1、福建省立医院妇产科 11陈豪 随着循证医学的发展，国际产科界对剖宫产术后阴道分娩(vaginal birth after cesarean section,VBAC)的观念不断变迁。80年代认为VBAC安全、适宜，推荐：有一次子宫下段剖宫产史且无阴道分娩禁忌症者试行VBAC。90年代VBAC的并发症报道增多，如子宫破裂、全子宫切除术等，对VBAC的观念又日趋保守，因而，美国的VBAC试产率有所下降，2010年的报道显示在10%左右。在我国以剖宫产史为指征的剖宫产已占到了前三位的原因。如何施行VBAC，及有效管理VBAC，成为迫切问题。VBAC利弊减少母体病率，如产褥热、子宫内膜炎等；减少新生儿
2、湿肺；降低医疗费用；减少远期并发症。但VBAC会增加母儿不良结局：子宫破裂发生率及由此导致的子宫切除率增加，以及围产儿死亡率和病率增加。VBAC指南由妇产科学界比较公认的美国、加拿大及英国皇家妇产科学院制定的VBAC适应症有一次子宫下段剖宫产史且无阴道分娩禁忌症者前次剖宫产的指征在此次妊娠中不存在此次无新的剖宫产指征子宫没有其他瘢痕无子宫破裂病史医疗单位具有行紧急剖宫产术的条件。VBAC禁忌症前次古典式剖宫产或T型切口者（子宫破裂发生率4-9%）上次子宫切口愈合不良者有子宫破裂史前次大的子宫手术史或子宫肌瘤剥除术中穿透子宫内膜者有阴道分娩禁忌症者不具备行紧急剖宫产术的条件者。VBAC成功的相关
3、因素 最有利于预测VBAC成功的因素为有阴道分娩史、尤其有成功的VBAC史者，VBAC成功率显著高于无阴道分娩史者自然临产年龄4cm）是提高成功率的因素之一。VBAC成功率降低的因素引产无阴道分娩史体重指数30本次妊娠有合并症或并发症高龄妊娠时间间隔短胎儿体重大于第90百分位数前次手术指征为难产。子宫破裂流行病学的研究显示，子宫破裂与有剖宫产史的阴道分娩存在相关性，90%以上的子宫破裂发生在VBAC孕妇中。子宫破裂分为静止性子宫破裂（无症状性）和症状性子宫破裂阴道试产的静止性子宫破裂发生率为1.3%，与选择性剖宫产的发生率1.6%比较，差异无显著性意义。在阴道试产中，症状性子宫破裂发生率为0.
4、38%；比选择性剖宫产，绝对危险值增加了0.27%，其中的子宫切除率为1.3%超声检测子宫下段厚度在妊娠34-40周进行超声不能确定瘢痕的承受能力。但可以观察其连续性，如果在非孕时观察到瘢痕处有缺失，则与妊娠晚期的静止性子宫破裂有一定关系。子宫下段厚度3.5mm，是排除静止性子宫破裂较可靠的指标子宫瘢痕及子宫破裂子宫破裂是VBAC少见但严重的并发症，发生原因与子宫下段或瘢痕的厚度有关。有研究分析了子宫下段厚度与子宫破裂的相关性，欲寻找预测子宫破裂的最佳界值。目前尚无法用于预测子宫破裂或指导临床决策2013年更新的欧洲指南也明确指出，通过子宫瘢痕厚度预测子宫破裂的风险还无法证实其有效性。二、引产
5、问题及加速产程指南已达成共识：引产和催产素加速产程不是VBAC的禁忌症，在充分评估及提供正确咨询后可谨慎使用。任何引产方式都会增加子宫破裂的风险；与自然临产相比VBAC引产者导致子宫破裂的风险增加2-3倍，中转剖宫产的风险增加3-4倍。加速产程引产方法的选择对于不同引产方法，目前尚无法得出各种引产方法确切的子宫破裂率。有比较一致的意见为：缩宫素引产及加速产程略增加子宫破裂的风险，谨慎使用；米索前列腺会增加子宫破裂的风险，不建议使用；机械性方法促宫颈成熟：如Foley导尿管及cook双球囊，还没有证据证实其与子宫破裂有关，目前仍支持使用；地诺前列腺的使用，目前有3项多中心的研究，结论并不一致，目
6、前不推荐常规使用。四、产时监测倡导在选择VBAC前，常规签署知情同意书，与患者及家属沟通相关风险。产程开始后的监测重点是如何及早期发现子宫破裂。大多数的研究认为：对尝试VBAC者，应常规进行连续的胎儿电子监护。密切监测胎心，胎心宫缩图异常，特别是胎儿心动过缓，是子宫破裂最常见的的征象之一，可提示高 达70%的子宫破裂。子宫破裂其他的表现：产妇持续腹痛异常阴道流血血尿休克或低血容量表现胎位不清等产时硬膜外麻醉目前认为，不仅产时硬膜外麻醉可以明显缓解疼痛，不会增加VBAC失败率，不掩盖子宫破裂的症状和体征；反而有利于手术的紧急施救。故多数指南支持VBAC时使用硬膜外麻醉。当然，首先要遵从孕妇的意愿
7、。产后管理 VBAC后不必常规检查子宫下段目前认为VBAC后徒手探查宫腔以确认子宫是否破裂的准确性低，探查子宫下段有损伤子宫和穿孔的风险 重要的产后监测关注生命体征和血红蛋白，以判断有无活动性出血，间接诊断子宫破裂。对无症状的子宫破裂常规子宫修补并不能改善结局，仅需在出现出血症状时才考虑修补。VBAC的母儿结局（2012年）有报道选择性剖宫产与VBAC的比较显示：选择性剖宫产严重产后出血、子宫破裂和新生儿严重不良结局均显著低于VBAC。但孕产妇死亡，在选择性剖宫产组却高于VBAC组，原因是多方面的（2010年）选择性剖宫产组与VBAC，二者各有利弊，在已发表的文献中，VBAC导致的孕产妇死亡病例罕见大样本前瞻性研究在VBAC中症状性的子宫破裂为0.7%，其中新生儿严重缺血缺氧脑病为0.38%。根据目前循証医学的证据，对于有剖宫产史的孕妇再次妊娠时，应通过高年资医生的评估；选择合适的病历；正确的咨询以及知情同意后阴道试产，甚至引产。规范VBAC的管理有助于安全开展VBAC，以减少母儿不良预后。谢谢！
