1、神经重症患者神经重症患者肠内营养常见并发症及处理肠内营养常见并发症及处理 第1页，共19页。肠内营养常见并发症肠内营养常见并发症(2009)ASPEN肠内营养指南肠内营养指南 机械相关并发症机械相关并发症 代谢并发症代谢并发症 胃肠道并发症胃肠道并发症Bankhead R,et al.Enteral nutrition practice recommendations.JPEN J Parenter Enteral Nutr,2009,33(2):122-167.Guenter PA,et al.Tube feeding Related diarrhea in acutely ill pati
2、ents.JPEN J Parenter Enteral Nutr,1991,15(3):277-280.大多数并发症是可预防和可处置的大多数并发症是可预防和可处置的第2页，共19页。机械相关并发症：机械相关并发症：不当护理 鼻咽部不适、糜烂、坏死，鼻中隔小脓肿 急性鼻窦炎、中耳炎、腮腺炎 喉部水肿 食管炎、食管溃疡和气管食管瘘处理：处理：使用生物相容性材料制成的小口径管道使用生物相容性材料制成的小口径管道 轻柔操作轻柔操作 定期检查和清洁置管处定期检查和清洁置管处第3页，共19页。代谢并发症代谢并发症:不当配方 高糖血症：高糖血症：常见于高热量膳食、糖尿病及皮质激素治疗期间 糖尿病配方糖尿病
3、配方三大特点：低三大特点：低糖糖、高、高MUFA、加入、加入膳食纤维膳食纤维 脱水脱水 电解质紊乱电解质紊乱 处理：针对病因处理：针对病因配方选择不恰当未满足营养需求：维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡病人的潜在病理状况：胰岛素应用控制血糖胰岛素应用控制血糖药品营养制剂相互影响各种因素之间的相互作用第4页，共19页。胃肠道并发症胃肠道并发症 可能由疾病本身引起，也可能因营养支持造成胃肠不耐受胃肠不耐受、感染及药物等原因造成 神经重症患者胃肠不难受原因胃肠不难受原因 神经重症神经重症中枢植物神经系统受到抑制中枢植物神经系统受到抑制胃肠动力障碍胃肠动力障碍神经重症神经重症亚低温治疗亚低温治疗胃肠
4、道血供胃肠道血供胃肠蠕动胃肠蠕动 使用阿片类药物、抗癫痫药物使用阿片类药物、抗癫痫药物胃肠动力功能紊乱胃肠动力功能紊乱 应激反应应激反应炎性细胞因子释放炎性细胞因子释放交感神经兴奋交感神经兴奋 低血压或休克低血压或休克胃肠道血流量胃肠道血流量胃肠功能胃肠功能Bankhead R,et al.Enteral nutrition practice recommendations.JPEN J Parenter Enteral Nutr,2009,33(2):122-167.Guenter PA,et al.Tube feeding Related diarrhea in acutely ill p
5、atients.JPEN J Parenter Enteral Nutr,1991,15(3):277-280.腹腹 泻泻便便 秘秘腹腹 胀胀胃胃 潴潴 留留胃肠胃肠不难受不难受第5页，共19页。腹泻：腹泻：最常见的胃肠道并发症 定义：定义：稀便3次/d或稀便200 g/d 分类及相应处理：分类及相应处理：先排除因素：先排除因素：食物污染？药物作用？与操作相关的腹泻：与操作相关的腹泻：调整调整“三个度”Bankhead R,et al.Enteral nutrition practice recommendations.JPEN J Parenter Enteral Nutr,2009,33(
6、2):122-167.Guenter PA,et al.Tube feeding Related diarrhea in acutely ill patients.JPEN J Parenter Enteral Nutr,1991,15(3):277-280.原因原因处理措施处理措施速度速度匀速泵入，开始匀速泵入，开始20ml/h，2h后后40ml/h，8 12h后后6080ml/h，并密切观察患者状况，并密切观察患者状况浓度浓度浓度由低到高，由等渗糖盐水浓度由低到高，由等渗糖盐水500ml开始，逐渐过渡到开始，逐渐过渡到生理性渗透压的营养液生理性渗透压的营养液5001000ml，直至患者目标
7、量，直至患者目标量温度温度加热器维持加热器维持37第6页，共19页。难辨梭状芽孢杆菌性腹泻难辨梭状芽孢杆菌性腹泻：抗菌素相关腹泻抗菌素相关腹泻(AAD)：接受广谱抗生素治疗、菌群失调患者腹泻发生率(41)明显高于对照组(3)难辨梭菌难辨梭菌:G+厌氧菌，芽孢形式存在，粪便中毒素阳性率高达50，AAD最常见类型 治疗：停静脉药停静脉药，首选口服甲硝唑、口服万古霉素；加服肠道生物制剂：培菲康、酸奶第7页，共19页。低蛋白血症导致的腹泻低蛋白血症导致的腹泻：肠黏膜水肿或肠液重吸收降低及时纠正低蛋白血症 乳糖不耐性腹泻乳糖不耐性腹泻：乳糖酶缺乏：中国人高发目前市场上的EN制剂均不含乳糖，减少腹泻 膳食
8、纤维膳食纤维的调节功效：的调节功效：可溶性膳食纤维高配方：减少腹泻，易便秘不溶性膳食纤维高配方：减少便秘，易腹泻02468100193100%66.7%观察前观察后混合型膳食纤维(能全力能全力)双向调节便秘、腹泻0246810便秘腹泻0193100%66.7%观察前观察后发生例数第8页，共19页。胃肠动力不全胃肠动力不全：最严重最严重的并发症的并发症呕吐、腹胀，误吸误吸风险高 (国外)胃内残留量250 ml时：胃动力药物 500 ml时：暂停EN (国内)胃内残留量100 ml时：胃动力药物 200 ml时：暂停EN右肺吸入性肺炎胃潴留胃潴留第9页，共19页。第10页，共19页。反流和误吸高风
9、险患者反流和误吸高风险患者 螺旋型鼻肠管 胃肠道功能 置管时机 结果卒中及脑外伤发生后24h内患者可有胃瘫，但可以较好地耐受空肠营养 24h内自行通过率可以达到50%，72h的通过率更高 50%的小肠内喂养机会 促胃动力药物：促胃动力药物：提高幽门后置管成功率 国外：国外：甲氧氯普胺（胃复安）、红霉素 国内：国内：新络纳、吗丁啉第11页，共19页。螺旋型鼻肠管螺旋型鼻肠管：病例病例1 1置管当天：鼻肠管头位于幽门口置管1天：鼻肠管头位于空肠左丘脑出血破入脑室，外引流后：NGT喂养反复诱发消化道出血及返流误吸第12页，共19页。螺旋型鼻肠管螺旋型鼻肠管：病例病例1 1置管当天：鼻肠管头位于幽门口
10、置管1天：鼻肠管头位于空肠左丘脑出血破入脑室，外引流后：NGT喂养反复诱发消化道出血及返流误吸第13页，共19页。螺旋型鼻肠管螺旋型鼻肠管:病例病例2 2屈氏韧带后空肠营养屈氏韧带后空肠营养+胃内减压胃内减压高血压脑出血(300ml)术后+大剂量抗癫痫药联用:严重胃瘫，鼻肠管盲插到位后仍反流误吸胃管头位于胃内(减压),肠管头越过幽门位于空肠(营养)回肠制动机制、可抑制胰酶合成与分泌:短肽预消化配方胃液PH：5.5第14页，共19页。螺旋型鼻肠管螺旋型鼻肠管:病例病例2 2屈氏韧带后空肠营养屈氏韧带后空肠营养+胃内减压胃内减压高血压脑出血(300ml)术后+大剂量抗癫痫药联用:严重胃瘫，鼻肠管盲
11、插到位后仍反流误吸胃管头位于胃内(减压),肠管头越过幽门位于空肠(营养)回肠制动机制、可抑制胰酶合成与分泌:短肽预消化配方胃液PH：5.5第15页，共19页。肠内营养常见并发症防治肠内营养常见并发症防治 腹胀：腹胀：腹胀基于个体感受，差异较大常因溶液注入速度过快或者量过大引起 也常见于菌群失衡的患者（菌群代谢异常，过多产气）处理：积极预防菌群失衡，减慢输注速度，减少输注剂量 便秘便秘(0次/3 d)：加强补充水分，选用含有不溶性膳食纤维营养配方，必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施 上消化道出血上消化道出血：加用质子泵抑制剂 血性胃内容物100 ml(胃液隐血3以上)时，暂停喂养，必要时
12、改PN 常规处理常规处理包括包括：减慢输注速度、减少输注总量、更换营养配方、积极寻找原因以及减慢输注速度、减少输注总量、更换营养配方、积极寻找原因以及对症处理对症处理第16页，共19页。肠内营养操作注意事项肠内营养操作注意事项 (2009)ASPEN肠内营养推荐肠内营养推荐 床头抬高床头抬高30，最好达到45，患者误吸率(24.3%)低于床头抬高30 患者患者 24.3%34.7%床头抬高床头抬高30患者患者 50共识推荐共识推荐第17页，共19页。肠内营养操作注意事项肠内营养操作注意事项 (2009)ASPEN:泵注组比重力滴注组安全性提高，腹泻、呕吐、反流和吸入性肺炎的发生率下降(2008
13、)宿英英，等宿英英，等:肠内持续缓慢泵注方式：糖尿病适用型配方与标准配方比较，血糖变化和胰岛素(静脉泵注)用量的差别不大 尽量用营养输注泵尽量用营养输注泵：持续缓慢泵注Bankhead R,Boullata J,Brantley S,et al.Enteral nutrition practice recommendations.JPEN J Parenter Enteral Nutr,2009,33(2):122-167.高金霞,宿英英.等热膳不同糖成分营养制剂对急性脑卒中患者血糖影响的随机对照研究.中国临床营养杂志,2008,16(4):209-210.共识推荐共识推荐第18页，共19页。v肠内营养常见并发症防治：肠内营养常见并发症防治：决定预后多发血肿、两侧脑疝、“两面三刀”神经重症患者：营养支持治疗是重要一环！第19页，共19页。
