1、 评审准备事项 陈丽霞2 一、评审前提交的材料 （上交卫生行政部门）3 1.评审申请函（医院拟定，当地县卫计委签字盖章后上交给市卫计委）4 2.执业许可证（扫描件）5 3.评审申请书医院评审申请审核表医院评审准备情况汇报医院综合情况6 4.医院自评报告（纸质版和电子版）一、医院综合管理情况报告（附案例）二、医院自评结果汇总 三、医院评审所涉及的基本数据 1）住院患者病种监测指标 2）单病种质量指标 3）重症医学（ICU）质量监测指标 4）合理用药监测指标 5）医院感染控制质量监测指标7 注意事项 1.所有数据统计起止时间为评审前一年（不含当月），也可以按季度统计。2.评审申请书中审核表要求本院
2、院长签名并由当地县卫计委审核盖章。3.达标的百分比计算 A%=达标的A条款/总条款(583)-E条款 B%=达标的A+达标的B/总条款(583)-E条款 C%=达标的A+达标的B+达标的C/总条款(583)-E条款8 注意事项 4.E条款的认定是要参照本院的执业许可证。如执业许可证上未批复设置的科室所涉及的条款是可评为E。5.自评报告中，首次自评结果和末次自评结果中，如首次评为C,末次评为B，意味着C未能达B是因为存在什么问题，创评中通过采取何种改进措施才达到的，以此类推如CA、B A等9 注意事项 6.对评为A条款中有质量持续改进要求的，至少要提供持续改进有成效且达到稳定效果6个月以上的信息
3、（数据或实例，如果是数据要提供一年）7.评审申请书和自评报告（第七章）中涉及的数据与所有部门有关联，需要多系统提供（如病案管理系统、财务系统、合理用药系统、院感系统、手麻系统等），建议由数据管理部门核实准确后再上报，前后要对应，不要出现逻辑性的错误。10 注意事项 8.评审申请书中医院评审准备情况医院评审准备情况应包括以下内容 1）医院准备评审开始时间；2）医院评审准备实施情况：包括动员、部署、自评情况等；3）自评结果，包括自评总体情况、自评结果汇总表（附件）等；4）医院评审准备过程中发现本医院管理、质量与安全管理中存在的主要问题、解决措施、改进的效果评价等。11 注意事项 9.自评报告中的医
4、院综合管理情况报告医院综合管理情况报告要求和现场评审中院长汇报的（PPT）内容基本一致,所附案例应选取通过创评见成效的实例，建议选多部门参与的 10.二甲办对末次自评的结果应逐条梳理，要使相互关联的条款对应。12 4.1.1.2科主任是科室科主任是科室质量与安全管质量与安全管理第一责任人，理第一责任人，负责组织落实负责组织落实质量与安全管质量与安全管理及持续改进理及持续改进相关任务相关任务【】1.1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.3.有科室质量与安全
5、管理制度并落实。有科室质量与安全管理制度并落实。4.4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。有科室质量与安全管理的各项工作记录。【】符合符合“”，并，并1.1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。改进措施。2.2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。【】符合符合“”，并，并1.1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。2.2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。改进意
6、见。13 4.5.6.1由科主任、护由科主任、护士长与具备资士长与具备资质的人员组成质的人员组成质量与安全管质量与安全管理小组，负责理小组，负责本科室医疗质本科室医疗质量和安全管理。量和安全管理。【】1.1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3.3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗
7、规范。作规程、诊疗规范。4.4.进行质量与安全管理培训与教育。进行质量与安全管理培训与教育。【】符合符合“”，并，并1.1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。整改。2.2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【】符合符合“”，并，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。有完整的质量管理资料体现持续改进成效。14 4.6.8.1由科主任、护由科主任、护士长与具备资士长与具备资质的人员组成质的人员组成质量与安全管质量与安全管理小组，并有理小组，并有开展工作的记开展工作
8、的记录。录。【】1.1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。规程、诊疗规范。3.3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4.4.定期开展手术质量评价。定期开展手术质量评价。5.5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安
9、全管理、评价的重点内容。全管理、评价的重点内容。6.6.进行质量与安全管理培训与教育。进行质量与安全管理培训与教育。【】符合符合“”，并，并1.1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。有整改措施。2.2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【】符合符合“”，并，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。有完整的质量管理资料体现持续改进成效。15 4.8.5.14.8.5.1由科主任、护由科主任、护士长与具备资士长与具备资质的人员组成质的人员组成的质量与安全的质量
10、与安全管理小组，负管理小组，负责医疗质量和责医疗质量和安全管理。安全管理。【】1.1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3.3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。规程、诊疗规范。【】符合符合“”，并，并1.1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、质量与安全管理小
11、组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。整改。2.2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【】符合符合“”，并，并科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。量管理资料，体现持续改进成效。16 注意事项 11.卫生行政部门在10个工作日内审核评审材料，审核 通过后，在20个工作日内正式向医院发出书面通知告知具 体现场评审时间。17 二、现场评审时准备的材料 （在现场评审前提供给每位专家）18 1.医院场所分布19 2.自评报告、申请书20 3.在岗人员花名册21 4.大型医疗设备目录22 5.医院制度和岗位职责
