新的按压方法进行按压。对策实施：对策实施：负责人：苏家凤 王丹实施时间：20
22、15.3.15-2015.3.31实施地点：心内一病区具体方法：参考相关文献，选择正确的按压方法和时间，培训并考核全科护士，实习生操作也应严格要求。对策处置：对策处置：1，经过效果确认，该对策为有效措施2，科室所有护士遵照新的按压方式进行注射后按压。对策效果确认：对策效果确认：新的按压方法的使用，操作护士规范地在低分子肝素注射后进行正确按压，降低了肝素注射部位出血率。计划Plan实施Do确认Check行动Action1主题选定2拟定活动计划书3现状把握4目标设定5解析6对策拟定7对策实施与检讨8效果确认9标准化10检讨与改进无效果有效果品管圈活动计划的步骤品管圈活动计划的步骤床号姓名住院号 执
23、行时间 执行护士 护士层级主题主要影响因素有无皮下出血部位轮换未评估按压时间不够未带空气泡注射 按压手法不准确进针深度不准确 有无 心动圈效果确认查检表心动圈效果确认查检表数据收集统计结果：数据收集统计结果：排序排序主要因素主要因素发生频次发生频次累计百分比累计百分比0%1按压时间不够（3min)1343.33%2部位轮换未评估 870%3未带空气泡注射483.33%4按压手法不准确（棉签）393.33%5进针深度不准确(倾斜）2100%合计30利用查检表收集利用查检表收集2015年年 04月月 1日至日至 04月月 30日查检数据日查检数据176例，例，改善后的柏拉图改善后的柏拉图效果确认效
24、果确认有形成果有形成果-目标达成率、进步率目标达成率、进步率1、目标达成率=（改善后-改善前）/(目标值-改善前)*100%=(21%-38.63%)/(20.81%-38.63%)*100%=98.93%98.93%2、进步率=(改善前-改善后)/改善前*100%=（38.63%-21%)/38.63%*100%=45.64%45.64%低分子肝素注射部位出血率比低分子肝素注射部位出血率比较较效果确认效果确认无形成果无形成果-成员能力的提高成员能力的提高无形无形成果成果改善前圈员打分改善前圈员打分改善后圈员打分改善后圈员打分朱元红苏家凤徐景吴娟吴君王丹郑婷婷汪燕朱元红苏家凤徐景吴娟吴君王丹郑
25、婷婷汪燕协作能力6568556788896778总分总分48总分总分61品管手法5656655588888877总分总分43总分总分62患者满意度6586665776877889总分总分49总分总分60解决问题能力5665566588978778总分总分44总分总分62团队精神6768667799999899总分总分53总分总分71积极性6878687689897899总分总分56总分总分67自信心76667887910988888总分总分55总分总分68备注：无形成果由圈员讨论打分决定，每项最高十分，汇总八位圈员打的总分。效果确认效果确认无形成果无形成果-雷达图雷达图计划Plan实施Do确认
26、Check行动Action1主题选定2拟定活动计划书3现状把握4目标设定5解析6对策拟定7对策实施与检讨8效果确认9标准化10检讨与改进无效果有效果品管圈活动计划的步骤品管圈活动计划的步骤改善后低分子肝素钠注射流程改善后低分子肝素钠注射流程评估：评估：患者，环境.评估皮下注射部位皮肤和皮下组织情况.准备准备:护士、用物、患者准备，患者了解依诺肝素钠皮下注射注意事项配合要点.操作程序操作程序注射前准备：携用物至床旁，核对患者，解释，告知注意事项，取得配合.查看注射部位登记表上的上次注射部位，确定此次注射部位、消毒。皮下注射：再次核对，左手绷紧皮肤，右手持针带空气泡（预留0.07ml空气至注射器上
27、端）快速垂直进入皮下，深度据患者皮下脂肪而定.拔针：药液注射完毕，停留10秒，快速拔针，并用干棉签稍用力按压针眼5min.再次核对患者，整理用物.洗手，记录此次注射部位.观察及注意事项观察及注意事项观察注射后疗效及不良反应.指导患者勿揉搓注射部位，出现异常及时通知医护人员.抗凝剂注射部位记录抗凝剂注射部位记录单临床实地应用单临床实地应用加强护理监管力度护士长指导护士低钠注射操作流程落实情况将低钠注射操作标准列入科室护理安全培训计划计划Plan实施Do确认Check行动Action1主题选定2拟定活动计划书3现状把握4目标设定5解析6对策拟定7对策实施与检讨8效果确认9标准化10检讨与改进无效果
28、有效果品管圈活动计划的步骤品管圈活动计划的步骤检讨与改进检讨与改进PDCA活动项目活动项目优点优点不足及以后努力方向不足及以后努力方向P主题选定选题得当，有益患者，圈员积极参与继续发现对患者、对护士、对院方有益的主题现状把握共同参与，分工合作，制定查检表，查检内容全面合理，便于比较根据目标完善难易度和圈员能力制定计划表目标拟定目标明确，目标设定激发圈员根据能力达成目标以圈员能力作为目标设定，不能成为标杆解析圈员头脑风暴，积极分析存在问题时间有限，仅阅读部分文献，未能与外院沟通学习对策拟定制订的对策具有实际可行性加强创新能力培养D对策实施与检讨以PDCA方式，持续改进并检讨因班次原因，对策实施者不能持续跟进评估C效果确认利用柏拉图前后对比，效果显著圈员评估能力有限，与操作者本人评估存在差距A标准化制订了切实可行的肝素注射标准流程、抗凝剂注射部位登记表需要加强培训全体科室护士执行检讨与改进较为合理将QCC方案及成果向医院及兄弟科室汇报，听取建议及改进方案残留问题注射部位的登记、轮换未完全认真落实残留问题解决方案将问题加入下一步改进主题中 恳请各位老师指正恳请各位老师指正 谢谢！谢谢！
