1、节外科疾病与营养第八节第八节 外科疾病与营养外科疾病与营养一、围手术期（手术、创伤）患者的营养围手术期（手术、创伤）患者的营养n教学内容教学内容n相关营养素（手术相关营养素（手术创伤状态下的代谢创伤状态下的代谢特点）特点）n营养治疗营养治疗n肠内营养肠内营养n肠外营养肠外营养n教学目标教学目标n掌握手术创伤状态下的代掌握手术创伤状态下的代谢特点谢特点n掌握手术创伤的营养治疗掌握手术创伤的营养治疗n掌握肠内、外营养的适应掌握肠内、外营养的适应症、常用制剂、并发症症、常用制剂、并发症n熟悉常用制剂的配置熟悉常用制剂的配置n了解肠内外营养的监测了解肠内外营养的监测手术创伤状态下的代谢特点手术创伤状态
2、下的代谢特点交感神经兴奋交感神经兴奋心血管系统应激心血管系统应激 （心率加快、心（心率加快、心输出量增多）输出量增多）维持脑部血供维持脑部血供代谢反应代谢反应分解代谢期分解代谢期转折期转折期合成代谢期合成代谢期脂肪贮存期脂肪贮存期内分泌变化对代谢影响内分泌变化对代谢影响分解代谢期分解代谢期垂体肾上腺垂体肾上腺功能增进期功能增进期n手术创伤后手术创伤后13天天促脂肪动促脂肪动员和水解员和水解儿茶酚胺儿茶酚胺甘油甘油脂肪酸脂肪酸糖异生糖异生供能（占总供能（占总供能的供能的7080）糖皮质激素糖皮质激素生长激素生长激素胰高血糖素胰高血糖素胰岛素胰岛素 抵抗抵抗血糖血糖尿糖尿糖肝肌糖原分解肝肌糖原分解
3、肌蛋白分解肌蛋白分解负氮负氮平衡平衡体重下降体重下降（应激性糖尿病）（应激性糖尿病）醛固酮醛固酮ADH水钠潴留水钠潴留低钾低钾n每克氮代表每克氮代表6.25g蛋白质或相当于蛋白质或相当于2730g湿湿瘦肌肉组织，所以每日丢失瘦肌肉组织，所以每日丢失515g氮相当于氮相当于消耗肌肉组织消耗肌肉组织150500g。n手术中出血手术中出血造成蛋白丢失，每造成蛋白丢失，每100ml 全血相全血相当于当于3g氮或氮或19g蛋白质。蛋白质。创伤后氮丢失总量与创伤严重程度成正比创伤后氮丢失总量与创伤严重程度成正比转折期转折期垂体肾上腺功能垂体肾上腺功能减退期（缓和）减退期（缓和）n手术创伤后手术创伤后48天
4、天促脂肪动促脂肪动员和水解员和水解儿茶酚胺儿茶酚胺甘油甘油脂肪酸脂肪酸糖异生糖异生供能供能糖皮质激素糖皮质激素促生长激素促生长激素胰高血糖素胰高血糖素胰岛素胰岛素 抵抗抵抗血糖血糖肝肌糖原分解肝肌糖原分解肌蛋白分解肌蛋白分解负氮负氮平衡平衡正常正常创伤组织优先获创伤组织优先获得修复所需物质得修复所需物质趋向正常趋向正常合成代谢期合成代谢期垂体肾上腺垂体肾上腺功能恢复期功能恢复期n手术创伤后手术创伤后814天天促脂肪动促脂肪动员和水解员和水解儿茶酚胺儿茶酚胺甘油甘油脂肪酸脂肪酸糖异生糖异生供能供能糖皮质激素糖皮质激素促生长激素促生长激素胰高血糖素胰高血糖素胰岛素胰岛素 抵抗抵抗血糖血糖肝肌糖原分
5、解肝肌糖原分解肌蛋白分解肌蛋白分解抗体抗体.酶酶.Ig正正氮氮平衡平衡体重恢复，所体重恢复，所需时间较长需时间较长脂肪贮存期脂肪贮存期n手术创伤后手术创伤后1014天天n正氮平衡、脂肪积累，体重增加正氮平衡、脂肪积累，体重增加n饥饿对代谢的影响饥饿对代谢的影响n糖原储备仅维持糖原储备仅维持612小时小时n脂肪为供能主要来源脂肪为供能主要来源（二）营养治疗（二）营养治疗 手术前营养治疗手术前营养治疗n原则原则n提升提升Hb，血清总蛋白，血清总蛋白n根据病情改善营养，尽量肠内营养根据病情改善营养，尽量肠内营养n时间紧张时，采用肠外营养时间紧张时，采用肠外营养n急诊手术，中心静脉置管急诊手术，中心静
6、脉置管n方法方法n能量与来源能量与来源n维生素：维生素：n治疗合并症：治疗合并症：床边活动床边活动,BMR,BMR增加增加1010室内外活动室内外活动, ,增加增加20202525发热，每升高发热，每升高11增加增加1313总能量约总能量约200020002500kcal2500kcal碳水化物碳水化物6565，脂肪，脂肪15152020，蛋白，蛋白质质15152020（1.52g/(kg.d)1.52g/(kg.d)）术前术前710710天，天，VitC100mg/d,VitC100mg/d,胡萝卜素胡萝卜素3mg3mg， VitBVitB6 66mg6mg，VitBVitB1 15mg5m
7、g，VitPP50mgVitPP50mg，VitK15mgVitK15mg贫血、低蛋白血症、腹水：输血，补充蛋贫血、低蛋白血症、腹水：输血，补充蛋白质和能量白质和能量高血压：低盐、低胆固醇高血压：低盐、低胆固醇糖尿病：糖尿病膳食糖尿病：糖尿病膳食肝功能不全：高能量、高蛋白、低脂肪肝功能不全：高能量、高蛋白、低脂肪肾功能不全：高能量、低蛋白、低盐肾功能不全：高能量、低蛋白、低盐（二）营养治疗（二）营养治疗 手术后营养治疗手术后营养治疗n原则原则n胃肠道手术：胃肠道手术：n肝胆脾手术肝胆脾手术n口腔、咽喉部手术口腔、咽喉部手术n其他部位手术其他部位手术n方法方法n需要量增加原因：需要量增加原因：n
8、营养治疗方法营养治疗方法: 高能量、高蛋白、高维生素高能量、高蛋白、高维生素肠内营养为主，要素营养剂开始，经流质、半流肠内营养为主，要素营养剂开始，经流质、半流质、软食、普食过渡质、软食、普食过渡禁食禁食2 23 3天，肠外营养，排气后，可给流质，天，肠外营养，排气后，可给流质，5 56 6天后改为少渣半流质，天后改为少渣半流质，1010天软食，天软食，直肠肛门术后禁食直肠肛门术后禁食2 23 3天，天，阑尾切除术，阑尾切除术，1 1天禁食，第天禁食，第2 2天给流质、第天给流质、第3 3天半流质、第天半流质、第5 5天软食天软食与胃肠道手术相似与胃肠道手术相似低脂高蛋白，限制粗纤维，低脂高蛋
9、白，限制粗纤维，硬、油炸硬、油炸当日中午禁食，晚饭进冷流当日中午禁食，晚饭进冷流质，第三天中午改为少渣半质，第三天中午改为少渣半流质，流质，1周软食周软食应激反应：应激反应：高分解代谢高分解代谢体液丢失：体液丢失：出血、呕吐、出出血、呕吐、出汗、胃肠减压、引流、创面汗、胃肠减压、引流、创面渗液渗液发热：发热：损伤组织吸收、感染损伤组织吸收、感染合并症：合并症：消化道瘘消化道瘘手术后营养治疗手术后营养治疗方法方法n能量能量n计算：计算：AEEBEEAFIFnAF(activity factor)为活动因素，卧床为为活动因素，卧床为1.2，轻度活动为，轻度活动为1.3。nIF (injury fa
10、ctor)为创伤因素，据手术、创为创伤因素，据手术、创伤程度不同，系数各异，见表伤程度不同，系数各异，见表41。创伤种类创伤种类应激系数应激系数创伤种类创伤种类应激系数应激系数外科大手术外科大手术外科小手术外科小手术感染（轻度）感染（轻度）感染（中度）感染（中度）感染（重度）感染（重度）1.01.11.11.21.01.21.21.41.41.8骨折骨折复合性损伤复合性损伤癌症癌症烧伤烧伤脑外伤（激素脑外伤（激素治疗）治疗）1.21.351.61.12.01.52.01.6表表4-1 不同手术或创伤时的应激系数不同手术或创伤时的应激系数n充足碳水化合物：充足碳水化合物：n碳水化物约占总能量消耗
11、的碳水化物约占总能量消耗的55一一60n肠外营养：葡萄糖肠外营养：葡萄糖n脂肪脂肪n占总能量消耗的占总能量消耗的20一一30n胃肠功能障碍或肝胆胰疾病，应降低胃肠功能障碍或肝胆胰疾病，应降低: :肠外营养肠外营养EFAEFA（应选择（应选择MCTMCT中链三酰甘油，易于消化吸收）中链三酰甘油，易于消化吸收） n蛋白质蛋白质n约占总能量消耗的约占总能量消耗的15 n高蛋白高蛋白2g(kgd) ：100140g/dn氮量：氮量：NPC:N为为100150Kcal:1g节氮节氮抗生酮抗生酮最符合人体生理最符合人体生理需求和代谢需求和代谢负氮平衡负氮平衡组织修复组织修复n维生素：维生素：n增加水溶性维
12、生素摄入，正常量的增加水溶性维生素摄入，正常量的23倍倍nVit C 0.51g/dnVit B 正常量的正常量的23倍倍n一般不额外补充脂溶性维生素一般不额外补充脂溶性维生素n但骨折患者可适当补充但骨折患者可适当补充Vit Dn肝胆外科患者或菌群失调患者，可补充肝胆外科患者或菌群失调患者，可补充Vit Kn矿物质矿物质n钾、钠、镁、锌、铁：补充钾、钠、镁、锌、铁：补充营养治疗方式营养治疗方式n肠内营养肠内营养(enternal nutrition，EN)n指对于不能耐受指对于不能耐受正常膳食正常膳食的病人，经口服或管饲途径，将只需的病人，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分
13、子营养素组成的营养液直接化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供营养素的方法。注入胃肠道，提供营养素的方法。n优先采用肠内营养优先采用肠内营养 n肠外营养肠外营养(parenternal nutrition，PN) 副作用小，副作用小，接近生理状态接近生理状态肠内营养肠内营养(enternal nutrition，EN)n适应症和禁忌症适应症和禁忌症n肠内营养的方法肠内营养的方法n供给方式供给方式n输注方式输注方式n肠内营养制剂与选择肠内营养制剂与选择n并发症及防治并发症及防治适应证和禁忌证适应证和禁忌证n适应症：适应症：n经口摄食障碍：经口摄食障碍：n胃肠道疾病
14、胃肠道疾病n胃肠道外疾病：胃肠道外疾病：n禁忌症：禁忌症：n麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出血、严重麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出血、严重腹泻或极度吸收不良腹泻或极度吸收不良n急性胰腺炎急性期急性胰腺炎急性期n短肠综合征：早期肠外营养短肠综合征：早期肠外营养46周周 口摄食障碍：口腔、咽喉炎症、食口摄食障碍：口腔、咽喉炎症、食管化学性灼伤、上消化道术后等，管化学性灼伤、上消化道术后等，头部外伤、脑血管意外头部外伤、脑血管意外经口摄入不足：大面积烧伤、脓毒经口摄入不足：大面积烧伤、脓毒血症、甲亢、血症、甲亢、AIDS短肠综合征：肠外过渡到肠内营养短肠综合征：肠外过渡到肠内营养胃肠道瘘胃
15、肠道瘘炎性肠道疾病：过渡炎性肠道疾病：过渡顽固性腹泻顽固性腹泻急性胰腺炎：恢复期急性胰腺炎：恢复期结肠手术术前准备结肠手术术前准备围手术期围手术期肿瘤化疗、放疗肿瘤化疗、放疗烧伤、创伤烧伤、创伤肝功能衰竭肝功能衰竭肾衰竭肾衰竭心血管疾病心血管疾病先天性氨基酸代谢缺陷病：先天性氨基酸代谢缺陷病：PKU肠内营养的方法肠内营养的方法n供给方式供给方式n口服口服n鼻饲：鼻饲：鼻胃置管和鼻肠（十二指肠、空肠）置管鼻胃置管和鼻肠（十二指肠、空肠）置管n胃肠造瘘：胃肠造瘘：食管造瘘食管造瘘 n输注方式输注方式n分次推注分次推注n分次滴注分次滴注n连续滴注连续滴注 管饲管饲鼻饲鼻饲n鼻饲置管的选择鼻饲置管的选
16、择n喂养管的选择喂养管的选择n口径：口径：1F1F法式单位法式单位=0.33mm=0.33mm 8F 8F12F,12F,市场售市场售8F8F、10F10F，1kcal/ml1kcal/ml 口径小，要素膳（低粘稠度）口径小，要素膳（低粘稠度） 口径大，含纤维（高粘度）口径大，含纤维（高粘度） 单腔鼻胃管单腔鼻胃管 双腔：胃肠减压双腔：胃肠减压n插管方法：插管方法：见护理学基础见护理学基础4555cm6575cm （1）抽取胃液法）抽取胃液法 （2）听气过水声法）听气过水声法 （3）气泡逸出法）气泡逸出法 （4）x线透视线透视短期短期胃肠造瘘（口）胃肠造瘘（口）长期长期n胃造口胃造口n传统胃造
17、口：剖腹手术传统胃造口：剖腹手术n经皮穿刺胃造口：胃镜，非手术经皮穿刺胃造口：胃镜，非手术,始于始于1981年年n空肠造口空肠造口n两种方式：两种方式：1985年年n腹部手术伴有麻痹性肠梗阻，空肠蠕动恢复早腹部手术伴有麻痹性肠梗阻，空肠蠕动恢复早于胃，及早肠内营养于胃，及早肠内营养输注方式输注方式n分次推注：分次推注：n200ml 6200ml 68 8次次/d,1500ml/d/d,1500ml/dn适用于适用于：鼻胃管或胃造口，不适于空肠造瘘：鼻胃管或胃造口，不适于空肠造瘘n分次滴注：分次滴注：间歇重力滴注间歇重力滴注n250250500ml 4500ml 46 6次次/d,20/d,20
18、30ml/min30ml/minn优点：优点：类似正常餐次，活动时间多类似正常餐次，活动时间多n缺点：缺点：胃排空延缓胃排空延缓n连续滴注连续滴注: :理想方式理想方式 n60ml/h,1660ml/h,1624h24h，3 34 4天后天后100100150ml/h150ml/hn单存机械输注泵、微机控制输注泵单存机械输注泵、微机控制输注泵n适于：适于：危重病人、十二指肠或空肠近端喂养危重病人、十二指肠或空肠近端喂养n优点优点：接近胃肠道工作状态，吸收好，不良反应少：接近胃肠道工作状态，吸收好，不良反应少n缺点：缺点：持续时间长，不便离床活动持续时间长，不便离床活动因胃容量大，渗因胃容量大，
19、渗透压耐受性好透压耐受性好肠管扩张肠管扩张不易不易耐受耐受肠内营养常用配方与制剂肠内营养常用配方与制剂n要素型（要素型（elemental diet）n非要素型（非要素型（nonelemental diet） （匀浆膳（匀浆膳/整蛋白质）整蛋白质）n组件型（组件型（module diet）n特殊应用型特殊应用型要素型营养制剂要素型营养制剂（elemental diet）n又称为要素膳又称为要素膳n水解蛋白为氮源的要素膳水解蛋白为氮源的要素膳n氨基酸为氮源的要素膳氨基酸为氮源的要素膳n该制剂起源于宇航员营养的开发利用该制剂起源于宇航员营养的开发利用n概念概念n是由蛋白质水解物或氨基酸、葡萄糖、脂
20、肪、是由蛋白质水解物或氨基酸、葡萄糖、脂肪、维生素和矿物质等单体营养要素物质通过化维生素和矿物质等单体营养要素物质通过化学配制方法组成的混合物。学配制方法组成的混合物。1、要素膳、要素膳n优点：优点：n营养全面营养全面n直接吸收直接吸收n治疗针对性强治疗针对性强n不含残渣不含残渣，减少排便，减少排便n不含乳糖，适于乳糖不耐受者不含乳糖，适于乳糖不耐受者n缺点缺点n氨基酸或水解蛋白中短肽有怪味，口感差，氨基酸或水解蛋白中短肽有怪味，口感差，只适于管饲只适于管饲要素饮食的组成要素饮食的组成n氮源氮源n有有L氨基酸（组成较好）、蛋白质完全水解物或部分氨基酸（组成较好）、蛋白质完全水解物或部分水解物水
21、解物n标准含氮量（热能比标准含氮量（热能比8）、高含氮量（）、高含氮量（17）n脂肪脂肪n常用的有大豆油、玉米油、葵花子油、花生油和红花油常用的有大豆油、玉米油、葵花子油、花生油和红花油等，含有丰富的必需脂肪酸。等，含有丰富的必需脂肪酸。n可分为低脂肪型可分为低脂肪型(热能比热能比0.92)、高脂肪型、高脂肪型(热能热能比比931)和中链三酰甘油型（和中链三酰甘油型（MCT）。）。n 糖类糖类 n最常用的是葡萄糖、双糖最常用的是葡萄糖、双糖(麦芽糖等麦芽糖等)、葡萄、葡萄糖低聚糖或糊精等，同脂肪一起共同作为机糖低聚糖或糊精等，同脂肪一起共同作为机体的最重要的能源物质。体的最重要的能源物质。n矿
22、物质、微量元素和维生素矿物质、微量元素和维生素 n若机体无额外丢失基本可以满足营养素供给若机体无额外丢失基本可以满足营养素供给量标准的要求。量标准的要求。 国外：氮源多为氨基酸国外：氮源多为氨基酸 国内：蛋白水解物国内：蛋白水解物要素膳制备要素膳制备n少量少量50温水调成糊状，再加温水稀释温水调成糊状，再加温水稀释至至25，热能密度为，热能密度为1kcal/ml,放置放置10min。n每日一次配好，放冰箱冷藏，取出需加每日一次配好，放冰箱冷藏，取出需加温，不可隔夜使用。温，不可隔夜使用。n循序渐进，循序渐进，1025，100125ml/h2、非要素型营养制剂、非要素型营养制剂（non-elem
23、ental diet）n非要素型营养制剂非要素型营养制剂(nonelemental diet)以整以整蛋白质或蛋白游离物作为氮源，具有口感较好，蛋白质或蛋白游离物作为氮源，具有口感较好，既既可口服又可管饲可口服又可管饲的优点且使用方便，特别适用的优点且使用方便，特别适用于胃肠功能正常的病人于胃肠功能正常的病人n分类分类n匀浆膳匀浆膳n整蛋白质为氮源的非要素型肠内营养制剂整蛋白质为氮源的非要素型肠内营养制剂n含牛奶的配方：混合奶含牛奶的配方：混合奶n不含乳糖的配方：可溶性酪蛋白、大豆分离蛋白或鸡蛋清固体不含乳糖的配方：可溶性酪蛋白、大豆分离蛋白或鸡蛋清固体n含膳食纤维的配方：匀浆膳、大豆多糖纤维
24、含膳食纤维的配方：匀浆膳、大豆多糖纤维匀浆膳匀浆膳n匀浆膳是将类似于正常膳食内容的混合性食物匀浆膳是将类似于正常膳食内容的混合性食物经电动粉碎机粉碎后制成的一种均匀的治疗性经电动粉碎机粉碎后制成的一种均匀的治疗性浆液。浆液。n特点：特点：需经胃肠道消化需经胃肠道消化，而且，而且残渣量较大残渣量较大。n适用于胃肠道功能正常的病人。适用于胃肠道功能正常的病人。n优点：优点：膳食内容接近正常，具有营养均衡的特膳食内容接近正常，具有营养均衡的特点，病人可直接应用。点，病人可直接应用。n包括：包括：市售商品匀浆膳和自制匀浆膳市售商品匀浆膳和自制匀浆膳2 2类类。n商品匀浆膳商品匀浆膳nCompleat-
25、BCompleat-B、Formula-IIFormula-II、VitaneedVitaneedn优点：无菌制剂、即用型、成分明确、细口径喂优点：无菌制剂、即用型、成分明确、细口径喂养，方便养，方便n缺点：营养成分固定、不易调整、价格较高缺点：营养成分固定、不易调整、价格较高n自制匀浆膳自制匀浆膳n自制匀浆膳可以选用牛奶、豆浆、豆腐、煮鸡蛋、自制匀浆膳可以选用牛奶、豆浆、豆腐、煮鸡蛋、熟肉、熟肝、煮菜、煮水果、煮烂的米饭、稠粥、熟肉、熟肝、煮菜、煮水果、煮烂的米饭、稠粥、馒头、软蒸食、植物油、蔗糖、食盐等经电动粉馒头、软蒸食、植物油、蔗糖、食盐等经电动粉碎机粉碎混合搅成匀浆，然后过细箩去渣，
26、装瓶碎机粉碎混合搅成匀浆，然后过细箩去渣，装瓶消毒后存放在消毒后存放在0 0一一44冰箱中冷藏备用。冰箱中冷藏备用。n每日一次配好，放冰箱冷藏，取出需加温，不可每日一次配好，放冰箱冷藏，取出需加温，不可隔夜使用。隔夜使用。n自制匀浆膳自制匀浆膳n优点：三大营养素明确、易调整、价格便宜优点：三大营养素明确、易调整、价格便宜n缺点：维生素和矿物质含量不明确，沉降，缺点：维生素和矿物质含量不明确，沉降，粘稠度高，不能通过小口径喂养管粘稠度高，不能通过小口径喂养管整蛋白质为氮源的非要素型肠整蛋白质为氮源的非要素型肠内营养制剂内营养制剂n含牛奶的配方含牛奶的配方n氮源选择牛奶全奶或脱脂奶、酪蛋白等氮源选
27、择牛奶全奶或脱脂奶、酪蛋白等n市售商品制剂：市售商品制剂：n自制制剂：自制制剂：混合奶混合奶，可口服，也可管饲，可口服，也可管饲n不含乳糖的配方不含乳糖的配方n乳糖不耐受者，其氮源不用奶类而用可溶乳糖不耐受者，其氮源不用奶类而用可溶性酪蛋白、大豆分离蛋白或鸡蛋清固体等。性酪蛋白、大豆分离蛋白或鸡蛋清固体等。n含膳食纤维的配方含膳食纤维的配方n含膳食纤维的配方含膳食纤维的配方n这类整蛋白质为氯源的非要素型经肠营养制这类整蛋白质为氯源的非要素型经肠营养制剂通过添加含蔬菜、水果的匀浆膳或添加以剂通过添加含蔬菜、水果的匀浆膳或添加以大豆多糖纤维形式存在的膳食纤维而配制。大豆多糖纤维形式存在的膳食纤维而
28、配制。常用于葡萄糖不耐受、肾功能衰竭、结肠疾常用于葡萄糖不耐受、肾功能衰竭、结肠疾患及便秘等病人。患及便秘等病人。n因营养液中含较多的膳食纤维，应用时须选因营养液中含较多的膳食纤维，应用时须选择大口径的营养管，否则会使输注发生困难。择大口径的营养管，否则会使输注发生困难。3、组件型肠内营养制剂、组件型肠内营养制剂（module diet）n概念：概念：n仅仅以某种或某类营养素为主的经肠营养制剂仅仅以某种或某类营养素为主的经肠营养制剂n用于用于n常用来对完全型经肠营养制剂进行补充或强化，以常用来对完全型经肠营养制剂进行补充或强化，以弥补完全型经肠营养制剂在适应个体差异方面不够弥补完全型经肠营养制
29、剂在适应个体差异方面不够灵活的缺点。灵活的缺点。n组件配方（组件配方（modular formular）：）：n用用2种或种或2种以上组件组成，灵活性种以上组件组成，灵活性n分类分类n蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件矿物质组件亦称营养素组件亦称营养素组件（nutrient module），），也称不完全营养制剂也称不完全营养制剂组件型肠内营养制剂组件型肠内营养制剂n蛋白质组件蛋白质组件n蛋白质组件一般适用于严重创伤、烧伤、大型手术蛋白质组件一般适用于严重创伤、烧伤、大型手术等需要增加蛋白质供给量的病人。等需要增加蛋白质供给量的病
30、人。n脂肪组件脂肪组件nLCT（9kcal/g）必需脂肪酸丰富）必需脂肪酸丰富nMCT(8.4kcal/g)不含必需脂肪酸，可直接经门静不含必需脂肪酸，可直接经门静脉系统进入肝脏，主要用于脂肪吸收不良的病人，脉系统进入肝脏，主要用于脂肪吸收不良的病人，包括淋巴系统异常及乳糜微粒合成障碍的病人。包括淋巴系统异常及乳糜微粒合成障碍的病人。MCT在生酮作用方面远超过在生酮作用方面远超过LCT，所以不宜用于糖，所以不宜用于糖尿病酮症酸中毒病人，而且应用尿病酮症酸中毒病人，而且应用MCT超过超过1周以上周以上时，则须补充时，则须补充LCT.标准型组件标准型组件8%8%高氮性要素高氮性要素1717长链三酰
31、甘油长链三酰甘油组件型组件型n糖类组件糖类组件n糖类组件可选用葡萄糖、果糖、半乳糖等单糖，糖类组件可选用葡萄糖、果糖、半乳糖等单糖，蔗糖、乳糖、麦芽糖等双糖，糊精、麦芽糊精、蔗糖、乳糖、麦芽糖等双糖，糊精、麦芽糊精、葡萄糖低聚糖等低聚糖以及淀粉、糖原等多糖葡萄糖低聚糖等低聚糖以及淀粉、糖原等多糖作为组件成分。作为组件成分。组件型组件型n维生素组件和矿物质组件维生素组件和矿物质组件n 维生素和矿物质、微量元素组件常常在使维生素和矿物质、微量元素组件常常在使用其他组件型经肠营养制剂时作为用其他组件型经肠营养制剂时作为添加制剂添加制剂n常见的有常见的有Ketovite和和Nutrisource。通常
32、每。通常每应用应用837MJ(2000kcal)热能的组件型经热能的组件型经肠营养制剂，大约要添加研碎的肠营养制剂，大约要添加研碎的Ketovite片剂片剂3片或液体剂片或液体剂5ml。4、特殊应用型肠内营养制剂、特殊应用型肠内营养制剂n婴儿用肠内营养制剂婴儿用肠内营养制剂n仿造人乳设计，以确保婴儿正常的生长发育。仿造人乳设计，以确保婴儿正常的生长发育。 n常见的婴儿用经肠营养制剂有美国生产的要素常见的婴儿用经肠营养制剂有美国生产的要素型的商品制剂型的商品制剂Nutramigen和和Pregestimil等。等。n Nutramigen通常用于蛋白质不耐受的婴儿通常用于蛋白质不耐受的婴儿nPr
33、egestimil 常用于双糖不耐受或有其他胃肠道疾常用于双糖不耐受或有其他胃肠道疾患的婴幼儿。患的婴幼儿。n肝功能衰竭用肠内营养制剂肝功能衰竭用肠内营养制剂n特点为特点为支链氨基酸支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和缬（亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸）的浓度较高，约占总氨基酸量的氨酸）的浓度较高，约占总氨基酸量的35%40%以上；而芳香氨基酸（色氨酸、以上；而芳香氨基酸（色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸）的浓度较低。支链氨基酪氨酸和苯丙氨酸）的浓度较低。支链氨基酸可经肌肉代谢、增加其浓度但不增加肝脏酸可经肌肉代谢、增加其浓度但不增加肝脏负担，且可与芳香族氨基酸竞争性进入血脑负担，且可与芳香族氨基酸竞争性进入血脑
34、屏障，有助于防治肝性脑病和提供营养支持。屏障，有助于防治肝性脑病和提供营养支持。如如Hepatic-Aid，Travasorb Hepatic等。等。n肾衰肾衰:aan该类配方含有足够的能量、必需氨基酸、组氨酸、该类配方含有足够的能量、必需氨基酸、组氨酸、少量脂肪和电解质，适用于肾衰竭病人。目的是通少量脂肪和电解质，适用于肾衰竭病人。目的是通过提供适合肾衰竭代谢特点的营养物质，使体内氮过提供适合肾衰竭代谢特点的营养物质，使体内氮质性产物通过再利用，将受损肾脏处理代谢产物的质性产物通过再利用，将受损肾脏处理代谢产物的负荷降至最低。负荷降至最低。n如立适康（肾脏疾病专用）如立适康（肾脏疾病专用）A
35、min-Aid、Travasorb Renal n糖尿病用肠内营养配方糖尿病用肠内营养配方n主要涉及主要涉及碳水化合物来源和脂肪碳水化合物来源和脂肪构成。较合适的碳构成。较合适的碳水化合物以低聚糖或多糖如淀粉为宜，再加上足够水化合物以低聚糖或多糖如淀粉为宜，再加上足够的膳食纤维，有利于减缓血糖的上升速度和幅度。的膳食纤维，有利于减缓血糖的上升速度和幅度。此外，含相对高比例的单不饱和脂肪酸可延缓营养此外，含相对高比例的单不饱和脂肪酸可延缓营养液在胃内的排空速度。液在胃内的排空速度。如：瑞代（如：瑞代（Fresubin diabetes，华瑞），华瑞） 安素益力佳（安素益力佳（GLUCERNA，雅
36、培），雅培） 立适康（纤维型）（立适康（纤维型）（LESCON，西安力邦），西安力邦）n肺部疾患肺部疾患:n脂肪高脂肪高4155，糖低，糖低2739（减少（减少CO2），），液体少（热能密度液体少（热能密度1.5kcal/ml）n创伤用：创伤用：n高热能密度（高分解代谢）、较多高热能密度（高分解代谢）、较多BCAA（利于组（利于组织修复）织修复）n先天性氨基酸代谢缺陷症先天性氨基酸代谢缺陷症n苯丙酮尿症苯丙酮尿症(phenylketonuria，PKU)：不含苯丙：不含苯丙氨酸氨酸n枫糖尿病枫糖尿病(Maple syrup urine disease，MSUD)nBCAA代谢障碍，代谢障碍，
37、MSUDAid（不含（不含BCAA）肠内营养肠内营养n热氮比：热氮比：150kcal：1gn成人每摄入成人每摄入1kcal能量需供给能量需供给1ml水水儿童儿童1.5ml肠内营养并发症及处理肠内营养并发症及处理n胃肠道方面的并发症胃肠道方面的并发症n代谢性并发症代谢性并发症n感染性并发症感染性并发症n置管并发症置管并发症肠内营养护理肠内营养护理n严格记录肠内营养剂名称、体积、浓度、滴注速度严格记录肠内营养剂名称、体积、浓度、滴注速度n喂养前应先确定管端位置，胃内喂养以吸出胃内容物喂养前应先确定管端位置，胃内喂养以吸出胃内容物证实，如胃内无内容物或管端在十二指肠或空肠，则证实，如胃内无内容物或管
38、端在十二指肠或空肠，则依靠依靠X线片证实线片证实n胃内喂养时，床头要抬高胃内喂养时，床头要抬高30或或45，以免反流误吸，以免反流误吸n胃内喂养开始阶段，每隔胃内喂养开始阶段，每隔34h检查胃残留物，其量检查胃残留物，其量不应大于前不应大于前1h输注量的输注量的2倍。营养液成分恒定后，每倍。营养液成分恒定后，每日检查胃残留物日检查胃残留物1次，其量应小于次，其量应小于150ml，如残留物，如残留物过多，应降低滴速或停止输注数小时。过多，应降低滴速或停止输注数小时。n每每24h更换输液管和输液袋。更换输液管和输液袋。n每次间歇输注后或投给研碎药物后，应以每次间歇输注后或投给研碎药物后，应以20m
39、l左右温左右温水冲洗，保持喂养管通畅水冲洗，保持喂养管通畅n前前5日每日记录能量及蛋白质的摄入量，成分恒定后，日每日记录能量及蛋白质的摄入量，成分恒定后，每周记录每周记录1次次n每日上午每日上午8时收集时收集24h尿，记录尿量并做尿素氮及肌酐尿，记录尿量并做尿素氮及肌酐排出量分析排出量分析肠道外营养肠道外营养（ Parenteral Nutrition，PN）n适应症与禁忌症适应症与禁忌症n肠外营养对营养素的需要量肠外营养对营养素的需要量n输注方式输注方式n肠外营养的常规监测与特殊监测肠外营养的常规监测与特殊监测n肠外营养的并发症肠外营养的并发症肠外营养肠外营养（ Parenteral Nut
40、rition，PN）n概念概念n是指对胃肠道功能障碍的病人，通过静脉途径输注各是指对胃肠道功能障碍的病人，通过静脉途径输注各种营养素，以维持机体新陈代谢的治疗方法。种营养素，以维持机体新陈代谢的治疗方法。n又称外科营养：美国外科医生又称外科营养：美国外科医生Durickn分类分类n中心静脉营养中心静脉营养n 中心静脉营养是经中心静脉输入人体所需中心静脉营养是经中心静脉输入人体所需全部全部营养素的方营养素的方法，也称为完全胃肠外营养法，也称为完全胃肠外营养(Total Parenteral Nutrion，TPN)或静脉高或静脉高(价价)营养营养(Intravenous Hyperaliment
41、ation，IHV)，n上腔、下腔静脉：锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉上腔、下腔静脉：锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉n周围静脉营养：肠内营养补充，周围静脉营养：肠内营养补充，部分部分营养素营养素管壁厚，血流量大，高渗液耐受性好管壁厚，血流量大，高渗液耐受性好可长期用，满足全部营养需要可长期用，满足全部营养需要全胃肠道外营养全胃肠道外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN）n肠内营养肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN) 目标：目标： TPN PN+EN EN PN到到EN的过渡的过渡4阶段：阶段： 1.PN+管饲管饲 2.单纯管饲单纯管饲 3.管饲
42、管饲+经口摄食经口摄食 4.正常正常ENn营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质肠外营养支持的适应症肠外营养支持的适应症n消化系统疾病消化系统疾病n消化道瘘消化道瘘n肠道炎性疾病：溃结、肠道炎性疾病：溃结、Crohn病病n短肠综合征短肠综合征n重度急性胰腺炎重度急性胰腺炎n胃肠道梗阻胃肠道梗阻n其他：其他：n大面积烧伤、严重复合伤、破伤风等大面积烧伤、严重复合伤、破伤风等n严重感染与败血症严重感染与败血症n围手术期围手术期n急性肾衰竭急性肾衰竭n妊娠剧吐与神经性厌食妊娠剧吐与神经性厌食n其他其他院内肠外营养支持的禁忌症院内肠外营养支持的禁忌症n
43、无治疗价值而继续盲目治疗者无治疗价值而继续盲目治疗者n心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者要控制或纠正者n胃肠道功能正常或能肠内营养者胃肠道功能正常或能肠内营养者n短期肠外营养预计时间小于短期肠外营养预计时间小于5天者天者n原发病需急诊手术者原发病需急诊手术者n肠外营养并发症的危险性大于益处者肠外营养并发症的危险性大于益处者制备肠外营养制剂的基本要求制备肠外营养制剂的基本要求六大类营养素六大类营养素n液体量按液体量按1kcal/ml1kcal/ml计算，能量一般为计算，能量一般为30kcal/(kg.d)30kcal/(kg.d)n肠外营养制剂应无
44、菌、无毒、无热源肠外营养制剂应无菌、无毒、无热源n肠外营养制剂的肠外营养制剂的PHPH值和渗透压应适宜值和渗透压应适宜n肠外营养制剂应具有良好的相容性和稳定性肠外营养制剂应具有良好的相容性和稳定性n肠外营养制剂的包装材料应无菌无热源肠外营养制剂的包装材料应无菌无热源肠外营养制剂的组成成分肠外营养制剂的组成成分n碳水化物碳水化物n脂肪脂肪n氨基酸氨基酸n水、电解质水、电解质n维生素维生素能量能量n能量能量n从从20kcal/kg.d开始，逐步增加到每天开始，逐步增加到每天 3540 kcal/kg.d ，对营养缺乏或分解代谢增强的可增加，对营养缺乏或分解代谢增强的可增加到到 5060 kcal/
45、kg.d n主要来源主要来源n糖（糖（6070）：葡萄糖，高渗，监测尿糖，必）：葡萄糖，高渗，监测尿糖，必要时用胰岛素（要时用胰岛素（48g葡萄糖：葡萄糖：1U胰岛素胰岛素）只能经）只能经中心静脉输入中心静脉输入n脂肪（脂肪（3050）脂肪乳，等渗，必需脂肪酸，）脂肪乳，等渗，必需脂肪酸，可周围静滴可周围静滴n糖：脂糖：脂2：1（热能比）（热能比）80双能源双能源糖糖n200250g/d，300g，6070n胰岛素胰岛素:糖糖 1 IU:48g糖糖 应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。n输注速度与浓度输注速度与浓度n高代谢病人高代谢病人T
46、PN葡萄糖开始输注速度，儿童葡萄糖开始输注速度，儿童0.250.4g/kg.h ，成人从，成人从0.25 g/kg.h 开始。开始。n外周静注葡萄糖不应超过外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过，若超过15%需需CVP。成。成人人CVP输注葡萄糖浓度可至输注葡萄糖浓度可至2530%。若配成。若配成4050%，不能很快廓清会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时不能很快廓清会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至浓度最高可至50%（渗透压达（渗透压达2800 mOsm/L）。）。糖糖n果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被应用，但肝损害大。应用，但肝损害大。n
47、理想的碳水化合物是稳定的多聚化合物，理想的碳水化合物是稳定的多聚化合物，渗透压低，能与氨基酸配伍。渗透压低，能与氨基酸配伍。n应用碳水化合物的方针：应用碳水化合物的方针： 葡萄糖是首选来源葡萄糖是首选来源 需要时应用胰岛素需要时应用胰岛素 应结合静脉脂肪乳供能应结合静脉脂肪乳供能( (双能源双能源) )脂肪脂肪n目的目的 提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。n特点特点 脂肪乳，脂肪乳，容量小，热量高；有足够的胆碱与必需容量小，热量高；有足够的胆碱与必需脂肪酸供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；节脂肪酸供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；节氮；等渗，无利
48、尿作用，氮；等渗，无利尿作用，可外周输入可外周输入。n组成：植物油乳化剂等渗剂水组成：植物油乳化剂等渗剂水 含红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在含红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在270270380mOsm/L380mOsm/L，10%10%脂乳热能密度为脂乳热能密度为1kcal/ml1kcal/ml。脂肪乳脂肪乳-使用使用nLCT+MCTLCT+MCT各各5050的混合液的混合液n总量一般为总量一般为1 12g/kg.d2g/kg.dn输注时间输注时间44小时小时n输注技术最好为全合一，简易者为脂肪输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能源法（和糖双能源法（Y Y型接头）。型接头）
49、。脂肪乳脂肪乳优点优点n与高渗葡萄糖、电解质溶液同时输入，与高渗葡萄糖、电解质溶液同时输入，可降低营养液浓度，减少血管壁损伤可降低营养液浓度，减少血管壁损伤n脂肪释放的能量是碳水化物的脂肪释放的能量是碳水化物的2倍，可以倍，可以在不增加液体总量的前提下提供更多的在不增加液体总量的前提下提供更多的能量能量n保证必须脂肪酸的摄入保证必须脂肪酸的摄入n产生产生CO2少，减轻呼吸功能受损病人的少，减轻呼吸功能受损病人的负担负担氨基酸氨基酸n若若NPC不足，氨基酸将作为热量消耗。不足，氨基酸将作为热量消耗。N：NPC应在应在1：150200为宜为宜n作用作用 合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解产能合
50、成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解产能。n用量：用量：n68g/m2,或或0.150.2g/(kg.d)n分类：分类：n平衡氨基酸：平衡氨基酸：EAANEAAn特殊复方氨基酸：肾衰、肝衰、严重创伤、婴幼儿用特殊复方氨基酸：肾衰、肝衰、严重创伤、婴幼儿用水水n3000ml/dn充血性心衰、肾衰时减量，发热和胃肠充血性心衰、肾衰时减量，发热和胃肠丢失时增加。丢失时增加。电解质电解质n无额外丢失，可按生理需要量补充无额外丢失，可按生理需要量补充n10NaCl，10KCl，10葡萄糖酸钙，葡萄糖酸钙，25硫酸镁，有机磷硫酸镁，有机磷微量元素微量元素一般无需特殊补充一般无需特殊补充n铁，总量铁，总量3
