1、唐山市工人医院 张晓芸 科里发现3例肺克，您会怎么做？查看细菌培养报告单耐药谱是否相似不相似排除感染暴发相似环境微生物采样，加强消毒隔离、手卫生不再出现新发病例扩大监测的时间段进一步调查吗？扩大监测范围吗？你会做回顾性调查吗？ IgM是初次体液免疫应答中最早出现的抗体，是机体抗感染的先头部队，血清中检出IgM，提示新近发生感染，可用于感染的早期诊断。事件背景：160张床位4个护士站的老年病房。接到电话：4周内发现3例急性乙型肝炎病例病例病例年龄年龄病房位置病房位置症状出现症状出现日期日期症状症状监测结果监测结果和日期和日期176护士站B区 2006-1-3恶心、黄疸抗-HBc（+）HBsAg（
2、+）1月15日265护士站B区 2006-1-7黄疸抗-HBc（+）HBsAg（+）1月19日368护士站B区 2006-1-12恶心、呕吐、黄疸抗-HBc（+）HBsAg（+）1月29日什么样的信息能帮助您回答该问题？是院感暴发吗？是院感暴发吗？您还需要什么样的信息？您还需要什么样的信息？暴发指感染病例的非预期增加。常识提示在一个月内老年病房出现3例急性乙型肝炎病例是不正常的，但是，确认的最好方法是了解这老年病房内急性乙型肝炎诊断的频率如何。结果是，正如您猜测的，在过去的5年中老年病房只诊断了一例急性乙型肝炎病例。启动调查首先需要确定病例定义的好坏直接影响到结果最合适的定义当然是，但你怎么确
3、定急性病例？疾病诊断：症状+体征+辅助检查你的选择将包括可以选择使用，例如有恶心和黄疸症状的病人。使用临床病例定义有一些缺陷。据报道20-70%的成人感染乙型肝炎病毒可以没有症状，因此使用临床病例可能会遗漏很多病例，敏感性不高。临床病例也可能是非特异性的，因为还有很多其他原因引起恶心和黄疸。第二个选择可以是使用。但是，多来年病房中很少进行乙肝实验室检查，即便有实验室检查，肝炎的指标通常没有包括在里面。实际上，许多住院病人自从1月份以来的几个月中没有实验室检查结果。最后，你可使用，这在本次病例中已经做了的。用什么样结果的病例作为调查的病例？例如，任何有急性、慢性以及过去感染乙型肝炎证据的病人?还
4、是急性感染的病人？病人入院时HBV血清学状况通常不清楚。这意味着你不能肯定哪些慢性的或已经转归的病例是否为这次暴发的一部分。因此，包括慢性或转归病例的调查可能影响调查结果的准确性，因为其中的一些病例可能与暴发无关。另一种方法：选择血清学改变的，这将保证所有调查的病例是在老年病房获得的新近感染并保证调查到能够关注的病例。这样做的缺陷是可能遗漏一些已经转归或变为慢性的感染病例。多数的暴发调查，更好的做法是确定严格的“特异性”病例定义以保证病例确实是暴发的一部分，即使那样做会排除一些可能的病例。这是因为你要做的是努力发现什么样的因素是真正与病例有关，而不是需要发现所有的病例。因此，病例定义的目标在流
5、行病学研究和临床实践之间是非常不一样的。对所有的住院病人进行了血清学检测，发现了例急性感染者。病人数160，已恢复的感染15人，病人病人年龄年龄性别性别护理区护理区肝功能异常时间肝功能异常时间恶心时间恶心时间腹痛时间腹痛时间黄疸时间黄疸时间HBcHBc(+)(+)、IgM(+)IgM(+)时间时间176男B1月11月11月11月3253男B1月52月2382女A2月2480女B1月31月31月32月2568女B1月3664男B1月32月2796女B2月2865男B1月11月11月11月11月5959男B1月31月32月21081男B1月52月21175女B1月21月21月22月21290女B1
6、月51月51月51373女B1月51月52月21456男B1月32月21587女B2月2日期指的是每月第几周绘制暴发的流行曲线时，哪个日期将作为每个病例的日期A.第一症状出现的日期？病人病人年龄年龄性别性别护理区护理区肝功能异常时间肝功能异常时间恶心时间恶心时间腹痛时间腹痛时间黄疸时间黄疸时间HBcHBc(+)(+)、IgM(+)IgM(+)时间时间病人病人年龄年龄性别性别护理区护理区肝功能异常时间肝功能异常时间恶心时间恶心时间腹痛时间腹痛时间黄疸时间黄疸时间HBcHBc(+)(+)、IgM(+)IgM(+)时间时间176男B1月11月11月11月3253男B1月52月2382女A2月2480
7、女B1月31月31月32月2568女B1月3664男B1月32月2796女B2月2865男B1月11月11月11月11月5959男B1月31月32月21081男B1月52月21175女B1月21月21月22月21290女B1月51月51月51373女B1月51月52月21456男B1月32月21587女B2月2绘制暴发的流行曲线时，哪个日期将作为每个病例的日期A.第一症状出现的日期？B.血清学检测的日期？较好的选择是使用临床和肝功能的异常结果，遗憾的是，这些结果并不能在所有的病例中获得。选择某一天作为任何异常结果的首次报告可以在曲线中显示11例，而4个病例没有发现异常的记录。病人病人年龄年龄性
8、别性别护理区护理区肝功能异常时间肝功能异常时间恶心时间恶心时间腹痛时间腹痛时间黄疸时间黄疸时间HBcHBc(+)(+)、IgM(+)IgM(+)时间时间176男B1月11月11月11 1月月3 3253男B1月52 2月月2 2382女A2 2月月2 2480女B1月31月31月32 2月月2 2568女B1 1月月3 3664男B1月32 2月月2 2796女B2 2月月2 2865男B1月11月11月11月11 1月月5 5959男B1月31月32 2月月2 21081男B1月52 2月月2 21175女B1月21月21月22 2月月2 21290女B1月51月51 1月月5 51373女
9、B1月51月52 2月月2 21456男B1月32 2月月2 21587女B2 2月月2 2日期指的是每月第几周3 31 14 43 30 00.50.51 11.51.52 22.52.53 33.53.54 44.54.5病人数病人数1 1月第月第1 1周周1 1月第月第2 2周周1 1月第月第3 3周周1 1月第月第4 4周周1 1月第月第5 5周周现在已经确定病例，下一步将开始寻找可能的传播因素，这将借助于最常报道的医疗机构中HBV传播的危险因素。HBV是经皮和黏膜暴露传播的病原体传播危险多见于接触污染血液体液的物品，包括多次给药时共用药瓶，穿刺手指的装置，污染的手套、针头等血液透析也
10、是感染HBV的危险因素患有急性乙肝的医务人员在给患者做侵入性操作时，也可能感染给患者。HBV病毒在物体表面存活7天，这也为感染控制提出了挑战。在你的列表里将收集什么样的信息？v血液透析血液透析v静脉输液静脉输液v静脉穿刺静脉穿刺v肌肉注射肌肉注射v血糖手指采血针血糖手指采血针v留置静脉导管留置静脉导管还要寻找暴露于乙肝医务人员的情况吗？应该不用，应只限于进行可能导致血液暴露操作的员工。但在老年病房，病人通常住院时间长，医务人员可以照顾过很多病人，因此在整个诊疗过程中，每一位病人都有可能接触到每一位员工。医务人员进行侵入性操作在病例档案中，这可能查到。对所有医务人员进行HBV检测是否会有帮助。另
11、外，病毒的传播也可能与非感染的医务人员的诊疗行为有关，因此，发现感染的医务人员可能有益但也可能错误引导。医务人员医务人员HBVHBV检测结果（检测结果（139139人）人）状况例数（%）急性肝炎1（0.7%）有免疫力者32（23%）易感HBV106（76.3%）1例急性乙肝，B区37岁助理护士。未给患者进行过有创操作。已知19%的员工接受了乙肝疫苗的全程接种（3个剂量）这时候你考虑该如何行动？（如：病例-对照研究）？如果没有确凿的证据，或标准的干预措施（或干预不起作用或后果严重），分析研究将是有帮助的着手于暴露状况的队列研究，然后确定结果：也可以用病例-对照研究：选择一个病例配比一个或多个对照
12、的方法，从住院的非感染病人作为对照，来确定病例组中哪些暴露较对照组多见回顾性队列研究（病例数144人）住院病人160（转归的感染15+慢性感染1）易感者129急性感染者15暴露组暴露组非暴露组非暴露组暴露因素病例/人数病例/人数RR95%可信区间糖尿病者13/38（34）2/106（1.9）184.3-77扎手指者14/38（37）1/106（0.9）415.3-287护理B区14/62（23）1/82（1.2）192.5-137使用胰岛素者7/20（35）8/124（6.5）5.42.2-13.3日间治疗者5/67（8）10/77（13）0.60.2-1.6认知障碍者9/70（13）6/74
13、（8.1）1.60.6-4.2RR1代表高危因素RR1代表无高危因素糖尿病患者是非糖尿病患者感染乙肝的概率18倍你对结果有什么看法？有什么统计/研究设计方法可以让我们进一步精炼结果？分层和多变量分析将有助于检验单个危险因素的作用。调查者注意到绝大部分病例为糖尿病者、使用胰岛素者、接受扎手指操作并处于护理B区。没有这些暴露因素的感染病例数太少不能做分层分析。但是，调查者可以在病人亚组中寻找单个危险因素来进行一系列研究。暴露组暴露组非暴露组非暴露组暴露因素病例/人数病例/人数RR95%CI糖尿病者13/19（68）1/43（2.3）294.1-209扎手指者14/20（70）0 0/420 0U（
14、未确定）使用胰岛素7/9（78）7/53（13）62.7-13首先，他们调查B区的住院病人，查看危险因素对B区的影响0按0.5计算，否则就没法算了。B区的住院病人（62）例暴露组暴露组非暴露组非暴露组暴露因素病例/人数病例/人数RR95%可信区间扎手指者13/37（35）0/1（0）U护理B区13/19（68）0/19（0）U使用胰岛素7/20（35）6/18（33）1.00.4-2.5糖尿病住院病人（38例）部分基于这些研究结果，将进行无记名的调查，询问医务人员关于可能导致乙型肝炎病毒传播的问题，你要问什么问题？88%总是戴手套22%看到其他人忘记更换手套7%看到其他人在不同操作之间没有更换
15、手套4人（3%）看到其他人重复使用针头或12%共用物品：胰岛素、盐酸异丙嗪、药膏、牙刷（2）、剃须刀（5）没有强迫的性行为15%报告医务人员或病人被非无菌的利器刺伤4名医务人员被非无菌利器刺伤2/4没有报告（害怕失去工作，工作忙）22%报告工作量大，影响感染控制措施的落实还有什么实验室检查可以进一步明晰暴发的流行病学？分子生物学检测技术可以评估很多病原体的相关性，这种技术用在细菌的分析多于病毒的分析。在本次调查中，11个乙型肝炎病毒样本检测结果为awd2，这是美国最常见的乙型肝炎亚型。其中来自住院病人的9人患急性乙型肝炎，1人为慢性感染，1名医务人员。根据本次调查结果，你建议采取什么干预措施？
16、长期护理中在对糖尿病人进行诊疗操作时，为避免病人之间乙型肝炎病毒交叉感染应遵循的建议在中心药物配置区域准备胰岛素的给药，胰岛素多次给药的药瓶应专人使用并正确标记。不重复使用针头，注射器或采血针用于手指采血的装置应严格专人专用考虑使用一次性采血针，用后能永久回缩针头在操作地点及时处理使用后的采血装置和采血针，收集在合适的利器盒内血糖监测仪应专人专用，如果需要用于其他病人，必须清洁和消毒，血糖仪和其他物体表面应常规定期清洁，当有可能被血液或体液污染时随时清洁尽可能将病人使用的物品如采血装置和血糖仪存放在病人的房间里用于运送药物或其他物品给病人的推车应停放在病人房间外，不要将物品和药物放在口袋中由于
17、可能存在的污染，在采血或注射胰岛素时带到病人床边的未使用的一些装置和药物不应用于其他病人经手采血进行血糖检测、注射胰岛素、以及进行其他可能发生血液或体液暴露时戴手套解除不同病人之间以及进行可能暴露于血液或体液的操作如扎手指采血后更换手套、脱下的手套应妥善处理脱手套后和接触即将用于其他病人的诊疗物品之前应立即进行手卫生（肥皂流动水吸收或速干手消毒剂擦手）定期查阅病人扎手指采血操作和注射胰岛素的安排表，减少经皮操作的次数直至适当的糖尿病及其并发症的医疗管理所需要的最低值保证维持足够的员工进行糖尿病诊疗操作，包括采集手指血液监测血糖病人如果出现肝功能异常或转氨酶升高（血清丙氨酸转氨酶和天门冬氨酸转氨
18、酶）应考虑急性病毒性肝炎的诊断给所有未进行疫苗接种的暴露于病人血液或体液的医务人员提供全程的乙型肝炎疫苗接种。完成全程疫苗接种后的1-2月检测其抗体滴度并记录建立感染控制措施缺失的责任制，调查和报告任何可能的新近获得的血源感染病例要求医务人员在进行存在血液或体液暴露潜在危险的操作潜在危险的操作时实施标准预防对进行经皮操作的医务人员进行感染控制的培训教育，包括消毒技术的实践演示和发生暴露或违规操作的报告指导。对于进行可能发生血液或体液暴露的医务人员每年重复培训。通过定期的观察医务人员的操作和查阅物品的消耗来评估感染控制建议的依从性（例如，手卫生或更换手套）时间：1982年1月26日地点：加拿大安
19、大略省医院CDC接到院感科电话：1月18-23日,该院新生儿病房有10-11名新生儿发生了一种严重的、非特异性的疾病:1名已经死亡,该病表现为体温不稳定、喂养不耐受(呕吐和残留饮食)、嗜睡、面色苍白、呼吸暂停、心动徐缓、腹胀和白细胞增多。微生物学和毒物学检查未确认来源。新生儿护理排在第三位的大型儿科转诊中心这些婴儿因为早产或不需要重症监护的内科疾病而收住新生儿病房他们一般饮食良好和体重增加,没有频繁或长时间的呼吸暂停,一般也不接受输液治疗新生儿病房的76%婴儿都是从ICU转出的不再需要重症监护的新生儿。1982年1月18日和1月19日新生儿病房的5名婴儿因为呼吸功能不全需要机械通气转入NICU
20、.最初诊断为新生儿败血症:进行了细菌培养和抗菌药物治疗。考虑到患病婴儿有流行性感染性的病原学,故采取了严格隔离。这种疾病的聚集性发生是不寻常的1月19日,医院流行病学专家和感染控制委员会开始调查新生儿病房被关闭48小时后于1月21日重新收治病人接下来的二天,1月22日和1月23日。新生儿病房又有另外4名婴儿因为喂养不耐受、嗜睡,或不同程度的呼吸功能不全被转入NICU相同的疾病没有发生在其它病房,医院工作人员断定这种流行性疾病与环境因素有关。随后新生儿病房被无限期关闭,所有患者和工作人员被转移到其它病房。问题1:这种情况的可能解释是什么?感染性疾病？代谢性疾病？中毒？坏死性肠炎？也许，但没有足够
21、的证据可以明确断定需要建立一个病例定义。一个“快速而粗略”的病例定义可能是:任何从新生儿病房转入到NICU的婴幼儿。在这次调查中,使用病程日志确认病例和非病例v问题问题2 2:你认为这是一次爆发吗？你认为这是一次爆发吗？v问题问题3 3:你需要什么更多的信息？你需要什么更多的信息？1981年1月-1982年1月新生儿病房转科/出院 在下面的2*2表格中,时间作为一个暴露参数1982.11982.11981.1-121981.1-12合计合计新生儿病房转入NICU人数 9 3140非新生儿病房转入NICU人数 32 587619合计 41 618659（2.58）（48.9）（51.5）问题4:
22、在这一点你想得到什么额外信息?要求提供1982年1月从新生儿病房转入NICU的所有患者的病历。重温这些病历,建立一个“完善”的临床病例定义。在临床过程的早期,患儿表现有休克的临床病症(脸色苍白,周围循环不良,心动过速),尽管患儿的血压正常或升高(收缩压90mmHg),发热并不是一致的表现,虽然所有患儿都表现体温不稳定。发病后4-24小时内,一些患儿出现进行性呼吸功能不全,需要机械通气。所有的患儿都出现喂养不耐受和/或呕吐，给于禁食,体格检查发现4名患儿腹壁有可触及的肿块,肿块被诊断为腹腔脓肿,3名患儿考虑行手术治疗,然而,存活的3名患儿硬结自行消退,腹部X线检查显示患儿肠管巨大扩张。实验室检查
23、发现初始白细胞计数大于1910/L,中性粒细胞比例大于50%。起病后48-72小时白细胞下降至大于1010/L,中性粒细胞比例明显下降,4名患儿在起病第3天白细胞明显减少导致白细胞减少症和粒细胞缺乏症。病程初期患儿血小板增多(50010/L),紧接着血小板减少(150mg/dl,持续时间小于24小时)、高钾血症和代谢性酸中毒。99991982年1月18-23日期间在新生儿病房中有如下情况的所有婴幼儿被定义为确诊病例:1)突然喂养不耐受需要禁食至少24小时者;2)诊断为肠梗阻并具有至少一项下述症状者:a)腹部膨胀,b)腹部X线显示肠管扩张,c)腹部出现可触及的肿块:3)喂养不耐受24小时内出现严
24、重的呼吸功能不全需要机械通气者。可能病例被定义为:突发喂养不耐受需要禁食至少24小时并有临床诊断者。经鉴定,有6例确诊病例和4例可能病例,在发病前,6例确诊病例临床状况稳定;都接受鼻饲,鼻饲良好并都有体重增加。自主呼吸,无呼吸停止和心动过速。没有病例接受静脉药物或溶液,疾病的第一个症状就是喂养不耐受。在所有6例确诊病例中均发生胃残留或12-24小时内呕吐,腹部膨隆,腹部触痛,和大便潜血阳性。1982年1月从新生儿病房转入NICU的婴幼儿临床特征问题5:绘制流行曲线并解释你的发现0 01 12 23 34 45 56 67 71010 1111 1313 1414 1515 1616 1717
25、1818 1919 2020 2121 2222 2323 24240 01 12 23 34 45 56 67 712122 24 46 68 81010 12122 24 46 68 81010 1212发病日期流行曲线发病时间流行曲线没有一致的微生物学发现可以解释该疾病。所有接近发病日期的血培养均为阴性。因为有肠管扩张和胃肠道表现,考虑坏死性肠炎,但所有患儿均没有发现肠气囊肿病,经治内科医生感觉临床表现是一个不典型的坏死性肠炎。开始危险因素的识别研究。疾病的可能危险因素包括:胎龄、出生体重、入院和入病房的年龄、接触的特定人员、在新生儿病房的位置、进食的方法和给予的药物。问题6:你将选择什
26、么研究设计,病例对照研究或者队列研究?病例对照研究和队列研究都可以应用。这次调查使用病例对照研究。对照组是1982年1月18-23日暴发期间在新生儿病房但没有发病的婴幼儿。使用鼻胃管,和给予乳酸钙、碳酸氢钠和维生素E治疗都与病例组明显相关;但是这些化合物的给药浓度和给药剂量应该不会导致这些临床症状。维生素E和乳酸钙的标准配制方法是使用1ml注射器直接从瓶中抽取需要的剂量,然后给药。乳酸钙与饮食一起口服或胃管给于,40-80mg/2h,和碳酸氢钠与饮食一起口服或胃管给予,0.2-0.4mg/4h。维生素E一般每天上午10点口服或胃管给予,251.U（0.5ml)qd。因为给药时间并不重要,因此在
27、护士交接班期间会在其他时间给药。这些药物都是药房提供的备用药。营养补充和鼻饲,什么是更重要的危险因素?因为营养补充和鼻饲之间有很强的关联性,营养补充就一定有鼻饲,鼻饲成为病原体潜在的侵入门户。但是,为什么经口进食的婴幼儿没有发生这些症状?婴幼儿的体重是一个影响因素吗?另外,我们还没有解释在下午12点-2点之间补充维生素E的时间与出现群体性发病之间的奇怪的联系。是否维生素E存在污染或毒性物质?这肯定需要对暴发期间使用的维生素E进行微生物学和毒物学的研究。在这次调查中,新生儿病房的所有物品罗列了至少2张清单。维生素、其他营养补剂,和一些治疗药物,如苯妥英钠和苯巴比妥,都是被储存在药房开放式橱柜的底
28、层架子上。我们发现了一瓶仅供吸入使用的2.25%的肾上腺素(RE),维生素E也被保存在那个位置。生产2.25%RE的UsV药业也生产维生素E制剂。两种药物均使用15ml的瓶子包装,瓶子上有多色背景上黑白打印的标签。两种药瓶标签的背景着色很有特色,几乎相同。瓶子的大小和形状都一样。在本次暴发期间和之前的2个月均没有处方使用RE。但是RE的瓶子已经打开,其中近一半已经被移去。维生素E的瓶子也已经打开,其中1/3的剂量已经被移去。患者和环境中常规的微生物和毒物监测未分离到致病原。但是,在患者发生进食困难和呕吐时,采取了胃引流液进行分析,结果发现在2例患儿的胃引流液中有高浓度的肾上腺素。病人病人发病后
29、标本收集时间发病后标本收集时间肾上腺素肾上腺素 ng/mlng/ml去甲肾上腺素去甲肾上腺素 ng/mlng/ml病例124240.880.880.20.2病例224243.173.170.10.1病例324241.621.620.20.2病例42424567.00567.0077.277.2病例524242500.002500.00100.1100.1病例患者胃液中肾上腺素与去甲肾上腺素含量问题7:鉴于你现在拥有的信息,你还希望有哪些补充信息?需要了解对照组胃引流液情况来源来源胃液中肾上腺素平均浓度胃液中肾上腺素平均浓度（范围）（范围）pg/mlpg/ml胃液中去甲肾上腺素平均浓度胃液中去甲
30、肾上腺素平均浓度（范围）（范围）pg/mlpg/ml对照组胃液（n=12）117（11-292）503（0-2102)对照组胃液+1.2单位维生素E/ml（n=4）918（375-1200）*242(64-394)病例组胃液（n=6）530.000（880-2500.000）*30700(100-100.100)体表公式8932300母乳1441523母乳+1.2单位维生素E/ml818786*与对照组比较t检验 P0.01*与对照组比较t检验 P0.01与维生素E组比较t检验 P=新生儿胃液中肾上腺素、去甲肾上腺素浓度我们认为肾上腺素的使用剂量可以引起类似于这次暴发期间婴儿的这些临床症状：胃
31、肠道激惹、呕吐、肠梗阻、肠壁的缺血性改变、心动过速、外周循环收缩、高血糖、高钾、代谢性酸中毒和血流学效应。用药错误很难被发现和预防，因为引起这些错误的原因非常隐蔽；包装的编码和标签和产品名称的相似导致药物替换的药品错误。目前可以使用的药物品种日益增多，新的药物被引入，老的药物失去了专利保护，造成普通制剂的增加。药品替换错误会变得更加频繁。经常是由于药物的不恰当稀释造成的。吸入制剂被用作静脉注射也曾有报道。在成人，口服肾上腺素由于肠粘膜单氨酸氧化酶的快速灭活，一般认为几乎没有生理学效应，吸收进入门脉系统的药物被肝脏儿茶酚-0-甲基转移酶代谢。肠道激酶和肝脏代谢灭活大剂量肾上腺素的能力并不清楚，特别是新生儿。我们无法预测经鼻胃管摄入这些儿童可能的肾上素量(2.25%的RE溶液0.5ml，相当于11.25mg的左旋或右旋异构体)会对这些幼儿产生什么影响，虽然研究表明在新生儿中由干缺乏MAO，对肾上腺素的代谢能力相对低下。成人口服15mg的左旋-肾上腺素会造成一些不良的胃肠道反应(腹泻和绞痛)和一过性系统性肾上腺素刺激。可能的情况下安装启用单剂量药物配发；增加药剂师和临床药师,监测用药错误和可能的药物不良反应；药房、护土和医疗服务人员在处方和药物配置的问题应加强交流；有学识的群体,如专业学会和私人或政府机构的代表参与制药业的工作,以尽量减少可能导致混淆的包装、标签和术语。
