1、 SICUSICU护理查房护理查房之呼吸机相关性肺炎之呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）1内容概要疾病介绍集束化护理治疗病史汇报护理问题护理措施护理新进展2 定义疾病介绍撤机拔管撤机拔管4848小时内小时内机械通气机械通气48h后后新的肺实质感染新的肺实质感染研究表明使用呼吸机者比未使用出现肺炎的风险高高3-10倍倍Chastre J,Fagon JY.Ventilator-associated pneumonia（J）.AJRCCM,2002,165(7):867-903.3总住院时间总住院时间延长延长2-32-3倍倍病死率升高病死率升高27-43%27-43%住院天数住院天数增加增加5-7d
2、5-7dVAPVAP预防治疗预防治疗住院成本增加住院成本增加4 4万美元万美元/例例 VAPVAP 发病率发病率 22.8%22.8%VAP的危害的危害疾病介绍陈永强，呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束干预策略（J).中华护理杂志2010，45（3）：197-2004疾病介绍早期早期VAPVAP特点特点机械通气4d病原菌对大部分抗菌药物敏感如：金葡菌、肺炎链球菌病理 后期后期VAPVAP特点特点 机械通气5d5d病原菌多为多重耐药菌如：铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，金葡菌5VAP确诊同时满足下述至少2项：胸部X线除外肺水肿、急性ARDS、TB、肺栓塞等疾病。体温38或1010*L或100ML/H T3
3、7.5,P 76次/分,R13/分,BP 98/53mmHg,CVP 3cmH2O,WBC9.69109/L，Hg 71g/L 胸片示右侧胸腔大量积液。处理：扩容恢复血容量，抗感染，止血，保肝，护胃，维持水、电解质酸碱平衡，对症支持治疗，有创动脉压和CVP监测，呼吸机辅助呼吸，SIMV模式，15护理问题 组织灌注不足组织灌注不足 气体交换受损气体交换受损 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 出血出血 水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱 感染感染 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 营养失调营养失调16组织灌注不足组织灌注不足-与失血、失液、有效循环血量减少有关与失血、失液、有效循环血量减少有关目标：
4、病人体液维持平衡，生命体征稳定，尿量正常措施：1、迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时 监测CVP变化。2、密切观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化。3、合理调整补液速度，准确记录每小时尿量，评估组织灌注及肾功能情 况 4、动态监测尿量及尿比重 5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。6、注意使用血管活性药的注意事项评价：入科24H后，神志清楚，血压10050mmHg，尿量50ml/h，肢端 温暖。17气体交换受损气体交换受损-与休克、肺损伤、缺氧有关与休克、肺损伤、缺氧有关 目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在 正常范围措施：
5、1、严密观察病人生命体征变化，妥善固定气管插管，保持呼吸道 通畅，及时吸痰。2、做好机械通气的护理 3、定时监测血气变化，调整呼吸机相关参数。4、病人休克纠正后，床头抬高30。5、遵医嘱合理应用抗生素，以改善肺部感染情况评价：入科24H后病人生命体征稳定，监测血气指标血乳酸水平逐渐下降，血氧饱和度及氧分压正常，生命体征稳定。18清理呼吸道无效-与气管插管、呼吸机辅助呼吸、咳痰无力有关目标：病人能进行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通畅措施：1、按时翻身拍背吸痰，鼓励病人咳嗽 2、观察病人呼吸形态，听诊双肺 呼吸音，保持呼吸道通畅 3.做好气道的温化和湿化，及时吸 痰。评价：病人3天后能进行有效咳嗽，痰
6、液能顺利吸出19出血-与血小板低有关目标：患者出血量减少或停止，血小板恢复正常措施：1、严密观察生命体征变化，腹部切口渗出情况 2、严密观察引流液的颜色和量，两便 颜色，注意穿刺处有无渗血，及时应用止血剂 3、监测血常规，输注足量血浆，补充血容量 4、尽量减少皮肤穿刺，注射后充分压迫止血 5、血滤是尽量减少肝素的使用，以免加重出血评价：患者除受伤创面外无出血，PT/APTT均正常20感染感染-与全身开放性骨折有关与全身开放性骨折有关目标：体温正常，血象正常，保持腹腔引流管通畅措施：1、保持病室的空气新鲜，防止患有呼吸道疾病者 接触病人，以免引起交 叉感染 2、密切观察生命体征变化，每4小时测体
7、温一次，定期检测血象变化。3、抬高床头30做好气道管理，预防预防VAPVAP发生发生 4、严格各项无菌操作，保持腹腔引流管通畅，观察引流液 的量、性质变 化，切口有无红肿、渗血情况。5、遵医嘱合理应用抗生素，留取各种送培养标本，注意避免污染 6、留置导尿管期间每日尿道口消毒2次并保持引流通畅 7、每日口腔护理2次，防止口腔感染 评价：入科第6天体温出现39.2,WBC1.9*10，X-RAY显示右肺炎症 21水电解质酸碱平衡紊乱-与感染、休克、肾功能障碍有关目标：生化指标正常，尿量增加措施：1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护 2、定时监测血电解质及血气变化，为床边CVVH 治疗做好护理准
8、备 3、按医嘱补充相应的电解质及液体，维持酸碱平衡 4、观察呼吸频率节律的变化，准确记录24小时出入量评价：入科三天代酸纠正，电解质正常，尿量恢复正常 22营养失调-低于机体需要量-与禁食，能量消耗增加有关目标：贫血、低蛋白血症得到纠正，营养状况好转措施：1、遵医嘱静脉补充营养，输白蛋白、血浆等 2、病情许可时尽早给予肠内营养，做好肠内外营 养的护理 3、准确记录摄入量及出入量，定时监测血糖值及 血清生化指标，做好记录 4、注意观察患者的皮肤弹性，肌力等评价：入科第5日遵医嘱给肠内营养缓慢恒温滴注，血白蛋白30g/l23皮肤完整性受损-与长期卧床、营养低下有关 目标：无新的破损发生措施：1、翻
9、身拍背Q2H，病人四肢凹陷性水肿，切忌拖 拉拽动作，观察局部皮肤情况，尤其肛周皮肤。2、加强全身营养供给，增强皮肤抵抗力。3、保持床单位清洁干燥，及时更换污染被服。4、静脉输液时，保护静脉，避免药物外渗损伤局 部皮肤。评价：患者原破损处皮肤生长良好，无新破损出现24预防VAP集束化护理 护理目标：患者5d内不会发生呼吸机相关性肺炎（VAP)护理措施：1.1.手卫生手卫生 2.2.抬高床头抬高床头30-4530-45 3.3.口腔护理口腔护理 4.4.口咽和气道管理口咽和气道管理 5.5.加强鼻饲管护理加强鼻饲管护理 6.6.预防消化道溃疡预防消化道溃疡 7.7.预防深静脉血栓预防深静脉血栓 8
10、.8.定期检查痰培养定期检查痰培养 护理评价：患者机械通气第6天出现高热，胸片可见新发生的浸润阴影，痰培养示鲍曼不动杆菌25手卫生手卫生 5个必须洁手的时刻：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。建议酒精擦手液消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的ICU，建议使用抗菌皂液洗手。26抬高床头抬高床头30-4530-45原因：减少误吸的可能，从而减少VAP的发生率 抬高床头可以减少胃肠道返流，改善呼吸注
11、意：病人是否舒适？会引起病人向下滑 增加皮肤的剪切力 低血容量的病人抬高床头可能会引起明显的低血压 脊柱有问题时慎用27口腔护理口腔护理 最新研究表明，牙石与VAP的发生高度相关 至少每班评估一次口腔情况 尽可能使用带负压吸引的牙刷 固定气管插管的绑带等应该每天更换 双唇可使用橄榄油或润唇膏ICU医院感染管理指南：重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议使用含洗必泰漱口或口腔冲洗，每2-6小时一次。28口咽和气道管理口咽和气道管理 使用无菌技术吸痰，并记录痰液的性质和量 按需吸痰目前研究显示，开放和密闭式吸痰装置均不影响VAP的发生。同时除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰
12、专职无需每日更换29加强鼻饲管护理加强鼻饲管护理 研究表明每天进行拔管评估与降低VAP的发生率有关 患者机械通气的时间可以从7.3天降至4.9天（P=0.004）尽量减少使用镇静剂或间断镇静30预防消化道溃疡预防消化道溃疡 危重病人发生应激性溃疡的可能性较大 ICU病人入院后（特别是机械通气时）应常规给予预防消化道溃疡的药物 减少胃酸性产物的分泌，从而减少由于胃液腐蚀、溃疡形成所导致的消化道出血 尽早停留胃管引流胃液以避免胃酸过多刺激消化道 尽早进行肠内营养（入院后24-48小时）31预防深静脉血栓预防深静脉血栓 危重病人发生深静脉血栓的危险性较高 没有进行预防措施前，DVT的发生率约为13-31%具体方法：药物、物理治疗（肢体锻炼）32提问 33
