1、Turner综合征综合征2008-82008-8TurnerTurner综合征综合征(Turner Syndrome,TS(Turner Syndrome,TS) )又称又称先天性卵巢发育不全综合征先天性卵巢发育不全综合征。全部或部分体细胞中一条全部或部分体细胞中一条X X染色体部分染色体部分或完全缺失所致。或完全缺失所致。唯一的出生后能存活的完全单体病人。唯一的出生后能存活的完全单体病人。最常见的人类染色体异常疾病之一。最常见的人类染色体异常疾病之一。发病率为：发病率为：1/20001/20001/25001/2500活产女婴活产女婴。Ulrich O. Am J Hum Genet,194
2、9,1:179Turner HH. Endocrinology,1938,23:566-574TurnerTurner综合征的临床特征综合征的临床特征生长落后生长落后 出生身长出生身长/ /体重落后，体重落后，2 23 3 岁生长显著缓慢，青岁生长显著缓慢，青春期落后明显，春期落后明显，骨成熟和骨骺融合延迟骨成熟和骨骺融合延迟，成年身高，成年身高平均身高平均身高143cm(133143cm(133153cm)153cm)。性发育不良性发育不良 外生殖器婴儿型外生殖器婴儿型 卵巢组织为条束状纤维替代卵巢组织为条束状纤维替代特殊的躯体的体征特殊的躯体的体征 皮肤色素痣、颈短、后发际低、肘外翻、颈皮
3、肤色素痣、颈短、后发际低、肘外翻、颈蹼蹼 、盾形胸、乳距宽等、盾形胸、乳距宽等Turner Turner 综合征的生长特征综合征的生长特征生长时期生长时期 生生 长长 障障 碍碍宫宫 内内 宫内发育迟缓宫内发育迟缓出出 生生 时时 平均身长平均身长48cm48cm婴婴 儿儿 期期 3 310th10th百分位百分位儿儿 童童 期期 3rd3rd百分位，缓慢生长百分位，缓慢生长青青 春春 期期 3rd3rd百分位，百分位，无生长高峰无生长高峰成成 人人 期期 自然平均身高自然平均身高143cm143cm253例中国例中国Turner综合征患者的自然生长曲线综合征患者的自然生长曲线中华儿科杂志中华
4、儿科杂志 2001；39：141144.生长落后的机制生长落后的机制 TurnerTurner综合征患儿生长落后的具体机制不清综合征患儿生长落后的具体机制不清生长激素（生长激素（GHGH）分泌异常。）分泌异常。 关于关于TurnerTurner综合征患儿的综合征患儿的GHGH分泌情况存在着争议分泌情况存在着争议 SHOXSHOX基因缺陷：与性腺发育不良和矮身材有关。基因缺陷：与性腺发育不良和矮身材有关。 Turner综合征患者综合征患者GH分泌状况分泌状况19例例TS患者生长激素水平患者生长激素水平 (可乐定可乐定/精氨酸精氨酸) GH完全缺乏完全缺乏9例例 部分缺乏部分缺乏8例例 正常正常2
5、例例26例例TS患者复合刺激试验患者复合刺激试验 GH分泌低下分泌低下12例例 江静，等。实用儿科临床杂志江静，等。实用儿科临床杂志 1997；12：365367.宁聪，等。中华儿科杂志宁聪，等。中华儿科杂志 1995；33：165167.SHOX (short stature homeobox-containing gene)位于位于Xp22Xp22，Yp11.3Yp11.3含含7 7个个Ex(Ex(外现子外现子) )，表达，表达SHOXa (292aa)/SHOXb (225aa)SHOXa (292aa)/SHOXb (225aa)表达与染色体失活无关表达与染色体失活无关与骨生长和成熟有
6、关与骨生长和成熟有关 胚胎期肢体、咽弓及下颌、耳表达胚胎期肢体、咽弓及下颌、耳表达与胚胎生长有关与胚胎生长有关 骨纤维母细胞表达最多骨纤维母细胞表达最多与生后生长有关与生后生长有关SHOXSHOX缺陷：发生率缺陷：发生率0.030.036%6%，为，为ISSISS重要病因重要病因SHOX与与Turner 生长落后生长落后 骨骼特征：肘外翻、掌骨短小、曲腕畸形、高腭弓、骨骼特征：肘外翻、掌骨短小、曲腕畸形、高腭弓、颈短等。颈短等。Ogata T. J Pediatr Endocrinol Metab. 2002;15 Suppl 5:1289-94.若患儿不具有两条完整的正常染色体若患儿不具有两
7、条完整的正常染色体，不，不论其论其X X染色体的长臂还是短臂结构异常，或染色体的长臂还是短臂结构异常，或X X染色体数目上有增减，染色体数目上有增减，患者均不能保证正患者均不能保证正常的身高。常的身高。分子遗传学研究：分子遗传学研究： 卵巢功能基因定位卵巢功能基因定位于于Xp11Xp11及及Xq27-qterXq27-qter 体征的基因定位于整个体征的基因定位于整个XpXp及及Xq21-26Xq21-26。 TurnerTurner综合征的临床特征综合征的临床特征生长落后生长落后 出生身长出生身长/ /体重落后，体重落后，2 23 3 岁生长显著缓慢，青春期落岁生长显著缓慢，青春期落后明显，
8、骨成熟和骨骺融合延迟，成年身高后明显，骨成熟和骨骺融合延迟，成年身高135135140cm140cm性发育不良性发育不良 外生殖器婴儿型外生殖器婴儿型 卵巢组织为条束状纤维替代卵巢组织为条束状纤维替代特殊的躯体的体征特殊的躯体的体征 皮肤色素痣、颈短、后发际低、肘外翻、颈蹼皮肤色素痣、颈短、后发际低、肘外翻、颈蹼 、盾、盾形胸、乳距宽等形胸、乳距宽等性腺发育性腺发育正常胚胎：孕正常胚胎：孕1818周时，已经有卵原细胞；周时，已经有卵原细胞； 孕孕2020周时，始基卵泡开始形成；周时，始基卵泡开始形成； 孕孕2626周时，窦前卵泡和窦状卵泡形成。周时，窦前卵泡和窦状卵泡形成。 注：注：2 2条完
9、整的条完整的X X染色体对卵巢的发育是必需的。染色体对卵巢的发育是必需的。但在但在TurnerTurner综合征，只能见到少许的卵原细胞。综合征，只能见到少许的卵原细胞。进入进入青春期后，由于没有卵泡发育，不能产生性激素，从青春期后，由于没有卵泡发育，不能产生性激素，从而导致原发闭经或第二性征发育不全，并不会有青春而导致原发闭经或第二性征发育不全，并不会有青春期生长突增期生长突增。Reynaud K. Fertil Steril. 2004;81(4):1112-9.性腺发育不全的临床表现性腺发育不全的临床表现青春期：第二性征发育不全、原发性青春期：第二性征发育不全、原发性闭经。闭经。成人期：
10、不孕、不育。成人期：不孕、不育。但是，但是，30%30%的患者会出现自发的性发育的患者会出现自发的性发育 2 25%5%出现自发月经出现自发月经 部分尚有生育能力。部分尚有生育能力。 TurnerTurner综合征的临床特征综合征的临床特征生长落后生长落后 出生身长出生身长/ /体重落后，体重落后，2 23 3 岁生长显著缓慢，青岁生长显著缓慢，青春期落后明显，骨成熟和骨骺融合延迟，成年身高春期落后明显，骨成熟和骨骺融合延迟，成年身高135135140cm140cm性发育不良性发育不良 外生殖器婴儿型外生殖器婴儿型 卵巢组织为条束状纤维替代卵巢组织为条束状纤维替代特殊的躯体的体征特殊的躯体的体
11、征 皮肤色素痣、颈短、后发际低、肘外翻、颈蹼皮肤色素痣、颈短、后发际低、肘外翻、颈蹼 、盾形胸、乳距宽等盾形胸、乳距宽等足背水肿足背水肿颈蹼颈蹼后发际低后发际低 盾形胸盾形胸/乳间距宽乳间距宽肘外翻肘外翻色素痣多色素痣多4/5掌骨短掌骨短凸指甲凸指甲/小而窄小而窄耳位低耳位低/耳廓圆耳廓圆小下颌小下颌高腭弓高腭弓膝外翻膝外翻TurnerTurner综合征的其他临床表现综合征的其他临床表现35%35%的患者伴心脏畸形，最常见的畸形为的患者伴心脏畸形，最常见的畸形为二叶式主动脉瓣和主动脉缩窄。二叶式主动脉瓣和主动脉缩窄。25%25%的患者有肾脏畸形，如马蹄肾以及肾的患者有肾脏畸形，如马蹄肾以及肾脏
12、结构异常等。脏结构异常等。101025%25%有脊柱侧凸。有脊柱侧凸。代谢综合征亦较为常见。代谢综合征亦较为常见。大部分患儿智能发育正常，有时可伴有不大部分患儿智能发育正常，有时可伴有不同程度智力低下。同程度智力低下。 TurnerTurner综合征就诊原因综合征就诊原因矮身材矮身材 TurnerTurner综合征青春前期，突出的表现综合征青春前期，突出的表现为生长发育迟缓。为生长发育迟缓。 性发育延迟或原发闭经性发育延迟或原发闭经成人：不孕、不育成人：不孕、不育先天畸形：心脏畸形、肾脏畸形等。先天畸形：心脏畸形、肾脏畸形等。 TurnerTurner综合征的核型综合征的核型X X单体型单体型
13、 45,X 45,X 占占55%55%左右，临床表现较典型。左右，临床表现较典型。嵌合型嵌合型 45,X/46,XX45,X/46,XX；45,X/47,XXX45,X/47,XXX等。等。 约占本征的约占本征的25%25%，易存活，症状亦较轻。，易存活，症状亦较轻。X X染色体短臂或长臂缺失染色体短臂或长臂缺失 46,X,del(Xp)46,X,del(Xp)或或 46,X,del(Xq)46,X,del(Xq)等等 X X染色体长臂或染色体长臂或X X短臂等臂短臂等臂 46,X,i(Xq)46,X,i(Xq)或或 46,X,i(Xp)46,X,i(Xp) 环状环状X X染色体染色体 46,
14、X,r(X)46,X,r(X) 标记染色体标记染色体 46,X,mar 46,X,mar 特纳综合征诊断特纳综合征诊断1 1、 生长缓慢，骨龄落后；生长缓慢，骨龄落后； 2 2、 身高在正常女性生长曲线的第身高在正常女性生长曲线的第5 5百分位以下。百分位以下。 3 3、 性幼稚：性幼稚：B B超多为始基子宫、卵超多为始基子宫、卵巢呈条索状；巢呈条索状； 4 4、 染色体核型为染色体核型为45XO45XO，或嵌合型；，或嵌合型； 5 5、 部分病人部分病人GHGH水平低水平低 。TurnerTurner综合征治疗目标综合征治疗目标增加终身高增加终身高矫正躯体畸形矫正躯体畸形诱导第二性征发育诱导
15、第二性征发育并模拟人工月经周并模拟人工月经周期期TurnerTurner综合征的治疗综合征的治疗生长激素生长激素联合应用联合应用rhGHrhGH和雄激素和雄激素雌激素雌激素生长激素生长激素影响影响GHGH治疗效果的主要因素是治疗效果的主要因素是GHGH的剂量以及雌的剂量以及雌激素治疗前激素治疗前GHGH的治疗时间。的治疗时间。 TSTS患儿对患儿对GHGH的治疗反应呈剂量反应曲线，剂量的治疗反应呈剂量反应曲线，剂量越大，治疗效果越好。推荐剂量为越大，治疗效果越好。推荐剂量为0.15-0.15-0.2IU/(kg0.2IU/(kgd)d)。 一般认为在患儿的身高位于正常女性生长曲线一般认为在患儿
16、的身高位于正常女性生长曲线的第的第5 5百分位数以下时，即应开始百分位数以下时，即应开始GHGH的治疗，的治疗，甚至可在甚至可在2 2岁时开始治疗。岁时开始治疗。GHGH治疗可持续到生长速率治疗可持续到生长速率2cm/y,11y)可开始雌激素替代治疗，可开始雌激素替代治疗，模仿正常的性发育过程，促进乳房的发育和女性模仿正常的性发育过程，促进乳房的发育和女性体征的形成体征的形成。分两步，。分两步，首先诱导青春期第二性征首先诱导青春期第二性征发育，其后做人工月经周期治疗。发育，其后做人工月经周期治疗。一般讲，开始雌激素治疗后，仍可继续生长一般讲，开始雌激素治疗后，仍可继续生长1824月。月。在优先
17、考虑生长的前提下，雌激素应晚用。在优先考虑生长的前提下，雌激素应晚用。若若1213岁后，仍有明显的身高缺陷，雌激素岁后，仍有明显的身高缺陷，雌激素的治疗应延后进行。的治疗应延后进行。但是过晚使用雌激素会引起相应的的心理社会问但是过晚使用雌激素会引起相应的的心理社会问题。题。因此，开始应用雌激素时应尽可能地保证身高的因此，开始应用雌激素时应尽可能地保证身高的增长和第二性征的发育。增长和第二性征的发育。 雌激素治疗雌激素治疗雌激素治疗前，应评价血清促性腺激素的水平以雌激素治疗前，应评价血清促性腺激素的水平以排除延缓的自发性性发育的可能排除延缓的自发性性发育的可能若促性腺激素的水平正常，应行盆腔若促
18、性腺激素的水平正常，应行盆腔B超检查确超检查确定性腺的状态。定性腺的状态。开始治疗时雌激素的剂量应较小，如倍美力开始治疗时雌激素的剂量应较小，如倍美力0.3125mg/d（1/61/4成人剂量），用成人剂量），用612月；然后每月；然后每36个月逐渐增加剂量至个月逐渐增加剂量至0.625mg/d。根据治疗的反应及根据治疗的反应及Tanner分期、骨龄、子宫的分期、骨龄、子宫的生长情况调整剂量，持续治疗生长情况调整剂量，持续治疗12年。年。第一次阴道出血发生后或雌激素治疗已经第一次阴道出血发生后或雌激素治疗已经1224个月考虑建立月经周期时，开始加用孕激素如安个月考虑建立月经周期时，开始加用孕激
19、素如安宫黄体酮。宫黄体酮。小小 结结 （1 1） TurnerTurner综合征患者核型复杂综合征患者核型复杂多样，根据染色体核型分析，可多样，根据染色体核型分析，可将其分为将其分为4 4种类型：种类型： 45,X45,X单体单体 嵌合体嵌合体 X X染色体结构异常染色体结构异常 含有含有Y Y染色体或来源于染色体或来源于Y Y染染色体的片段色体的片段小小 结结 （2 2）生长落后可能是青春前期生长落后可能是青春前期TurnerTurner综合征综合征患者的唯一临床表现。患者的唯一临床表现。部分单纯矮身材（不伴特殊体征）的患部分单纯矮身材（不伴特殊体征）的患儿存在染色体异常。儿存在染色体异常。
20、青春前期的生长落后女性患儿应常规进青春前期的生长落后女性患儿应常规进行染色体核型分析，以排除染色体异常，行染色体核型分析，以排除染色体异常，指导治疗。指导治疗。 临床中注意临床中注意若若女性女性的身高小于正常生长曲线的第的身高小于正常生长曲线的第3 3百分位数或低于正常百分位数或低于正常2SD2SD，同时有可，同时有可疑的疑的TSTS体征，即使年龄小于体征，即使年龄小于2 2岁，也岁，也应进行应进行染色体核型分析染色体核型分析若身高若身高低于正常低于正常2.5SD2.5SD，不管有无，不管有无TSTS的体征均应进行的体征均应进行染色体核型分析染色体核型分析。若患儿出现难以解释的生长落后、性若患儿出现难以解释的生长落后、性发育迟缓，临床高度怀疑发育迟缓，临床高度怀疑TSTS，而外周，而外周血染色体核型分析结果正常，则有必血染色体核型分析结果正常，则有必要进行皮肤成纤维细胞的培养以要进行皮肤成纤维细胞的培养以排除排除嵌合体嵌合体的情况。的情况。
