1、呼吸功能检测呼吸功能检测插管、呼吸机插管、呼吸机模式模式参数选择参数选择调整调整撤机撤机失败失败成功成功严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气(E)(中华危重医学指南2006)严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气(中华危重医学指南2006)上机的目的就是为了撤机！上机的目的就是为了撤机！什么是呼吸机？什么是呼吸机？呼吸机呼吸机 电子打气筒电子打气筒！正压通气正压通气VS负压通气负压通气正常人负压通气呼吸机正压通气无PEEP呼吸机正压通气有PEEP呼吸运动的分解呼吸运动的分解两分法四分法吸气相呼气相触发（呼气吸气）吸气相切换（吸气呼气）呼气相吸气相吸气相呼气相呼气相呼呼吸吸（触发）（触发）吸吸呼呼
2、（切换）（切换）吸气触发的方式吸气触发的方式 压力触发压力触发P(cmH2O)呼气末气道压力下降=患者开始吸气=呼吸机开始送气患者切换（流速感应）0100%40%10%10%5%1%流速时间单次呼吸的机械通气方式比较常用呼吸机模式划分持续指令通气（CMV）间歇指令通气（IMV）持续非指令通气辅助/控制通气（A/C）容量控制（VC）压力控制（PC）间歇同步指令通气（SIMV）支持通气容量支持压力支持（PS）现代呼吸机的控制通气模式都是广义的控制，即控制+辅助并存定压和定容呼吸机优缺点比较定压和定容呼吸机优缺点比较76cmHg76+PEEP相当于在（76+PEEP）cmH2O的大气环境中完全自主呼
3、吸可能出现人机对抗，少用。SIMV与IMV不同之处：有触发时间窗（一般为IPPV周期的后25%）IPPV之间允许患者有自主呼吸P1相当于吸气压力；T1相当于吸气时间；P2相当于PEEP；T2相当于呼气时间患者的呼吸功患者的呼吸功呼吸机的呼吸功呼吸机的呼吸功持续指令通气间歇指令通气完全自主呼吸（脱机）不同支持程度的压力支持高低 局部肺泡的局部肺泡的过度膨胀过度膨胀(over distention)气道峰压气道峰压40 cmH2O吸气平台压吸气平台压 35cmH2O最好25cmFlowL/mintsec606060Cycle TimeFlowL/mintsec6060603Cycle Time容量
4、压力低位转折点高位转折点*Pilbeam,S.and Cairo,J.(2006).Mechanical ventilation:Physiological and clinical applications.低血容量?流速流速流速流速 VCV VCV吸气流速吸气流速波形波形Square=Square=方波方波Decelerating=Decelerating=递减波递减波Accelerating=Accelerating=递增波递增波(少用少用)Sine=Sine=正弦波正弦波(少用少用)吸吸气气呼呼气气 时间时间*呼气流速波形均为同一形态呼气流速波形均为同一形态*差别仅是振幅大小差别仅是振
5、幅大小(PEF)(PEF)、呼气时间的长短、呼气、呼气时间的长短、呼气末流速是否回复到零末流速是否回复到零A为指令通气吸气流速波为指令通气吸气流速波.B为在指令吸气过程中在吸气流速波出现切迹为在指令吸气过程中在吸气流速波出现切迹,提示有自主呼提示有自主呼吸吸.C为人机不同步而使潮气量减少为人机不同步而使潮气量减少,在吸气前有微小呼气流速且在吸气前有微小呼气流速且在吸气近结束时又出现切迹在吸气近结束时又出现切迹,(自主呼吸自主呼吸)使呼气流速减少使呼气流速减少.PCV(均采用递减波均采用递减波)的吸气时间的吸气时间:图中图中(A)是吸气末流速巳降至是吸气末流速巳降至0说明吸气时间合适且稍长说明吸
6、气时间合适且稍长,(在在VCV中可能设置了中可能设置了”摒气时间摒气时间”,注意在注意在PCV无吸气后摒气时间无吸气后摒气时间).(B)的吸气末流速突然降至的吸气末流速突然降至0说说明吸气时间不足或是由于自主呼吸的呼气灵敏度已达标明吸气时间不足或是由于自主呼吸的呼气灵敏度已达标 呼吸回路存在泄漏呼吸回路存在泄漏,(如气管插管气囊泄漏如气管插管气囊泄漏,NIV面罩漏气面罩漏气,回路连回路连接有泄漏接有泄漏)若流量触发值又小于泄漏速度若流量触发值又小于泄漏速度,使吸气流速曲线基线使吸气流速曲线基线(即即0升升/分分)向上移位向上移位,下一次吸气间隔期延长下一次吸气间隔期延长,即图中虚形部分即图中虚
7、形部分为实际泄漏速度为实际泄漏速度.自主呼吸时当吸气流速降至原峰流速自主呼吸时当吸气流速降至原峰流速25%或实际吸气流速降至或实际吸气流速降至10升升/分时分时,呼气阀门打开呼吸机切换为呼气呼气阀门打开呼吸机切换为呼气.此即呼气灵敏度此即呼气灵敏度.右侧图右侧图A因回路存在泄漏或预设的因回路存在泄漏或预设的Esens过低过低(虚线部分虚线部分),以致呼以致呼吸机持续送气吸机持续送气,导致吸气时间过长导致吸气时间过长.B适当地将适当地将Esens调高及时切换为呼气调高及时切换为呼气,但过高的但过高的Esens使切换呼气使切换呼气过早过早,无法满足吸气的需要无法满足吸气的需要.故在故在PSV中中E
8、sens需和压力上升时间需和压力上升时间的波形一起来调节的波形一起来调节.左侧图虚线反映气道阻力正常左侧图虚线反映气道阻力正常,呼气时间稍短呼气时间稍短,实线反映呼气阻力实线反映呼气阻力增加增加,呼气时延长呼气时延长.右侧图虚线反映是病人的自然被动呼气右侧图虚线反映是病人的自然被动呼气,实线实线反映了是患者主动用力呼气反映了是患者主动用力呼气 结合压力结合压力-时间曲线一起判断即可了解其性质时间曲线一起判断即可了解其性质.呼气流速在下一个吸气相开始前呼气流速突然回到呼气流速在下一个吸气相开始前呼气流速突然回到0,这是由于这是由于小气道在呼气时过早地关闭小气道在呼气时过早地关闭,使部分气体阻滞在
9、肺泡内而引起使部分气体阻滞在肺泡内而引起Auto-PEEP(PEEPi)存在存在.注意图中的注意图中的A,B和和C,其突然降至其突然降至0时时呼气流速高低不一呼气流速高低不一.Auto-PEEP是由于平卧位是由于平卧位(45岁以上正常人岁以上正常人),呼气时间设置不适呼气时间设置不适当当,采用反比通气或因肺部疾病或肥胖者所引起采用反比通气或因肺部疾病或肥胖者所引起,A:呼出气的峰流速呼出气的峰流速,B:从峰流速逐渐降至从峰流速逐渐降至0的时间的时间.图右侧治疗后呼气峰流速图右侧治疗后呼气峰流速A增加增加,B有效呼出时间缩短有效呼出时间缩短,说明用说明用药后支气管情况改善药后支气管情况改善.A至
10、至B点反映了吸气开始时所克服的系统内所有阻力点反映了吸气开始时所克服的系统内所有阻力。B至至C点点(气道峰压气道峰压=PIP)是气体流量打开肺泡时的压力，在是气体流量打开肺泡时的压力，在C点点时呼吸机完成输送的潮气量。时呼吸机完成输送的潮气量。C至至D点的压差由气管插管的内径所决定，内径越小压差越大。点的压差由气管插管的内径所决定，内径越小压差越大。D至至E点即平台压是肺泡扩张的压力不大于点即平台压是肺泡扩张的压力不大于30 cmH2O。E点是呼气开始，呼气结束气道压力回复到基线压力的水平。点是呼气开始，呼气结束气道压力回复到基线压力的水平。与与VCV压力压力-时间曲线不同，气道压力在吸气开始
11、时从基线压力时间曲线不同，气道压力在吸气开始时从基线压力(0或或PEEP),受压力上升时间控制，气道压力增至预设水平呈平台受压力上升时间控制，气道压力增至预设水平呈平台样，并在设定的吸气时间内保持恒定。样，并在设定的吸气时间内保持恒定。在呼气相，压力下降和在呼气相，压力下降和VCV一样回复至基线压力水平，本图基一样回复至基线压力水平，本图基线压力为线压力为5cmH2O是医源性是医源性PEEP。呼吸回路有泄漏时气道压无法。呼吸回路有泄漏时气道压无法达到预置水平。达到预置水平。PCV或或PSV(ASB)压力上升时间压力上升时间,a,b,c分别代表三种不同的压力上分别代表三种不同的压力上升时间升时间
12、(达到预设压力的时间达到预设压力的时间),快慢不一快慢不一.调节上升时间即是调节呼吸机吸气流速的增加或减少调节上升时间即是调节呼吸机吸气流速的增加或减少,a,b,c流速流速高低不一高低不一,压力达标的时间快慢也不一压力达标的时间快慢也不一,吸气流速越大吸气流速越大,压力达标压力达标时间越短时间越短.反之亦然反之亦然.气道压力气道压力 设定的压力设定的压力 图中虚点面积即平均气道压图中虚点面积即平均气道压.气道峰压气道峰压,PEEP,吸吸/呼比和呼比和 肺含肺含水量均影响它的升降水量均影响它的升降.图中图中A-B为吸气时间为吸气时间,B-C为呼气时间为呼气时间,PIP=吸气峰压吸气峰压,Base
13、line=呼吸基线呼吸基线(=0或或PEEP).一般平均气道压一般平均气道压=10-15cmH2O.图中基线压力未回复到图中基线压力未回复到0,使用了使用了PEEP.且患者触发呼吸机是且患者触发呼吸机是使使用了压力触发用了压力触发.左侧图在基线压力均无向下折返小波左侧图在基线压力均无向下折返小波(A),呼吸机完全控制患者呼吸机完全控制患者呼吸呼吸,为为CMV模式模式.右侧在吸气开始均有向下折返的压力小波右侧在吸气开始均有向下折返的压力小波,这是患者触发了呼这是患者触发了呼吸机且达到触发阈使呼吸机进行了一次辅助通气吸机且达到触发阈使呼吸机进行了一次辅助通气,为为AMV模式模式.若若使用了流量触发
14、使用了流量触发,则不论是则不论是CMV或或AMV,在基线压力均无向在基线压力均无向下折返小波下折返小波(A点处点处)!BIPAP属于属于PCV所衍生的模式所衍生的模式,即在两个不同压力水平上患者即在两个不同压力水平上患者进行自主呼吸进行自主呼吸.图左侧是图左侧是PCV吸气峰压呈平台状无自主呼吸吸气峰压呈平台状无自主呼吸,而右侧有自主呼吸而右侧有自主呼吸,在自主呼吸基础上尚可进行压力支持在自主呼吸基础上尚可进行压力支持.高压高压(Phigh)相当于相当于VCV中的平台压中的平台压,低压低压(Plow)相当于相当于PEEP,Thigh相当于呼吸机的吸气时间相当于呼吸机的吸气时间(Ti).T l o
15、 w 相 当 于 呼 吸 机 的 呼 气 时 间相 当 于 呼 吸 机 的 呼 气 时 间(Te),呼 吸 机 的 频 率呼 吸 机 的 频 率=60/Thigh+Tlow.除除IPPV-BIPAP病人无自主呼吸外病人无自主呼吸外,其他所衍生的其他所衍生的BIPAP病人均病人均有自主呼吸有自主呼吸.IRV-BIPAP=APRV Phigh=Plow时即为时即为CPAP 压力触发阈压力触发阈=PEEPTrig.(Sens.)cmH2O,图中图中PEEP=0 压力触压力触发值为负值发值为负值.在本图中压力触发虽为负值但未达到触发阈在本图中压力触发虽为负值但未达到触发阈(虚线虚线),故故和和均为自主
16、呼吸均为自主呼吸,是患者是患者未触发呼吸机未触发呼吸机,是一次强制呼吸是一次强制呼吸.吸气负压小吸气负压小,持续时持续时间短间短.触发阈小触发阈小,作功作功亦小亦小吸气负压大吸气负压大,持续时持续时间长间长,触发阈大触发阈大,作功作功亦大亦大 触发阈大触发阈大,作功亦大作功亦大VCV通气时通气时,在在A处因吸气流速设置太低处因吸气流速设置太低,压力上升速度缓慢压力上升速度缓慢,吸气时间长吸气时间长.吸吸/呼比相应发生改变呼比相应发生改变!B处因设置的吸气流速太大处因设置的吸气流速太大,压力上升快且易出现压力过冲压力上升快且易出现压力过冲,吸吸气时间短气时间短.结合流速曲线适当调节峰流速即可结合
17、流速曲线适当调节峰流速即可.A-B为吸气时间为吸气时间;B-C是呼气时间是呼气时间.此处呼气时间足够此处呼气时间足够,不会引起不会引起气体阻滞在肺泡内导致内源性气体阻滞在肺泡内导致内源性PEEP.在在D点因呼气时间不足点因呼气时间不足,压力下降未达到基线处压力下降未达到基线处,说明有内源性说明有内源性PEEP存在存在.这种情况多见于反比通气或人机对抗这种情况多见于反比通气或人机对抗.在在PCV或或PSV时时,若压力曲线显示无法达到平台压力若压力曲线显示无法达到平台压力,如图如图 A处显示处显示PCV的吸气时间巳逝的吸气时间巳逝,但压力曲线始终未出现平台但压力曲线始终未出现平台(排排除压力上升时
18、间设置太长除压力上升时间设置太长).说明呼吸回路有漏气或吸气流速不足说明呼吸回路有漏气或吸气流速不足(需同时检查流速曲线查需同时检查流速曲线查明原因明原因).有的呼吸机因原设计的最大吸气峰流速不够大有的呼吸机因原设计的最大吸气峰流速不够大,有时有时也会出现这种情况也会出现这种情况.A上升肢为吸入潮气量上升肢为吸入潮气量,B下降肢为呼出潮气量下降肢为呼出潮气量.I-Time=吸气时吸气时间为吸气开始到呼气开始这段时间间为吸气开始到呼气开始这段时间,E-Time=呼气时间是从呼气呼气时间是从呼气开始到下一个吸气开始时这段时间开始到下一个吸气开始时这段时间.在在VCV时时,吸气期的有流速相是容积持续
19、增加吸气期的有流速相是容积持续增加,而在平台期是无而在平台期是无流速相期故无气体进入肺内流速相期故无气体进入肺内,但吸入气体在肺内重新分布但吸入气体在肺内重新分布(即吸即吸气后摒气气后摒气),故容积保持恒定故容积保持恒定.在在PCV时整个吸气期均为有流速时整个吸气期均为有流速相期相期,潮气量大小决定于吸入气峰压和吸气时间这两个因素潮气量大小决定于吸入气峰压和吸气时间这两个因素.图示呼气末曲线不能回复到基线图示呼气末曲线不能回复到基线0.(A)处顿挫是上一次呼气未呼完处顿挫是上一次呼气未呼完,稍仃顿继续呼出稍仃顿继续呼出(较少见较少见),然然后是下一次吸气的潮气量后是下一次吸气的潮气量.若是气体
20、阻滞若是气体阻滞,同时在流速或压力曲线和测定同时在流速或压力曲线和测定Auto-PEEP即即可知悉可知悉.本本图为呼气阻滞图为呼气阻滞.若吸、呼气均有泄漏则整个潮气量均减少若吸、呼气均有泄漏则整个潮气量均减少.VCV时静态测定第一、二拐点时静态测定第一、二拐点,以便设置最佳以便设置最佳PEEP和通气参数和通气参数.B点点(即即笫一拐点，笫一拐点，LIP)似呈平坦状似呈平坦状,即压力增加但潮气量增加即压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加甚少或基本未增加,反映陷闭气道的扩张的最低压力，此为反映陷闭气道的扩张的最低压力，此为内源内源性性PEEP(PEEPi),在在B点处压力再加上点处压力再加上24
21、cmH2O为最佳为最佳PEEP。然后观察然后观察A点点(即即笫二拐点，笫二拐点，UIP),在此点压力再增加但潮气量在此点压力再增加但潮气量增加甚少增加甚少,反映胸肺的最大弹性扩张程度，一旦超过反映胸肺的最大弹性扩张程度，一旦超过UIP将显著将显著增加肺损伤的机会。各通气参数应选择低于增加肺损伤的机会。各通气参数应选择低于A点点(UIP)时的气道时的气道压力和潮气量等参数。压力和潮气量等参数。BA.自主呼吸；自主呼吸；B.指令通气指令通气P-V环从吸气起点到吸气肢终点环从吸气起点到吸气肢终点(即呼气开始即呼气开始)之间连接之间连接线即斜率线即斜率,右侧图向横轴偏移右侧图向横轴偏移 说明顺应性下降
22、说明顺应性下降.作为对作为对照左侧图钭率线偏向纵轴照左侧图钭率线偏向纵轴,顺应性增加顺应性增加.流流 速速流流 速速方方 波波递减波递减波左侧为左侧为VCV的的吸气流速恒定吸气流速恒定,为方形波为方形波,流速在吸气开流速在吸气开始快速增至设置值并保持恒定始快速增至设置值并保持恒定,在吸气末降至在吸气末降至0,呼气呼气开始时流速最大开始时流速最大,随后逐步降至基线随后逐步降至基线0点处点处.右侧为吸气流速右侧为吸气流速为递减形为递减形,与方形波差别在于吸气开与方形波差别在于吸气开始快速升至设置值始快速升至设置值,在吸气末流速降至在吸气末流速降至0,呼气流速和呼气流速和波形均无差别波形均无差别 呼
23、气呼气吸气吸气A.气道痉挛；气道痉挛；B.吸入支气管舒张剂后吸入支气管舒张剂后撤机的难易程度取决于撤机的难易程度取决于撤离机械通气中的三个主要问题撤离机械通气中的三个主要问题一、积极地为撤机创造条件一、积极地为撤机创造条件二、撤离机械通气时机的掌握二、撤离机械通气时机的掌握三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法四、拔除气管内导管的时机与方法四、拔除气管内导管的时机与方法
