1、1 慢性心力衰竭慢性心力衰竭规范化诊治规范化诊治2流行病学特征流行病学特征高发病率高发病率 是主要心血管病中发病率显著增加的是主要心血管病中发病率显著增加的唯一病因唯一病因国外：国外：有有490万心衰患者，万心衰患者，每年有每年有40-70万新患者万新患者人群中心衰的患病率约为人群中心衰的患病率约为1.5-2.0%65 岁以上人群可达岁以上人群可达6-10%中国：中国：心衰患病率为心衰患病率为0.9% 35-74岁成年人中约有岁成年人中约有400万心衰患者万心衰患者高死亡率高死亡率心衰是各种心血管疾病的终末阶段心衰是各种心血管疾病的终末阶段死亡率居高不下死亡率居高不下严重严重CHF的预后与恶性
2、肿瘤相当的预后与恶性肿瘤相当心衰的死亡率心衰的死亡率30，5年死亡率达年死亡率达67过去过去40年，因心衰导致的死亡增加了年，因心衰导致的死亡增加了6 倍倍一旦出现心衰一旦出现心衰即使没有新的心肌损害即使没有新的心肌损害临床处于稳定状态临床处于稳定状态心脏功能仍不断逐渐恶化心脏功能仍不断逐渐恶化正在成为正在成为2121世纪世纪心血管病领域的心血管病领域的重要公共卫生问题重要公共卫生问题YOUR SITE HERELOGO心力衰竭是由于任何原因的心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症）（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症）引起引起心肌结构和功能的变化心肌
3、结构和功能的变化最后导致最后导致心室射血心室射血/ /充盈功能低下充盈功能低下4AMI 高血压高血压 心肌炎心肌炎 心肌病心肌病 瓣膜病瓣膜病长期、慢性激活长期、慢性激活 RAAS CNS RAAS CNS 多种内源性多种内源性 神经内分泌和细胞因子神经内分泌和细胞因子加重加重 心肌损伤心肌损伤导致导致 加重加重心力衰竭心力衰竭心室重塑心室重塑5心室重塑心室重塑 是导致心衰发生发展的基本机制是导致心衰发生发展的基本机制 是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化肌结构、功能和表型的变化组织学表现：组织学表现： 伴有胚胎基因再表达的病理性
4、心肌细胞肥大伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大-导致心肌细胞收缩力降低导致心肌细胞收缩力降低 寿命缩短寿命缩短心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡这是心力衰竭走向失代偿的转则点这是心力衰竭走向失代偿的转则点 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加临床表现：临床表现： 心肌质量和容量的增加心肌质量和容量的增加 心室形状的改变心室形状的改变 横径增加呈球状横径增加呈球状6动脉动脉缺血缺血肺肺 循循 环环淤淤 血血体体 循循 环环淤淤 血血YOUR SITE HERELOGO90年代年代2001：修复衰竭心肌的生物学性质修复衰竭心肌的生物学性质 阻断神经内分泌、细胞因子系统的激
5、活和阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和 心肌重塑之间的恶性循环心肌重塑之间的恶性循环心衰治疗概念的根本性转变心衰治疗概念的根本性转变 从从短期的、血液动力学短期的、血液动力学/ / 药理学措施药理学措施 转变为转变为长期的、修复性策略长期的、修复性策略 目的：目的：改变衰竭心脏的生物学性质改变衰竭心脏的生物学性质 心衰治疗决策的演变心衰治疗决策的演变YOUR SITE HERELOGOBraunwaldBraunwald等在心衰五十年的经典文献中指出等在心衰五十年的经典文献中指出: : “ “慢性心肌衰竭是一不可逆的、终末期过程的观点已被新慢性心肌衰竭是一不可逆的、终末期过程的观点已被新的概
6、念所取代的概念所取代, ,即慢性衰竭心脏的功能和结构的内源性缺即慢性衰竭心脏的功能和结构的内源性缺陷陷, ,可能有真正的生物学基础的改善可能有真正的生物学基础的改善”BristowBristow则总结道则总结道: :“在过去十年中在过去十年中, ,心衰的内科治疗有了显心衰的内科治疗有了显著的转变著的转变, ,治疗措施已从短期、血液动力学治疗措施已从短期、血液动力学/ /药理学的模式药理学的模式转为更长期的修复性的策略转为更长期的修复性的策略, ,目的是有利地改变衰竭心脏目的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质的生物学性质”。受体阻滞剂急性治疗的负性肌力作用受体阻滞剂急性治疗的负性肌力作用截然不同于
7、长期治疗的生物学效应就是一典型的范例。因截然不同于长期治疗的生物学效应就是一典型的范例。因此此, ,神经内分泌抑制剂治疗心衰是一重大的突破性的进展神经内分泌抑制剂治疗心衰是一重大的突破性的进展, ,使心衰跨入了生物学治疗的新纪元。使心衰跨入了生物学治疗的新纪元。9分类被推荐方法和（或）治疗的有用性或效益已证实和/或一致认为某诊疗措施有益、有用和有效 关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点 a有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效 b有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效 已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用 10分级分级被推荐方法和
8、（或）治疗的证据来源被推荐方法和（或）治疗的证据来源A A证据来自多项随机临床试验或多项汇总分析证据来自多项随机临床试验或多项汇总分析B B证据来自单项随机临床试验或非随机研究证据来自单项随机临床试验或非随机研究 C C专家共识和（或）证据来自小型研究专家共识和（或）证据来自小型研究 YOUR SITE HERELOGO心衰是可以预防的心衰是可以预防的 控制高血压和糖尿病可使新发心衰的危险性控制高血压和糖尿病可使新发心衰的危险性分别降低约分别降低约50%50%和和56%56% 治疗：应针对控制危险因素和积极治疗高位人群原治疗：应针对控制危险因素和积极治疗高位人群原发病，如控制血压戒烟纠正糖脂代
9、谢异常发病，如控制血压戒烟纠正糖脂代谢异常 有多重危险因素者，可考虑应用有多重危险因素者，可考虑应用ACEI ACEI ARBARB 心衰的高危人群心衰的高危人群( at high risk for HF) 目前尚无心脏的结构或功能性异常目前尚无心脏的结构或功能性异常 也无任何心衰的症状和也无任何心衰的症状和/或体症或体症 如如: : 高血压高血压 冠心病冠心病 糖尿病糖尿病 代谢综合症代谢综合症YOUR SITE HERELOGO 治疗治疗：阶段阶段A A治疗如瓣膜置换治疗如瓣膜置换（,B,B）冠脉血运重建冠脉血运重建（ A A） ACEIACEI（ARBARB）、）、-受体阻滞剂受体阻滞剂
10、（ 类，类，B B级）级） 阶段阶段B B （Stage BStage B）前临床心衰阶段前临床心衰阶段 ( (Pre-clinical HF) ) 【无症状性心衰，或无症状性心衰，或NYHA心功能心功能级级】 已发展成器质性、结构性心脏病已发展成器质性、结构性心脏病 但但从无从无心衰的的症状心衰的的症状和和/ /或体征或体征 如：左室肥厚如：左室肥厚 无症状性心瓣膜病无症状性心瓣膜病 以往有以往有MIMI史者史者 由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地 发展发展 这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是这一阶段病人的积极治疗极其
11、重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构阻断或延缓心肌重构YOUR SITE HERELOGO 患者有基础的结构性心脏病患者有基础的结构性心脏病 以往或目前以往或目前有心衰的症状和有心衰的症状和/ /或体征或体征 如呼吸困难、无力、液体潴留如呼吸困难、无力、液体潴留 治疗：治疗：阶段阶段A A治疗措施治疗措施 常规联合应用利尿剂、常规联合应用利尿剂、ACEIACEI、-阻滞剂阻滞剂（，A A） 改善症状加用洋地黄改善症状加用洋地黄( (a,A) )阶段阶段C （ Stage C ）临床心衰阶段临床心衰阶段包括包括 NYHA、级和部分级和部分级心功能患者级心功能患者YOUR SITE HERELO
12、GO 需要特殊干预需要特殊干预 患者有进行性结构性心脏病患者有进行性结构性心脏病 虽经强力的内科治疗虽经强力的内科治疗 但休息时仍有症状但休息时仍有症状 预后极差预后极差 平均生存时间仅平均生存时间仅3.4个月个月 如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药 者 ； 等 待 心 脏 移 植 者 ； 应 用 心 脏 机 械 辅 助 装 置 者 治疗治疗 所有所有 Stage AStage A、B B、C C 的措施，的措施， 可应用以下手段：心室辅助装置；心脏移植；可应用以下手段：心室辅助装置；心脏移植； 间歇性静脉滴注正性肌力药以缓解症状间歇性静脉滴注正性肌力药以缓解症状 如果
13、肾功能不全严重如果肾功能不全严重, ,水肿又变成难治性水肿又变成难治性, , 可应用超滤法或血液透析可应用超滤法或血液透析 阶段阶段D （ Stage D ）难治性终末期心衰阶段难治性终末期心衰阶段LOGO一般治疗一般治疗YOUR SITE HERELOGO一般治疗一般治疗需预防、识别与治疗需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件并及时处理或纠正能引起或加重心衰的特殊事件并及时处理或纠正 特别是感染特别是感染 肺梗死肺梗死 心律失常特别是心律失常特别是AFAF并快速心室率并快速心室率 电解质紊乱和酸碱失衡、电解质紊乱和酸碱失衡、 贫血、肾功能损害等贫血、肾功能损害等一一. . 去除诱因去除
14、诱因YOUR SITE HERELOGO一般治疗一般治疗需预防每日测定体重需预防每日测定体重 以早期发现液体潴留非常重要以早期发现液体潴留非常重要 如在如在3天内体重突然增加天内体重突然增加2 kg以上以上 应考虑患者已有钠、水潴留应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿隐性水肿) 需加大利尿剂剂量需加大利尿剂剂量 二监测体重二监测体重YOUR SITE HERELOGO一般治疗一般治疗1.1.限钠限钠 心衰患者的潴钠能力明显增强心衰患者的潴钠能力明显增强 限制钠盐摄入对恢复钠平衡很重要限制钠盐摄入对恢复钠平衡很重要 轻度心衰：轻度心衰：2-3g/d 2-3g/d 中中- -重度心衰：重度心衰：2g
15、/d钠潴留钠潴留尿少而比重低尿少而比重低严格限制入水量严格限制入水量按利尿剂抵抗处理按利尿剂抵抗处理 原因原因表现表现治疗治疗Company 利尿剂的不良反应利尿剂的不良反应神经内分泌的激活神经内分泌的激活 利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接。长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗受神经内分泌抑制剂的治疗 利尿剂应与利尿剂应与ACEIACEI以及以及受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用。 2Company 利尿剂的不良反应利尿剂的不良反应低血压和氮质血症低血压和
16、氮质血症 如已无液体潴留：利尿过量、血容量减少如已无液体潴留：利尿过量、血容量减少 应减少利尿剂剂量应减少利尿剂剂量 如有持续液体潴留：心衰恶化如有持续液体潴留：心衰恶化 终末器官灌注不足终末器官灌注不足 应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物 如多巴胺或多巴酚丁胺如多巴胺或多巴酚丁胺 （类，级）类，级） 3LOGO(I类，类，A级级) 50ACEIACEI同时作用于同时作用于RASRAS和和KKSKKS系统系统发挥双系统保护作用发挥双系统保护作用肽链肽链内切酶内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体受体ACE
17、ACE血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素血管紧张素 IAng IIAT1受体受体 AT2受体受体AT3受体受体AT4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1？血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF无活性肽无活性肽激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶BK B2受体受体ACE-I抑抑制制抑抑制制阻阻断断ARBCompany 1 作用于作用于RASRAS系统系统 减少减少AngAng的生成；提高的生成；提高Ang-(1-7)Ang-(1-7)水平水平 作用于作用于K
18、KSKKS系统系统 减少缓激肽的降解，提高缓激肽的水平减少缓激肽的降解，提高缓激肽的水平A ACEICEI抑制抑制ACEACE后后ACEIACEI治疗治疗CHFCHF主要通过主要通过二个机制二个机制ACEIACEI的诸多有益作用是由的诸多有益作用是由Ang1-7Ang1-7和和BKBK介导的介导的ACEIACEI抑制抑制RASRAS系统，激活系统，激活KKSKKS系统系统 在降低血压、保护靶器官中起着同等重要的作用在降低血压、保护靶器官中起着同等重要的作用 2Company Company ACEIACEIv 是证明能降低心衰死亡率的是证明能降低心衰死亡率的 第一类药物第一类药物v 是循证医学
19、证据是循证医学证据 积累最多的药物积累最多的药物v 一直被公认是心衰治疗的一直被公认是心衰治疗的 基石基石v 是从阶段是从阶段A AD D 每一阶段都推荐应用的药物每一阶段都推荐应用的药物54Figure 3 In April 1991, a 50-year-old woman was referred for treatment of severe congestive heart failure due to coronary artery disease and mitral regurgitation. At that time, she had marked cardiomegaly
20、 with a pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) of 25 mmHg and a decreased cardiac output (CO) of 2.81. Min-1. Her left ventricular ejection fraction (EF) was reduced to 27%. Following treatment with digitalis, diuretics, and an angiotensin converting enzyme inhibitor for 14 months, there was subs
21、tantial regression of cardiomegaly with a reduction in PCWP to 7 mmHg and improvement in cardiac output and ejection fraction. This regression of left ventricular remodelling was accompanied by marked clinical improvement.Company ACEI的循证医学证据的循证医学证据迄今为止，已有迄今为止，已有3939个应用个应用ACEIACEI治疗心力衰竭的治疗心力衰竭的临床试验证实
22、：在利尿剂基础上加用临床试验证实：在利尿剂基础上加用ACEIACEI v 均能改善临床症状包括轻、中、重度心力衰竭v 使死亡的危险性平均下降24v 亚组分析证明，ACEI能延缓心肌重构 包括无症状心力衰竭患者奠定了奠定了ACEIACEI作为作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位563939项试验的荟萃分析结果项试验的荟萃分析结果显示了显示了ACEIACEI对心衰的显著益处对心衰的显著益处ACEIACEI组降低组降低2424 P0.001P0.001 ACEIACEI降低降低3535 P 0.001因心力衰竭因心力衰竭 住院或死亡住院或死亡总死亡率总死亡率Com
23、pany ACEIACEI的临床应用的临床应用【适应证适应证】 慢性收缩性心衰患者，包括慢性收缩性心衰患者，包括 B、C、D各个阶段人群和各个阶段人群和NYHA 、心功能各级患者心功能各级患者(LVEF40%)都都必须必须使用使用ACEI，而且，而且需要终身使用需要终身使用，除非有禁忌证或不除非有禁忌证或不能耐受能耐受 (类，类，A级级) 阶段阶段A（心衰高发危险）人群可用（心衰高发危险）人群可用ACEI预防心衰预防心衰（a，A）Company 起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量卡托普利卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid依那普利依那普利 2.5 mg, bid 1020
24、mg, bid福辛普利福辛普利 510 mg/d 40 mg/d赖诺普利赖诺普利 2.55 mg/d 3035 mg/d培多普利培多普利 2mg/d 48mg/d 喹那普利喹那普利 5 mg bid 20 mg bid雷米普利雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或或10 mg/d群多普利群多普利 1 mg/d 4 mg/d 治疗心力衰竭的治疗心力衰竭的ACEIACEI及其剂量及其剂量注：表中所列为被美国注：表中所列为被美国FDA批准、批准、ACC/AHA2005心衰指南推荐的心衰指南推荐的ACEI ACEIACEI治疗慢性收缩性心衰是一类药物的效应治疗慢性收缩性心衰是一类药物的效应在
25、已经完成的临床试验中几种不同的在已经完成的临床试验中几种不同的ACEIACEI並未显示並未显示对心衰的存活率和症状的改善有所不同也没有临床对心衰的存活率和症状的改善有所不同也没有临床试验表明某些组织型试验表明某些组织型ACEIACEI优于其他优于其他ACEIACEI 应尽量选用临床试验中证实有效的制剂应尽量选用临床试验中证实有效的制剂 高剂量虽可进一步降低心衰住院率，但对症状与高剂量虽可进一步降低心衰住院率，但对症状与死亡率的益处，则与低、中等剂量相似死亡率的益处，则与低、中等剂量相似视患者的具体情况，采用规定的目标剂量；如不能视患者的具体情况，采用规定的目标剂量；如不能耐受，也可应用中等剂量
26、，或能够耐受的最大剂量耐受，也可应用中等剂量，或能够耐受的最大剂量 重要的是，切勿因不能达到重要的是，切勿因不能达到ACEIACEI的目标剂量而推的目标剂量而推迟迟-受体阻滞剂的使用受体阻滞剂的使用ACEI+-BACEI+-B后，在视病情分别调整各自的剂量后，在视病情分别调整各自的剂量 临床上较常见的错误是剂量偏小，即给予起始剂临床上较常见的错误是剂量偏小，即给予起始剂量后，就不再递增。量后，就不再递增。Company ACEIACEI治疗心力衰竭治疗心力衰竭应用方法应用方法1.1. 从小剂量起始从小剂量起始2.2. 逐渐递增直至达到目标剂量逐渐递增直至达到目标剂量3.3. 一般每隔一般每隔1
27、-21-2周剂量倍增一次周剂量倍增一次4.4. 剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况有低血压史剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况有低血压史 糖尿病、氮质血症、服用保钾利尿剂递增速度宜慢糖尿病、氮质血症、服用保钾利尿剂递增速度宜慢5. ACEI5. ACEI的耐受性约的耐受性约90% 90% 起始剂量和递增方法起始剂量和递增方法 Company ACEIACEI治疗心力衰竭治疗心力衰竭应用方法应用方法1.1. 一旦调整到合适剂量一旦调整到合适剂量, ,应终身维持使用应终身维持使用2.2. ACEIACEI的良好疗效通常要连续用药后几周、几月的良好疗效通常要连续用药后几周、几月 或更长时间才
28、会显现或更长时间才会显现, ,即使症状改善不明显即使症状改善不明显, , 仍应长期维持治疗仍应长期维持治疗, ,以减少病死率和住院风险以减少病死率和住院风险3.3.突然撤除突然撤除ACEIACEI可能导致临床状况恶化，应予避免可能导致临床状况恶化，应予避免维持应用维持应用 Company ACEIACEI治疗心力衰竭治疗心力衰竭应用方法应用方法1.1. 目前或以往有液体潴留的患者目前或以往有液体潴留的患者 ACEIACEI必须与利尿剂合用必须与利尿剂合用 起始治疗前利尿剂已维持在最合适剂量起始治疗前利尿剂已维持在最合适剂量2. 2. 从无液体潴留者亦可单独应用从无液体潴留者亦可单独应用Comp
29、any 合理使用利尿剂是合理使用利尿剂是ACEIACEI治疗心衰取得成功的基础治疗心衰取得成功的基础v如利尿剂用量不足造成液体潴留如利尿剂用量不足造成液体潴留 降低对降低对ACEIACEI治疗的反应治疗的反应v过量使用利尿剂则会导致血容量不足过量使用利尿剂则会导致血容量不足 增加增加ACEIACEI发生低血压的危险发生低血压的危险 增加增加ACEIACEI出现肾功能不全的风险出现肾功能不全的风险Company ACEI ACEI 的不良反应的不良反应与与A抑制有关的不良反应抑制有关的不良反应 低血压、肾功能恶化、钾潴留低血压、肾功能恶化、钾潴留激肽积聚有关的不良反应激肽积聚有关的不良反应 咳嗽
30、、血管性水肿咳嗽、血管性水肿戴闺柱戴闺柱Company 戴闺柱ACEIACEI不良反应不良反应【低血压低血压】v原因：常见于首剂或增量时原因：常见于首剂或增量时 v防治方法防治方法 调整或调整或停用其他有降压作用的药物停用其他有降压作用的药物 如硝酸酯类、如硝酸酯类、CCBCCB、其他扩血管剂、其他扩血管剂 如无液体潴留，如无液体潴留，利尿剂减量或停用利尿剂减量或停用1-2d1-2d 有显著低钠血症（有显著低钠血症（130mmol/L130mmol/L）可增加盐摄入）可增加盐摄入 减小减小ACEI ACEI 剂量剂量 出现首剂低血压反应，重复给予同样剂量不一出现首剂低血压反应，重复给予同样剂量
31、不一 定也会出现低血压定也会出现低血压Company ACEIACEI不良反应不良反应【肾功能恶化肾功能恶化】原因：原因： 肾脏灌注肾脏灌注时时 - GFR- GFR明显依赖于明显依赖于AngAng介导介导 的出球小动脉收缩的出球小动脉收缩 特别是特别是重度心衰重度心衰NYHA-IVNYHA-IV级、低钠血症级、低钠血症 易于易于发生肾功能恶化发生肾功能恶化 心衰时肾功能受损心衰时肾功能受损Company 16 项研究项研究 80,098 HF 病人病人. HF 病人肾功能受损病人肾功能受损 发生率发生率 一般一般肾功能受损肾功能受损 ： 63% 中、重度肾功能受损中、重度肾功能受损 ： 29
32、% 随访随访1 年死亡率：年死亡率： 1.52.3倍倍 一般一般肾功能受损肾功能受损 ： 38% HR = 1.56; 95% CI 1.53 to 1.60, p 0.001 中、重度肾功能受损中、重度肾功能受损 ： 51% HR = 2.31; 95% CI 2.18 to 2.44, p 265.2 265.2 mol/Lmol/L (3mg/dl) (3mg/dl)v 血清钾血清钾5.5mmol/L5.5mmol/Lv 低血压低血压90mmHg2 kg2 kg 立即加大利尿剂用量立即加大利尿剂用量v如病情恶化，如病情恶化，受体阻滞剂宜暂时减量或停用受体阻滞剂宜暂时减量或停用 Compa
33、ny 【液体潴留与心衰恶化液体潴留与心衰恶化】v 应避免突然撤药，引起反跳和病情显著恶化应避免突然撤药，引起反跳和病情显著恶化v 减量过程应缓慢，每减量过程应缓慢，每2 24 4天减一次量，天减一次量，2 2周内减完周内减完v 病情稳定后，需再加量或继用，否则将增加死亡率病情稳定后，需再加量或继用，否则将增加死亡率v 如在用药期间心衰有轻或中度加重如在用药期间心衰有轻或中度加重 首先应加大利尿剂和首先应加大利尿剂和ACEIACEI用量用量，以达到临床稳定，以达到临床稳定 必要时可短期静脉应用正性肌力药必要时可短期静脉应用正性肌力药 磷酸二酯酶抑制剂较磷酸二酯酶抑制剂较受体激动剂更合适受体激动剂
34、更合适 因后者的作用可被因后者的作用可被受体阻滞剂所拮抗受体阻滞剂所拮抗Company 【心动过缓和房室阻滞心动过缓和房室阻滞】v 与与受体阻滞剂剂量大小相关，低剂量不易发生受体阻滞剂剂量大小相关，低剂量不易发生 在增量过程中危险性亦逐渐增加在增量过程中危险性亦逐渐增加v 如心率低于如心率低于5555次次/ /分，或伴有眩晕等症状分，或伴有眩晕等症状 或出现或出现、度房室阻滞，应减量度房室阻滞，应减量v 注意药物相互作用，停用其他可引起心动过缓注意药物相互作用，停用其他可引起心动过缓 药物如地高辛、胺碘酮、地尔硫卓药物如地高辛、胺碘酮、地尔硫卓Company 【无力无力】v无力无力 ，多数可在
35、数周内自动缓解，多数可在数周内自动缓解， 某些患者可很严重而需减量某些患者可很严重而需减量v如无力伴有外周低灌注，如无力伴有外周低灌注， 则需停用则需停用受体阻滞剂，稍后再重新应用受体阻滞剂，稍后再重新应用 或换用别的类型或换用别的类型受体阻滞剂受体阻滞剂 Company 【头痛、睡眠障碍、失眠及清晰梦境、抑郁头痛、睡眠障碍、失眠及清晰梦境、抑郁】【性功能异常性功能异常】【肢端厥冷及雷诺现象肢端厥冷及雷诺现象】 对血管对血管22受体的阻断减少组织血流引起受体的阻断减少组织血流引起【掩盖糖尿病患者的低血糖症状掩盖糖尿病患者的低血糖症状】 见于非选择性见于非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂 选用高选择性
36、的选用高选择性的受体阻滞剂受体阻滞剂Company 支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病心衰患者心衰患者 有明显液体潴留有明显液体潴留 需大量利尿者需大量利尿者 暂时不能应用暂时不能应用 应先利尿达到干体重后应先利尿达到干体重后 再再开始应用开始应用 心动过缓（心率心动过缓（心率6060次次/ /分）分） 度及以上度及以上AVBAVB（除非已按装起搏器（除非已按装起搏器) )LOGO四地高辛四地高辛(a(a类，类， A A级级) )地高辛是惟一经过安慰剂对照临床试验评估的洋地黄制剂地高辛是惟一经过安慰剂对照临床试验评估的洋地黄制剂也是惟一被美国也是惟一被美国FDA确认能有效治疗确认能有效治疗CHF
37、的正性肌力药的正性肌力药目前应用最为广泛目前应用最为广泛(a类， A级) Company 地高辛治疗心衰地高辛治疗心衰 机制机制长期以来，洋地黄对心衰的治疗均归因于长期以来，洋地黄对心衰的治疗均归因于正性肌力作用正性肌力作用 洋地黄通过抑制衰竭心肌细胞膜洋地黄通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+Na+K+-ATPK+-ATP酶酶 细胞内细胞内Na+Na+水平水平 Na+-Ca2+Na+-Ca2+交换交换细胞内细胞内Ca2+Ca2+水平水平发挥正性肌力作用发挥正性肌力作用 负性频率作用负性频率作用 直接和间接兴奋迷走神经直接和间接兴奋迷走神经 减慢心率控制房颤心室率减慢心率控制房颤心室率Company
38、地高辛治疗心衰地高辛治疗心衰 机制机制有益作用部分与非心肌组织有益作用部分与非心肌组织Na+Na+K+-ATPK+-ATP酶的抑制有关酶的抑制有关 抑制副交感传入神经的抑制副交感传入神经的Na+Na+K+-ATP K+-ATP 酶酶 位于左室、位于左室、左房与右房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的左房与右房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的敏感性敏感性 抑制性传入冲动的数量抑制性传入冲动的数量 中枢神经系统下达中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱的交感兴奋性减弱 抑制肾脏的抑制肾脏的Na+Na+K+-ATPK+-ATP酶酶 肾小管对钠的重吸收肾小管对钠的重吸收 钠向远曲小管的转移钠向远
39、曲小管的转移导致肾脏分泌肾素导致肾脏分泌肾素 进进 展展Company 这些研究结果引出了一个假说这些研究结果引出了一个假说 洋地黄并非只是正性肌力药物洋地黄并非只是正性肌力药物 也是神经内分泌抑制剂也是神经内分泌抑制剂 即通过降低神经内分泌系统的活性即通过降低神经内分泌系统的活性 发挥抗心室重塑及治疗心衰作用发挥抗心室重塑及治疗心衰作用地高辛治疗心衰地高辛治疗心衰 机制机制假假 说说Company 地高辛治疗心衰地高辛治疗心衰循证医学证据循证医学证据一些安慰剂对照的临床试验结果显示一些安慰剂对照的临床试验结果显示（PROVED和和RADIANCE试验）试验） 轻、中度心衰患者经轻、中度心衰患
40、者经1 13 3个月的地高辛治疗个月的地高辛治疗 能改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量能改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量 不论基础心律为窦性或不论基础心律为窦性或AFAF、缺血或非缺血性心肌病、缺血或非缺血性心肌病 是否合并使用是否合并使用 ACEIACEI，患者均能从地高辛治疗中获益，患者均能从地高辛治疗中获益 停用地高辛可导致血流动力学和临床症状的恶化停用地高辛可导致血流动力学和临床症状的恶化Company 地高辛治疗心衰地高辛治疗心衰循证医学证据循证医学证据DIG试验试验观察观察NYHA、级心衰患者应用地高辛治疗级心衰患者应用地高辛治疗25年年 地高辛对总死亡率的影响为中性
41、地高辛对总死亡率的影响为中性 但它是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药但它是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药 物，且可降低死亡和因心衰恶化住院的复合危险物，且可降低死亡和因心衰恶化住院的复合危险 即地高辛用于心衰的主要益处与指征是减轻症状与改善即地高辛用于心衰的主要益处与指征是减轻症状与改善临临 床状况，在不影响生存率的情况下降低因心衰住院的危床状况，在不影响生存率的情况下降低因心衰住院的危险险 其次，肯定了地高辛的长期临床疗效，特别是对重症患者其次，肯定了地高辛的长期临床疗效，特别是对重症患者 还进一步确定了对窦性心律患者的疗效还进一步确定了对窦性心律患者的疗效 与传统观念
42、相反，地高辛是安全的，耐受性良好与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好 不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量Company ACEI仍有症状仍有症状 重症心衰重症心衰 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂- B利尿剂利尿剂 地地高高辛辛地高辛治疗心衰地高辛治疗心衰临床应用临床应用【适应症适应症】Company 地高辛治疗心衰地高辛治疗心衰临床应用临床应用v 地高辛适用于心衰伴有快速心室率的地高辛适用于心衰伴有快速心室率的AFAF患者患者 加用加用受体阻滞剂对控制运动时心室率效果更佳受体阻滞剂对控制运动时心室率效果更佳v 地高辛对心衰死亡率
43、中性，故不主张早期应用地高辛对心衰死亡率中性，故不主张早期应用 不推荐应用于不推荐应用于NYHANYHA级心功能的患者级心功能的患者v 急性心衰并非地高辛的应用指征急性心衰并非地高辛的应用指征 除非并有快速室率的除非并有快速室率的AFAFCompany 【禁忌证和慎用的情况禁忌证和慎用的情况】 窦房传导阻滞、窦房传导阻滞、度或高度房室阻滞患者度或高度房室阻滞患者 禁忌使用禁忌使用 除非已安置永久性心脏起搏器除非已安置永久性心脏起搏器 AMIAMI后，特别是有进行性心肌缺血者后，特别是有进行性心肌缺血者 慎用或不用慎用或不用 与抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、与抑制窦房结或房室结功能的药
44、物（如胺碘酮、受体受体 阻滞剂）合用时阻滞剂）合用时 必须谨慎必须谨慎 奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地 高辛合用时高辛合用时 可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛中可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛中 毒的发生率，需十分慬慎毒的发生率，需十分慬慎, ,此时地高辛宜减量此时地高辛宜减量地高辛治疗心衰地高辛治疗心衰临床应用临床应用Company 【地高辛药代动力学地高辛药代动力学】地高辛治疗心衰地高辛治疗心衰临床应用临床应用Company 【应用方法应用方法剂量剂量】v 目前多采用维持量疗法：目前多采用维持量疗法：0.1250.125
45、0.25 mg/d0.25 mg/dv 70 70岁以上或肾功能受损，小剂量岁以上或肾功能受损，小剂量0.125 mg/d0.125 mg/d或或隔日隔日1 1次次v 为控制为控制AFAF的心室率，采用较大剂量的心室率，采用较大剂量0.3750.3750.50 mg/d0.50 mg/dv 地高辛血清浓度与疗效无关，不需用于监测剂量地高辛血清浓度与疗效无关，不需用于监测剂量 建议血清地高辛的浓度为建议血清地高辛的浓度为0.50.51.0 ng/ml1.0 ng/ml地高辛治疗心衰地高辛治疗心衰临床应用临床应用Company 心脏表现：各种类型的心律失常心脏表现：各种类型的心律失常 最常见的是多
46、发多源室早呈二、三联律；最常见的是多发多源室早呈二、三联律； 房过速伴传导阻滞；房颤伴加速性交界区心律房过速伴传导阻滞；房颤伴加速性交界区心律胃肠道症状：厌食是最早表现，继之恶心和呕吐胃肠道症状：厌食是最早表现，继之恶心和呕吐神经精神症状：视觉异常、定向力障碍、昏睡及神经精神症状：视觉异常、定向力障碍、昏睡及 精神错乱精神错乱地高辛治疗心衰地高辛治疗心衰不良反应不良反应LOGO五醛固酮受体拮抗剂五醛固酮受体拮抗剂Company 醛固酮受体拮抗剂治疗心衰醛固酮受体拮抗剂治疗心衰机制机制v 醛固酮具有独立于醛固酮具有独立于AngAng和相加于和相加于AngAng的对心的对心 肌重构的不良作用，特别
47、是对心肌细胞外基质肌重构的不良作用，特别是对心肌细胞外基质v 衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，且与心 衰严重程度成正比。衰严重程度成正比。v 虽然短期使用虽然短期使用ACEIACEI或或ARBARB均可以降低循环中醛均可以降低循环中醛 固酮水平，但长期应用时，循环醛固酮水平却不固酮水平，但长期应用时，循环醛固酮水平却不 能保持稳定、持续的降低，即出现能保持稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸醛固酮逃逸 现象现象” 因此，如能在因此，如能在ACEIACEI基础上加用醛固酮受体基础上加用醛固酮受体 拮抗剂，进一步抑制醛固酮，可望有更大的益处拮抗剂，进一
48、步抑制醛固酮，可望有更大的益处 Company 【RALESRALES试验试验】v 入选入选NYHA NYHA 或或 级近期住院患者级近期住院患者16631663例例v 在使用在使用ACEIACEI的基础上加用小剂量螺内酯的基础上加用小剂量螺内酯v 起始剂量起始剂量12.5 mg/d12.5 mg/d，最大剂量，最大剂量25 mg/d25 mg/dv 随访随访2 2年，年，死亡相对危险下降死亡相对危险下降3030% % 因心衰住院率下降因心衰住院率下降35%35%醛固酮受体拮抗剂治疗心衰醛固酮受体拮抗剂治疗心衰循证医学证据循证医学证据Company LVEF40% LVEF40% 有症状心衰或
49、糖尿病有症状心衰或糖尿病 MI 14dMI 14d患者共患者共66006600例例醛固酮受体拮抗剂依普利酮治疗，随访醛固酮受体拮抗剂依普利酮治疗，随访1 1年年. .结果：结果：全因死亡率相对危险全因死亡率相对危险15% 心源性猝死心源性猝死21%心血管死亡率心血管死亡率3%因心衰住院率因心衰住院率3%【EPHESUSEPHESUS研究研究】醛固酮受体拮抗剂治疗心衰醛固酮受体拮抗剂治疗心衰循证医学证据循证医学证据Company 亚组分析亚组分析MIMI后后3 37 7天内起始应天内起始应用依普利酮组与安慰剂组相比用依普利酮组与安慰剂组相比全因死亡率相对危险全因死亡率相对危险23%23%心源性猝
50、死心源性猝死37%37%心血管死亡率或住院率心血管死亡率或住院率15%15%心血管死亡率心血管死亡率22%22%MIMI后后8 81414天内起始应用依普天内起始应用依普利酮组与安慰剂组相比利酮组与安慰剂组相比上述终点与安慰剂组上述终点与安慰剂组均无显著差别均无显著差别提示提示MIMI后后3 37 7天内天内早期应用依普利酮为宜早期应用依普利酮为宜【EPHESUSEPHESUS研究研究】醛固酮受体拮抗剂治疗心衰醛固酮受体拮抗剂治疗心衰循证医学证据循证医学证据Company 醛固酮受体拮抗剂治疗心衰醛固酮受体拮抗剂治疗心衰临床应用临床应用Company Company 为减少心衰病人发生致命性高
