1、全科医学概述全科医学概述Contents基层医疗机构的风险概述基层医疗机构的风险概述风险管理概念与意义风险管理概念与意义风险管理程序与方法风险管理程序与方法风险管理策略与实施风险管理策略与实施案例分析案例分析一、全科医学相关的几个名词一、全科医学相关的几个名词全科医学全科医学全科医疗全科医疗全科医生全科医生社区卫生社区卫生服务服务国国外外我我国国1、全科医学、全科医学l澳大利亚的定义是：澳大利亚的定义是：家庭医学是给个体、家庭医学是给个体、家庭和社区提供的初家庭和社区提供的初级的、综合的、整体级的、综合的、整体人的医疗卫生服务。人的医疗卫生服务。l全科医学是一个面向社全科医学是一个面向社区与家
2、庭，整合临床医区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性关内容于一体的综合性医学专业学科，是一个医学专业学科，是一个临床二级学科。临床二级学科。国国外外我我国国2、全科医疗、全科医疗l美国家庭医师学会美国家庭医师学会(AAFP)(AAFP)：家庭医疗是：家庭医疗是一个对个人和家庭提一个对个人和家庭提供持续性与综合性卫供持续性与综合性卫生保健的医学专业。生保健的医学专业。l 它是一个整合了生物医学、它是一个整合了生物医学、临床医学与行为科学的宽广临床医学与行为科学的宽广专业。专业。l全科医疗是将全科全科医疗是将全科/
3、/家家庭医学理论应用于病人庭医学理论应用于病人、家庭和社区照顾的一、家庭和社区照顾的一种基层医疗专业服务，种基层医疗专业服务，是一种集合了其他许多是一种集合了其他许多学科领域内容的一体化学科领域内容的一体化的临床专业；的临床专业；l 强调运用家庭动力学、人际关强调运用家庭动力学、人际关系、咨询以及心理治疗等方面系、咨询以及心理治疗等方面的知识提供服务。的知识提供服务。国国外外我我国国3、全科医生、全科医生l英国皇家全科医学院英国皇家全科医学院对家庭医生的定义是对家庭医生的定义是“在病人家里、诊所在病人家里、诊所或医院里向个人和家或医院里向个人和家庭提供人性化、基层庭提供人性化、基层、连续性医疗
4、服务的、连续性医疗服务的医生。医生。 l全科医生是对个人、家全科医生是对个人、家庭和社区提供优质、方庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负病的全过程、全方位负责式管理的医生。责式管理的医生。全科医生的角色全科医生的角色(1)(1)对病人与家庭对病人与家庭: :医生；医生；健康监护人健康监护人( (代言人代言人) )；咨询者；咨询者；教育者；教育者；卫生服务协调者卫生服务协调者。(2)(2)对医疗保健与保险体系对医疗保健与保险体系守门人；守门人；团队管理与教育者。团队管理与教
5、育者。全科医生的素质全科医生的素质强烈的人强烈的人文情感文情感出色的管出色的管理意识理意识执著的科执著的科学精神学精神ABCu居民认为：全科医生居民认为：全科医生 “万金油万金油” 水平太低？水平太低？u后果：后果： 门庭冷落，惨淡经营门庭冷落，惨淡经营u处理：发挥全科医生的优势处理：发挥全科医生的优势u以病人为中心以病人为中心u加强与病人的沟通，了解其需要和期望加强与病人的沟通，了解其需要和期望u全方位的为其服务全方位的为其服务u - - - - - -案例案例 男，男，83岁，患高血压岁，患高血压/糖尿病，来到社区站。糖尿病，来到社区站。病人：我患高血压、糖尿病和冠心病二十多年了，病人：我
6、患高血压、糖尿病和冠心病二十多年了，到你们这里就是量量血压，血糖都不用你们量，因到你们这里就是量量血压，血糖都不用你们量，因为怕你们量不准。为怕你们量不准。护士护士（瞥了一眼）（瞥了一眼）：那我先给您建份病历吧？：那我先给您建份病历吧？病人：我不建，我不在你们这里看病。病人：我不建，我不在你们这里看病。（护士一转身进里屋了）（护士一转身进里屋了）医生：想量血压没问题，但需要先休息一会。您坐医生：想量血压没问题，但需要先休息一会。您坐下来好吗？下来好吗？病人：我家离你们这里很近，病人：我家离你们这里很近，3-53-5分钟就到了，一分钟就到了，一点都不累，不用休息！点都不累，不用休息！医生：不是因
7、为您身体感到劳累了，是因为您刚刚活动以后，医生：不是因为您身体感到劳累了，是因为您刚刚活动以后，心脏的活动是比安静情况下增强的，这样测量的结果就不准心脏的活动是比安静情况下增强的，这样测量的结果就不准了。所以，您需要坐了。所以，您需要坐5 5分钟，行吗？分钟，行吗？（病人就坐下了。医生趁机详细询问了他的家庭情况、患病（病人就坐下了。医生趁机详细询问了他的家庭情况、患病经过、治疗情况等，顺手记录在健康档案里）经过、治疗情况等，顺手记录在健康档案里）医生（看表）：好，医生（看表）：好，5 5分钟到了，分钟到了，现在给你测量血压吧！现在给你测量血压吧！（帮病人脱下袖子测量血压，紧接着进行了心肺听诊等
8、检查，（帮病人脱下袖子测量血压，紧接着进行了心肺听诊等检查，之后又搬了一个凳子过来）之后又搬了一个凳子过来）医生：请脱鞋，我要查一下您的足背动脉。医生：请脱鞋，我要查一下您的足背动脉。病人：什么病人：什么“足背动脉足背动脉”？医生医生（表情惊讶）（表情惊讶）：您得糖尿病：您得糖尿病2020多年了，还不知道什么多年了，还不知道什么是足背动脉吗？是足背动脉吗？病人：病人：2020多年我一直在大医院找专家看病，可没有人说过多年我一直在大医院找专家看病，可没有人说过这事啊？这事啊？医生医生（诚恳地）（诚恳地）：糖尿病时间久了会影响您的动脉血管、：糖尿病时间久了会影响您的动脉血管、造成脚部溃烂造成脚部溃
9、烂您到大街上看看，三个截肢的人就有一您到大街上看看，三个截肢的人就有一个是因为糖尿病引起的！您不想发展到这一步吧？那就得个是因为糖尿病引起的！您不想发展到这一步吧？那就得学会检查自己的足背动脉呀！学会检查自己的足背动脉呀！（病人顺从地脱下鞋袜，接受了检查。医生嘱咐他今天晚上（病人顺从地脱下鞋袜，接受了检查。医生嘱咐他今天晚上睡前自己练习触摸足背动脉睡前自己练习触摸足背动脉 ，病人担心记不住正确位置，病人担心记不住正确位置，医生让护士用龙胆紫在足背动脉位置上做出了标记）医生让护士用龙胆紫在足背动脉位置上做出了标记）（第二天上午，病人又来了，告诉医生，他在昨晚洗脚时已（第二天上午，病人又来了，告诉
10、医生，他在昨晚洗脚时已经学会了触摸足背动脉）经学会了触摸足背动脉）医生：那您的洗脚水烫吗？是谁给您倒的？医生：那您的洗脚水烫吗？是谁给您倒的？病人：是保姆给倒的，不烫，挺合适的。病人：是保姆给倒的，不烫，挺合适的。医生：她怎么给您兑的？用什么方法试的温度？医生：她怎么给您兑的？用什么方法试的温度？病人：她先倒热水，再倒凉水，用手去试的，不烫就好了。病人：她先倒热水，再倒凉水，用手去试的，不烫就好了。医生：这里有两个错误：第一，应该先倒凉水，后倒热水，免医生：这里有两个错误：第一，应该先倒凉水，后倒热水，免得万一您忘了第二步骤，就烫伤了自己；第二，应该用胳膊肘得万一您忘了第二步骤，就烫伤了自己；
11、第二，应该用胳膊肘试，而不是用手试，因为人对于温度的感觉，手与肘之间相差试，而不是用手试，因为人对于温度的感觉，手与肘之间相差两度呢两度呢胳膊肘对热更敏感些。胳膊肘对热更敏感些。病人：是吗？我还真没听说过呢。病人：是吗？我还真没听说过呢。（第三天病人来，告诉医生他学会了兑洗脚水）（第三天病人来，告诉医生他学会了兑洗脚水）医生：那您洗完脚擦脚吗？用什么样的毛巾，擦什么部位？医生：那您洗完脚擦脚吗？用什么样的毛巾，擦什么部位？（病人说，要擦脚，用淘汰了的洗脸毛巾，脚的上下左右（病人说，要擦脚，用淘汰了的洗脸毛巾，脚的上下左右都擦到。）都擦到。）医生：您这里又出毛病啦。糖尿病人的擦脚可有学问了，医生
12、：您这里又出毛病啦。糖尿病人的擦脚可有学问了，一定要用新的、软的毛巾，不要太厚，还不能有机器扎过一定要用新的、软的毛巾，不要太厚，还不能有机器扎过的边，免得碰破脚的皮肤。我可以送您一条毛巾，以后您的边，免得碰破脚的皮肤。我可以送您一条毛巾，以后您就照这样的买就照这样的买（取出一条事先准备好的样品）（取出一条事先准备好的样品）。也不能光。也不能光擦脚的表面，脚趾缝间和趾甲也要擦干，不然残留的水就擦脚的表面，脚趾缝间和趾甲也要擦干，不然残留的水就可能造成脚的感染，因为您的血液里糖分偏高，细菌容易可能造成脚的感染，因为您的血液里糖分偏高，细菌容易繁殖。繁殖。病人：太好啦，大夫，我一定听你的话。以后我
13、就在你这病人：太好啦，大夫，我一定听你的话。以后我就在你这里看病了，你连脚的问题都说得这么细，那么别的方面你里看病了，你连脚的问题都说得这么细，那么别的方面你一定更有学问啦。我到哪个大医院能得到这样细致的服务一定更有学问啦。我到哪个大医院能得到这样细致的服务呀？呀？仅仅三次接触，就让患者信任了社区全科医生的诊疗能力仅仅三次接触，就让患者信任了社区全科医生的诊疗能力和水平，从而愿意利用社区站的基本医疗服务和水平，从而愿意利用社区站的基本医疗服务. .案例思考案例思考：病人进门的病人进门的“开场白开场白”说明了什么？如何评价护士的应对？说明了什么？如何评价护士的应对？对医生让病人量血压前先休息一会
14、儿的做法如何评价？对医生让病人量血压前先休息一会儿的做法如何评价？从医生的查体过程和足背动脉检查中你体会到了什么从医生的查体过程和足背动脉检查中你体会到了什么给糖尿病人送擦脚毛巾，可起什么作用？给糖尿病人送擦脚毛巾，可起什么作用？病人为什么每天都来？病人为什么每天都来？( (医生医生- -病人博弈病人博弈) )三次接触就让患者信任了医生，有什么秘诀吗？三次接触就让患者信任了医生，有什么秘诀吗？ 1 1、病人的、病人的“开场白开场白”说明了：说明了：（1 1）大多数患者对新事物的看法和对社区卫）大多数患者对新事物的看法和对社区卫生服务的误解；生服务的误解；（2 2）说明他从来没有接受过社区卫生服
15、务，）说明他从来没有接受过社区卫生服务，而且所患的疾病是社区卫生服务要管理的，他而且所患的疾病是社区卫生服务要管理的，他正是社区卫生服务最应当争取的患者；正是社区卫生服务最应当争取的患者；（3 3）本患者担心的不是经济而是怕不正规，）本患者担心的不是经济而是怕不正规，因此我们应当更重视自己的点滴行为，一定不因此我们应当更重视自己的点滴行为，一定不能不规范，一点都不能比大医院差能不规范，一点都不能比大医院差需要知需要知彼知己（大医院怎样做？比大医院更规范的应彼知己（大医院怎样做？比大医院更规范的应当怎样做？自己是否知道或者能够操作？）当怎样做？自己是否知道或者能够操作？）怎么评价护士的应对？怎么
16、评价护士的应对？（1 1）怎样看待每一个岗位的职责？是追求）怎样看待每一个岗位的职责？是追求“是否表示要做是否表示要做”了，还是追求了，还是追求“是否做成是否做成了了”？（2 2）知道需要做，但是否在遇到困难时一定）知道需要做，但是否在遇到困难时一定要坚持做？要坚持做？（3 3）接待病人的表情和语言说明护患之间的）接待病人的表情和语言说明护患之间的鸿沟很深、存在分歧。这时需要的是行为动作鸿沟很深、存在分歧。这时需要的是行为动作的感化，并在顺从患者中逐步改变患者的态度，的感化，并在顺从患者中逐步改变患者的态度，而不是要求或命令患者按照自己的意愿完成某而不是要求或命令患者按照自己的意愿完成某项工作
17、。项工作。2、医生让病人休息一会儿的做法如何评价：、医生让病人休息一会儿的做法如何评价：（1 1）是规范测量血压所需要的；）是规范测量血压所需要的；（2 2）可藉此缓解与患者之间的不愉快；）可藉此缓解与患者之间的不愉快；（3 3）调适并选择如何与患者进一步交谈；）调适并选择如何与患者进一步交谈；（4 4）趁机完善对每一位新患者所需要的认真）趁机完善对每一位新患者所需要的认真问诊和简单的查体；问诊和简单的查体；（5 5）告诉患者一些他应当知道的医学常识，）告诉患者一些他应当知道的医学常识，从而推测和判断患者在以往的就医中所获得的从而推测和判断患者在以往的就医中所获得的服务水平，决定自己应当采取什
18、么方式，争取服务水平，决定自己应当采取什么方式，争取这位患者从哪里下手。这位患者从哪里下手。3 3、从医生查体过程和足背动脉检查中体会到什、从医生查体过程和足背动脉检查中体会到什么：么：在没有取得患者信任时，医生千万不要有任何在没有取得患者信任时，医生千万不要有任何强行要求患者接受的多余服务。本患者就是来强行要求患者接受的多余服务。本患者就是来测血压的，那么一定要脱上衣，这样就将胸部测血压的，那么一定要脱上衣，这样就将胸部也暴露给医生，可以顺便悄悄进行心肺听诊。也暴露给医生，可以顺便悄悄进行心肺听诊。如果患者提出如果患者提出“抗议抗议”，可解释测血压也是需，可解释测血压也是需要进行心肺听诊的，
19、这样的操作更正规。但是要进行心肺听诊的，这样的操作更正规。但是检查足背动脉则不同，因为大医院一般不做，检查足背动脉则不同，因为大医院一般不做，通过这项检查来展示自己，就可以理直气壮地通过这项检查来展示自己，就可以理直气壮地对病人提出要求。对自己的每一个操作一定要对病人提出要求。对自己的每一个操作一定要心中有数，一定要通过一问一答感动患者心中有数，一定要通过一问一答感动患者5、给糖尿病人送擦脚毛巾，可以起什么作用：、给糖尿病人送擦脚毛巾，可以起什么作用：有针对性送礼品会产生更好的反应。打动患者不是要有针对性送礼品会产生更好的反应。打动患者不是要多么惊天动地，而是多么惊天动地，而是抓细节抓细节。毛
20、巾很便宜，通过赠送。毛巾很便宜，通过赠送毛巾，告知患者选择毛巾的重要性和你对这件事情的毛巾，告知患者选择毛巾的重要性和你对这件事情的态度，让患者再次感受态度，让患者再次感受CHSCHS站与医院服务不同，很值站与医院服务不同，很值得！得！6 6、病人为什么每天都到站上来？分析其变化过程：、病人为什么每天都到站上来？分析其变化过程：最初是好奇或图个方便，后来想探究是否每次服务都最初是好奇或图个方便，后来想探究是否每次服务都能到位。对此，千万不能有一丁点的反感或不耐烦，能到位。对此，千万不能有一丁点的反感或不耐烦，而要让他每次都有触动，最好是而要让他每次都有触动，最好是每次都能感动（循序每次都能感动
21、（循序渐进地教给他一些自我管理、自我维护健康的技能）。渐进地教给他一些自我管理、自我维护健康的技能）。每次的对话一定要用开放式问话，让患者充分地阐述，每次的对话一定要用开放式问话，让患者充分地阐述，从中寻找自己的宣传教育点。从中寻找自己的宣传教育点。7、仅仅三次接触就让患者信任了全科医生，这里有什么、仅仅三次接触就让患者信任了全科医生，这里有什么秘诀吗：秘诀吗：医生对社区应管理的慢性病有透彻全面的了解、关心生活医生对社区应管理的慢性病有透彻全面的了解、关心生活细节，关注易忽略的关键点（足背动脉、洗脚水、毛巾）细节，关注易忽略的关键点（足背动脉、洗脚水、毛巾）等，与大医院形成鲜明对照，从而打动了
22、患者。等，与大医院形成鲜明对照，从而打动了患者。4 4、社区卫生服务、社区卫生服务以人的健康为以人的健康为中心、家庭为中心、家庭为单位、社区为单位、社区为范围、需求为范围、需求为导向，导向，5个重点人群个重点人群妇女儿童、老年人、妇女儿童、老年人、慢性病人、残疾人慢性病人、残疾人.满足基本卫生服务需满足基本卫生服务需求为目的。求为目的。政府行为政府行为是在政府领导、社区是在政府领导、社区参与、上级卫生机构参与、上级卫生机构指导下。指导下。六位一体的工作六位一体的工作预防、医疗、保健、预防、医疗、保健、康复、健康教育、计康复、健康教育、计划生育技术服务为一划生育技术服务为一体。体。主体主体以基层
23、卫生机构为主以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干体，全科医师为骨干。有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务1 1、从、从19501950年代，医学分割化成为各个专科和亚专科年代，医学分割化成为各个专科和亚专科使传染病得到了有效控制使传染病得到了有效控制增加了技术含量增加了技术含量 增加了研究和先进科学知识增加了研究和先进科学知识 减少了人性化的服务 优点优点缺点缺点2、医院角色的转变、医院角色的转变费用高昂的服务费用高昂的服务 适合急性病和高度适合急性病和高度专科化的服务专科化的服务 不适合慢性病、多不适合慢性病、多种疾病和病程长的种疾病和病程长的
24、服务服务 住院风险住院风险/ /负性事件负性事件 不断地认识到社区和病人家里诊治病人的意义不断地认识到社区和病人家里诊治病人的意义 滥用药物：药源性疾病 耐药性细菌 滥用高技术：资源浪费/ 医生能力 慢性病患病 医疗费用猛增 医生变形：医患矛盾抗生素的使用率抗生素的使用率 WHOWHO推荐：医院中抗生素使用率为推荐：医院中抗生素使用率为3030在发达国家医院的使用率为在发达国家医院的使用率为2222 2525卫生部要求使用抗生素应控制在卫生部要求使用抗生素应控制在5050以内以内五年来我国医院抗生素的使用率保持在五年来我国医院抗生素的使用率保持在6767 8282之间，抗生之间，抗生素类费用占
25、全部药费素类费用占全部药费4040左右左右在我国使用抗生素人群中，有在我国使用抗生素人群中，有1/31/3以上根本不需要用；大约以上根本不需要用；大约5050以上未起作用以上未起作用在社区在社区？不良作用不良作用？病人看了一会儿收费单就这样了！病人看了一会儿收费单就这样了！疾病特征的变化疾病特征的变化对诊疗服务的要求对诊疗服务的要求3、疾病特征和对诊疗服务的变化、疾病特征和对诊疗服务的变化l以前以前- -急性和严重的急性和严重的疾病，结果是死亡或疾病，结果是死亡或康复康复l当代当代- -慢性疾病，病慢性疾病，病人的挑战是环境的适人的挑战是环境的适应应l综合性综合性l协同性协同性l整体性整体性l
26、要求医学模式的转要求医学模式的转变（生物变（生物- -心理心理- -社社会医学模式）会医学模式）4、躯体和行为因素对健康的综合影响、躯体和行为因素对健康的综合影响 人的关系及各种压力人的关系及各种压力事件事件儿童期的经历，及其对儿童期的经历，及其对其他人生事件的影响其他人生事件的影响 遗传、行为、锻炼及遗传、行为、锻炼及生活方式生活方式营养及食品安全营养及食品安全经济因素及卫生服务经济因素及卫生服务健康健康5、预防医学从大众策略转变到个体策略、预防医学从大众策略转变到个体策略 Add your title in here Add your title in herel法律和政府条例对清洁水、环
27、境卫生条件的治理法律和政府条例对清洁水、环境卫生条件的治理l 各种食品安全、药品管理等卫生监督各种食品安全、药品管理等卫生监督l饮食方式饮食方式l 吸烟行为吸烟行为l计划生育计划生育l计划免疫计划免疫预防医学的大众策略预防医学的大众策略健康成为个人的挑战健康成为个人的挑战366、对卫生服务需求增加、对卫生服务需求增加A Typical Month of Healthcare in the U.S.1000 persons 800 report symptoms 自觉不适自觉不适327 consider seeking medical care考虑考虑寻找看病寻找看病217 visit a ph
28、ysicians office内科内科(113 visit a primary care physicians office)65 visit a complementary or 补充医疗补充医疗alternative medical care provider21 visit a hospital outpatient clinic医院门诊医院门诊14 receive home health care家庭卫生服务家庭卫生服务13 visit an emergency department急诊急诊8 are hospitalized住院住院 1 is hospitalized in an a
29、cademic medical center医疗中心或大学附属医院医疗中心或大学附属医院2022 N Engl J Med, Vol. 344, No. 26, June 28, 2001图：一个典型的美国卫生保健月度数据（图：一个典型的美国卫生保健月度数据（20002000年年）1000 人人800人自述有症人自述有症状状327人会考虑求医人会考虑求医217人去医生诊所，其中人去医生诊所，其中113人去基层医疗诊所人去基层医疗诊所65人找补充医疗或替人找补充医疗或替代医学提供者看病代医学提供者看病 21人会去医院门诊就医人会去医院门诊就医14人会得到居家医疗照顾人会得到居家医疗照顾13人就诊
30、于急诊部人就诊于急诊部8人住院治疗人住院治疗不到不到1人到学术医疗中人到学术医疗中心住院心住院 理想的医疗保健体系理想的医疗保健体系 我国目前的医疗体系我国目前的医疗体系 正三角形正三角形 倒三角形倒三角形 基层医疗卫生基层医疗卫生院院医医级级二二 三级医院三级医院7、医疗卫生资源配置不合理、医疗卫生资源配置不合理8.8.医药费用增长过快，筹资结构不合理医药费用增长过快，筹资结构不合理中国卫生总费用构成中国卫生总费用构成各国卫生支出结构的比较各国卫生支出结构的比较（年）年）9 9、中国人口老龄化进程加快、中国人口老龄化进程加快l老龄化趋势加快，老龄化趋势加快，6060岁以上老年人口每年以岁以上
31、老年人口每年以3.2%3.2%的速度增长；的速度增长；l我国已进入老龄化社会，我国已进入老龄化社会，6060岁以上人口到岁以上人口到20002000年达年达1.31.3亿，占总人口比例亿，占总人口比例10%10%；到；到20502050年将达年将达4 4亿，占总人口比例亿，占总人口比例25%25%。l在一些大城市，老龄化趋势更加明显，上海已在一些大城市，老龄化趋势更加明显，上海已达达18%18%，广州，广州17%17%，北京，北京14%14%（移民因素，相对（移民因素，相对较低），老龄化要求改变服务模式（患病率高，较低），老龄化要求改变服务模式（患病率高，行动不便，经济来源有限）。行动不便，经
32、济来源有限）。三、医药卫生体制改革三、医药卫生体制改革 l改革主要分为近期和长远两个阶段改革主要分为近期和长远两个阶段l这两阶段的任务相互衔接，推动医药卫生体制改革持续、这两阶段的任务相互衔接，推动医药卫生体制改革持续、有效地发展有效地发展。（一）近期阶段医药卫生体制改革（一）近期阶段医药卫生体制改革 l近期阶段主要指从近期阶段主要指从20092009至至20112011年的三年内，改革的重年的三年内，改革的重点是点是:l加快推进基本医疗保障制度建设加快推进基本医疗保障制度建设l初步建立国家基本药物制度初步建立国家基本药物制度l健全基层医疗卫生服务体系健全基层医疗卫生服务体系l促进基本公共卫生
33、服务逐步均等化促进基本公共卫生服务逐步均等化l推进公立医院改革试点推进公立医院改革试点改革的目标和具体目标改革的目标和具体目标l改革的目标是使改革的目标是使“看病难、看病贵看病难、看病贵”问题切实得到缓解。问题切实得到缓解。l其具体目标主要是其具体目标主要是l加快建设医疗保障体系加快建设医疗保障体系l初步建立国家基本药物制度初步建立国家基本药物制度l通过实施建立居民健康档案、健康教育、预防接种、通过实施建立居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理和重性精神疾病管理九项国家基本公共卫生服性病管理和重
34、性精神疾病管理九项国家基本公共卫生服务项目促进公共卫生服务均等化。务项目促进公共卫生服务均等化。这一阶段的任务这一阶段的任务l改革医药卫生体制中群众反映最突出，迫切需要解决的改革医药卫生体制中群众反映最突出，迫切需要解决的基本问题基本问题l保障群众的基本医药卫生需求保障群众的基本医药卫生需求l使医改工作迈出坚实步伐，为下一步改革打好基础。使医改工作迈出坚实步伐，为下一步改革打好基础。（二）长远阶段医药卫生体制改革（二）长远阶段医药卫生体制改革 l长远阶段是从现在到长远阶段是从现在到20202020年年l改革的任务是普遍建立比较完善的公共卫生服改革的任务是普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗
35、服务体系务体系和医疗服务体系l比较健全的医疗保障体系比较健全的医疗保障体系l比较规范的药品供应保障体系比较规范的药品供应保障体系l比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，包括了四大体系、八项支撑包括了四大体系、八项支撑l改革的目标是基本建立覆盖城乡居民的基本医改革的目标是基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。提高人民群众健康水平。疗卫生制度。提高人民群众健康水平。四大体系、八项支撑（四梁八柱）四大体系、八项支撑（四梁八柱）管理体制管理体制运行机制运行机制法制建设法制建设监管体制机制监管体制机制系信息统系信息统人才保障人才保障价格形成机制价格形成机制
36、投入机制投入机制（三）农村医疗卫生服务体系（三）农村医疗卫生服务体系l我国的农村医疗卫生服务体系是：我国的农村医疗卫生服务体系是：l以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。l县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训；卫生人员的进修培训；l乡镇卫生院负责提供公共卫生服
37、务和常见病、乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导；的业务管理和技术指导；l村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。病的诊治等工作。（四）城市医疗卫生服务体系（四）城市医疗卫生服务体系l在城市初步形成了社区卫生服务机构与城市医在城市初步形成了社区卫生服务机构与城市医院（包括省、市级综合医院和专科医院等）相院（包括省、市级综合医院和专科医院等）相衔接的并以社区卫生服务为基础的城市医疗卫衔接的并以社区卫生服务为基础的城市医疗卫生服务体系。生服
38、务体系。l加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善服务功能，以维护社区区卫生服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。慢性病管理和康复服务。l转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平，转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康康“守门人守门人”的职责。的职责。（五）基层医疗卫生机构服
39、务定位（五）基层医疗卫生机构服务定位l当前，基层医疗卫生机构主要开展健康教育、传染病防当前，基层医疗卫生机构主要开展健康教育、传染病防治、慢性病管理、妇幼保健等公共卫生服务，使居民增治、慢性病管理、妇幼保健等公共卫生服务，使居民增加医疗卫生知识，提高自我保健水平，改变不良生活习加医疗卫生知识，提高自我保健水平，改变不良生活习惯，尽可能少生病。惯，尽可能少生病。l同时，采取适宜医疗技术和基本药物为农村和社区居民同时，采取适宜医疗技术和基本药物为农村和社区居民提供基本医疗服务，广泛开展常见病、多发病和诊断明提供基本医疗服务，广泛开展常见病、多发病和诊断明确的慢性病的诊疗服务，方便群众就近医疗。确的
40、慢性病的诊疗服务，方便群众就近医疗。l要通过完善农村三级医疗卫生服务网，搭建以城市社区要通过完善农村三级医疗卫生服务网，搭建以城市社区卫生服务机构为基础、社区卫生服务机构与医院、预防卫生服务机构为基础、社区卫生服务机构与医院、预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市服务体系，逐保健机构分工合理、协作密切的新型城市服务体系，逐步建立起分级医疗、社区首依和双向转诊制度，为广大步建立起分级医疗、社区首依和双向转诊制度，为广大城乡群众提供安全、方便、质优、价廉的服务。城乡群众提供安全、方便、质优、价廉的服务。四、全科医学的特点四、全科医学的特点l以社区为基础的服务以社区为基础的服务 Community
41、 orientation careCommunity orientation carel连续性的服务连续性的服务 Continuity of careContinuity of carel综合的服务综合的服务 Comprehensive careComprehensive carel协调的服务协调的服务 Coordination ofCoordination of carecarel初级保健服务初级保健服务 Primacy carePrimacy carel个性化的服务个性化的服务 Personalised carePersonalised carel预防预防/ /健康促进健康促进 Preve
42、ntion/health promotionPrevention/health promotion l以病人为中心的服务以病人为中心的服务 Patient oriented carePatient oriented care怎样成为一名好的全科医生怎样成为一名好的全科医生与病人建立相互尊重的关系，与病人有良好的沟通与病人建立相互尊重的关系，与病人有良好的沟通 Text in hereText in hereText in hereText in here询问正确的问题询问正确的问题 机敏、善于观察机敏、善于观察 严格遵守伦理标准与职业操守严格遵守伦理标准与职业操守 有防止差错的诊断策略有防止差
43、错的诊断策略 建立支持性网络建立支持性网络 掌握基本的治疗方法掌握基本的治疗方法 培养基本的操作技术培养基本的操作技术准备好应付紧急情况准备好应付紧急情况了解自己，知己短处（当自己的全科医生）了解自己，知己短处（当自己的全科医生） 初次接诊的准确诊断技术初次接诊的准确诊断技术问自己几问自己几个问题个问题可能的诊断是什么？可能的诊断是什么？ 这个病人这个病人有什么需求？有什么需求？不能忽视的严重疾不能忽视的严重疾病是什么？病是什么？ 通常会存在什么陷阱？通常会存在什么陷阱？ 这个病人是否想要这个病人是否想要告诉我什么？告诉我什么？ 病人是否戴着面具？病人是否戴着面具？ 健康教育的基石健康教育的基
44、石 NEAT范式范式 l吸烟吸烟 高血压高血压 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症l再加上肥胖症再加上肥胖症=致命代谢性综合征致命代谢性综合征诊治计划和患者诊治计划和患者教育教育lN=Nutrition 合理营养（优化的饮食结构、低脂饮食）合理营养（优化的饮食结构、低脂饮食）lE=Exercise 加强锻炼（让身体活动起来）加强锻炼（让身体活动起来）lA=Avoid toxins 远离毒物远离毒物（咖啡因、酒精、烟草、毒品）（咖啡因、酒精、烟草、毒品）lT=Tranquility 心态平静心态平静（休息娱乐、减少压力、瑜伽、静坐）（休息娱乐、减少压力、瑜伽、静坐）l绿色处方绿色处方 l使用非药物疗
45、法使用非药物疗法危害健康的危害健康的“四骑士四骑士”五、全科医学和其他学科的关五、全科医学和其他学科的关系系其它各临其它各临床专科床专科传统医学传统医学 替代医学替代医学社会医学社会医学社区医学社区医学护理学护理学预防医学预防医学全科医疗与其他专科医疗的区别全科医疗与其他专科医疗的区别特性特性全科医疗全科医疗专科医疗专科医疗服务人口服务人口较少而稳定较少而稳定多而流动性强多而流动性强照顾范围照顾范围宽（生物宽（生物-心理心理-社会）社会）窄（某系统窄（某系统/器官器官/细胞）细胞）疾患类型疾患类型社区常见健康问题社区常见健康问题疑难危重问题疑难危重问题技技 术术基本技术，不昂贵基本技术，不昂贵
46、高新技术，昂贵高新技术，昂贵方方 法法综合各类学科综合各类学科分各专科分各专科责责 任任连续性连续性间断性间断性服务内容服务内容医、防、保、康、教、医、防、保、康、教、计一体化计一体化医疗为主医疗为主服务宗旨服务宗旨以健康为中心，全面管以健康为中心，全面管理；以人为中心，病人理；以人为中心，病人主动参与主动参与以疾病为中心，救死以疾病为中心，救死扶伤；以医生为中心，扶伤；以医生为中心，病人被动服从病人被动服从特特 性性全科医生全科医生专科医生专科医生接受的训练接受的训练立足于社区的全科专门训练立足于社区的全科专门训练立足于医院病房的教学训练立足于医院病房的教学训练服务模式服务模式生物生物-心理
47、心理-社会医学模式为基础社会医学模式为基础生物医学模式为基础生物医学模式为基础照顾重点照顾重点注重人、伦理、生命质量及人的需要注重人、伦理、生命质量及人的需要注重疾病、病理和诊治注重疾病、病理和诊治服务对象服务对象病人以及相关人群病人以及相关人群仅就诊的病人仅就诊的病人服务内容服务内容预防、保健、康复及健康教育一体化全程预防、保健、康复及健康教育一体化全程疾病治疗疾病治疗服务的主动性服务的主动性主动服务社区主动服务社区医院被动等病人医院被动等病人服务的连续性服务的连续性连续的整体化服务连续的整体化服务片段的专科化的服务片段的专科化的服务服务的单位服务的单位个人个人/家庭家庭/社区社区仅仅个人仅
48、仅个人疾病种类疾病种类常见病、多发病，各科疾病和健康问题常见病、多发病，各科疾病和健康问题疑难重症、专科疾病疑难重症、专科疾病处理问题的特点处理问题的特点处理早期为分化疾病为主处理早期为分化疾病为主处理高度分化的疾病为主处理高度分化的疾病为主诊疗手段诊疗手段/目标目标物理检查为主，满足病人需要最大化，以物理检查为主，满足病人需要最大化，以维护病人的最佳利益为准则维护病人的最佳利益为准则依赖高级仪器设备，以诊断和依赖高级仪器设备，以诊断和治疗疾病为目标，注重个人研治疗疾病为目标，注重个人研究兴趣究兴趣医患关系医患关系亲密，连续亲密，连续疏远，间断疏远，间断全科医生与专科医生的区别全科医生与专科医
49、生的区别 六、各国全科医学教育六、各国全科医学教育国外全科医学教育培训国外全科医学教育培训本科教育本科教育毕业后教育毕业后教育继续教育继续教育典型的全科医师典型的全科医师教育教育 国外全科医学的一般教学目标国外全科医学的一般教学目标经过伦理学、社会学及行为科学的教育经过伦理学、社会学及行为科学的教育，培养充满爱心、重视良好的医一患关，培养充满爱心、重视良好的医一患关系、负责照顾人群和个体健康的社区卫系、负责照顾人群和个体健康的社区卫生人力。生人力。.经过整合现代医学各科的医术并继承传经过整合现代医学各科的医术并继承传统通科医师的经验，培养能胜任连续性统通科医师的经验，培养能胜任连续性、综合性、
50、协调性地服务于病人，实施、综合性、协调性地服务于病人，实施家庭照顾的全科家庭照顾的全科/家庭医生家庭医生;医业医业经过良好的全科经过良好的全科/家庭医疗管理及团队合家庭医疗管理及团队合作的训练，培养开拓全科作的训练，培养开拓全科/家庭医疗事业家庭医疗事业的卫生人力，以健全医疗保健网络中的的卫生人力，以健全医疗保健网络中的基层医疗。基层医疗。第一年，住院医师主要接第一年，住院医师主要接受临床各专科住院病人照受临床各专科住院病人照顾的训练和急症处理训练顾的训练和急症处理训练，一般仅要求求负责照顾，一般仅要求求负责照顾25个家庭。个家庭。第二、三年，门诊服务的第二、三年，门诊服务的训练份量逐渐加重，
