1、AAOS膝关节骨性关节炎指南解读刘培来山东大学齐鲁医院 骨科骨关节炎概述年龄，肥胖炎症、创伤遗传因素OAOA中老年多见，女性男性好发于负重关节病因病因特点特点致残率高达53%临床表现症状症状体征体征血沉血沉C C反应蛋白反应蛋白关节液关节液白细胞白细胞间隙狭窄间隙狭窄软骨下骨硬化软骨下骨硬化囊性变囊性变骨赘形成骨赘形成关节积液关节积液游离体游离体疼痛疼痛僵硬僵硬肿大肿大骨擦音（感）骨擦音（感）活动障碍活动障碍X线线实验室实验室诊断标准1 12 23 3近一个月内膝关节反复疼痛近一个月内膝关节反复疼痛X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊
2、性变、关节缘骨赘形成软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成关节液（至少两次）清亮粘稠，关节液（至少两次）清亮粘稠，WBC30随访时间随访时间4周周10000篇独篇独立文献立文献针对性修改针对性修改纳入分析纳入分析初稿初稿指南指南推荐等级的含义临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。尽管他们可以优先选择，但是否遵循该尽管他们可以优先选择，但是否遵循该项建议主要由医生决定，但患者的意愿项建议主要由医生决定，但患者的意愿是决定治疗的关键因素。是决定治疗的关键因素。有限中度推荐专家共
3、识不确定除非出现一个明确且令人信服的替代方案，除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。临床医生应遵循该项建议。强烈（推荐或不推荐）支持的证据较多，且质量和强度很高支持的证据较多，但质量和强度一般证据勉强，不能得出清晰的结论缺乏完善的有说服力的研究专家支持，但缺乏研究证据医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。意愿是决定治疗的关键因素。医生应根据自己经验决定是否采用；医生应根据自己经验决定是否采用；应高度关注那些反对该项治疗的最新研究；应
4、高度关注那些反对该项治疗的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐1推荐等级含义内容对于有症状的对于有症状的OA患者，建议参与自我管理项目，患者，建议参与自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。练和参与与国家指南一致的体力活动。强烈推荐除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐2等级内容对于有症状的对于有症状的OA患者，患者，如果体重指数超过如果体重指数超过25，建议减肥。建议减肥。中度推荐临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，
5、可以适当调整治疗方案。含义推荐3a等级含义内容对于有症状的对于有症状的OA患者，我们不建患者，我们不建议使用针灸疗法。议使用针灸疗法。虽然没有进行有害性分析，但仍然强烈推荐。除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐3b含义内容对于有症状的对于有症状的OA患者，我们既不赞成也不反患者，我们既不赞成也不反对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐等级不确定推荐3c推荐等级含义内容对于有症状的对于有症状的OA患者，患者，我们既不赞成也不
6、反对我们既不赞成也不反对他们使用按摩治疗。他们使用按摩治疗。不确定医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐4推荐等级含义内容既不赞成也不反对他们既不赞成也不反对他们使用外翻应力支具（使使用外翻应力支具（使膝内侧间室不负重）。膝内侧间室不负重）。不确定医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐5推荐等级含义内容对于内侧关节间隙疼对于内侧关节间隙疼痛的痛的OA患者，不建患者，不建议使用外侧楔形鞋垫。议使用外侧楔形鞋垫。中度推荐临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符
7、合患者偏好，可以适当调整治疗方案。推荐6推荐等级含义内容对于有症状的对于有症状的OA患者，患者，我们不建议使用氨基葡我们不建议使用氨基葡萄糖和软骨素。萄糖和软骨素。虽然没有进行有害性分析，但仍然强烈推荐。除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。和安慰剂的对比研究疼痛相关评估疼痛相关评估功能相关评估功能相关评估氨基葡萄糖无差异无差异软骨素VAS评分有差异无差异唯一VAS评分差异分析支持软骨素 支持安慰剂最小临床意义变化值标准有不少文献支持软骨素缓解疼痛，但统计分析后未达到最小临床意义变化值（MCII）标准（红线）。不推荐的原因分析将功能改善作为重要评价标准将功能改善作为重要
8、评价标准疼痛改善有限疼痛改善有限以中等水平证据研究居多以中等水平证据研究居多推荐7a推荐等级含义内容对于症状性膝关节骨关节炎对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们推荐口服或局部患者，我们推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或使用非甾体抗炎药或曲马多曲马多。强烈推荐除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。2019新增加疼痛的阶梯治疗强阿片类药物强阿片类药物非阿片辅助非阿片辅助非阿片类药物辅助药物非阿片类药物辅助药物吗啡，芬太尼吗啡，芬太尼曲马多曲马多NSAIDs等等弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片辅助非阿片辅助面临的问题疗效疗效成瘾性成瘾性优势优势？曲马多推荐原因-后续研究l 由于中枢
9、介导，OA患者的痛阈低于正常人3l MRI研究发现大脑中有多个与OA疼痛相关的区域4l 曲马多的中枢镇痛作用可发挥优势曲马多的成瘾性和NSAIDS相似，且明显低于羟考酮2曲马多缓释剂能缓解OA引起的慢性疼痛及睡眠障碍1疗效成瘾性优势1.Rosenberg MT Int J Clin Pract.2009 Oct;63(10):1531-43.2.Adams EH,et al,Woody GE J Pain Symptom Manage.2019 May;31(5):465-76.3.Lee Y,et al.Arth Res Ther.2019;13:21121.4.Sofat N,et al.
10、Rheumalogy.2019;50:215765.药物机理作用于外周COX-1/2受体胃肠道刺激耐药性心血管风险NSAIDs曲马多VS 人工合成的非阿片类药物作用于中枢神经系统曲马多在OA治疗中的应用1 13 3metameta分析分析表明：表明：曲马多治疗骨性关节炎，可缓解疼痛，改善功能。曲马多治疗骨性关节炎，可缓解疼痛，改善功能。1.Simon L,Lipman A,Jacox A.Guideline for the Management of Pain in Osteoarthritis,Rheumatoid Arthritis and Juvenile Chronic Arthrit
11、is,2nd ed.Glenview:American Pain Society,2019.2.Hochberg MC,et al.American College of Rheumatology 2019 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand,hip,and knee.ArthritisCare Res(Hoboken).2019 Apr;64(4):465-74.3.Cepeda MS,Camargo F,Zea C,
12、Valencia L.Tramadol for osteoarthritis:A systematic review and meta-analysis.J Rheumatol 2019;34:543-55.2 2早在早在20192019年，曲马多即列入年，曲马多即列入美国疼痛学会美国疼痛学会制定的制定的关节炎治疗指南中。关节炎治疗指南中。20192019年，年，美国风湿病学会美国风湿病学会将曲马多和将曲马多和NSAIDSNSAIDS并列为并列为OAOA治疗的推荐用药，和治疗的推荐用药，和NSAIDsNSAIDs处于同等推荐级别。处于同等推荐级别。指南纳入的曲马多相关研究Babul 2019E
13、fficacy and safety of extended-release,once-daily Tramadol in chronic pain:a randomized 12-week clinical trial in osteoarthritis of the knee.J Pain Symptom Manage 2019;28(1):59-71.Beaulieu 2019Once-daily,controlled-release Tramadol and sustained-release Diclofenac relieve chronic pain due to osteoar
14、thritis:a randomized controlled trial.Pain Res Manag 2019;13(2):103-110.Fishman 2019Efficacy and safety of 12 weeks of osteoarthritic pain therapy with once-daily Tramadol(Tramadol Contramid OAD).J Opioid Manag 2019;3(5):273-280.Schnitzer 2019Tramadol allows reduction of Naproxen dose among patients
15、 with Naproxen-responsive osteoarthritis pain:a randomized,double-blind,placebo-controlled study.Arthritis Rheum 2019;42(7):1370-1377.Burch 2019A comparison of the analgesic efficacy of Tramadol Contramid OAD versus placebo in patients with pain due to osteoarthritis.J Pain Symptom Manage 2019;34(3)
16、:328-338.Fleischmann 2019Tramadol for the treatment of joint pain associated with osteoarthritis:A randomized,double-blind,placebo-controlled trial.Current Therapeutic Research,Clinical&Experimental 2019;62:113-128.在纳入的5项曲马多和其他药物（安慰剂）的对照研究中，共有14个评价指标，其中有10个指标都有利于治疗组（曲马多）。尤其是7个疼痛指标中有5个显著地有利于治疗组（曲马多）。
17、曲马多和安慰剂对照研究曲马多组整体表现改善的患者比例明显高于安慰剂组。（P=0.0002）646例OA患者随机分为曲马多组和安慰剂组给药后观察12周Burch F,et al.J Pain Symptom Manage.2019 Sep;34(3):328-38.（整体表现的改善）无改善改善很小改善较大改善很大患者比例曲马多组安慰剂组曲马多和安慰剂对比研究服用曲马多的疼痛缓解明显优于安慰剂。（P50岁岁KL分级分级2-3级级（轻到中度（轻到中度OA）50步步VAS评分评分4透明质酸关节内注射关节内注射关节严重退变关节严重退变明显的间隙狭窄明显的间隙狭窄内外翻超过内外翻超过122周内注射过激素周
18、内注射过激素明显的关节积液明显的关节积液纳入标准排除标准推荐10推荐等级含义内容既不赞成也不反对使用既不赞成也不反对使用关节腔内注射生长因子关节腔内注射生长因子和和/或富血小板血浆。或富血小板血浆。不确定医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐11推荐等级含义内容不建议使用注射不建议使用注射器灌洗治疗。器灌洗治疗。中度推荐临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。推荐12推荐等级含义内容对于对于主要诊断主要诊断为有症状为有症状的膝关节骨关节炎患者，的膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用关节镜我们
19、不建议使用关节镜下灌洗和下灌洗和/或清理术。或清理术。虽然没有进行有害性分析，但仍然强烈推荐。除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐13推荐等级含义内容对于合并半月板撕裂的膝关节OA患者，既不赞成也不反对在关节镜下行半月板部分切除术。不确定医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。争议不推荐一致赞成半月板切除治疗OA循证医学循证医学专家意见专家意见指南修整损伤的半月板修整损伤的半月板清除软骨碎霄和游离体清除软骨碎霄和游离体解除影响关节活动的绞锁与阻挡解除影响关节活动的绞锁与阻挡减轻疼痛症状，改善功能，提高生
20、活质量减轻疼痛症状，改善功能，提高生活质量 清理滑膜增生清理滑膜增生游离体取出游离体取出取出游离体，解除关节内绞锁，防止软骨损伤关节镜下射频髌关节镜下射频髌支持带松解支持带松解术术关节镜下关节镜下射频髌外侧支持带松解射频髌外侧支持带松解术可减轻术可减轻髌髌股关节摩擦股关节摩擦力力，降低降低髌股关节软骨髌股关节软骨的的磨损磨损髌骨周围髌骨周围等离子刀松解具有等离子刀松解具有去神经化去神经化的作用，达到止痛目的的作用，达到止痛目的髌股支持带松解去神经化髌股支持带松解去神经化 恢复髌股关节运动轨迹，减轻髌股关节软骨应力磨损恢复髌股关节运动轨迹，减轻髌股关节软骨应力磨损 髌骨周围射频去神经化，减轻疼痛
21、改善症状髌骨周围射频去神经化，减轻疼痛改善症状髌周去神经化髌周去神经化髌支持带松解与微骨折术髌支持带松解与微骨折术推荐14推荐等级含义内容可能可以实施胫骨近端外翻截骨术。有限医生应根据自己经验决定是否采用；应高度关注那些反对该项治疗的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐15推荐等级含义内容由于缺乏可信的证据，对于有症状的内侧间室膝关节OA患者，建议不使用自由浮动（非固定）的支撑垫片。专家共识尽管他们可以优先选择，但是否遵循该项建议主要由医生决定，但患者的意愿是决定治疗的关键因素。间室支撑垫片总结推荐推荐理疗、按摩理疗、按摩应力支具应力支具对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚阿片类药物阿片类药物糖皮质激素注射糖皮质激素注射生长因子生长因子/PRP/PRP半月板部分切除半月板部分切除截骨术截骨术针灸针灸氨基葡萄糖氨基葡萄糖软骨素软骨素透明质酸注射透明质酸注射注射器灌洗注射器灌洗关节镜清理关节镜清理间室支撑垫片间室支撑垫片楔形鞋垫楔形鞋垫体力活动体力活动减肥减肥NSAIDsNSAIDs曲马多曲马多不推荐不推荐不确定不确定2022-7-18指南仅供参考，可辅助形成最后的临床路径，指导临床决策指南仅供参考，可辅助形成最后的临床路径，指导临床决策指南指南恰当应用标准恰当应用标准（AUC）临床路径临床路径讨论：指南的意义讨论：临床决策三要素谢 谢！
