1、-1重症医学科重症医学科 夏艳秋夏艳秋预防预防CRBSICRBSI的集束化护理的集束化护理,你的依从性高吗？你的依从性高吗？-2CRBSI定义定义低依从性原因分析低依从性原因分析改进措施与对策改进措施与对策CRBSI相关知识相关知识主要内容主要内容-3Day1Day2Day8 在无菌操作下置入在无菌操作下置入CVC输液，监测输液，监测CVP每日评估导管，妥善每日评估导管，妥善固定、每周更换贴膜固定、每周更换贴膜患者出现体温升高、患者出现体温升高、寒战，抽血做血培养寒战，抽血做血培养Day10血培养提示鲍曼不动杆血培养提示鲍曼不动杆菌，拔出中心静脉置管菌，拔出中心静脉置管病例回顾病例回顾-4CR
2、BSI(Cather Related Blood Stream Infection)带有血管内导管或者拔出血管内导管带有血管内导管或者拔出血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症内的患者出现菌血症或真菌血症伴有发热（伴有发热（T38）、寒颤或低血压等感染表现）、寒颤或低血压等感染表现外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类 相同药敏结果的致病菌相同药敏结果的致病菌卫生部办公厅关于印发导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）等三个技术文件的通知卫生部办公厅关于印发导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行
3、）等三个技术文件的通知卫办医政发（卫办医政发（2010）187号号-5-6导管相关血流感染发生率高吗？导管相关血流感染发生率高吗？医院感染中医院感染中11.0%-37.0%与中心静脉置管有关与中心静脉置管有关 中心静脉导管相关性血流感染的发病率为中心静脉导管相关性血流感染的发病率为5.0%-30.0%感染患者病死率为感染患者病死率为12.0%-25.0%Smith JW,Egger M,Franklin G,et al.Centrl line-asociated blood streaM infection in the criticaly il trauma patientj.Am Surg
4、.2011.77（8）:1039-1042顾纪芳,严立群.危重患者中心静脉置管的导管相关性血流感染因素及预防j.中华现代护理杂志,2011,16（18）:2129-232-7JCI医院评审医院评审2014患者安全目标患者安全目标(NPSG)NPSG 07.04.01重点在如何预防重点在如何预防CRBSI“集束化策略集束化策略”CVC置管置管bundleCVC维护维护bundle-8CVC置管操作置管操作Bundle在置管前一刻需进行在置管前一刻需进行手部清洁手部清洁最大无菌区域最大无菌区域2%洗必泰与洗必泰与70%异丙醇溶液异丙醇溶液复合剂复合剂锁骨下静脉为锁骨下静脉为首选穿刺点首选穿刺点避免
5、颈内静脉和股静脉穿刺避免颈内静脉和股静脉穿刺-9护理导管前，仔细护理导管前，仔细清洁双手清洁双手评估敷料和评估敷料和穿刺点穿刺点的情况：的情况：定期（每天）定期（每天）用酒精大力擦拭接头用酒精大力擦拭接头15秒钟秒钟（干燥后再连接使用）（干燥后再连接使用）评估导管评估导管通畅性通畅性：回抽回抽血液以及血液以及冲洗冲洗是否容易是否容易评估患者评估患者是否是否符合符合必须使用必须使用导管的标准导管的标准CVC置管维护置管维护Bundle-10实施集束化措施的影响实施集束化措施的影响姜琦,朱波,姜利.集束化干预措施在减少重症监护病房导管相关性血流感染的应用j,2011,38（17）:3623-362
6、5-11集束化护理依从性对集束化护理依从性对CRBSI发生率的影响发生率的影响窦英茹等.导管相关性血流感染集束预防策略的依从性及其对发生率的影响,中华医院感染学杂志j,2013,23（13）:3080-3082-12预防预防CRBSI的集束化护理的集束化护理你的依从性高吗你的依从性高吗?-13CRBSI集束集束化预防策略化预防策略依从性不高依从性不高预防感染意识欠缺操作技术不熟练知识缺乏擦手纸未及时补充皮肤消毒液选择不合理快速手消毒剂对皮肤有刺激对导管通畅性评估不规范操作流程不规范管理者监督力度不够物品放置位置分散穿刺点选择不合理制度执行不到位手套放置位置取用不便洗手设施布局不合理人人环环法法
7、料料-14原因分析原因分析人员人员 知识缺乏知识缺乏，未接受有效培训（包括集束化策略、手卫生、，未接受有效培训（包括集束化策略、手卫生、置管操作及维护流程等相关知识）置管操作及维护流程等相关知识）感染防控意识欠缺感染防控意识欠缺，未定期评估导管通畅性及穿刺点情况，未定期评估导管通畅性及穿刺点情况 无菌观念不强无菌观念不强，最大无菌区域未保障，接头擦拭时间少于，最大无菌区域未保障，接头擦拭时间少于15秒秒-15针对放置血管内导管的临床指针，放置导管的标准步骤和维护，以针对放置血管内导管的临床指针，放置导管的标准步骤和维护，以及适当的防止感染的措施三个方面，对临床操作人员进行教育培训（及适当的防止
8、感染的措施三个方面，对临床操作人员进行教育培训（IA类推荐）类推荐）放置和维护血管内导管的相关人员应当定期获取指南信息，并遵照放置和维护血管内导管的相关人员应当定期获取指南信息，并遵照指南操作（指南操作（IA类推荐）类推荐）只委派经过培训并有能力胜任只委派经过培训并有能力胜任的人进行外周、中心静脉导管放置和的人进行外周、中心静脉导管放置和维护维护 （IA类推荐）类推荐）改进措施改进措施教育培训教育培训2011CDC关于预防血管内留置导管相关感染的内容-16改进措施改进措施感控意识培训（最大无菌区）感控意识培训（最大无菌区）帽子和口罩帽子和口罩无菌手套无菌手套无菌手术衣无菌手术衣2米以内的人员都
9、必米以内的人员都必须佩带帽子和口罩须佩带帽子和口罩-17改进措施改进措施感控意识培训（手卫生）感控意识培训（手卫生）-18 皮肤消毒液选择不合理皮肤消毒液选择不合理：无葡萄糖酸氯己定溶液、价：无葡萄糖酸氯己定溶液、价格昂贵格昂贵 物品供应不及时物品供应不及时：擦手纸等未及时补充：擦手纸等未及时补充 快速手消毒剂快速手消毒剂对皮肤有刺激，同时放置对皮肤有刺激，同时放置位置不便位置不便取用取用原因分析原因分析材料材料-19改进措施改进措施使用洗必泰消毒液使用洗必泰消毒液-20 确保物品备用量充足确保物品备用量充足 准备一次性无菌手术衣准备一次性无菌手术衣 放置位置合理，便于取用放置位置合理，便于取
10、用改进措施改进措施物品每日检查用量补充物品每日检查用量补充-21改进措施改进措施快速手消毒液快速手消毒液接触我，您接触我，您洗手了吗洗手了吗悬挂提醒标识悬挂提醒标识-22 穿刺点选择不合理穿刺点选择不合理 洗手设施布局不合理洗手设施布局不合理 手套，无菌手术衣等物品放置分散，取用不便手套，无菌手术衣等物品放置分散，取用不便原因分析原因分析环境及其他环境及其他-23改进措施改进措施合理选择穿刺点合理选择穿刺点首选锁骨下静脉首选锁骨下静脉次选颈内静脉次选颈内静脉股静脉为末选股静脉为末选-24改进措施改进措施洗手设备洗手设备一次性消毒洗手液一次性消毒洗手液洗手流程图洗手流程图感应式水龙头感应式水龙头
11、一次性干手纸巾一次性干手纸巾-25所有物品集中打包所有物品集中打包 穿刺包、药品、手套、消毒剂、手术衣、大治疗巾等穿刺包、药品、手套、消毒剂、手术衣、大治疗巾等固定位置存放固定位置存放改进措施改进措施物品集中存放物品集中存放-26 工作量大，为节约时间，接头消毒时间不够工作量大，为节约时间，接头消毒时间不够 贴膜松散，受潮未及时更换贴膜松散，受潮未及时更换 未定期评估导管通畅性未定期评估导管通畅性 监督力度不够，制度执行分析整改不到位监督力度不够，制度执行分析整改不到位原因分析原因分析制度、规范制度、规范-27大力擦拭对于去除致病菌是很重要的大力擦拭对于去除致病菌是很重要的研究表明只擦洗研究表
12、明只擦洗5秒钟并不够，其中秒钟并不够，其中67%的病菌仍然可以传播的病菌仍然可以传播研究表明研究表明15秒钟秒钟的擦拭时间能够的擦拭时间能够100%消毒消毒改进措施改进措施接头消毒接头消毒如果这一步被省略，如果这一步被省略，那么注入患者体内的药物里就会有周围环境中的微生物那么注入患者体内的药物里就会有周围环境中的微生物-28每班评估穿刺点敷料情况每班评估穿刺点敷料情况敷料处如松散，受潮会容易感染敷料处如松散，受潮会容易感染 CHANGE TIME！必须更换！必须更换保持敷料干净、干燥以及完整保持敷料干净、干燥以及完整洗浴时，必须覆盖包裹敷料和接头洗浴时，必须覆盖包裹敷料和接头改进措施改进措施保
13、持敷料干燥保持敷料干燥-29 回抽没有血液？冲洗容易吗？回抽没有血液？冲洗容易吗？可能是纤维蛋白鞘或纤维蛋白拖尾可能是纤维蛋白鞘或纤维蛋白拖尾 尽早干预尽早干预 按溶栓治疗方案处理按溶栓治疗方案处理改进措施改进措施每日使用前评估导管通畅性每日使用前评估导管通畅性导管纤维蛋白鞘在鞘周围注入 试图回抽血液-30病情危重，可正常使用且未发生局部或全身并发症，根病情危重，可正常使用且未发生局部或全身并发症，根据病情评估，需要继续保留中心静脉导管据病情评估，需要继续保留中心静脉导管改进措施改进措施评估患者留置导管的必要性评估患者留置导管的必要性局部出现红肿或化脓，具有拔管指针局部出现红肿或化脓，具有拔管
14、指针临床难以解释的脓毒症，有拔管指针临床难以解释的脓毒症，有拔管指针血培养阳性，需要更换器械血培养阳性，需要更换器械当患者非必须留置导管时，请尽早拔出！当患者非必须留置导管时，请尽早拔出！-31团队团队&专业专业医生、护士、营养师、感控专家医生、护士、营养师、感控专家院感监控医生院感监控医生 与监控护士与监控护士目标性监测，持续改进目标性监测，持续改进 计算公式：计算公式：中心静脉置管相关血流感染率（中心静脉置管相关血流感染率（）=改进措施改进措施监督检查和反馈监督检查和反馈ICU中心静脉置管相关血流感染的例数中心静脉置管相关血流感染的例数ICU所有患者使用中心静脉置管的总日数所有患者使用中心
15、静脉置管的总日数1000策划策划处置处置检查检查实施实施PDCA-32制定工作标准、标准工作流程制定工作标准、标准工作流程（评估观察环节、给药前消毒、给药（评估观察环节、给药前消毒、给药前评估导管通畅）前评估导管通畅）每日工作量评估每日工作量评估，合理安排人力资源，合理安排人力资源成立质控小组成立质控小组，对各环节进行督导，对各环节进行督导进行质量分析进行质量分析，对存在的问题进行追踪和整改，做到持续改进，对存在的问题进行追踪和整改，做到持续改进改进措施改进措施监督检查和反馈监督检查和反馈-33改进措施改进措施监督检查和反馈监督检查和反馈管理者管理者 重视重视知识知识培训培训观察观察评估评估责
16、任责任 心心制度制度执行执行防控防控意识意识-34提高依从性提高依从性 我们的做法我们的做法-35知信行模式知信行模式提高依从性提高依从性 知知：获取知识：获取知识 信信：产生信念：产生信念 行行：形成行为：形成行为-36知知强化培训强化培训培训内容及时更新培训内容及时更新相关制度及规范知晓相关制度及规范知晓掌握新的进展信息掌握新的进展信息培训方式多样化：培训方式多样化：情景模拟，角色体验情景模拟，角色体验学习既是一种外显行为，也是包括思维活动的学习既是一种外显行为，也是包括思维活动的内隐行为内隐行为-37 帮助有资质人员形成自我参与意识，获得多方面的信息，帮助有资质人员形成自我参与意识，获得
17、多方面的信息，提高自我管理、自我提高的能力提高自我管理、自我提高的能力 科内开辟科内开辟CRBSI预防宣传栏预防宣传栏 导管置管和维护人员对集束化策略知晓和依从性评估导管置管和维护人员对集束化策略知晓和依从性评估 CRBSI发生率作为质控指标，制定质控标准发生率作为质控指标，制定质控标准信信建立信念建立信念-38提升护士工提升护士工作中依从性作中依从性增强职业认同感增强职业认同感实行绩效管理实行绩效管理外出培训学习、进修外出培训学习、进修晋升、晋级的奖励机制晋升、晋级的奖励机制-39 物品、设备、设施便利物品、设备、设施便利 专科护士及护理组长树立榜样专科护士及护理组长树立榜样 加强重点环节、重点人群的监督加强重点环节、重点人群的监督 专科护士晨会点评专科护士晨会点评 随机抽查，科内公布结果随机抽查，科内公布结果行行促进行为改变促进行为改变-40-41-42
