1、卒中后误吸与误吸性肺炎北京天坛医院神经内科 张玉梅误吸性肺炎概述误吸性肺炎概述误误 吸吸 误吸是指将口咽部内容物或胃内容物吸入声门以下呼吸道的情况 误吸可导致数种肺部综合征u 误吸性肺炎（吸入口咽部带致病菌的分泌物）u 门德尔松综合征（吸入酸性胃内容物）u 气道梗阻u 肺脓肿u 外源性脂样肺炎u 慢性间质性纤维化脑卒中患者误吸发生率脑卒中患者误吸发生率 40%-70%的卒中病人发生吞咽困难 卒中后吞咽困难病人误吸发生率是46%双侧半球梗塞病人54%发生误吸 脑干卒中病人约50%发生误吸.Mamun.Singapore Med J.2019,46(11):627-31.Daniels SK.J
2、Neuroimag.2019,9:91-98.Smith Hammond.Neurology.2019,56(4):502-6.误误 吸吸 的的 原原 因因 吞咽 呕吐病情严重 咳嗽反射 咀嚼功能下降 意识障碍气管拔管，会厌反射未完全 经口进食的能力评估不足未根据病情选择食物和进食途径误吸误吸脑卒中部位与误吸脑卒中部位与误吸幕上/幕下半球/脑干/小脑部位编号例数误吸例数误吸%幕上单侧半球灰质11110白质29444灰质+白质3301240双侧半球4331957.6幕下脑干中脑500脑桥614750延髓710880上述任意2/2以上部位83266.7小脑900脑干+小脑107457.1幕上+幕下
3、11643656.3预预 防防 措措 施施 选择进食方式 选择合适的食物 选择恰当的体位 掌握喂食技巧 气管插管拔管后合理选择进食时间 鼓励患者咳嗽排痰，做呼吸锻炼误吸性肺炎误吸性肺炎 这个术语实际上专指有吸入口咽部物质风险的患者，出现放射学上肺部浸润的情况 指吸入带有病原菌的口咽部分泌物或经过口咽部的食物等，细菌进入肺内繁殖，最终导致的肺部感染误吸患者肺炎的发生率更高误吸患者肺炎的发生率更高Stroke.2019;36:2756-2763误吸性肺炎在卒中后感染中所占比例最高误吸性肺炎在卒中后感染中所占比例最高2019年7月-2019年6月656例急性脑血管意外患者，213例次医院感染类型分析
4、胡桂芬等.中华医院感染学杂志 2019;17:803-804误吸性肺炎发生率误吸性肺炎发生率 国内有文献报道2000-2019年324例急性脑卒中患者，有73例并发吸入性肺炎，发生率为22.5%。郑玲红.华北煤炭医学院学报.2019,8(2):206-207误吸患者肺部感染比例、死亡率更高，平均住院时间更长误吸患者肺部感染比例、死亡率更高，平均住院时间更长误吸性肺炎的危险因素误吸性肺炎的危险因素 吞咽困难 意识丧失 过度镇静 反复呕吐 J Am Geriatr Soc 2019 Apr;50(4 Suppl):S9,A27脑卒中患者吞咽困难的发生率脑卒中患者吞咽困难的发生率 一项综述回顾分析了
5、一项综述回顾分析了1966196620192019年间年间2424篇文献篇文献 不同的检测方法发现吞咽困难的发生率有差别不同的检测方法发现吞咽困难的发生率有差别 检查手段检查手段吞咽困难发生率吞咽困难发生率 筛查筛查 37%-45%37%-45%临床检查临床检查 51%-55%51%-55%使用设备（电视透视系统）使用设备（电视透视系统）64%-78%64%-78%6.Stroke.2019;36:2756-2763吞咽困难是误吸性肺炎发生的危险因素吞咽困难是误吸性肺炎发生的危险因素Stroke.2019;36:2756-2763吞咽困难导致的误吸性肺炎吞咽困难导致的误吸性肺炎是死亡的主要原因
6、是死亡的主要原因Janet.Dysphagia 2019;16:123-127.回顾分析2019.12019.6间140例电视透视确定的吞咽困难患者比较是否遵循吞咽困难管理对临床结果的影响有有/无吞咽困难卒中患者肺炎发生率无吞咽困难卒中患者肺炎发生率Stroke.2019;36:2756-2763有有/无误吸卒中患者肺炎发生率无误吸卒中患者肺炎发生率Stroke.2019;36:2756-2763AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段吞咽生理过程疑有吞咽困难的临床征象疑有吞咽困难的临床征象 分泌物控制困难 流涎或食物从口中淌下 吞咽触发延迟 吞咽前、过程中或之后发生咳嗽或呛咳 吞咽后嗓音变化
7、 在吞咽时喉头不上提或下降 进餐时间长 一口食物需多次咽下 食物或液体从鼻腔溢出 口腔中残存食物 进食频率缓慢或非常快 咀嚼时间长 吞咽时头颈部姿势异常 吞咽疼痛 口/喉感觉减弱吞咽困难导致误吸的相关因素吞咽困难导致误吸的相关因素临 床 指 征kappaPVF指征kappaP进食呛咳0.2190.008仰头吞咽0.1180.008唾液聚集口咽部0.1150.049重复吞咽0.1780.001舌无力0.1830.043无效吞咽0.2720.000舌无力影响咀嚼0.1720.035梨状窝滞留0.2640.000分次吞咽0.1280.033咽后壁滞留0.1940.006发声困难0.1990.012会
8、厌返折差0.2660.000无效吞咽0.1950.008环咽肌打开不全0.2020.000重复吞咽0.1970.001舌运动无力0.1430.050咽下困难0.2120.001喉部食物梗阻感0.1640.007进食后嗓音改变0.2020.02钡剂进入咽部，但喉口仍未关闭。吞咽延迟提前误吸钡剂在启动吞咽之前，提前进入咽部，直接流入气道内产生误吸。喉上提不足吞咽过程中喉结构上提幅度不足，不能完全关闭喉口环咽肌打开不全环咽肌打开不全，钡剂滞留咽部。舌肌无力舌肌无力，不能将钡剂送入咽部启动吞咽，口内滞留咽肌无力右侧咽肌无力，吞咽完毕后右侧梨状窝内滞留，双侧会厌谷滞留误吸性肺炎的诊治及预防误吸性肺炎的诊
9、治及预防误吸性肺炎的治疗误吸性肺炎的治疗正规的吞咽困难筛选可增加吞咽困难的检出率正规的吞咽困难筛选可增加吞咽困难的检出率正规的吞咽困难管理可降低肺炎的发生率正规的吞咽困难管理可降低肺炎的发生率Stroke.2019;36:1972-1976 20192019年，2532例卒中患者研究正规的吞咽困难筛查对肺炎发生率的影响吞咽异常吞咽异常卒中患者入院接诊卒中患者入院接诊责任护士筛选报告责任护士筛选报告接诊医生筛选报告接诊医生筛选报告吞咽功能正常吞咽功能正常清醒清醒吞咽异常，但可经吞咽异常，但可经口进食口进食不可进食水不可进食水鼻饲鼻饲意识障碍意识障碍透视透视可经口进食可经口进食鼻饲鼻饲/PEG护士
10、监督至少第护士监督至少第一餐饮食一餐饮食鼻饲鼻饲医生护士筛选矛盾医生护士筛选矛盾SLP会诊报告会诊报告制定治疗计划，语言治疗师监督每餐进食制定治疗计划，语言治疗师监督每餐进食治疗师给予治疗治疗师给予治疗护士再评估护士再评估/w报告报告医生再评估医生再评估/w报告报告吞咽功能好转吞咽功能好转吞咽功能加重吞咽功能加重可经口进食可经口进食请语言治疗师会诊报告请语言治疗师会诊报告意识障碍意识障碍吞咽困难筛查吞咽困难筛查流程说明流程说明-step1筛查筛查吞咽困难意识障碍鼻饲饮食(每周评价1次）有吞咽困难但不能确定吞咽正常step2正常饮食，护士监督指导第1餐step2有异常，但可经口进食透视透视制定计
11、划，监督指导进餐Step 3鼻饲Step 3吞咽困难吞咽困难筛选试验筛选试验 任意程度的意识水平下降 饮水之后声音变化 自主咳嗽减弱 饮一定量的水时发生咳嗽 限时饮水实验有阳性表现有一种异常即认为有吞咽困难存在饮饮 水水 试试 验验 从1ml起，3ml、5ml逐渐加 用小勺喂 水杯，自己端着饮水 30ml水，时间1分钟 所有异常表现 嗜睡以上意识障碍 流涎/进食水时从口角流出 吞咽延迟 进食水呛咳/声音改变/呼吸困难/喘鸣 鼻音 因舌肌无力咀嚼不能 咽下困难 口内残留 进食时间延长。有一种异常即认为有吞咽困难存在 筛筛 选选 试试 验验方法:将四个手指放于喉表面评估喉上提 必要时测试吞咽12毫
12、升水（如果患者没有足够的唾液吞咽）临床提示：口干燥症 产生一次吞咽必须的肌肉协调性减弱干干 咽咽方法:给患者各种量和粘度的食物和液体观察和记录试验中的症状和体征 安全至上：医疗安全(如果可能存在误吸，选择食物及液体时应十分小心)意识清楚 咳嗽(确保患者有能力能将进入上部气道的食物咳出，在进食之前准备好急救措施)试试 验验 性性 吞吞 咽咽口征象 观察口内残留和食物流出或流涎 舌肌无力导致吞咽延迟 不能咀嚼 口内残留 分次吞咽 仰头吞咽试试 验验 性性 吞吞 咽咽每一口食团吞咽的次数每一口食团吞咽的次数 记录喉提升次数记录喉提升次数 （正（正常常:每勺食团吞咽一到两次）每勺食团吞咽一到两次）咽征
13、象 吞咽启动的时间/速度 无咀嚼动作:从液体进入口内到喉的上提 有咀嚼动作:从咀嚼停止到喉上提 喉上提的幅度 用力吞咽 咽下困难 气道征象 湿性嘶哑发音 吞咽食物液体后同时出现的咳嗽 发音困难出现后试图清喉动作试试 验验 性性 吞吞 咽咽吞吞 咽咽 困困 难难 的的 治治 疗疗 改进食物性状（软食或者糊状食物）采用代偿性吞咽方法（低头或转头）功能锻炼（康复治疗）如果对糊状食物有持续误吸鼻饲饮食肠外造瘘管饲管饲经口经口 异常部位异常部位 治疗措施治疗措施唇闭合减弱唇练习面颊强度减弱姿势(头向健侧倾斜)在弱的一侧加压舌运动范围降低舌训练；将食物放在舌的后部姿势(头后仰)咽反射延迟/缺乏冷刺激姿势(
14、头向前倾)咽蠕动减弱多次吞咽改变食物粘度咽半侧麻痹 转头，咽肌训练，重复吞咽，改良的瓦氏运动喉关闭不足 喉内收练习 声门上吞咽喉提升不足声门上吞咽，牵张和促通舌体上部肌肉康康 复复 方方 法法误吸性肺炎的诊断误吸性肺炎的诊断 通常吸入性肺炎发生比较隐匿 诊断 患者存在误吸风险 特征性肺段出现放射学改变 卧位患者最常见的病变部位 上叶的后段 下叶的尖段 半卧位或坐位患者最常见的病变部位 下叶的基底段 这些病变如果不治疗，可能在肺内形成腔洞或脓肿误吸性肺炎的临床诊断误吸性肺炎的临床诊断新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴有或不伴有胸痛发热肺实变体征和（或）湿性啰音WBC
15、10109/L或4109/L，伴或不伴核左移胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。Ali A.El-Solh et al.Am J Respir Crit Care Med,2019,167:16501654,病原菌比例病原菌比例(%)老年重症误吸性肺炎病原菌调查老年重症误吸性肺炎病原菌调查误吸性肺炎的治疗误吸性肺炎的治疗 抗生素治疗根据肺炎获得的地点选择抗生素（社区/医院）根据病房情况和患者的一般状况决定常常选择抗革兰氏阴性细菌 三代头孢菌素 Third-generation cephalosporins 氟喹诺酮类 Fluoroquinolones 氧哌嗪青霉素 piperacillin误吸性肺炎的治疗误吸性肺炎的治疗 青霉素及克林霉素往往不能满足应用 抗厌氧菌的抗生素并不常规应用，当合并牙周病变、浓臭痰、坏死性肺炎或肺脓肿时可以应用抗厌氧菌的抗生素小小 结结 吞咽困难是误吸性肺炎的重要危险因素 积极的、科学的、系统的管理 跟着指南走小小 结结 吞咽困难是误吸性肺炎的重要危险因素吞咽困难是误吸性肺炎的重要危险因素 积极的、科学的、系统的管理积极的、科学的、系统的管理 跟着指南走跟着指南走
