1、 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症广东省人民医院广东省人民医院冯颖青冯颖青Forms of primary aldosteronism Aldosterone-producing adenoma(APA)Bilateral idiopathic hyperplasia(IHA)Primary(unilateral)adrenal hyperplasia Aldosterone-producing adrenocortical carcinoma Familial hyperaldosteronism(FH)Glucocorticoid-remediable aldosteronism(FH
2、 type I)FH type II(APA or IHA)Number of diagnosed cases of PA per year The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism Vol.89,No.3 1045-1050Prevalence of PA in hypertensive patients Firstauthor,year Screening test Confirmatory test No.screened No.with PA(%)Mosso,2019 PAC/PRA ratio Fludrocortisone s
3、uppression test 609 37(6.1)Gordon,1994 PAC/PRA ratio Dexamethasone suppression test 199 17(8.5)Abdelhamid,2019 Urinary aldo sterone and metabolites Postural stimulation and saline infusion 3900 257(6.6)Rossi,2019 Logistic discri minant analysis NRmetabolites320 19(5.9)Lim,2019 PAC/PRA ratio PAC(pmol
4、/l)to PRA (ng/ml/h)ratio 750 125 18(14.4)Loh,2000 PAC/PRA ratio Saline infusion suppression test 350 16(4.6)Percentage of PA patients with hypokalemia The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism Vol.89,No.3 1045-1050 only a small proportion of patients(between 9 and 37%,depending on the center)
5、were hypokalemic.A,From 19571985,248 patients were diagnosed with primary aldosteronism at Mayo Clinic;57%had surgically confirmed APA,and 11%had probable APA;the remainder(33%)had probable or confirmed bilateral IHA.B,In 2019,120 patients were diagnosed with primary aldosteronism at Mayo Clinic;20%
6、had surgically confirmed APA,and 8%had probable APA;the remainder(72%)had probable or confirmed bilateral IHA.First author,year Diagnostic tests No.with PA No.with APA(%)Grant,1984 PAC and PRA before and after postural101 61(60.4)Weinberger,1993 PAC after sodium load,PRA after low sodium diet or pos
7、tural62 48(77.4)Blumenfeld,1994 Aldosterone excretion,PAC and PRA before and after postural stimulation 82 52(63.4)Rossi,2019 PAC and PRA before and after dexamethasone 104 41(39.4)Magill,2019 Aldosterone excretion,PAC,PRA 62 15(24.2)Total(%)56.6 bilateral adrenal hyperplasia(2/3 of cases)and aldost
8、erone-producing adenoma(1/3 of cases)Schimenbach,Best Pract Res Clin Endocrinol Metab.2019 Sep;20(3):369-84 肾上腺皮质病变肾上腺皮质病变AldoAldo储储NANA排排K K 血容量血容量 PRA PRA 自主性自主性 低低K BPK BP 机制机制临床特点临床特点1.BP:血容量血容量,平滑肌内平滑肌内NA,Aldo增加血增加血管对管对NAR的反应的反应.最早最常见最早最常见,病程进展病程进展,BP逐渐逐渐,轻中度轻中度.以以DBP 为主为主 伴头晕伴头晕,头痛头痛.2.低低K血症血症
9、 乏力乏力,软瘫软瘫.突然发生突然发生,以下肢为主以下肢为主,持续数小持续数小时时,自行缓解自行缓解.寒冷寒冷,劳累劳累,利尿剂为其诱因利尿剂为其诱因.有感觉异常有感觉异常.发作间期不等发作间期不等.3.心律失常心律失常4.OGTT下降下降,胰岛素抵抗胰岛素抵抗5.5.失失K K性肾病性肾病:低K 远曲小管空泡变性 肾小管浓缩功能障碍 夜尿 Aldo依赖ACTH,夜间分泌 储NA口干,多饮6.6.代谢性硷中毒和低血钙代谢性硷中毒和低血钙.H交换 细胞内H 细胞外H 代碱 细胞外游离Ca 手足抽搐,尿PH碱性.低K一定程度后,启动排NA系统,故很少浮肿.7.GFR,7.GFR,尿蛋白尿蛋白Con
10、nConn四条四条：高血压高血压 PRAPRA，低，低NANA不能激发不能激发 AldoAldo，高，高NANA不能抑制不能抑制 尿尿17-17-羟皮质酮和皮质醇正常羟皮质酮和皮质醇正常标准中无低血标准中无低血K K，但当高血压合并低血，但当高血压合并低血K K时，首先考时，首先考虑原醛。早期常表现为正常血虑原醛。早期常表现为正常血K K性原醛。性原醛。诊断诊断10%的人存在无功能的肾上腺肿块，因此，不能单凭CT诊断。血清血清(浆浆)K+、尿、尿K+排量排量 血清血清(浆浆)Na+浓度正常或略高于正常浓度正常或略高于正常 血氯化物浓度正常或偏低。血氯化物浓度正常或偏低。如血如血K+25mmol
11、/24h；血；血K+20mmol/24h，则说，则说明肾小管排钾过多明肾小管排钾过多 但上述血、尿电解质浓度测定前至少应停服利但上述血、尿电解质浓度测定前至少应停服利尿剂尿剂24周。周。化验检查化验检查 测定卧、立位血浆Ald、PRA及 AngII的方法如下：于普食卧位过夜，如排尿则应于次日4am以前，48am应保持卧位，于8am空腹卧位取血，取血后立即肌肉注射速尿40mg（明显消瘦者按0.7 mg/kg 体重计算，超重者亦不超过40mg），然后站立位活动2小时，于10am立位取血。（PST）化验检查化验检查 利尿剂、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、长压定可增加肾素的分泌，而B阻断剂却明显抑
12、制肾素的释放。影像学诊断影像学诊断 MRI对较小的APA的诊断阳性率低于CT扫描，故临床上不应作为首选的定位方法。B超APA阳性率只有50%，BAH更低。CT只能发现5-10MM的肿瘤，5MM不能分辨CTComparison of Adrenal Vein Sampling and Computed Tomography in the Differentiation of Primary Aldosteronism Steven B.Magill,Hershel Raff,Joseph L.Shaker,Robert C.Brickner,Thomas E.Knechtges,Michael
13、E.Kehoe and James W.Findling Endocrine-Diabetes Center,Departments of Medicine and Radiology,St.Lukes Medical Center,Milwaukee,Wisconsin 53215 Purpose:compare AVS and CT imaging of the adrenal glands in patients with hyperaldosteronism in whom CT imaging was normal or in whom focal unilateral or bil
14、ateral adrenal abnormalities were detected The diagnosis of primary aldosteronism was made in 62 patients based on an elevated plasma aldosterone to PRA ratio and an elevated urinary aldosterone excretion rate.38 patients had CT imaging and successful bilateral adrenal vein sampling and were include
15、d in the final analysis.Comparison of CT imaging and adrenal vein sampling Patient no.AVSCTAPA15158IHA21214PHA2 Conclusion:adrenal CT imaging is not a reliable method to differentiate primary aldosteronism.Adrenal vein sampling is essential to establish the correct diagnosis of primary aldosteronism
16、.原醛的筛查 立，卧位的血ARR=ALDO/PRA。各种文献对比值报道不一，25可疑，50可能性大。如果同时运用下述标准:ALDO/PRA30,ALDO20ng/dl,其诊断原醛的灵敏性为90%，特异性为91%。原醛的确诊FST氟氢可的松0.1mg q6h，共4天测定立位ALDO60pg/dl，立位PRA 1.0ng/ml尿钠的排泄3 mmol/kg/天血K正常。服药4天后10Am的血浆皮质醇必须低于7Am 的皮质醇盐负荷试验 静脉和口服 静脉：生理盐水2L，4小时内静注完，测定血ALDO 5ng/dl，PA确诊。口服：高钠饮食3天（300mmol钠/d），测定24小时尿ALDO 10g/d，
17、PA确诊盐负荷试验 高钠试验正常人及高血压病人血钾无明显变化，原醛症患者血钾可降至35毫摩尔/升以下安体舒通（螺内脂）试验安体舒通（螺内脂）试验 安体舒通具有竞争性拮抗醛固酮对肾小管的作用，但并不抑制醛固酮的产生，对肾小管也无直接作用，因此只能用于鉴别有无醛固酮分泌增多，而不能区分病因是原发还是继发性。服安体舒通300mg/d（60 mg，5次/日），共服710天为试验日，分别于对照日和试验日多次测定血、尿K+、Na+、Cl-CO2结合力，血气分析，血压，夜尿次数等 原醛症病人一般服用安体舒通1周后，尿钾减少、血钾上升、血浆CO2结合力下降，肌无力、四肢麻木等症状改善，夜尿减少，约半数病人血压
18、有下降趋势。How Should the Clinician Distinguish between IHA and APA?PST APA分泌自主性，不受肾素-血管紧张素影响。立位后ALDO不上升。IHA分泌非自主性，对肾素-血管紧张素反应增强，立位后ALDO上升。升幅50%为标准。影像学诊断影像学诊断AVS 采用下腔静脉插管分段取血并分测两侧肾上腺静脉ALDO，如操作成功，并准确插入双侧肾上腺静脉，则腺瘤侧ALDO明显高于对侧，其诊断符合率可达95100%。AVS肾上腺静脉取血检测是原醛定位以及功能诊断的“金标准”,是PA分型的重要方法诊断标准：ALDOside/ALDOcontra2.0
19、 (A/Cside)/(A/Ccontra)2.0 提示APA。APA:have more severe hypertension,more frequent hypokalemia,higher plasma(25 ng/dl;694 pmol/liter)and urinary(30 g/24 h;83 nmol/d)levels of aldosterone,and are younger(50 yr old)than those with IHASubtype evaluation of primary Aldosteronism Unilateral adrenalectomy in
20、 patients with APA or PAH results in normalization of hypokalemia in all;hypertension is improved in all and is cured in approximately 3060%of these patients.In IHA,unilateral or bilateral adrenalectomy seldom corrects the hypertension.IHA and GRA should be treated medically.原醛的诊断步骤原醛的诊断步骤 筛查；在高血压人群
21、中用ARR筛查 确诊：FST是金标准（钠负荷试验）定位检查：AVS鉴别诊断鉴别诊断 病因病因：肾血管、肾实质性病变引起的肾性高血：肾血管、肾实质性病变引起的肾性高血压，急进型、恶性高血压致肾脏缺血，均可产压，急进型、恶性高血压致肾脏缺血，均可产生继发性醛固酮增多症，其中大部分病人也可生继发性醛固酮增多症，其中大部分病人也可有低血钾。有低血钾。高血压病程进展较快，眼底改变较明显，肾动高血压病程进展较快，眼底改变较明显，肾动脉狭窄时腹部可闻到血管杂音，恶性高血压者脉狭窄时腹部可闻到血管杂音，恶性高血压者常有心、脑、肾并发症，常有心、脑、肾并发症，测定血浆测定血浆Ald及及PRA水平均增高；而原醛症
22、为水平均增高；而原醛症为高高Ald，低，低PRA。继发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症机制:肾动脉狭窄 肾缺血 PRA Aldo 保NA排K 小动脉张力 Ang 血压 循环血量病因病因:多发性大动脉炎(70%),先天性纤维肌性发育不良(FMD,20%),肾动脉粥样斑块(10%)Liddle 综合征 常染色体显性遗传，是肾小管不依赖于Aldo的离子交换异常-过度储NA排K。K排出增多，低K NA储存增多，血容量增多，BP升高 PRA降低，Aldo下降 治疗治疗 安体疏通无效，（抑制肾小管对Aldo的反应性）安苯蝶啶有效，（影响肾小管的不依赖于Aldo的离子交换）Gitelman综合征综合征 为常
23、染色体隐性遗传性疾病,其病因为编码噻嗪类敏感的同向转运子或Na-Cl基因发生突变Gitelman综合征综合征 远曲小管Na+离子和Cl-离子的重吸收障碍,水丢失过多使细胞外液容量减少,激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,通过在远曲小管和集合管刺激钾离子的分泌而导致低钾血症原醛的治疗原醛的治疗 手术治疗：AP A 患 者大部分可通过肾上腺腺瘤切除或部分切除手术获得治愈。2019年日本和加拿大开展了腹腔镜肾上腺切除术。原醛的治疗原醛的治疗药物治疗：I HA 和GRA的 主要治疗方法为药物治疗，手术治疗效果差。其治疗目标是血压正常，血钾正常且不需要补钾.安体疏通320mg/d,5天后有效,确诊.维持剂
24、量40-60mg/d.出现付作用改氨苯蝶定.Eplerenone是新的竞争性和选择性的ALDO受体拮抗剂 CCB:Aldo产生最后通过钙通道 原醛的治疗原醛的治疗h总结总结u1.原 发性醛固酮增多症在高血压人群中所在的比例超过了10%u2.自发 性 低钾血症仅仅是原发性醛固酮增多症晚期表现u3.高 血 压 患者PRA/PAC比值大于25(ng/dl)为可疑总结总结u4.对 于 诊 断明确的原发性醛固酮增多症，需明确其病因以指导治疗u5.对 于 A PA患者，一侧肾上腺切除术是最优的手术方式Thank you!典型病例典型病例:男,43岁,血压升高10年,发作性四肢乏力2年.97年的B超提示多囊
25、肾,多囊肝,入院查:血K2.6mmol/L,尿PH8.0,血Aldo,BUN稍,cr稍,PRA,GFR左侧27.1ml/l,右侧53.4ml/l,左侧ERPF70,右侧ERPF131,肾上腺CT右侧肾上腺瘤.心脏BC超INS:13,LVPW:15,ABPM白天平均血压161/111mmHg,夜晚平均血压171/114mmHg,无昼夜规律.诊断:多囊肾并原醛 治疗:与安体疏通后出现肾功能损害,BUN及cr均(一周后),停用,改补达秀和ACEI,合心爽,安苯喋啶.两周后手术,病理报告提示右肾上腺皮质腺瘤.术后仅用ACEI加尼群地平.此病罕见,Saeki于1983年首例报道,其后Bohrie于199
26、2年报道两例,至今国外报道7例,国 内 报 道 一 例,高 血 压 中,多 囊 肾 发 生 率1/1000,原醛为1%-2%,两者同时存在更少见.双侧肾上腺增生 又称特发性醛固酮增多症。增生的肾上腺体积增大，皮质变厚，表面略有高低不平或呈颗粒状，有时可见散在的黄色结节。增生的原因不明。部分属先天性，称先天性醛固酮症。其原因是肾上腺皮质中缺少17-羟化酶，致使皮质醇合成发生障碍，皮质醇不足促使ACTH分泌增加，从而造成肾上腺皮质增生和醛固酮分泌增加。这种病人年龄小，血压很高，低血钾严重。如给予糖皮质激素，因ACTH分泌受到抑制而使醛固酮分泌抑制，症状缓解，故又称糖皮质激素可治愈的原醛症。注意事项
27、：1.PRA的测定：应是平衡饮食（NA160mmol/d，K60mmol/d）7天，低NA饮食（N A 2 0 m m o l/d）7 天，低 N A 后,血 容 量,PRA,NA-K交换,血K,尿K.而原醛是自体分泌,Aldo持续性对PRA抑制,故低NA 不能激发.低钠试验：正常人当食物中氯化钠摄入少于2040mmol/d，1周后，尿醛固酮增高，尿钠降低，但尿钾不降低。但在原醛症者，由于继续贮钠排钾，则尿钠降低，原已增高的醛固酮不进一步升高，而尿钾也同时降低。尿钾降低的原因是由于尿钠降低，限制了与钾的交换。本试验不仅用于区别原醛和非原醛的高血压。近年，尚有报告认为此试验对原醛的腺瘤或增生和良
28、性原发性高血压的鉴别诊断有帮助。高钠摄入所致的细胞外液容量扩张后，良性原发性高血压，血浆醛固酮分泌完全受抑制，而原醛不受抑制或抑制不完全。此外，护容加立位时，腺瘤的血醛固酮水平降低，而增生和原发性高血压则升高。Increased aldosterone levels cause vascular and cardiac toxicity The Randomized Aldactone Evaluation Study(RALES)and Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Surviva
29、l Study(EPHESUS)recently highlighted this issue in demonstrating benefits of aldosterone receptor antagonist treatments in terms of reduced morbidity and mortality 口服醛固酮拮抗剂口服醛固酮拮抗剂-安体舒通不能纠正低钾血安体舒通不能纠正低钾血症，仅有肾小管钠离子转运抑制剂症，仅有肾小管钠离子转运抑制剂-氨苯喋啶氨苯喋啶才可使尿排钠增加，排钾减少，血压恢复正常才可使尿排钠增加，排钾减少，血压恢复正常。故可用上述两种药物的治疗效果来进行
30、鉴别。故可用上述两种药物的治疗效果来进行鉴别。Liddle综合征综合征 The proportion of idiopathic hyperaldosteronism(IH),which should be treated medically,may have increased more than that of APA Nephrol Dial Transplant(2019)19:774-777 病因病因:1.单侧腺瘤-Conn综合症2.双侧增生-特发性醛固酮增多症3.Ca,1%PA的少见类型GRA-糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症,罕见,常染色体显性遗传病,单基因遗传,可做基因突变筛查,
31、确诊.此基因有醛固酮合成酶活性,地米治疗后症状改善.当原醛症的定性诊断明确后，需进一步鉴别APA和IHA，因其治疗方法明显不同，APA需手术治疗，IHA则用药物治疗，Captopril TEST服药前后测PRA,Aldo.基础Aldo/PRA,原发性400;Captopril 25mg,2h后,原醛Aldo15ng/L,Aldo/PRA50低钾性肾病 如低钾性间质性肾炎、肾小管酸中毒、Fanconi综合征等肾脏疾病，因有明显的肾功能改变及血pH值的变化，且为继发性醛固酮增多，而不难与原醛症进行鉴别。是一种因肾脏产生分泌肾素的肿瘤而致高肾素，高醛固酮的继发性醛固酮增多症，多见于青少年。测定血浆醛
32、固酮水平及肾素活性，行肾脏影象学检查等则可确诊。肾素分泌瘤肾素分泌瘤 24小时尿的留法是：第一天早7点排一次尿弃去，然后从7点至第二天早7点，24小时内每次尿均留在一个大容器内，包括第二天7点时的尿，测定24小时的尿量并记录，留10-20ml尿送化验室查K+、Na+、Cl-等，并在留尿结束的同一天抽血查K+、Na+、Cl-等电解质。化验检查化验检查 盐皮质激素过多原醛 糖皮质激素过多皮质醇增多症 髓质分泌过多嗜络细胞瘤 长期服用噻嗪类排钾利尿剂的原发性高血压病长期服用噻嗪类排钾利尿剂的原发性高血压病人，可出现低血钾而不易与原醛症进行鉴别。人，可出现低血钾而不易与原醛症进行鉴别。停用利尿剂或含利
33、尿剂的降压药停用利尿剂或含利尿剂的降压药24周，观察周，观察血钾变化，如为利尿剂引起，则停药后血钾可血钾变化，如为利尿剂引起，则停药后血钾可恢复正常。恢复正常。详细询问病史及高血压家族史详细询问病史及高血压家族史 测定血浆醛固酮、测定血浆醛固酮、PRA水平，必要时可行肾上水平，必要时可行肾上腺腺CT扫描、卡托普利试验等扫描、卡托普利试验等 原发性高血压原发性高血压 故从病史、体征及肾功能化验，血浆故从病史、体征及肾功能化验，血浆Ald、PRA等测定亦不难予以鉴别。此外，肾血流图等测定亦不难予以鉴别。此外，肾血流图、肾血管多普勒超声检查、卡托普利肾图、肾、肾血管多普勒超声检查、卡托普利肾图、肾动脉造影等均可以帮助确诊肾动脉狭窄。动脉造影等均可以帮助确诊肾动脉狭窄。
