1、压疮的护理压疮的护理癌症伤口的护理癌症伤口的护理肠造口的护理肠造口的护理压疮的概述压疮的概述压疮的护理压疮的护理压疮案例分析压疮案例分析1989年（NPUAP)由于身体局部组由于身体局部组织长期受压，血织长期受压，血液循环障碍，组液循环障碍，组织营养缺乏，致织营养缺乏，致使皮肤失去正常使皮肤失去正常功能而引起的组功能而引起的组织破损和坏死织破损和坏死2007年（NPUAP)皮肤或深部组织皮肤或深部组织由于压力或复合由于压力或复合有剪切力或和摩有剪切力或和摩擦力作用而发生擦力作用而发生在骨隆突处的局在骨隆突处的局限性损伤限性损伤2009年（NPUAP)压疮是一种皮肤压疮是一种皮肤和（或）皮下组和
2、（或）皮下组织的局限性损伤，织的局限性损伤，通常位于骨隆突通常位于骨隆突处，一般由压力处，一般由压力或压力联合剪切或压力联合剪切力引起力引起压疮形成的关键是压力的强度和持续压疮形成的关键是压力的强度和持续的时间，皮肤及其支持结构对压力的的时间，皮肤及其支持结构对压力的耐受性耐受性外因包括剪切力、摩擦力和潮湿外因包括剪切力、摩擦力和潮湿内在因素包括高龄、体重、营养不良、内在因素包括高龄、体重、营养不良、代谢性疾病、活动减少等代谢性疾病、活动减少等NPUAP发生机制发生机制压力压力 外因外因 内因内因压力压力剪切力剪切力摩擦力摩擦力皮肤毛细血管最大承受压力为皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mm
3、Hg持续超过易发生缺血坏死持续超过易发生缺血坏死当身体同一部位受到不同方向的作用当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮力时，就会产生，比压力更易致压疮摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性角质层，增加皮肤的敏感性压力压力剪切力剪切力摩擦力摩擦力这三力分别作用于不同部位，产生不同的损这三力分别作用于不同部位，产生不同的损伤。共同作用产生压疮伤。共同作用产生压疮压疮的危险因素压疮的危险因素潮湿也可以造成皮肤的损伤（大小便失潮湿也可以造成皮肤的损伤（大小便失禁、引流液及出汗等）禁、引流液及出汗等）损伤深层的皮损伤深层的皮肤肤损伤
4、肌肉组织损伤肌肉组织损伤表皮损伤表皮压疮的最常见部位为：骶尾骨（压疮的最常见部位为：骶尾骨（36.9%）、足跟（）、足跟（30.3%）、坐骨（）、坐骨（8%）长期卧床患者长期卧床患者脊髓损伤患者脊髓损伤患者老年人（特别是老年卧床患者）老年人（特别是老年卧床患者）v正确评估病人正确评估病人:预防压疮的关键预防压疮的关键!v明确哪些人有发生压疮的危险？明确哪些人有发生压疮的危险？v危险的程度如何？危险的程度如何？vNortonNorton压疮危险评分表压疮危险评分表vWaterlowsWaterlows压疮危险评分表压疮危险评分表vBradenBraden压疮危险预测表压疮危险预测表 v适用于评估
5、老年患者适用于评估老年患者v将压疮危险因素分为将压疮危险因素分为5 5种：身体状况、精神种：身体状况、精神状况、活动情况、运动性、粪尿失禁状况、活动情况、运动性、粪尿失禁v积分积分1414分时，提示易患压疮分时，提示易患压疮v不足之处：有些指标含糊，主观性强，缺不足之处：有些指标含糊，主观性强，缺乏客观标准乏客观标准v评分表详细，包括了人的身体指数、皮肤类评分表详细，包括了人的身体指数、皮肤类型、性别、年龄、组织营养状况、大小便失型、性别、年龄、组织营养状况、大小便失禁情况、活动情况、食欲、外科手术禁情况、活动情况、食欲、外科手术/创伤、创伤、药物、营养缺乏情况等药物、营养缺乏情况等v得分越高
6、，表示发生压疮的危险性越高得分越高，表示发生压疮的危险性越高v适用于适用于ICUICU危重症病人及手术病人危重症病人及手术病人v目前世界上应用最广泛目前世界上应用最广泛v将压疮发生的危险因素分为将压疮发生的危险因素分为6 6类：活动能力（类：活动能力（身体活动程度）、移动能力（改变和控制体身体活动程度）、移动能力（改变和控制体位的能力）、摩擦力与剪切力、感觉、潮湿位的能力）、摩擦力与剪切力、感觉、潮湿和营养和营养v其评分总分范围其评分总分范围6 6 2323分，分值越少，病人器官分，分值越少，病人器官功能越差，发生压疮的危险性越高功能越差，发生压疮的危险性越高 我院采用我院采用压疮的预防措施压
7、疮的预防措施减轻局部压力与剪切力减轻局部压力与剪切力皮肤护理皮肤护理增加营养增加营养健康教育健康教育l定时更换体位定时更换体位l注意保护病人的骨隆突及支撑区注意保护病人的骨隆突及支撑区l临床指导病人半卧位最好不超过临床指导病人半卧位最好不超过30300 0角，并注意不超过半小时角，并注意不超过半小时l使用局部减压装置：如泡沫或海绵使用局部减压装置：如泡沫或海绵减压垫、啫喱垫等减压垫、啫喱垫等l使用全身性减压装置：如气垫床和使用全身性减压装置：如气垫床和水床水床n每天定时检查全身的皮肤状况每天定时检查全身的皮肤状况n预防皮肤过分干燥，使用油膏或油剂预防皮肤过分干燥，使用油膏或油剂n保持皮肤清洁，
8、当皮肤受到大小便污保持皮肤清洁，当皮肤受到大小便污染时及时清洗染时及时清洗n皮肤发红区域不要按摩皮肤发红区域不要按摩n沐浴时使用温水和中性肥皂沐浴时使用温水和中性肥皂n保持健康均衡的饮食保持健康均衡的饮食n适当的液体摄入适当的液体摄入n加强蛋白质的摄入加强蛋白质的摄入n维生素、微量元素的摄入维生素、微量元素的摄入对家属、病人、护士、护工等对家属、病人、护士、护工等进行教育是成功预防压疮的关键进行教育是成功预防压疮的关键所在，让他们了解皮肤损害的原所在，让他们了解皮肤损害的原因及危险性，讲解压疮的预防措因及危险性，讲解压疮的预防措施及方法施及方法 2009 2009 年经美国压疮专家咨询组年经美
9、国压疮专家咨询组 （NPUAP NPUAP）和欧洲压疮专家咨）和欧洲压疮专家咨询组（询组（EPUAPEPUAP）联合确认的压疮分期）联合确认的压疮分期l 期压疮期压疮 Stage Stage l 期压疮期压疮 Stage Stage l 期压疮期压疮 Stage Stage l 期压疮期压疮 Stage Stage l 可疑深层组织损伤可疑深层组织损伤 Suspected deep tissue injurySuspected deep tissue injuryl 不可分期压疮不可分期压疮 UnstageableUnstageable 皮肤完整，出现压之不褪皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红
10、斑色的局限性红斑（通常在骨（通常在骨隆突处等易受压部位）。与周隆突处等易受压部位）。与周围组织相比，该部位可能有疼围组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或痛、硬肿或松软，皮温升高或降低降低 肤肤 色较深的患者可没有明显压色较深的患者可没有明显压红，颜色可能与周围皮肤不同红，颜色可能与周围皮肤不同、难以鉴别，可归为高危人群、难以鉴别，可归为高危人群 皮肤完整，没有破损，有持续不退的红斑印，超过皮肤完整，没有破损，有持续不退的红斑印，超过30分钟不消退分钟不消退 若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退 表皮和部分真皮缺损，表表皮和部分真皮缺损，表现为完
11、整的或开放现为完整的或开放 /破破溃的血清性水疱，也可表溃的血清性水疱，也可表现为浅表开放的粉红色创现为浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃面，周围无坏死组织的溃疡，甚至较干燥。疡，甚至较干燥。此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍及表皮脱禁性皮炎、皮肤浸渍及表皮脱落相鉴别。如出现局部组织瘀落相鉴别。如出现局部组织瘀血、肿胀，需考虑深部组织损血、肿胀，需考虑深部组织损伤伤 表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层，伤口基底部呈潮湿表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层，伤口基底部呈潮湿粉红状（粉红状（疼痛、表皮破损、
12、水泡小浅坑）疼痛、表皮破损、水泡小浅坑）全层皮肤组织缺损，可见皮全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露。肉尚未暴露。有腐肉但不影响有腐肉但不影响判断组织缺损的深度，可能存在判断组织缺损的深度，可能存在潜行和窦道。潜行和窦道。此期压疮的深度因解剖位置的差此期压疮的深度因解剖位置的差异而各有不同，鼻梁、耳廓、枕异而各有不同，鼻梁、耳廓、枕部和踝部缺乏皮下组织，可能较部和踝部缺乏皮下组织，可能较表浅。脂肪多的部位（如臀部）表浅。脂肪多的部位（如臀部），溃疡可能已经侵犯到深部组织，溃疡可能已经侵犯到深部组织 有不规则形状的深凹，伤口基部与伤口边缘连接处可能有
13、有不规则形状的深凹，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基部基本无痛感潜行凹洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基部基本无痛感 全层皮肤组织缺损，伴有骨全层皮肤组织缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，可以骼、肌腱或肌肉外露，可以探及外露的骨骼或肌腱。探及外露的骨骼或肌腱。伤伤口床可部分覆盖腐肉或焦痂，常口床可部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。伴有潜行和窦道。此期压疮深度取决于其解剖位置此期压疮深度取决于其解剖位置，鼻梁、耳廓、枕部和足踝因缺，鼻梁、耳廓、枕部和足踝因缺乏皮下组织，溃疡会比较表浅。乏皮下组织，溃疡会比较表浅。此期压疮可深及肌肉或筋膜、肌此期压疮可深及肌肉或
14、筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎炎肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞瘘管、渗出液肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞瘘管、渗出液 由于压力或剪切力造成皮下软由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，在完整但褪色的皮组织损伤，在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱，或形成充血性水疱，与周围组与周围组织相比，该区域的组织可先出织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低潮湿、皮温升高或降低 此期压疮发生于肤色较深的个此期压疮发生于肤色较深的个体时难以鉴别。可进一步发
15、展体时难以鉴别。可进一步发展成薄的焦痂，即使接受最佳治成薄的焦痂，即使接受最佳治疗，也可能会迅速发展成深层疗，也可能会迅速发展成深层组织的溃疡组织的溃疡在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱血性水疱 缺损涉及组织全层，但溃疡完全缺损涉及组织全层，但溃疡完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）或焦痂色、灰色、绿色或棕色）或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所覆盖（棕褐色、棕色或黑色）所覆盖，无法确定其实际深度，须彻底无法确定其实际深度，须彻底清除坏死组织或焦痂，暴露出创清除坏死组织或焦痂，暴露
16、出创面基底后确定其实际深度和分期面基底后确定其实际深度和分期。这种情况可能属于。这种情况可能属于期或期或期期，足跟部固定的焦痂（干燥、附足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于机体的天然屏障，不应）相当于机体的天然屏障，不应去除去除全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮v鉴定压疮的成因鉴定压疮的成因v排除排除/减少引起压疮的因素减少引起压疮的因素v确定临床目标确定临床目标根据整体根据整体/预后预后v应用湿性愈合的理念应用湿性愈合的理念v 伤口的位置伤口的位置v 伤口的大小、深度伤口的大小、深度v
17、 伤口表面是否有结痂、腐肉，筋腱、骨头是否外伤口表面是否有结痂、腐肉，筋腱、骨头是否外露，肉芽和上皮生长情况露，肉芽和上皮生长情况v 伤口渗液量、颜色、气味伤口渗液量、颜色、气味v 伤口周边是否有红斑、水肿、浸润、水疱等伤口周边是否有红斑、水肿、浸润、水疱等v 伤口周围皮肤的温度、触痛伤口周围皮肤的温度、触痛v 伤口的分期情况伤口的分期情况v及时去除致病原因及时去除致病原因v制定有效的防护措施制定有效的防护措施v赛肤润赛肤润v透明薄膜透明薄膜v薄型水胶敷料薄型水胶敷料v泡沫敷料泡沫敷料v小水疱（直径小于小水疱（直径小于5mm5mm）:直接粘贴透气性薄膜敷料直接粘贴透气性薄膜敷料v大水疱（直径大
18、于大水疱（直径大于5mm5mm）:v 按照伤口消毒标准消毒后，先粘贴敷按照伤口消毒标准消毒后，先粘贴敷料，在水疱的边缘用注射器抽出疱内料，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱液体或用针头刺破水疱v 用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液用无菌纱布吸干水疱内渗液v 粘贴透气性薄膜敷料，水疱吸收后将粘贴透气性薄膜敷料，水疱吸收后将敷料撕除敷料撕除 真皮层破损处理：真皮层破损处理：根据伤口的渗液情况及基底情况根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料、藻酸盐敷料、泡沫敷料等可选择水胶体敷料、藻酸盐敷料、泡沫敷料等水胶敷料水胶敷料藻酸盐敷
19、料藻酸盐敷料有边软聚硅酮敷料有边软聚硅酮敷料泡沫敷料泡沫敷料 真皮层破损处理：真皮层破损处理：v 用生理盐水清洗伤口及周围皮肤用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织；用无菌纱布抹干损的组织；用无菌纱布抹干v 根据伤口的渗液情况及基底情况根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料、藻酸盐敷料可选择水胶体敷料、藻酸盐敷料、泡沫敷料、泡沫敷料v 换药间隔根据伤口的渗液情况确换药间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数定换药次数v 彻底清创，去除坏死组织，减低感染机会，有助于彻底清创，去除坏死组织，减低感染机会，有助于准确地评估伤口准确地评估伤口v 选
20、择合适的伤口敷料促进伤口愈合选择合适的伤口敷料促进伤口愈合银离子敷料银离子敷料 泡沫敷料泡沫敷料 藻酸盐敷料藻酸盐敷料 水胶敷料水胶敷料 伤口有黄色腐肉、渗液多伤口有黄色腐肉、渗液多的处理的处理 v 创面渗液多时，使用高吸收的创面渗液多时，使用高吸收的敷料如藻酸盐敷料敷料如藻酸盐敷料v 间隔换药间隔换药 伤口合并感染的处理伤口合并感染的处理 v使用银离子敷料或使用含碘使用银离子敷料或使用含碘敷料敷料v细菌培养及药敏试验，按检细菌培养及药敏试验，按检查结果用药查结果用药v如合并骨髓炎的伤口应请骨如合并骨髓炎的伤口应请骨科医生会诊处理科医生会诊处理v 对创面大且深的伤口经清创对创面大且深的伤口经清
21、创后，其肉芽好的伤口可以请后，其肉芽好的伤口可以请外科医生会诊，确定能否给外科医生会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术予皮瓣移植修复术 焦痂（黑痂皮和黄痂皮）处理焦痂（黑痂皮和黄痂皮）处理v 先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤v 纱布抹干纱布抹干v 在焦痂上用刀片划上在焦痂上用刀片划上V V字样痕迹，以便于水凝胶的吸收，字样痕迹，以便于水凝胶的吸收，有利于焦痂的溶解有利于焦痂的溶解压疮案例分析压疮案例分析案例案例1 1安尔碘消毒皮肤安尔碘消毒皮肤选用薄膜敷料选用薄膜敷料注射器抽吸积液注射器抽吸积液根据渗液情况每天抽吸根据渗液情况每天抽吸积液，直至愈合积液，直至愈合
22、局部伤口评估局部伤口评估 部位：骶尾部部位：骶尾部 大小：大小：4cmx2.5cm 颜色：颜色：100%红色红色 渗出物：中等量渗夜渗出物：中等量渗夜 压疮分期：可疑深层组织损伤压疮分期：可疑深层组织损伤5月月13日日银离子泡沫敷料银离子泡沫敷料July 20,202246 成份：敷料上含银离子成份：敷料上含银离子 提供湿性愈合环境提供湿性愈合环境 保护创面，减轻伤口疼痛保护创面，减轻伤口疼痛 释放银离子杀菌释放银离子杀菌,控制感染控制感染 促进肉芽组织生长促进肉芽组织生长 溶解坏死组织溶解坏死组织 快速大量吸收渗液快速大量吸收渗液 缺点缺点:使用时间不能超过使用时间不能超过2个月个月;不能用
23、在良好生不能用在良好生长的肉芽伤口上长的肉芽伤口上;会有轻微伤口着色现象会有轻微伤口着色现象,生理盐生理盐水可以容易清洗消除水可以容易清洗消除5.135.265.205.16水凝胶水凝胶+生理盐水生理盐水纱布纱布+透明薄膜透明薄膜6.25July 20,202249成份：是由羧甲基纤维素钠加以纯净水组成成份：是由羧甲基纤维素钠加以纯净水组成优点：优点：提供湿性、微酸的愈合环境提供湿性、微酸的愈合环境 保护创面，减轻伤口疼痛保护创面，减轻伤口疼痛 促进肉芽组织生长促进肉芽组织生长 溶解黑痂及坏死组织溶解黑痂及坏死组织 填充窦道及腔隙类伤口填充窦道及腔隙类伤口 保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等，防止
24、坏死保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等，防止坏死 缺点缺点:涂抹过多容易造成伤口浸渍涂抹过多容易造成伤口浸渍 不能涂抹在正常皮肤上不能涂抹在正常皮肤上 需要二级敷料固定需要二级敷料固定7.67.13溃疡糊、藻酸盐敷料溃疡糊、藻酸盐敷料6.297.36.257.13 伤口评估伤口评估部位：左侧坐骨结节处部位：左侧坐骨结节处面积：面积：5cm5cm4cm4cm基底颜色：基底颜色：75%75%褐色，褐色，25%25%黄色黄色深度：不可分期深度：不可分期渗液：大量渗液渗液：大量渗液异味：有异味异味：有异味疼痛：不明显疼痛：不明显周围皮肤：轻微红肿，皮温略高周围皮肤：轻微红肿，皮温略高银离子敷料银离子敷料+
25、泡沫敷料泡沫敷料 5.215.21 5.245.24 6.46.46.96.9 伤口护理效果评价伤口护理效果评价 部位：部位：左侧髋部外侧左侧髋部外侧 大小大小：5.5cm5.5cm压疮压疮 伤口呈伤口呈100%黄色腐肉黄色腐肉 分期：分期：压疮不可分期压疮不可分期 渗出：渗出：少许血性渗出少许血性渗出 异味：异味：无无 周围皮肤：色素沉着周围皮肤：色素沉着 培养：粪便链球菌阳性培养：粪便链球菌阳性NS清洗清洗评估伤口评估伤口联合清创联合清创泡沫覆盖泡沫覆盖联合清创联合清创填塞藻酸盐填塞藻酸盐泡沫覆盖泡沫覆盖5.188点点-9点出现点出现2.8cm潜行，使用潜行，使用藻酸盐填塞，其余处理同前藻
26、酸盐填塞，其余处理同前July 20,202259成份：是从天然海藻植物里提炼出来的天然纤维敷料成份：是从天然海藻植物里提炼出来的天然纤维敷料 提供湿性愈合环境提供湿性愈合环境 保护创面，减轻伤口疼痛保护创面，减轻伤口疼痛 促进肉芽组织生长促进肉芽组织生长 止血止血 溶解坏死组织溶解坏死组织 吸收渗液量是自身重量吸收渗液量是自身重量17-20倍倍 填充腔隙、瘘管、窦道等填充腔隙、瘘管、窦道等 感染伤口感染伤口 缺点缺点:不能用于干痂伤口不能用于干痂伤口;无粘性产品需要二级敷料固无粘性产品需要二级敷料固定定5.25http:/脂质水胶体填塞脂质水胶体填塞引流管放置引流管放置盐水纱布填充盐水纱布填
27、充半透膜封闭半透膜封闭负压调整负压调整受压部位保护受压部位保护（水胶体）（水胶体）引流管准备引流管准备负压治疗负压治疗 预防是最经济的措施预防是最经济的措施!压疮压疮 癌症伤口也称为癌症伤口也称为恶性皮下伤口恶性皮下伤口，一般定义为上皮组织的完，一般定义为上皮组织的完 整性被恶性癌细胞破坏整性被恶性癌细胞破坏,造成皮肤破溃，产生蕈状物，若持造成皮肤破溃，产生蕈状物，若持 续进行续进行 而导致组织坏死时，即称为而导致组织坏死时，即称为恶性肿瘤蕈状伤口恶性肿瘤蕈状伤口 真菌性损害：恶性肿瘤穿透上皮形成结节状真菌性损害：恶性肿瘤穿透上皮形成结节状 溃疡性损害：恶性肿瘤浸润皮肤形成凹陷或腔穴溃疡性损害
28、：恶性肿瘤浸润皮肤形成凹陷或腔穴癌性伤口的特点癌性伤口的特点 u 恶臭恶臭u 伤口渗液伤口渗液u 出血出血u 感染感染u 疼痛疼痛u癌症伤口护理目的并非将癌症伤口治愈，而癌症伤口护理目的并非将癌症伤口治愈，而是控制癌症伤口恶化过程中症状是控制癌症伤口恶化过程中症状u通过护理使患者感到舒服，尽量减少并发症，通过护理使患者感到舒服，尽量减少并发症，支持控制患者的症状，维持患者的尊严及自尊，支持控制患者的症状，维持患者的尊严及自尊，尽最大的可能提高患者的生活质量尽最大的可能提高患者的生活质量u减轻伤口疼痛减轻伤口疼痛u预防和控制伤口的出血预防和控制伤口的出血u减少伤口异味的减少伤口异味的 产生产生u
29、保护伤口周围的皮肤保护伤口周围的皮肤u选择恰当的内敷料和外层敷料选择恰当的内敷料和外层敷料出血的处理出血的处理u换药动作要轻柔，不要用力强行撕除敷料换药动作要轻柔，不要用力强行撕除敷料u外科清创要慎重外科清创要慎重u清洗伤口采用冲洗方式清洗伤口采用冲洗方式u敷料选择：不粘连伤口基底敷料选择：不粘连伤口基底u减少换药频次减少换药频次u 止血方法：直接按压、藻酸盐敷料、硝酸银棒、止血方法：直接按压、藻酸盐敷料、硝酸银棒、0.1%0.1%肾上腺素、外用凝血酶原冻干粉等肾上腺素、外用凝血酶原冻干粉等渗液的处理渗液的处理u 根据渗液情况选择敷料，如藻酸盐、泡沫敷根据渗液情况选择敷料，如藻酸盐、泡沫敷 料
30、等料等u 对于创面比较局限，渗液量极大的可以选择对于创面比较局限，渗液量极大的可以选择造口袋收造口袋收集集u注注意保护伤口周围皮肤，防止渗液浸渍意保护伤口周围皮肤，防止渗液浸渍感染的处理感染的处理u 选用抗菌敷料如银离子敷料选用抗菌敷料如银离子敷料u 局部甲硝唑溶液湿敷局部甲硝唑溶液湿敷u口服抗生素口服抗生素恶臭的控制恶臭的控制u 清洗伤口清洗伤口 ：生理盐水，必要时双氧水冲洗：生理盐水，必要时双氧水冲洗u控制感控制感染：甲硝唑染：甲硝唑u清创：建议自溶性清创去除坏死组织与细菌清创：建议自溶性清创去除坏死组织与细菌u 敷敷料的选择：含料的选择：含碳敷碳敷料、含银敷料料、含银敷料u造造口用品的选
31、口用品的选择择u 清新环境：保持衣服及床单清洁、使用干茶包放在外清新环境：保持衣服及床单清洁、使用干茶包放在外 层敷料中，帮助去除臭味层敷料中，帮助去除臭味疼痛的处理疼痛的处理u 换药前中后正确评估患者的疼痛换药前中后正确评估患者的疼痛u 根据疼痛程度制定止痛方案根据疼痛程度制定止痛方案u更换敷料时动作轻柔、分散病人的注意力更换敷料时动作轻柔、分散病人的注意力u尽量选用不粘连伤口的敷料尽量选用不粘连伤口的敷料乳腺癌伤口乳腺癌伤口1 16.14患者，女性，患者，女性，6464岁，左乳导管原岁，左乳导管原位癌二年余，左乳表面皮肤破溃位癌二年余，左乳表面皮肤破溃一月余，右乳及左颈部皮肤发红，一月余，
32、右乳及左颈部皮肤发红，左颈部活动受限左颈部活动受限银离子敷料银离子敷料藻酸盐敷料藻酸盐敷料6.146.196.246.287.87.46.147.86.147.8乳腺癌伤口乳腺癌伤口2 2交互式超吸收性伤口垫交互式超吸收性伤口垫4.10患者，女性，患者，女性，64岁岁,肺癌乳腺转移肺癌乳腺转移一一年余年余。左侧乳房溃破。左侧乳房溃破一年余，一年余，病理病理显示：左侧乳腺浸润性癌显示：左侧乳腺浸润性癌July 20,202280 特点：具有强水合作用的超级吸收聚丙烯酸酯组特点：具有强水合作用的超级吸收聚丙烯酸酯组成的敷料垫，它需要适量的林格液激活，保持伤成的敷料垫，它需要适量的林格液激活，保持伤
33、口湿润，软化分解坏死组织。口湿润，软化分解坏死组织。适应症：适应症：有大量渗液难愈合的伤口有大量渗液难愈合的伤口 感染伤口感染伤口July 20,202281优优 点：点：24小时持续清洁伤口小时持续清洁伤口 保持湿性平衡（适宜的湿度）保持湿性平衡（适宜的湿度）移除时不损伤伤口移除时不损伤伤口 能带走渗出包裹微生物能带走渗出包裹微生物缺缺 点：点：需二层敷料需二层敷料 需林格激活需林格激活4.294.20美皮贴美皮贴藻酸盐敷料藻酸盐敷料5.176.109.279.310.11银离子敷料银离子敷料藻酸盐敷料藻酸盐敷料患者，女性，患者，女性，5050岁，发现左胸壁包块伴破溃岁，发现左胸壁包块伴破溃
34、9 9个月，个月，病理：左乳浸润性癌病理：左乳浸润性癌乳腺癌伤口乳腺癌伤口4 4藻酸盐敷料藻酸盐敷料银离子敷料银离子敷料出血出血5.285.45.46.13造口袋的更换造口袋的更换造口者生活指导造口者生活指导肠造口并发症的护理肠造口并发症的护理肠造口？肠造口？肠造口是指在某些特殊情况下为挽救生命而暂时或永肠造口是指在某些特殊情况下为挽救生命而暂时或永久性地将肠管拖至腹壁作为排泄物的出口久性地将肠管拖至腹壁作为排泄物的出口肠造口手术肠造口手术 因疾病治疗需要因疾病治疗需要,在腹壁上开口在腹壁上开口,肠粘膜缝合于此肠粘膜缝合于此,造口没有括约肌，不能控制尿粪造口没有括约肌，不能控制尿粪肠造口的分类
35、肠造口的分类结肠造口结肠造口回肠造口回肠造口泌尿造口泌尿造口结结 肠肠 造造 口口 位于左下腹位于左下腹排泄物：固态状、正排泄物：固态状、正常相似常相似排泄行为排泄行为:比较规律比较规律回回 肠肠 造造 口口 位于右下腹位于右下腹 排泄物：流质状、对排泄物：流质状、对皮肤的腐蚀性很强皮肤的腐蚀性很强 排泄行为：持续排放排泄行为：持续排放泌泌 尿尿 造造 口口 位于右下腹位于右下腹 排泄物：尿液排泄物：尿液 排泄行为：持续排排泄行为：持续排放放2022-7-20972022-7-20正常肠造口：正常肠造口：颜色：牛肉红或粉红色颜色：牛肉红或粉红色表面平滑且湿润表面平滑且湿润造口的高度造口的高度
36、：理想的高度宜为：理想的高度宜为1-2cm 1-2cm 造口的形状造口的形状：圆形、椭圆形或不规则形：圆形、椭圆形或不规则形 造口的位置造口的位置 ：可用右上腹、右下腹、左上腹、：可用右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、伤口正中或脐部左下腹、伤口正中或脐部造口的类型造口的类型 ：结肠造口、回肠造口、泌尿造口：结肠造口、回肠造口、泌尿造口 造口回缩造口回缩造口正常高度造口正常高度造口平皮肤造口平皮肤造口脱垂造口脱垂造口高度造口高度分离造口分离造口单腔造口单腔造口袢式造口袢式造口造口模式造口模式造口形状造口形状自我护理的指导自我护理的指导 造口袋的更换造口袋的更换 造口者的生活指导造口者的生活指导造口
37、袋的更换方法造口袋的更换方法物品准备物品准备造口袋造口袋剪刀剪刀造口量度表造口量度表温水温水卫生纸卫生纸柔软小毛巾柔软小毛巾垃圾袋垃圾袋 操作步骤操作步骤 除袋：除袋：固定皮肤、由固定皮肤、由上往下上往下撕除造口袋撕除造口袋 清洗：抹洗顺序应从清洗：抹洗顺序应从外到内外到内 抹干：柔软草纸或柔软小毛巾抹干：柔软草纸或柔软小毛巾 量度造口的大小量度造口的大小 裁剪：比测量的造口尺寸大裁剪：比测量的造口尺寸大1-2mm 1-2mm 粘贴粘贴 ：由：由下而上下而上粘贴粘贴 夹袋夹袋除除 袋袋 除袋除袋固定皮肤固定皮肤由上往下撕除造口袋由上往下撕除造口袋清清 洗洗 柔软草纸或毛巾柔软草纸或毛巾 温水温
38、水 顺序应从外到内顺序应从外到内 动作轻柔，以防出血动作轻柔，以防出血 禁用消毒剂或强碱性肥皂禁用消毒剂或强碱性肥皂擦洗擦洗抹抹 干干 柔软草纸或柔软小毛巾柔软草纸或柔软小毛巾清除残留的胶清除残留的胶测量造口测量造口 用造口量度表用造口量度表 造口底板作标记造口底板作标记 裁剪裁剪 比测量尺寸比测量尺寸大大1-2mm1-2mm粘贴造口袋粘贴造口袋由下而上粘贴由下而上粘贴造口者的生活指导造口者的生活指导日常生活指导日常生活指导 饮食指导饮食指导日常生活指导日常生活指导衣衣 着着沐沐 浴浴锻炼和运动锻炼和运动性性 生生 活活社交活动社交活动工工 作作旅旅 行行n不需要重新制作，穿回手术前不需要重新
39、制作，穿回手术前的服装即可的服装即可n 避免穿紧身衣裤（裙），以避免穿紧身衣裤（裙），以免摩擦或压迫造口免摩擦或压迫造口,影响肠造影响肠造口的血液循环口的血液循环n 腰带或皮带不可压迫造口腰带或皮带不可压迫造口n无论是粘贴着造口袋还是脱下造口袋无论是粘贴着造口袋还是脱下造口袋均能沐浴均能沐浴n换上新造口袋时，最好在造口底板的换上新造口袋时，最好在造口底板的边缘（顺时针方向的边缘（顺时针方向的93点位置）贴点位置）贴上防水胶布上防水胶布n如果用一件式闭口袋，将造口袋除下如果用一件式闭口袋，将造口袋除下n如使用一件式开口袋，将造口袋排空如使用一件式开口袋，将造口袋排空n选择一些力所能及的运动，如打
40、选择一些力所能及的运动，如打太极拳散步、做体操、游泳、跑太极拳散步、做体操、游泳、跑步、练气功等步、练气功等n避免剧烈及有撞击性的运动，如避免剧烈及有撞击性的运动，如摔跤、壁球、篮球等，以免肠造摔跤、壁球、篮球等，以免肠造口意外受损；避免举重运动，以口意外受损；避免举重运动，以减少造口旁疝的发生减少造口旁疝的发生 n大部分造口者基本上是可以恢大部分造口者基本上是可以恢复性生活的复性生活的n性生活前先检查造口袋的密封性生活前先检查造口袋的密封性，排空或更换造口袋，最好性，排空或更换造口袋，最好佩带迷你型造口袋佩带迷你型造口袋n适度、和谐、有规律的性生活适度、和谐、有规律的性生活可增强病人的自信心
41、，调整内可增强病人的自信心，调整内分泌，有利于康复分泌，有利于康复n可以正常地进行社交活动可以正常地进行社交活动n应积极参加造口联谊会，在这个应积极参加造口联谊会，在这个组织中可以找到新朋友，互相了组织中可以找到新朋友，互相了解、互相鼓励，交流造口护理的解、互相鼓励，交流造口护理的经验和体会，以便减轻孤独感，经验和体会，以便减轻孤独感，激发重新走向新生活的勇气，对激发重新走向新生活的勇气，对促进其心理康复有着积极的作用促进其心理康复有着积极的作用 n手术后，一般需要一段时间手术后，一般需要一段时间来康复来康复n当身体体力完全恢复，便可当身体体力完全恢复，便可以回复以前的工作以回复以前的工作n应
42、避免重体力劳动，尤其是应避免重体力劳动，尤其是术后第一年，应避免举重或术后第一年，应避免举重或提重物，如从事搬运工作应提重物，如从事搬运工作应更换更换n造口袋的准备要充足造口袋的准备要充足n将造口用品放在随身行李内将造口用品放在随身行李内n飞机上宜用开口袋或配有碳片过飞机上宜用开口袋或配有碳片过滤的用品滤的用品n饮食选择：注意饮食卫生，尽量饮食选择：注意饮食卫生，尽量不改变饮食习惯不改变饮食习惯n最好随身自备一瓶矿泉水最好随身自备一瓶矿泉水饮食指导饮食指导饮食原则饮食原则饮食应均衡饮食应均衡应用正常的餐次应用正常的餐次食用足量的膳食纤维食用足量的膳食纤维饮用充足的水分饮用充足的水分限制酒精性饮
43、料限制酒精性饮料避免脂肪含量高的食物避免脂肪含量高的食物有腹部症状和体征时的饮食调整有腹部症状和体征时的饮食调整造口并发症造口并发症:缺血坏死缺血坏死狭窄狭窄皮肤黏膜分离皮肤黏膜分离水肿水肿回缩回缩脱垂脱垂出血出血造口周围并发症造口周围并发症:粪水性皮炎粪水性皮炎过敏性皮炎过敏性皮炎造口旁疝造口旁疝尿酸结晶尿酸结晶增生增生机械性损伤机械性损伤肠造口缺血坏死肠造口缺血坏死肠造口缺血坏死肠造口缺血坏死 原因原因:肠系膜张力过大或扭曲，动脉痉挛血流不畅，造肠系膜张力过大或扭曲，动脉痉挛血流不畅，造成肠段缺血成肠段缺血肠造口腹壁开口太小或缝合过紧，影响血液循环肠造口腹壁开口太小或缝合过紧，影响血液循环
44、误伤或结扎供应该部分肠管的血管误伤或结扎供应该部分肠管的血管 造口底板裁剪过小，使肠管受压造口底板裁剪过小，使肠管受压肠造口缺血坏死肠造口缺血坏死 护理措施护理措施严密观察造口黏膜的颜色变化严密观察造口黏膜的颜色变化避免或去除一切可能加重造口缺避免或去除一切可能加重造口缺血坏死的因素血坏死的因素心理护理心理护理造口黏膜恢复造口黏膜恢复正常正常造口皮肤黏膜分离造口皮肤黏膜分离 造口黏膜高于皮肤，指导扩肛，造口造口黏膜高于皮肤，指导扩肛，造口恢复正常恢复正常 造口黏膜低于皮肤，造口狭窄，指导扩肛，效果不佳造口黏膜低于皮肤，造口狭窄，指导扩肛，效果不佳重新手术重新手术造口完全坏死，造口完全坏死，重新
45、手术重新手术十四天后十四天后造口黏膜恢复正常造口黏膜恢复正常2010.11.162010.11.162010.11.302010.11.302011.2.182011.2.185月月26日日5月月28日日6月月20日日造口坏死造口坏死造口黏膜脱落造口黏膜脱落造口狭窄造口狭窄7月月11日日7月月27日日8月月17日日造口坏死造口坏死造口皮肤黏膜分离造口皮肤黏膜分离造口狭窄造口狭窄肠造口狭窄肠造口狭窄 指造口狭窄或紧缩，表现为造口皮肤开口细小，难于看指造口狭窄或紧缩，表现为造口皮肤开口细小，难于看见黏膜，或造口皮肤开口正常，但指诊时肠管周围组织见黏膜，或造口皮肤开口正常，但指诊时肠管周围组织紧缩，
46、手指难于进入，俗称紧缩，手指难于进入，俗称“箍指箍指”肠造口狭窄肠造口狭窄 原因原因:手术时皮肤层或腹壁内肌层开口太小手术时皮肤层或腹壁内肌层开口太小造口局部缺血坏死愈合不良造口局部缺血坏死愈合不良造口黏膜皮肤分离愈合后形成瘢痕造口黏膜皮肤分离愈合后形成瘢痕肿瘤压迫肠管（造口周围或造口边缘有肿瘤）肿瘤压迫肠管（造口周围或造口边缘有肿瘤）肠造口二期愈合的手术方法，瘢痕组织收缩导致肠造口二期愈合的手术方法，瘢痕组织收缩导致 狭窄狭窄肠造口狭窄肠造口狭窄 护理措施护理措施:程度较轻者，可用手指程度较轻者，可用手指扩宽造口扩宽造口 降结肠或乙状结肠造口狭窄者要观察是否便秘降结肠或乙状结肠造口狭窄者要观
47、察是否便秘 对因造口狭窄引起肠梗阻者，应及时入院进行手术对因造口狭窄引起肠梗阻者，应及时入院进行手术治疗治疗 泌尿造口发生严重狭窄，需要定时插入导尿管排放泌尿造口发生严重狭窄，需要定时插入导尿管排放尿液或停留导尿管，保持尿液的排放尿液或停留导尿管，保持尿液的排放扩肛方法扩肛方法 带手套用手指蘸润滑剂后轻轻进入造口（开始时先带手套用手指蘸润滑剂后轻轻进入造口（开始时先用小指，慢慢好转后改用食指）用小指，慢慢好转后改用食指），有，有“箍指箍指”感即感即停止再进入，停留停止再进入，停留3535分钟，每天一次，需要长期进分钟，每天一次，需要长期进行，注意手指插入不应做旋转以免黏膜出血行，注意手指插入不
48、应做旋转以免黏膜出血6月月21日日6月月21日日6月月28日日皮肤黏膜分离皮肤黏膜分离皮肤黏膜分离是指肠造口处肠黏膜与腹壁皮肤的皮肤黏膜分离是指肠造口处肠黏膜与腹壁皮肤的缝合处分离缝合处分离皮肤黏膜分离皮肤黏膜分离 原因原因造口局部缺血坏死造口局部缺血坏死肠造口黏膜缝线脱落肠造口黏膜缝线脱落缝合处感染，形成脓肿缝合处感染，形成脓肿 护理措施护理措施探查：用棉签轻轻探查分离的深度探查：用棉签轻轻探查分离的深度清创：清除局部的黄色腐肉和坏死组织清创：清除局部的黄色腐肉和坏死组织分离创面处理分离创面处理愈合后，指导扩肛，预防造口狭窄愈合后，指导扩肛，预防造口狭窄藻酸盐敷料藻酸盐敷料水胶体水胶体+防漏
49、膏防漏膏凸面底盘凸面底盘个案个案1凸面底盘凸面底盘6月月10日日6月月22日日6月月29日日7月月13日日个案个案27-288-18-38-248-179-1个案个案3肠造口水肿肠造口水肿通常发生于手术后早期，造口显示肿胀、绷紧通常发生于手术后早期，造口显示肿胀、绷紧肠造口水肿肠造口水肿处理：处理：轻微轻微不用处理不用处理重度重度高渗盐水（高渗盐水（3%5%3%5%）湿敷）湿敷注意造口袋的裁剪技巧注意造口袋的裁剪技巧三十六天后三十六天后肠造口回缩肠造口回缩肠造口内陷低于皮肤表层，容易引起排泄物渗漏肠造口内陷低于皮肤表层，容易引起排泄物渗漏肠造口回缩肠造口回缩原因原因 游离不充分，产生牵拉力游离
50、不充分，产生牵拉力 肠系膜过短肠系膜过短 缝线过早脱落缝线过早脱落 袢式造口的支架过早拔除袢式造口的支架过早拔除 体重急剧增加体重急剧增加肠造口回缩肠造口回缩护理措施护理措施 回缩严重的病例需手术治疗回缩严重的病例需手术治疗 使用凸面底板使用凸面底板 可考虑采用结肠灌洗法可考虑采用结肠灌洗法 过度肥胖者宜减轻体重过度肥胖者宜减轻体重凸面底盘凸面底盘肠造口脱垂肠造口脱垂 肠造口肠袢自腹部皮肤的过度突出肠造口肠袢自腹部皮肤的过度突出 肠造口脱垂肠造口脱垂 原因原因肠管固定于腹壁不牢固肠管固定于腹壁不牢固腹壁肌层开口过大腹壁肌层开口过大腹压增加腹压增加腹部肌肉软弱腹部肌肉软弱肠造口脱垂肠造口脱垂 护
