1、剖宫产的麻醉处理 剖宫产麻醉的特点剖宫产麻醉的特点1.妊娠妇女有一系列生理变化2.孕妇较常见合并心脏病，高血压，糖尿病，病毒性肝炎等或并发病理妊娠3、产科麻醉须全面考虑麻醉用药与术前用药对母子的影响4.产科急症手术，麻醉医师应掌握病理产程的经过，全面估计母子情况。5.作好各种意外急救措施。孕妇生理变化循环系统血容量变化 孕妇总循环血量逐日增多，妊娠33周达最高峰，平均增加50%左右，产后26周逐渐恢复正常。增加的血容量中，血浆占50-60%，血细胞占10-20%，所以血液呈稀释状，此即生理性贫血。血流动力学改变 因卵巢和胎盘雌激素的作用，妊娠10周内即见心排血量增加，20-28周达高峰，比正常
2、增加25-30%。心排血量增加主要由于每博量加大，其次是心率加快。妊娠末期血压变化常受体位的影响。5-10%的孕妇由于增大的子宫压迫下腔静脉，使回心血减少，而发生仰卧位低血压综合征。当从仰卧位改成侧卧位时，心排血量增加22%，症状即解除。静脉压随妊娠月数而增高，下肢静脉压可比正常高10-15cmH2O。下腔静脉受压促使脊椎静脉丛血流增加，硬膜外间隙和蛛网膜下腔因静脉丛扩张而容积缩小，因此向该部位注入较少量局麻药，即可得到较广泛的阻滞范围。同时硬膜外穿刺出血或血肿形成的发生率也相应增加。妊娠期由于动脉、静脉张力增高，并存脑血管瘤者有可能发生破裂意外。呼吸系统妊娠期由于呼吸道毛细血管扩张，鼻、咽喉
3、、支气管粘膜充血，可使鼻通气不畅。妊娠早期潮气量即开始增加直至妊娠后期，可达800ml。妊娠期肺活量不论坐、卧或站立无大变化。妊娠末期血气分析检查PaO2100mmHg,PaCO232mmHg说明气体交换能力无损害。分娩疼痛可致分钟通气量达20L/min，PaCO2显著下降达10-15mmHg，pH7.5以上，说明存在过度通气和呼吸性碱中毒，碱中毒对妊娠子宫的循环和胎儿不利，利用硬膜外阻滞止痛，可保持 PaCO230-32mmHg，PaO297-100mmHg,提示分娩镇痛对产妇、胎儿均有益。血液系统妊娠期血容量增加，出现生理性血液稀释，孕妇血浆及尿红细胞生成素增高，可刺激骨髓制造红细胞。妊娠
4、期白细胞变化个体差异大，可增高至1-1.2万/mm3。妊娠期血浆纤维蛋白原由正常200-400mg/dl增至500-600 mg/dl，血沉加快。凝血因子、活性增加。胎盘和蜕膜含大量组织凝血活酶，与血液凝血活酶不同，无需许多因子的激活，在胎盘剥离的表面可很快发生血液凝固。消化系统改变消化系统改变胃肠道张力降低、蠕动减弱，胃排空胃肠道张力降低、蠕动减弱，胃排空时间延长，又因胃喷门括约肌松驰、时间延长，又因胃喷门括约肌松驰、腹压增加，易导致内容物返流。腹压增加，易导致内容物返流。神经系统改变神经系统改变中枢神经系统对麻醉药的敏感性增高中枢神经系统对麻醉药的敏感性增高吸入麻醉药吸入麻醉药MAC明显降
5、低明显降低 椎管内麻醉所需的局麻药用量明显降椎管内麻醉所需的局麻药用量明显降低低。麻醉药理胎儿及新生儿药物代谢特点胎儿及新生儿药物代谢特点 从胎盘经脐静脉入胎体的药物约有50%进入肝脏被逐渐代谢，余下部分从静脉导管经下腔静脉入体循环，到达脑循环时药物已稀释。胎儿与新生儿血脑屏障通透性高，药物易通过。尤其是在呼吸抑制出现CO2 蓄积和低氧血症时膜通透性更大。肝脏解毒功能与成人差别不大。肾滤过率差，药物排泄能力低相对缓慢，肾小球滤过率为成人的3040，肾小管排泄量比成人低2035尤其对巴比妥类药。麻醉药对母体与胎儿的作用麻醉药对母体与胎儿的作用麻醉药和麻醉性镇痛药都有不同程度的中枢抑制作用，且均有
6、一定数量通过胎盘进入胎血循环。因此在用时必须慎重考虑用药方式剂量，用药时间及胎儿和母体的全身情况。如果胎儿在药物抑制高峰时刻娩出，则有可能发生新生儿窒息，尤其是早产儿更应注意。麻醉性镇痛药吗啡、度冷丁、芬太尼吗啡、度冷丁、芬太尼等均极易透过胎盘屏障，对胎儿产生一定抑制。吗啡吗啡：因透过胎盘屏障的浓度大于度冷丁，禁用于早产儿。又因对母体易引起恶心、呕吐头晕等副作用，故在产科已弃用。度冷丁度冷丁：50mg静注，2分钟后胎血可检测，6分钟后与母体平衡；肌注，脐静脉出现度冷丁较晚，浓度也较低。度冷丁对子宫收缩有促进作用，但子宫肌张力不降，宫缩频率及强度增加。故可使第一产程缩短，可能与其镇痛以及加强皮质
7、对植物神经调节功能等作用有关。度冷丁：于分娩前度冷丁：于分娩前1 1小时肌注小时肌注50-100mg50-100mg，娩出的新生儿与未用药者无明显差异，娩出的新生儿与未用药者无明显差异，因为度冷丁生物降解需因为度冷丁生物降解需2-32-3小时。所以胎小时。所以胎儿娩出前儿娩出前1 1小时内或小时内或4 4小时以上可使用。小时以上可使用。临床对胎儿娩出的时间不宜准确估计，临床对胎儿娩出的时间不宜准确估计，用药以越接近娩出越好。用药以越接近娩出越好。非巴比妥类镇静药非巴比妥类镇静药 安定：容易通过胎盘，10mg静注30-60秒内，10-20mg肌注3-5分钟内可进入胎儿。母体肌注10mg，26-4
8、0分钟以后脐静脉血平均为70ng/ml，而母体仅38ng/ml，40分钟后母胎血内浓度达平衡。该药可引起新生儿血内游离胆红素浓度增高，易诱发核黄疸。巴比妥类:都可迅速透过胎盘屏障。SP静脉用于剖腹产很少引起新生儿睡眠，这是因为SP静注后，移行到脑内的SP浓度低，不易引起新生儿睡眠。大剂量可能抑制新生儿呼吸，故应限制在7mg/kg以内。局部麻醉药局麻药注入硬膜外腔，母体静脉血局麻 药浓度可在20-30分时达最高值，脐静脉血中浓度在30分时达最高值。酯类：（普鲁卡因、丁卡因）其分子在溶液中易于分解，尤其在加热后，故在注射前不能加热消毒。其酯键大多经血浆胆碱酯酶水解，也在胎盘内水解，移行至胎儿的量较
9、少，较安全。酰胺类：（利多卡因、布比卡因、罗派卡因等）药较稳定可加热消毒，大部分在肝脏酶失活，通过N-脱羟基和水解作用使酰胺键裂解。不被胎盘分解，其代谢过程缓慢，故大量运用不良反应较酯类多。但由于酰胺类作用可靠,渗透性强，作用时间较长，不良反应尚不多，故仍被产科普遍应用全麻药氯胺酮：具有催产、消除阵痛、增强子宫肌张力和收缩力作用，对新生儿无抑制，偶可引起新生儿肌张力增强和激动不安，1.5mg/kg静注可作全麻诱导。对有精神病史，妊娠中毒症、先兆子痫子宫破裂的孕妇禁用。吸入麻醉药氨氟醚：镇痛作用比氟烷稍强，低浓度吸入对子宫收缩抑制轻。异氟醚：引起与剂量相关的子宫抑制，浅麻醉时对子宫抑制不明显，对
10、胎儿也无明显影响；深麻醉对子宫有较强抑制，易引起子宫出血，同时对胎儿不利。肌松药：一般不透过胎盘屏障。产科使用的理想肌松药产科使用的理想肌松药：起效快，持续时间短，很少通过胎盘屏障，新生儿排除该药迅速。琥珀胆碱琥珀胆碱：常用剂量极少向胎儿移行，用量300mg或一次大量使用时可透过，应注意。非去极化肌松药非去极化肌松药：阿曲库铵、维库溴铵较理想。麻醉选择局部浸润麻醉：适用于饱胃产妇。硬膜外阻滞：其止痛效果可靠，麻醉平面和血压的控制较容易，控制麻醉平面不超过T8，宫缩痛可以解除，呼吸循环无抑制。或隙穿刺，向上或向下置管。麻醉药多选用1.5利多卡因。硬膜外麻醉仍广泛应用，主要是方便术后镇痛起效慢，但
11、血流动力学的影响小，肌松效果不强，有利于多胎妊娠和肺功能障碍的产妇，下肢“肌肉泵”功能完整，减少了静脉血栓的发生率4、脊麻-硬膜外联合阻滞（CSE）：此方法起效快，可以减少局麻药用量，作用可靠，也可以满足长时间手术需要。已越来越普遍使用。起效快，镇痛、肌松效果好，用药量少，局麻药毒性反应小，持续时间有限，交感神经的阻滞快，血流动力学不稳定麻醉用药：布比卡因腰腰-硬联合小剂量局麻药用于剖宫产术的硬联合小剂量局麻药用于剖宫产术的安全性安全性:0.5%-0.75%布比卡因或罗哌卡因布比卡因或罗哌卡因 1.3-1.5ml,不加葡萄糖液和蒸馏水不加葡萄糖液和蒸馏水,基基本为等比重本为等比重1万余例万余例
12、,无一例严重并发症无一例严重并发症,效果优良率效果优良率98%Reilly 等的一项回顾性研究显示，从时间、成本、价格及并发症等方面考虑，腰麻比硬膜外麻醉更适合于择期剖宫产分娩；腰麻明显减少布比卡因的单次用药剂量。布比卡因用量及恢复时间全身麻醉全身麻醉优点：诱导迅速，低血压发生率低；可确保呼吸道通畅及通气最佳控制；适用于精神高度紧张或合并精神病、腰椎疾病或感染的产妇。缺点：气管插管不顺是产妇发生并发症和死亡的重要原因。产科病人插管困难发生率是非妊娠病人的8倍；增加了反流误吸的风险；全麻可造成胎儿的抑制；全麻操作管理复杂，对麻醉人员的技术水平和设备要求高。但药物选择适当全麻和局麻后新生儿Apga
13、r评分无区别。美国，产妇总死亡率中，麻醉相关的产妇死亡率：3%12%死亡原因：插管失败，呼吸抑制，缺氧和误吸许多麻醉医生认为：除非绝对必要，一般选择局麻麻醉前用药镇静镇痛药一般在胎儿娩出后用抗胆碱药较少用，减少食道下端括约肌的张力阿托品透过胎盘，至FHR增加，胎儿心率变异下降，必要时，麻醉前3060分钟，肌注胃长宁（透过胎盘的速度，慢于阿托品，抗分泌作用更强）诱导药稳定母体血压，心排量和子宫血流减少胎儿和新生儿的抑制母体意识消失和遗忘硫贲妥钠大量已出版的资料证实了其安全性对气道无刺激作用正常孕妇血流动力学稳定，4mg/kg，无负性变力作用和血管扩张作用，但低血容量者，可致血压和心排量明显下降对
14、胎儿的作用迅速诱过胎盘，用药后30秒钟就可在脐静脉检测出来，1分钟达峰值,血浆浓度3942ug/ml，其中游离成份5.96.3ug/ml，就能使角膜反射和疼痛反应消失，进入麻醉状态血药浓度低于4mg/kg的硫喷妥钠，胎儿脑内的血药浓度很少超过抑制的域值,大剂量时（8mg/kg）新生儿明显抑制丙泊酚诱导迅速，平稳，放置咽喉镜和气管插管的反应小，苏醒快，2.02.8mg/kg时，无明显循环抑制，硫喷妥钠降低妊娠母羊的子宫血流，和琥珀酰胆碱合用可致母体心动过缓胎儿娩出时的脐血检查，血气和pH值无不利影响丙泊酚脂溶性，低分子，迅速透过胎盘胎儿娩出时，脐静脉血：母体静血比值=0.70迅速从新生儿循环清除
15、，母乳中的浓度很低多数研究观察：Apgar评分相似于硫喷妥钠丙泊酚是使用最广泛的麻醉诱导剂，特别是妊娠高血压的病人，优于硫喷妥钠氯胺酮诱导迅速，镇痛效好，术中知晓发生率低间接交感兴奋作用，直接心肌抑制作用，1mg/kg诱导，血压增加14%，放置咽喉镜和气管插管增加30%也是胎儿窘迫者的一个良好的选择大剂量增加子宫张力，1mg/kg无此作用依托咪酯诱导迅速，恢复快对胎儿脐血血气和pH值和 Apgar评分没有什么影响Gregory观察：0.3mg/kg对胎儿酸碱值的影响好于硫喷妥钠注射痛和肌颤，对皮质激素有抑制作用咪唑安定血流动力学稳定出生后4小时内对胎儿有抑制作用其它药没有绝对禁忌时，不要使用琥
16、珀胆碱1.01.5mg/kg静脉注射，作用持续45秒极性水溶性，不透过胎盘，除非大于300mg血浆假性胆碱脂酶缺乏者，可致新生儿窒息孕妇血浆胆碱脂酶的活性下降30%，但不影响代谢时间非去极化肌松剂罗库溴铵0.6mg/kg，起效98秒维库溴铵：起效时间慢（0.2mg/kg，175秒）阿曲库铵：起效快，大剂量时，组铵释放作用，顺-阿曲库铵无此作用无论选择何种肌松药，达到足够肌松后才能放置咽喉镜和气管插管，用神经刺激器指导仅有很少的肌松药透过胎盘，新生儿不受影响临床研究证实：母体注射肌松药不影响Apgar评分和神经行为评分麻醉维持对催产素不敏感时，可减少和停用吸入药辅用阿片类药，2ug/kg芬太尼，
17、母乳和初乳中无蓄积，峰浓度（0.4ng/ml)45分钟，10小后不能检出任何肌松药都可维持先兆子痫患者的麻醉处理最有效的治疗是胎儿和胎盘的娩出，其他所有措施都是支持性治疗，重点在于维持正常的血流动力学参数、防止抽搐发作以及纠正可能发生的凝血疾病。补充血容量 尽管先兆子痫孕妇体内总的水分和钠含量增加，但由于体液及蛋白质从血管转移至血管外，结果导致低血容量、低蛋白尿和外周性水肿。此种患者胶体渗透压低于正常血压的妊娠患者，有进一步发生肺水肿的危险。补充血容量能纠正低心排，正确输液治疗后，患者的尿量有所增加。抗惊厥治疗 硫酸镁，预防子痫机制不明。主要靠肾脏排泄。血液镁离子的治疗浓度6-8mg/L，12
18、-14mg/L时可发生通气功能不足，22-24mg/L则发生心跳停博。检查膝腱深反射存在与否可以判断镁离子浓度，9-10mg/L反射消失。终止抽搐发作首选小剂量硫贲妥钠。镁离子可增强非去极化肌松剂的作用。硬膜外低浓度局麻药麻醉或腰硬联合技术可实施无痛生产或阴式分娩。先兆子痫与水钠潴留有关，但实际上不必限制液体和钠离子的摄入。通过充分输液、子宫左移，硬膜外麻醉不会引起母体显著低血压，并可增加尿量。硬膜外麻醉有利于胎儿。硬膜外麻醉时，先兆子痫患者绒毛间血流量增加75%。严重凝血疾病或出血患者必须全麻。严重凝血疾病或出血患者必须全麻。应选用小直径气管导管。诱导与插管之前应用硝普纳或硝酸甘 油能减轻插
19、管反应。血容量没有补足时，使用血管扩张药 必须严密监测。避免使用拟交感神经药物。剖宫产术后镇痛对婴儿的好处最佳的营养食品中耳炎、呼吸道感染、腹泻、坏死性肠炎和脑膜炎的发生率和严重性降低 可以防止婴儿猝死综合征、糖尿病、淋巴瘤、过敏和慢性消化道疾病对产妇的影响催产素和催乳素的分泌，调节情绪催产素刺激子宫收缩，减少产后出血脂肪变成奶水减肥 哺乳性闭经避孕（不可靠）乳癌和卵巢癌的发病率下降术后镇痛不全可影响母亲的活动、哺乳和母婴接触.短时间使用阿斯匹林和布洛芬不影响哺乳芬太尼小于150ug 无影响脂溶性药物的蓄积，常乳少于初乳阿片药呈弱碱性，初乳的蓄积量少美国儿科学会（AAPC）：吗啡、吗啡、芬太尼和布托啡洛的使用不影响哺芬太尼和布托啡洛的使用不影响哺乳乳英国国家药典（BNF）：）：治疗剂量治疗剂量的吗啡不影响新生儿的吗啡不影响新生儿剖宫产后施行阿片类药全身镇痛，剖宫产后施行阿片类药全身镇痛，不影响哺乳不影响哺乳
