1、第十四章第十四章 感染性疾病感染性疾病 陕西中医学院附属医院肾病一科陕西中医学院附属医院肾病一科雷根平雷根平第十四章第十四章 感染性疾病感染性疾病 怎样学？怎样学？-学学学什么？学什么？-知知怎样做？怎样做？-行行论中医成才之路论中医成才之路普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 完成规定课完成规定课 用好图书馆用好图书馆 跟好名中医跟好名中医 听好大讲座听好大讲座 思考思考整理整理提高提高 学学校校教教育育掌掌握握知知识识面面论中医成才之路-学论中医成才之路-学学高素质人才高素质人才专业思想牢固专业思想牢固基础知识扎实基础知识扎实普通高等教育普通高等教育“十一五
2、十一五”国家级规划教材国家级规划教材 勤求古训勤求古训 博采众方博采众方 深研中药深研中药 多涉医案多涉医案论中医成才之路-知知普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 l什么是古训？什么是古训？l为什么要勤求古训？为什么要勤求古训？l中医古籍，尤其经典著作，如中医古籍，尤其经典著作，如黄帝内黄帝内经经、伤寒杂病论伤寒杂病论等，言简意赅，等，言简意赅，学者多难达其深意。学者多难达其深意。普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 l知而释之，释而用之知而释之，释而用之l诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火 王孟英治食猪肉
3、体战栗案：“当湖汪希生内政中年时，每食猪肉即体战栗，屡医不效，嗣因他病服消遥散数剂，而旧疾亦瘳，后与余谈及此事，并询其故，余谓素问云：诸禁鼓栗，皆属于火诸禁鼓栗，皆属于火。此必肝胆素有郁热，猪肉乃动风之物，能引动其病，而不能开其郁，故食猪肉即发。消遥散乃开郁散火之剂，所以偶服得愈。遇按钱塘吴馥斋令正，每食猪肉少许即腹痛气冲，神瞀如寐，必呕吐而舒。如是经年。余亦作厥阴郁热治，以雪羹吞当归芦荟丸而瘥。”王孟英医案普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 l行而悟之，悟而知之行而悟之，悟而知之l肾苦燥，急食辛以润之肾苦燥，急食辛以润之 素问脏气法时论:“肾主冬，足少阴太阳
4、主治，其曰壬癸，肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”素问至真要大论亦云:“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以咸泻之，以辛润之，以苦坚之。”普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 l后世医家对此却有争议。l如六腑五脏用药气味补泻里记载“肾苦燥，急食辛以润之，黄柏、知母”，汤液本草里则认为“肾苦燥，急食辛以润之，知母”。此种说法是以知母、黄柏等苦寒、甘寒之品治疗肾燥;l又如本草纲目里记载:“肉桂下行，益火归源，此东垣所谓肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通其气者也。”本草经疏曰:“桂枝、桂心、肉桂，夫五味辛甘发散为阳，四气热亦阳辛以散之，热以行之，甘以和
5、之，故能入血行血，润肾燥。”此种说法是以桂枝、桂心、肉桂等辛、甘、热之品治疗肾燥。普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 l贾某某，男，62 岁，2011 年12 月19 日以“腰部腰部以下冰冷以下冰冷6 年余，足后跟痛皮肤粗糙年余，足后跟痛皮肤粗糙3 年年”为主诉就诊。l患者于2005 年因失眠、便秘曾长期服用大黄、黄连、黄柏、石膏等寒凉之品后，初有效，但渐渐出现胃脘发凉，食纳较差，便溏，周身发热。更医后，医因周身发热，又用滋阴药，如知柏地黄汤等。3 年前渐渐出现腰以下发凉，大腿部抽搐，足后跟痛皮肤干燥，起皮屑。因本病四处求医，百治无效。心中因此而生恐惧，治与不
6、治，实在两难。后经同事介绍来我门诊。l就诊时仍诉:腰以下发凉，大腿部抽搐，足后跟痛，皮肤粗糙，起皮屑。胃脘发凉，食纳较差，便溏，口不干，喜热饮食。畏寒怕冷，加衣则减。神疲乏力，精神不振。舌淡胖边有齿痕，苔滑，脉沉弱无力。普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 l中医辨证属:脾肾虚衰，寒凝血脉。l予温补脾肾，扶阳通脉。l方选当归四逆汤合附子理中丸和四逆汤。l用药:制附片60g(先煎1 小时)，干姜40g，细辛10g，当归30g，桂枝30g，白芍30g，通草15g，生姜10g，大枣10 枚，甘草30g，党参15g，黄芪90g，仙灵脾20g，菟丝子20g，补骨脂20g，
7、枸杞子20g。7 剂，水煎服，日1 剂。药后病情平稳，诸症有减。l以此方为基础，后增制附片100 150 200 250g，细辛10 30g，桂枝30 60g，干姜40 60g，吴茱萸10 15 20g，甘草30 60g，制草乌20 50g，肉桂10 15 30g。调理2 个月后诸症消失，尤其足后跟痛消失，皮肤光滑，不再起皮屑。后为巩固疗效，以上方制为丸药口服善后。雷根平医案 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 l按语:本案因患者久服寒凉药物，损伤阳气，阴寒内盛，久而肾阳虚衰，火不生土，脾阳亦衰，沉寒伤及气血，而致水湿停运，气不布津，血虚寒凝于经脉而见一派寒凉
8、之象。l又因阳气虚衰，寒凝水滞，气不布津，故生内燥。阳气虚衰，寒凝水滞，气不布津，故生内燥。始终用大剂辛温之品，未用一味甘寒之品，而达到皮肤干润之效果。l此正所谓内经所言“肾苦燥，急食辛以润之”也。普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 l知而行之，知常达变知而行之，知常达变l伤于湿者，下先受之伤于湿者，下先受之 l内经“故阴气从足上行至头，而下行循臂至指端；阳气从手上行至头，而下行至足。故曰阳病者上行极而下，阴病者下行极而上。故伤于风者上先受之，伤于湿者，下先受之。伤于湿者，下先受之。”l抗敏除湿汤-过敏性紫癜，过敏性紫癜性肾炎普通高等教育普通高等教育“十一五十
9、一五”国家级规划教材国家级规划教材 l段某，男，10岁。就诊日期：2003年4月6日 主诉：双下肢反复出现青紫斑块半年 现病史：患者半年前无明显诱因出现双下肢青紫斑块，在三原县医院就诊。当时查血常规：PC：130109L，尿常规：蛋白（），隐血：（）。诊断：过敏性紫癜，紫癜性肾炎。予强的松，扑尔敏，芦丁等口服，肌注强力解毒敏，静滴维生素C，葡萄糖酸钙等治疗，紫癜消失尿检转阴。但在激素减量过程中上述症状反复，且遇天阴下雨时病情加重。遇天阴下雨时病情加重。服用上述药物及中药汤剂，病情迁延半年未愈。于近日就诊于我处，就诊时强的松日用量为40mg，诊断同前。体格检查：查体：神情，精神一般，形体较胖，满
10、月脸，水牛背，心肺肝脾无异常。双下肢膝以下皮肤大片紫斑，按之不褪色，舌淡胖、苔白厚腻，脉滑。辅助检查：查血常规正常。尿常规：蛋白（），隐血：（）。普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 中医诊断：紫癜；证候诊断：风伤肺卫，湿毒下注。西医诊断：1.过敏性紫癜；2.紫癜性肾炎。治法：祛风宣肺，除湿解毒。处方：抗敏除湿汤。用药：生麻黄、防风、五味子、乌梅、生甘草、白蔻仁、厚朴、滑石、通草、苍术、黄柏、牛膝、鸡血藤、威灵仙、杏仁各10g，薏仁20 g，半夏、竹叶各6 g，紫草、仙鹤草各15 g。服用方法：上药水煎服，日1剂，分早晚服用。10剂。并嘱：1.渐减强的松用量，于
11、1周内停用。2.停用一切西药。二诊时，诉减停强的松时皮肤紫癜较前加重，但很快紫癜减少。就诊时足踝及脚面可见散在斑块外，余已消失。查尿常规：蛋白（），隐血：（）。嘱继服10剂。再诊时斑块已消尽，尿检结果正常。再进10剂以巩固疗效。病告愈，随访一年，未复发。雷根平医案普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 l周介人语周介人语l唐时孙思邈，一代大医。初不重视仲景，但治伤寒终唐时孙思邈，一代大医。初不重视仲景，但治伤寒终不应手，后宗法不应手，后宗法伤寒论伤寒论始曰：始曰：仲景特有神功。仲景特有神功。故故千金翼方千金翼方之作半，为此也。之作半，为此也。”（刘沛然（刘沛然细细
12、辛与临床辛与临床）普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 l桂枝加附子汤l桂枝加附子汤：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，桂枝加附子汤：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 l李某，男，52岁。就诊日期：2006年8月9日。主诉：多汗，怕冷1年余。患者于1年前跑步后洗凉水澡，之后发烧，无汗，极度怕冷，在学校卫生所诊治，静脉滴注液体（具体不详），肌注退烧针，大汗大汗淋漓淋漓，烧退后留有经常出汗，而且
13、怕冷，1年来怕冷则加衣，加衣则汗出，不加衣则怕冷，既矛盾，有痛苦。多家医院检查无特殊疾病，内无他病，但觉神疲乏力，小便少。服药无数，病不得愈，甚为苦恼。今身穿夹衣就诊于我门诊。体格检查：触其肌肤，凉而潮湿。舌淡苔白，脉沉细。中医诊断：多汗症；证候诊断：表邪未解，失治伤阳。西医诊断：植物神经功能紊乱。治法：扶阳解表法；处方：桂枝加附子汤桂枝加附子汤：桂枝、白芍、生姜各10g，炙甘草6g，大枣5枚，制附片15g（先煎半小时）。7剂，水煎，日一剂，早晚分服。复诊：药后患者就诊于外院，改为玉屏玉屏风散风散加味，效则不如从前。再次就诊继续与前方。后以益气扶阳固表之品善后，病获痊愈。普通高等教育普通高等教
14、育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 l桂枝加葛根汤l桂枝加葛根汤：太阳病，项背强几几，反汗出桂枝加葛根汤：太阳病，项背强几几，反汗出恶恶l风者，桂枝加葛根汤主之。风者，桂枝加葛根汤主之。普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 l郭某某，男43岁。咸阳地税职工。就诊日期：2014年1月20日 主 诉：头项疼痛难举1周。现病史：患者1周前因天气炎热睡觉时一直吹风扇约十余小时，醒后即感头痛，项部不适，喜卧位，直立时头难以抬起，抬起时头痛加重，在家中服用伤寒感冒类药，药效不佳，遂就诊于我院并住院诊治。入院后行各种检查，如：颈椎五位片、头颅核磁共振，血尿常规，肝
15、胆B超，泌尿系B超等，均正常，并请脑外科会诊，均无异常。治疗效果不佳。刻下:头项强痛，难以抬头，不发热，饮食、二便可，询其是否恶风，言特别怕风，天虽再热，亦不欲开风扇，汗出不已，遇风加重。体格检查：舌淡苔薄白，脉浮缓。中医诊断：感冒。证候诊断：太阳中风。西医诊断：普通感冒。治法：祛风散寒。处方：桂枝加葛根汤。用药：葛根45g 桂枝30g 白芍30g 甘草10g 生姜10g 3付 水煎400ml，日一剂，早晚服。药后确如古人之所言：一剂知，二剂已。雷根平医案普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 l薯蓣丸l薯蓣丸关于的论述见于薯蓣丸关于的论述见于金匮要略金匮要略血痹
16、虚劳病血痹虚劳病脉证并治第六第脉证并治第六第16条，原文如下：虚劳诸不足，条，原文如下：虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。薯蓣丸方：薯蓣三十分风气百疾，薯蓣丸主之。薯蓣丸方：薯蓣三十分，当归、桂枝、麯、干地黄、大豆黄卷各十分，当归、桂枝、麯、干地黄、大豆黄卷各十分，甘草二十八分，人参七分，芎窮、芍药、白术、甘草二十八分，人参七分，芎窮、芍药、白术、麦门冬、杏仁、防风各六分，柴胡、桔梗、茯苓麦门冬、杏仁、防风各六分，柴胡、桔梗、茯苓各五分，阿胶七分，干姜三分，白蔹二分，大枣各五分，阿胶七分，干姜三分，白蔹二分，大枣百枚为膏，上二十一味，末之，炼蜜和丸，如弹百枚为膏，上二十一味，末之，炼蜜和丸，如
17、弹子大，空腹酒服一丸，一百丸为剂。子大，空腹酒服一丸，一百丸为剂。普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 l薯蓣丸的组方规律探讨薯蓣丸的组方规律探讨l仲景薯蓣丸的组方特点及治疗慢肾衰的体会仲景薯蓣丸的组方特点及治疗慢肾衰的体会 l加味薯蓣丸对慢性肾功能衰竭患者肾功能的影响加味薯蓣丸对慢性肾功能衰竭患者肾功能的影响 l薯蓣丸治疗慢性肾功能衰竭的思路薯蓣丸治疗慢性肾功能衰竭的思路 l加味薯蓣丸对腺嘌呤所致慢性肾功能衰竭大鼠加味薯蓣丸对腺嘌呤所致慢性肾功能衰竭大鼠TGF-_1的影响的影响 l加味薯蓣丸对腺嘌呤所致慢性肾功能衰竭大鼠血加味薯蓣丸对腺嘌呤所致慢性肾功能衰竭大
18、鼠血清清BUN、SCr及及TNF-的影响的影响 l加减薯蓣丸方治疗慢性肾功能衰竭加减薯蓣丸方治疗慢性肾功能衰竭240例临床观例临床观察察 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 l大方的治病特点及历史沿革大方的治病特点及历史沿革l历代运用大方治疗疾病的医家：张仲景、孙思邈、恽历代运用大方治疗疾病的医家：张仲景、孙思邈、恽铁憔等；铁憔等；l中成药防风通圣丸、石斛夜光丸、大活络丹、回天再中成药防风通圣丸、石斛夜光丸、大活络丹、回天再造丸造丸 l治疗慢肾衰宜用大复方贺本绪治疗慢肾衰宜用大复方贺本绪:久病用大方。久病用大方。l唐代孙思邈唐代孙思邈备急千金方备急千金方所言所
19、言“病轻用药须小病轻用药须小,病重病重用药即多。用药即多。”证之临床证之临床,确实如此。确实如此。普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 l “脾胃之论，莫详于东坦，其所著补中益气，调中益胃，升阳益胃等汤，诚补前人之未备。盖东坦之法，不过详于治脾，而略于治胃东坦之法，不过详于治脾，而略于治胃耳耳。乃后人宗其意，几著书立说，竟将脾胃总论，即以治脾之药，笼统治胃，举世皆然。今观叶氏之书，始知脾胃当分而论。盖胃属戊土，脾属巳土，戊阳巳阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也，若脾阳不足，胃有若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑，皆宜于温燥升运者，自当恰寒湿，一脏一
20、腑，皆宜于温燥升运者，自当恰遵东坦之法，若脾阳不亏，胃有燥火，当遵叶遵东坦之法，若脾阳不亏，胃有燥火，当遵叶氏养胃阴之法氏养胃阴之法，观其立法云：纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。又云：太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴则自安。以脾喜燥，胃喜柔故也。仲景急下存津，其治在胃；东坦大升阳气，其治在脾。此种议论实超出千古，故凡遇禀质木火之体，患燥、热、湿燥、热、湿之症，或病后热伤肺胃津液病后热伤肺胃津液以致虚痞不食，舌绛咽干，虚痞不食，舌绛咽干，干渴不寐，肌燥灼热，便不通爽干渴不寐，肌燥灼热，便不通爽，此九窍不和，都属胃病也。临证指南医案普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教
21、材国家级规划教材 l火神派-扶阳学说-郑钦安l自清末蜀医郑钦安成为“火神派”开山祖师所著医理真传医法圆通伤寒恒论三部著作之后，这一治法就成为该学派临床用药的基本立场。近十多年来，中医界风起云涌，使沉寂许久的中医理论研究产生了些许涟漪，也为其增加了一些活力，成为诸多学术流派中颇有鲜活生命力的一致新生力量和生力军。l综合其研究现状之后，可以将“火神派”的学术立场概括为，“扶阳抑阴”的治病思路；“阳主阴从”的阴阳观，阳虚质人群逐渐增多的体质观；“阳常不足，阴常有余”的病理观；“阳虚阴盛”的病势观；“阳虚上浮、外越，或下陷”的“阴火”病机观，擅长重用附桂姜的用药观。l由于“扶阳派”是在临床实践之中发生
22、和发展的，源于实践而有从属于实践，完全是以东方文化背景下的生命科学为理论依据，又有其深厚扎实的临床基础，这就是其在近十多年来能够得到迅速发展的原因所在。此后，喻嘉言、黄元御，以及以“扶阳抑阴”治法见长的“火神派”代表人物郑钦安、吴佩衡、祝味菊等，当前活跃在中医业界并在该领域具有广泛而深远影响的“扶阳”学派的领军人物有李可、卢崇汉、刘力红、唐步祺、张存悌、吴荣祖等，都是“扶阳”疗病方法的身体力行者和弘扬拓展者。普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 l湖北中医药大学朱曾柏中医痰病学l治痰五法：疑难杂症治痰；疑难怪证治痰；危急重症治痰；痰瘀相兼治痰；见痰休治痰。l痰病
23、的体征症状特点（十大特点）l45种治痰药物串解等内容有非常好的实用价值。普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 l 患者何某某，男，32岁。就诊日期：2013年12月5日 主诉：头颅外伤术后头痛，躁动不安，神志恍惚，思维涣散，坐卧不宁，彻夜不眠10余天。现病史：患者于2013年11月28日骑车摔伤后持续昏迷、伴呕吐6h入院。入院情况：T36.9，P99次/分，R25次/分，Bp127/84mmHg。浅昏迷状态。入院急诊行右侧额颞顶开颅硬膜外血肿清除去骨瓣减压术。手术顺利。术后间断躁动不安，联合用苯巴比妥钠、氯丙嗪、异丙嗪肌注以镇静治疗烦躁无好转。术后第5天诉头痛，
24、躁动不安，神志恍惚，思维涣散，坐卧不宁，彻夜不眠。换用氟哌啶醇（5mg，肌注2次/日）1W无效，并出现双手颤抖，流口水。术后第12天:舌苔白腻，脉滑。既往史：过敏史：无。体格检查：神清，精神差，头颅五官无异常。心肺（-），腹软，胃脘无压痛，肝脾胁下未及。舌淡胖苔薄白，脉沉弦细。辅助检查：2013年11月28日颅脑CT：右侧额颞顶开颅硬膜外血肿；2013年12月10日显示血肿清除理想，中线结构居中，右额叶挫裂伤伴局灶性水肿。普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 中医诊断：狂证 证候诊断：痰迷心窍，血脉瘀阻 西医诊断：右侧额颞顶开颅硬膜外血肿术 治 则：豁痰开窍，行
25、瘀安神。方 药：温胆汤合酸枣仁汤加减 半夏30g，陈皮15g，茯苓15g，甘草10g，竹茹10g，枳实10g，青礞石20g，胆南星15g，菖蒲40g，郁金15g，川芎40g，珍珠母20g，生龙牡各30g，枣仁80g，远志20g，琥珀粉10g，当归20g，丹参20g，白芷20g，三七粉15g。7付，水煎至400ml早晚分服，日一剂。二诊，坐卧不宁，彻夜不眠明显好转，每晚能安静入睡4-5小时，仍有右颞侧头痛，双手颤抖、流口症状消失；原方继用7付。三诊，无坐卧不宁，思维清晰，每晚能安静入睡6-7小时，右颞侧头痛同前，伴右侧牙龈肿痛，右面部热肿感，时有口苦，易怒，小便正常，大便溏；上方去青礞石，加天麻
26、15g，石决明20g，牛膝30g，车前子30g，生姜6g，半夏加至45g。随访4个月恢复良好。雷根平医案普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 l根据多年临床经验将过敏性紫癜性肾炎HSP分为：热毒证；湿毒证；血热证；虚实夹杂证。l热毒证-多由上感引起，临床以咽部疼痛、咽干、扁桃体肿大甚或化脓，皮肤紫癜及肾脏损害为表现，多属热毒。任继学任继学教授的经验方金荞麦、紫荆皮、马勃、木蝴蝶、郁金。时振声时振声教授惯用的银蒲玄麦甘桔汤。l湿毒证下肢为病抗敏除湿汤l血热证-出血表现-小蓟饮子（血尿为主者效佳）久病、血虚者：紫癜肾方（任继学任继学教授）l虚实夹杂证-病在皮肤，久治
27、不愈者-乌蛇荣皮汤乃是山西名老中医李可李可先生 病在肾损，久病不愈者-香砂六君子汤和六味地黄丸 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 l姓名：张某某 性别：男 年龄：就诊日期：2014年1月13日 主诉：反复双下肢皮肤紫斑30年，蛋白尿10余年 现病史：患者30年前出现双下肢皮肤紫斑，在当地医院诊断为过敏性紫癜经用药后缓解。此后皮肤紫癜反复发作，诱因不明，曾因肠出血住入西京医院诊治，经治痊愈。此后未在出现肠出血现象，但皮肤紫癜时有反复。10年前出现蛋白尿，曾多次查蛋白尿（3+），24h尿蛋白定量不详。经治多家医院，服用多种中西药，效果不理想。于2014年1月13
28、日就诊我院。就诊时：皮肤已无紫癜，小便泡沫多，咽痛，咽干，腰不痛，不怕风，不怕冷。既往史：无特殊病史。过敏史：过敏源不清楚 体格检查：腹平软，脐周无压痛，未及包块。舌红苔薄白腻，脉濡。辅助检查：尿常规：Pro:(3+),Rbc:(3+)。血常规：正常。普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 中医诊断：紫癜肾。证候诊断：脾肾亏虚，气阴两虚，湿瘀阻络 西医诊断：过敏性紫癜性肾炎 治 法：培补脾肾，益气养阴，活血利湿。处 方：六味地黄丸和六君子汤加减 用 药：生地、芡实、蛇舌草、土茯苓各30g；山萸肉、党参、半夏各15g；山药、丹皮、茯苓、泽泻、炒白术、陈皮、当归、丹参
29、各10g；21服，水煎服。复诊：自觉服上药小便泡沫减少。无其他不适。但苔腻舌质仍红，上方加草果，白寇仁各10g。21服，水煎服。三诊（2014,3，10）：查：up-24:2163mg/l,upro:865,malb297,malb-24743.后以此方加减，渐增生地量：30-45-60-75g，黄芪：60-90g。2014.5.12查：up-24:1300mg/l,upro:684,malb297.2014.6.2：up-24:960mg/l,upro:480,malb150。目前已愈。雷根平医案 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 l黄芪，甘温，归肺脾经。
30、有三大功效：补气、利水、托毒l治水肿：冷庐医话 黄芪注射液100ml治疗肾病综合症水肿l中风后遗症水肿l扩张型心肌病心衰水肿l黄芪利水特点：尿量逐渐增加，不引起电解质紊乱普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 生地，甘寒，归心肝肾经。两大功效：清血热，养肾阴。治肾病 习某某，男，57岁。渭南澄县人。以“发现尿中泡沫增多2年余”为主诉于2011.11.7就诊于我院。患者2年前发现尿中泡沫增多，在当地医院就诊，诊为慢性肾炎。后在咸阳核工业215医院行肾穿刺活检示：非典型膜性肾病非典型膜性肾病（光镜：镜下两条肾皮质，15个肾小球，4个缺血性球性硬化，其他肾小球系膜细胞和
31、基质轻度增生，基底膜弥漫性增厚，上皮下、系膜区内可见嗜复红蛋白沉积，双规形成；肾小管上皮细胞空泡及颗粒变形，肾间质及小动脉无明显病变。免疫荧光：8个肾小球，IgA，IgM,IgG，C3，C1q，FRA（），HbsAg()，HbcAg（）颗粒状于细胞管壁沉积）。因本病曾在省内多家医院治疗。曾用药：来氟米特，贝那普利，双密达莫，氯沙坦；金水宝，黄葵胶囊。但一直未用激素类药物。两年来，24小时尿蛋白定量在2.7-3.2g之间，定性在（），红细胞（-）。就诊时感，双下肢无力，身痒，尿中泡沫较多，夜间起夜2-3次。无水肿，无手足心烦热，饮食无明显寒热喜恶。大便正常。舌淡红质暗，苔白薄，脉弦滑。2011.
32、11.7查查24小时尿蛋白定量：小时尿蛋白定量：2.405g，尿常规：，尿常规：Pro()。普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 中医辨证：肾虚血瘀。治 则：补肾行瘀。方 药：六味地黄丸和四物汤。生地、益母草、乌梢蛇30g山萸肉、山药、丹皮、茯苓、川芎、泽泻各10g，当归、白芍各15g，首乌、刺蒺藜、蛇舌草、土茯苓各20g。水煎服，日一剂。益气之功，去首乌、刺蒺藜。上方服用一月。尿中泡沫减少，上方服用一月。尿中泡沫减少，24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量0.554 g（陕西中医学院附属医院，2012.1.12）病情平稳，无明显不适，微觉久力则感双膝无力，左上肢疼痛
33、，身已不痒。舌质红，苔薄白，边有齿痕及瘀斑，脉弦。前方生地加至40 g，加生黄芪60 g，地龙15党参、炒白术、陈皮各1 0 g以增健脾之效。两周后24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量复查复查正常。正常。普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 治阴虚久泄潘某某，男，66岁。就诊日期：2013年10月6日 主诉：血糖高血糖高30年，胰头癌术后久泻年，胰头癌术后久泻2年年。现病史：患者30年前体检发现血糖增高，后就诊我院，诊断为2型糖尿病。先后服用二甲双胍、达美康，拜糖平等药，病情平稳。近5年注射胰岛素（诺和灵30R9u,日两次，皮下注射）血糖控制不理想，空服血糖在12-
34、28mmol/L之间。2年前因胰头癌行胰腺切除术并胃肠、胰肠、胆肠吻合术，术后逐渐出现大便习惯改变：大便次数增多，严重时常常每日大便次数增多，严重时常常每日7-8次，开始成形，近一年呈溏便次，开始成形，近一年呈溏便，甚则呈水样便，有时呈油状，进食油腻食物后加重。常因遗到内裤而烦恼，甚则呈水样便，有时呈油状，进食油腻食物后加重。常因遗到内裤而烦恼。日见消瘦。日见消瘦。西医考虑：胰头癌术后并发脂肪泻。用药无效，日渐严重，延至今日，就诊我处。刻下：口干，神疲乏力，耳鸣，手足心热，腰酸腰痛。大便频，日7-8次，质溏或稀水样便。夜休差。既往史：慢性胰腺炎病史10余年。过敏史：无。体格检查：形体偏瘦，精神
35、欠佳，舌质红暗而干，苔薄腻，脉细滑。辅助检查：既往检查无异常。普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 中医诊断：消渴证候诊断：气阴两虚，湿热中阻西医诊断：2型糖尿病；胰头癌术后治 法：益气养阴，清热燥湿处 方：六味地黄汤加黄芪用 药：生地生地30g,山萸肉15g，山药15g，丹皮10g，茯苓10g 泽泻10g，苍术30g，玄参30g，生黄芪30g，丹参15g，葛根15g，早晚温服。7剂，日一剂。复 诊：1周后来诊，上药效佳，诸症皆减。苔腻有减，舌质仍红。上方生地、生黄芪改为生黄芪改为60g继服。3诊：病情平稳，近日测血糖空腹7-12mmol/L，餐后12-20mm
36、ol/L。大便亦较前好转，次数减少,仍溏泄，偶成形，未再出现稀水样便。嘱其守方继服。四 诊：测血糖空腹4-5.5mmol/L，餐后6-8mmol/L。病情平稳，改水丸长期服用。普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 l甘、淡、凉。归脾、胃、肺经。健脾，利湿，排脓。l治痹症要药。治痹症要药。此物利势和缓，须倍加用即见效 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 l朱某某，男，70岁，咸阳市正阳乡韩家湾村人。l2003-9-10初诊，主诉：反复双足跖趾关节疼痛20年，伴关节畸形5年。患者20年前自觉双足跖趾关节疼痛，局部皮肤红肿热痛，休息后
37、稍有缓解，于当地医院就诊，诊断为痛风性关节炎，给予对症治疗后好转，此后上述症状时好时坏，间断用药。5年前双足多关节疼痛反复发作，逐渐出现多关节畸形，血尿酸时好时坏，给予对症治疗，疗效不著。近日上述症状反复并加重，遂来我院就诊，抬入病房。l现症见：双足跖趾关节疼痛，肿胀，畸形，关节活动受限，畏寒怕冷，纳差，胃脘胀满，偶有呕恶，喜热饮，口干，神疲乏力，腰酸困痛，大小便尚可，夜休差。查体：神志清，精神差，平卧于床，面苍少华，心肺（-），胃脘部压痛（+），腹软，肝脾肋下未及，双足趾关节可见多处畸形肿大，最大者为鸡蛋大小，个别已破溃，局部皮肤较红，肤温较高。舌淡体胖苔腻，脉细无力。l辅助检查：血尿酸43
38、4mol/L。l诊断：中医诊断：痹症（脾肾阳虚，湿热下注，气阴不足）。l 西医诊断：痛风性关节炎；l治疗以健脾温肾，益气养阴，清热利湿为法；普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 处方如下：仙鹤草、淮山药30g桑枝、桑寄生各20g 杜仲、川断、鸡血藤各12g 威灵仙、络石藤、海风藤、海桐皮、独活、苍术、黄柏、牛膝、良姜、麦冬、香附各10g 制附片18g（先煎）熟地、党参各15g陈皮6g 焦三仙各10g黄芪45g生薏仁60g七付水煎服，日一剂。二诊2003-9-17：关节疼痛明显减轻，腰酸困痛好转，食纳可，胃脘无胀满，已无呕恶，喜热饮，大小便尚可，夜休不佳。舌淡胖苔
39、腻，脉沉滑。处方：上方生薏仁加至90g，又进七付。三诊2003-9-24：双足跖趾疼痛明显减轻，喜热饮，关节破溃处已逐渐愈合，舌淡苔稍腻，脉滑。处方：生薏仁加至120g，十四付水煎服日一剂。四诊2003-10-8：自诉疼痛消失，关节肿大的结节明显变小，破溃处已愈合并变小。患者出院，出院后守方继服一月。后以本方研末制为蜜丸，口服，10g/次，3次/日，以巩固疗效。服用半年后，关节结石消失，行走自如，前来道谢。普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 l鳖甲-咸、寒滋肾潜阳，软坚散结。-骨蒸劳热、疟母、胁下坚硬、腰痛，经闭症瘕等症。l治肝硬化腹水l升血小板普通高等教育普
40、通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 l升阳宜量小l张锡纯：用药以胜病为要，不拘用量之多少。有一些医生，一生喜用某一味药，分量轻重，作用如何，临床之际，游刃有余。如张景岳之用熟地，吴佩衡之用附子，刘沛然之用细辛。l见附子证要会用附子，见地黄证要会用地黄。该用量轻时宜量少，该用量重时宜量多。用药贵在中正平和。普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 l 近代名医恽铁樵说：“我国汗牛充栋之医书，其真实价值不在议论而在方药，议论多空谈，药效乃事实，故选刻医案乃现在切要之图。”l 近人周学海说：“每家医案中必有一生最得力处，细心遍读，是能萃众家之所长矣。”
41、l 上海姜春华老中医也说：“我学习百家医案能收到或多或少的养料，如王孟英的养阴疗法，薛立斋的平清疗法，吴鞠通的用药剧重，在临床上各有用处。”更有一些临证之点滴认识，或不便载于论著，或因医家一生忙于诊务，无暇著述，而以医案的形式得以留传，却恰到好处。l 雷根平临证用药医案集普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 l杨某，男性，青年工人，溲时阴茎疼痛，近更屙又屙不出，龟头包皮肿大如气球，走路擦到就痛。及就诊时，见其面色青黄，山根微青带黑，舌白兼黄，脉浮数而滑。为之检视，龟头包皮肿大，有斗碗大，如水晶状。此血淋所致，小便难出，浸入皮肤，结成此水晶球也。处方如下：牛膝31
42、g，乳香3g。次日来诊，自云：“服药后，茎中及龟头痛已解。”嘱其再服。第三天来候诊时，见其头面光泽，喜笑颜开。据说：昨日捡两剂，连服三次，半夜起来，尿胀慌了，跑进厕所，因为不痛，拉一阵尿，然后才发觉龟头泡被抓破了，整个内裤及两胯都打湿了。”l 临床经验回忆录普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 l漆某，女，25岁。就诊日期：2013年3月6日l主诉：间断尿频尿急5月余。l现病史：患者5月前无明显诱因出现尿频、尿急，无尿痛，未予重视，2012年12月11日去西医院就诊，时查尿常规正常，给予口服阿奇霉素，左氧氟沙星等药物2周后，症状略微减轻，停药后上述症状反复出现，
43、服用过多种抗生素，多次复查尿常规均正常。今为求中医诊治，隧来我科。刻下症：尿频尿急，畏寒怕冷，常感腰酸困痛，神疲乏力，无手足心热，食纳可，无口干口苦，夜休可，大便通利，月经正常。体格检查：腹软，各输尿管点压痛（-）舌红苔薄白，边有齿痕脉细弱。辅助检查：查尿常规、泌尿系B超正常。中医诊断：淋证（劳淋）。l证候诊断：湿热留恋，脾肾两虚。西医诊断：慢性膀胱炎。治法：补脾益肾，利湿通淋。处方：加味四妙丸。牛膝45 g，乳香3 g，仙灵脾、枸杞子、菟丝子、补骨脂各30 g，苍术、制附片各15g，黄柏、车前草各10g。7剂，日1剂，水煎取汁400ml分早晚温服。复诊：2013年3月13日服上药后，尿频尿急明显减轻，怕冷、腰酸困痛明显减轻，舌质淡红苔薄白，边有齿痕脉细。上方继服14剂三诊，尿频尿急已基本缓解，腰酸困痛缓解，舌质淡红苔薄白，齿痕不显，脉细有力。病情较平稳，继服7剂巩固疗效。随访至今，未再复发。l 雷根平医案 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 l勤于临床：勤于临床：“熟读王叔和，不如临证多熟读王叔和，不如临证多”l剑胆琴心：剑胆琴心：“胆愈大而心愈细胆愈大而心愈细”l固守医德固守医德l精诚大医精诚大医论中医成才之路-行行普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 谢 谢
