1、脑卒中患者的营养治脑卒中患者的营养治疗疗第1页，共37页。当前业界关注的主要问题营养底物（热卡及蛋白质目标量是多少？如何达到之？何时开始营养治疗选择何种途径（肠外、肠内or肠外+肠内）第2页，共37页。中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)普通饮食组与加强营养补充组如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素不良预后发生率增加了0.速度由低到高，使用肠内营养输注泵抗生素治疗改变了肠道内正常菌群The feedings should be advanced toward goal over the next 48-72 hours.Livingston A (U.存在有尚未控制的腹部情
2、况者-Pro.(Grade:C)资料来自单项随机临床试验或多项非随机研究Martindale RG,Crit Care Med ;37:1757-61.肠鸣音以及肠通气不是启动肠内营养必须条件-3 脂肪酸用于治疗急性呼吸窘迫综合征(A级推荐)速度由低到高，使用肠内营养输注泵 What What Energy target?Energy target?第3页，共37页。What What Energy target?Energy target?中国中国.神经系统疾病神经系统疾病ENEN支持操作规范共识支持操作规范共识,神经科患者分类神经科患者分类评分评分目标能量目标能量轻症非卧床GCS12分 或
3、APACHE II16分2535 kcal/kgd轻症卧床2025 kcal/kgd重症急性应激期GCS16分20一25 kcal/kgd第4页，共37页。营养不良与脑卒中患者临床结局的关系 循证评价“喂养或普通饮食”临床研究（Feed Or Ordinary Diet trail,FOOD)Feed Or Ordinary Diet trail,FOOD)2003;34:1450-1456.第5页，共37页。多中心、随机、对照、临床研究（112所医院，16个国家）患者类型：纳入3012例脑卒中患者，其中2955例完成随访结局：生存率、神经功能状况、住院期间并发症FOODFOOD研究研究第6页
4、，共37页。第7页，共37页。u第一部分：第一部分：普通饮食组与加强营养补充组普通饮食组与加强营养补充组加强营养补充组病死率降低了加强营养补充组病死率降低了0.7%()0.7%()不良预后发生率增加了不良预后发生率增加了0.7%()0.7%()第8页，共37页。肠鸣音以及肠通气不是启动肠内营养必须条件保护黏膜屏障，减少肠源性感染 降低住院费用喂养中和喂养后30min，病人取肠内营养支持治疗的常见并发症短期(4周)肠内营养患者首选鼻胃管喂养(A级推荐)，不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养(B级推荐)。血液动力学不稳定病人，暂停重症医学会(SCCM):肠内营养（EN）治疗4大优
5、势(Grade:B)普通饮食组与加强营养补充组2025 kcal/kgd营养不良与脑卒中患者临床结局的关系 循证评价不加区别的给以患者口服营养补充没有明显的临床益处When should we start EN support?6 个月后 PEG 喂养患者绝对死亡危险比 NGT喂养增加了1.2003;34:1450-1456.存在有尚未控制的腹部情况者营养补充不是必需的营养补充不是必需的（级推荐，级推荐，B B级证据）级证据）对于既往对于既往没有营养不良没有营养不良，此次发病，此次发病不存在吞咽障碍不存在吞咽障碍的的患者，不需要强化营养患者，不需要强化营养B 级证据 资料来自单项随机临床试验或
6、多项非随机研究级推荐 证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗无益和（或）无效，在某些情况下可能有害的一些情况第9页，共37页。u第二部分：第二部分：早期（早期（7d7d内）肠内喂养组内）肠内喂养组A A和延迟（和延迟（7d7d后）肠内喂养组后）肠内喂养组B B6 6个月后个月后A A组绝对死亡危险比组绝对死亡危险比B B组减少了组减少了5.8%5.8%；死亡和不；死亡和不良预后减少良预后减少 1.2%1.2%提示卒中伴吞咽障碍患者早期肠内喂养可减少病死提示卒中伴吞咽障碍患者早期肠内喂养可减少病死率率第10页，共37页。u第三部分：第三部分：NGTNGT喂养组和喂养组和PEGPEG喂养组（早期）
7、喂养组（早期）6 6 个月后个月后 PEG PEG 喂养患者绝对死亡危险比喂养患者绝对死亡危险比 NGTNGT喂养增喂养增加了加了1.0%1.0%；死亡和不良预后危险增加；死亡和不良预后危险增加7.8%7.8%提示卒中伴吞咽障碍患者早期开始提示卒中伴吞咽障碍患者早期开始 PEG PEG 喂养可能增加喂养可能增加不良预后危险不良预后危险第11页，共37页。FOODFOOD研究的启示研究的启示不加区别的给以患者口服营养补充没有明显的临床益处对于有吞咽困难的急性卒中患者，应尽早开始肠内营养管饲急性脑卒中患者早期肠内营养宜采用鼻胃管路径，不宜一开始就采用PEG，尤其是对于可能只需要管饲2-3周的患者第
8、12页，共37页。When should we start When should we start ENEN support?support?第13页，共37页。A4.Enteral feeding should be started early within the first 24-48 hours following admission.(Grade:C)The feedings should be advanced toward goal over the next 48-72 hours.(Grade:E)肠外肠内营养治疗指南肠外肠内营养治疗指南Martindale RG,Crit
9、 Care Med ;37:1757-61.第14页，共37页。A6.In the ICU patient population,neither the presence nor absence of bowel sounds nor evidence of passage of flatus and stool is required for the initiation of enteral feeding.(Grade:B)A5.In the setting of hemodynamic compromise(patients requiring significant hemodyna
10、mic support including high dose catecholamine agents,alone or in combination with large volume fluid or blood product resuscitation to maintain cellular perfusion),EN should be withheld until the patient is fully resuscitated and/or stable.(Grade:E)肠外肠内营养治疗指南肠外肠内营养治疗指南Martindale RG,Crit Care Med ;37
11、:1757-61.第15页，共37页。营养治疗：应优先应用胃肠营养营养治疗：应优先应用胃肠营养蒋朱明蒋朱明 中华临床营养杂志中华临床营养杂志 ；65-66If the gut works,use it!只要胃肠道有功能，就要使用它！-Pro.Livingston A (U.S.A)营养全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高营养全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高 刺激肠道蠕动及胃肠激素分泌，改善肠道血液刺激肠道蠕动及胃肠激素分泌，改善肠道血液 灌注，维护肠道正常生理功能灌注，维护肠道正常生理功能 保护黏膜屏障，减少肠源性感染保护黏膜屏障，减少肠源性感染 降低住院费用降低住院费用肠内营养（肠内营养
12、（ENEN）治疗）治疗4 4大优势大优势第16页，共37页。What route?What route?第17页，共37页。Nutrition support Optimal RouteNutrition support Optimal Route Oral Enteral gastric Enteral duodenal/jejunal Small amount Enteral rest Parenteral Total parenteralBestBest第18页，共37页。短期短期(4(4(4周周)肠内营养患者在有条件的情况下，选择肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEGPEG喂养喂养(
13、A(A级推荐级推荐)。中国：神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识中国：神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识 第19页，共37页。The feedings should be advanced toward goal over the next 48-72 hours.When should we start EN support?抗生素治疗改变了肠道内正常菌群推注法资料来自单项随机临床试验或多项非随机研究-3 脂肪酸用于治疗急性呼吸窘迫综合征(A级推荐)-Pro.死亡和不良预后减少 1.APACHE II16分提示卒中伴吞咽障碍患者早期开始 PEG 喂养可能增加不良预后危险患者肠内营养决策流程
14、图营养治疗决策流程ASPEN Guideline 2002（肠外与肠内营养学会）肠外肠内营养治疗指南欧洲肠外与肠内营养学会(ESPEN):-3 脂肪酸用于轻度脓毒症患者(APACHE15)(B级)普通饮食组与加强营养补充组不含乳糖+低脂配方+稀释配方A7.Either gastric or small bowel feeding is acceptable in the ICU setting.Critically ill patients should be fed via an enteral access tube placed in the small bowel if at high
15、 risk for aspiration or after showing intolerance to gastric feeding.(Grade:C)肠外肠内营养治疗指南肠外肠内营养治疗指南第20页，共37页。肠内营养第21页，共37页。患者肠内营养决策流程图患者肠内营养决策流程图肠内营养肠内营养无肠外营养肠外营养经口进食(能摄入80%以上的营养)是否有中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否预消化配方预消化配方特殊疾病配方第22页，共37页。营养治疗决策流程营养治疗决策流程ASPEN Guidelin
16、e 2002ASPEN Guideline 2002（肠外与肠内营养学会）肠外与肠内营养学会）SENT对于胃肠道功能不全对于胃肠道功能不全的患者采用序贯肠内的患者采用序贯肠内营养治疗营养治疗金标准：金标准：胃肠道功能状态胃肠道功能状态决定肠内营养配决定肠内营养配方的选择方的选择第23页，共37页。选择合适的输注方法选择合适的输注方法 推注法 重力滴注法 EN泵连续输注法第24页，共37页。肠内营养支持治疗的常见并发症肠内营养支持治疗的常见并发症腹泻高血糖腹胀第25页，共37页。导致腹泻发生的因素导致腹泻发生的因素同服治疗药物同服治疗药物 抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症营养不
17、良或低蛋白血症 小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压细菌污染细菌污染 配制、输送、室温下时间过长第26页，共37页。入院 24-48h 内要启动肠内营养，在2-3天内达到目标剂量。严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量Enteral feeding should be started early within the first 24-48 hours following admission.If the gut works,use it!(Grade:E)早期（7d内）肠内喂养组A和延迟（7d后）肠
18、内喂养组B不加区别的给以患者口服营养补充没有明显的临床益处不良预后发生率增加了0.用加热器将配方维持在24-35摄氏度提示卒中伴吞咽障碍患者早期开始 PEG 喂养可能增加不良预后危险提示卒中伴吞咽障碍患者早期开始 PEG 喂养可能增加不良预后危险速度由低到高，使用肠内营养输注泵保护黏膜屏障，减少肠源性感染 降低住院费用-3 脂肪酸用于治疗急性呼吸窘迫综合征(B级推荐)多中心、随机、对照、临床研究（112所医院，16个国家）如何预防和治疗腹泻：肠内营养相如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素关因素灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在24-35摄氏度每24小时更换泵管及输
19、注管+严格遵守操作规程不含乳糖+低脂配方+稀释配方配方冷污染营养液配方第27页，共37页。喂养中和喂养后30min，病人取 30 45的半卧位 神志不清的病人，应妥善固定四肢 输注管内严禁加入颗粒及粉状药物 定时更换输注管及容器第28页，共37页。严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每每6 6小时后抽吸一次腔残留量小时后抽吸一次腔残留量如果潴留量如果潴留量200ml200ml，可维持原速度，可维持原速度如果潴留量如果潴留量100ml100ml增加输注速度增加输注速度20ml/hr20ml/hr如果残留量如果残留量200ml200ml，应暂时停
20、止输注或降低输注，应暂时停止输注或降低输注速度。速度。第29页，共37页。UGHUGH加用PPI血性胃内容物100ml时，继续全量全速或全量减速（20-50ml/h）喂养，每天检测胃液OB 1次，直至2次正常血性胃内容物100ml时,暂停喂养 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第30页，共37页。特殊营养素的药理作用特殊营养素的药理作用谷氨酰胺在重症病人的应用谷氨酰胺在重症病人的应用鱼油在重症病人的应用鱼油在重症病人的应用第31页，共37页。谷氨酰胺的应用谷氨酰胺的应用对于合适病人肠外营养补充谷氨酰胺安全且持续减对于合适病人肠外营养补充谷氨酰胺安全且持续减少死亡率少死亡率
21、,改善预后改善预后 创伤、烧伤、全肠外营养病人创伤、烧伤、全肠外营养病人d（IV），g/kgd（EN），剂量应小于 g/kgd，Gln量应小于30%总蛋白摄入量第32页，共37页。鱼油的应用鱼油的应用 -3-3脂肪酸与脂肪酸与-6-6脂肪酸的不同来源和功能脂肪酸的不同来源和功能第33页，共37页。指南意见：指南意见：欧洲肠外与肠内营养学会(ESPEN):-3 脂肪酸用于胃肠道择期手术(A级推荐);创伤患者(A级推荐);急性呼吸窘迫综合征(B级推荐)加拿大营养学会:-3 脂肪酸用于治疗急性呼吸窘迫综合征(A级推荐)重症医学会(SCCM):-3 脂肪酸用于治疗急性呼吸窘迫综合征(B级推荐)ESPE
22、N指南富含鱼油的脂肪乳剂能缩短危重病人的住院时间(B级)推荐用于：择期上消化道手术(A级)轻度脓毒症患者(APACHE15)(B级)创伤(A级)和ARDS患者(B级)第34页，共37页。鱼油的应用鱼油的应用尽可能在疾病及应激的早期使用尽可能在疾病及应激的早期使用含鱼油脂肪乳可以改善重症病人预后含鱼油脂肪乳可以改善重症病人预后d d -3 脂肪乳脂肪乳第35页，共37页。肠外营养的应用指征肠外营养的应用指征适用患者类型 胃肠道功能障碍的患者 由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的患者 存在有尚未控制的腹部情况者 如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象不能耐受肠内的患者肠内营养禁忌的患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第36页，共37页。第37页，共37页。
