1、 传染病学传染病学 第十四节第十四节 狂犬病狂犬病 课时安排：课时安排：1.51.5节节教学课型：理论课教学课型：理论课教学目的要求：教学目的要求：掌握：掌握：临床表现、诊断、鉴别诊断、预防措施临床表现、诊断、鉴别诊断、预防措施熟悉：熟悉：传播途径、发病机理、病理变化、治疗传播途径、发病机理、病理变化、治疗了解：实验室检查了解：实验室检查 教学重点与教学难点教学重点与教学难点重点：重点：临床表现、诊断、伤口处理、临床表现、诊断、伤口处理、 抗狂犬病毒免疫球蛋白使用、抗狂犬病毒免疫球蛋白使用、 狂犬疫苗使用。狂犬疫苗使用。难点：难点：鉴别诊断鉴别诊断教学方法：课堂讲授教学方法：课堂讲授教学手段：
2、多媒体教学手段：多媒体 狂狂 犬犬 病病一一. .概述概述 定义定义: : 狂犬病又名恐水症，是由狂犬病毒所致的以侵犯中枢神经系统为主的急性狂犬病又名恐水症，是由狂犬病毒所致的以侵犯中枢神经系统为主的急性人畜共患传染病。人畜共患传染病。 临床特征：临床特征： 四恐：恐水、恐声、恐风、恐惧不安四恐：恐水、恐声、恐风、恐惧不安 咽肌痉挛咽肌痉挛 进行性瘫痪等进行性瘫痪等 病死率几乎病死率几乎100%100% 二二. .病原学病原学 1. 1.狂犬病毒属弹状病毒科，拉沙病毒属；狂犬病毒属弹状病毒科，拉沙病毒属； 2. 2.有有4 4个血清型，病毒中心为单股负链个血清型，病毒中心为单股负链RNARNA
3、； 3. 3.抵抗力不强抵抗力不强: :可在强酸、强碱、乙醇、甲醛、阳光，紫外线等条件下被灭活可在强酸、强碱、乙醇、甲醛、阳光，紫外线等条件下被灭活; ;在在1001002 2分钟，分钟，606010-1510-15分钟完全灭活。分钟完全灭活。在在4 4度下的脑组织中可存活数月。度下的脑组织中可存活数月。4. 4.野毒株特点：致病力强野毒株特点：致病力强 固定毒株特点：固定毒株特点： 为毒力减弱，但仍保持其为毒力减弱，但仍保持其 免疫原性，可供制备疫苗。免疫原性，可供制备疫苗。 5. 5.狂犬病毒含有狂犬病毒含有5 5种蛋白：种蛋白： 糖蛋白（糖蛋白（G G） 核蛋白（核蛋白（N N） 转录酶
4、大蛋白（转录酶大蛋白（L L） 磷蛋白（磷蛋白（P P） 基质蛋白（基质蛋白（M)M) 其中其中糖蛋白糖蛋白能与乙酰胆碱受体结合，决定能与乙酰胆碱受体结合，决定 了病毒的嗜神经性，并能剌激机体产生保了病毒的嗜神经性，并能剌激机体产生保 护性抗体。护性抗体。核蛋白核蛋白是荧光免疫法检测的靶抗原，有助是荧光免疫法检测的靶抗原，有助 于临床诊断。于临床诊断。 二二. .流行病学流行病学（一）传染源（一）传染源： 1. 1.犬：犬： 狂犬狂犬: : 主要传染源主要传染源 带毒犬带毒犬 2. 2.次要传染源有：次要传染源有： 猫猫、猪、牛、马、狼、狐狸等、猪、牛、马、狼、狐狸等陈佩斯的猫陈佩斯的猫冯巩的
5、猫冯巩的猫 2. 2.传播途径：传播途径：（1 1）咬伤：主要途径）咬伤：主要途径 （2 2）病犬病毒）病犬病毒 唾液唾液 伤口伤口（3 3）接触：如宰杀病犬、剥皮、切割等）接触：如宰杀病犬、剥皮、切割等（4 4）气溶胶经呼吸道传播）气溶胶经呼吸道传播（5 5）角膜移植传播也有报导）角膜移植传播也有报导 （三）易感人群（三）易感人群: : 1. 1.人群普遍易感人群普遍易感 2. 2.人被病犬咬伤后的发病率人被病犬咬伤后的发病率: : 15-30% 15-30%3. 3.被病狼咬伤后发病率为被病狼咬伤后发病率为: : 50-60% 50-60% 病兽咬伤后发病因素：病兽咬伤后发病因素：咬伤部位
6、：咬伤部位：头、面、颈、手指发病机会多头、面、颈、手指发病机会多咬伤严重性：伤口深大，数目多发病率高咬伤严重性：伤口深大，数目多发病率高伤口处理：及时、彻底伤口处理：及时、彻底衣着厚薄衣着厚薄狂犬疫苗注射：狂犬疫苗注射： 及时、全程、足量及时、全程、足量被咬伤者免疫功能强弱被咬伤者免疫功能强弱 三三. .发病机制与病理变化发病机制与病理变化（一）发病机制：（一）发病机制： 狂犬病毒对狂犬病毒对神经细胞有强大亲和力神经细胞有强大亲和力 致病过程分为三个阶段：致病过程分为三个阶段： 1.1.组织内病毒小量增殖期：组织内病毒小量增殖期： 狂犬病毒小量繁殖狂犬病毒小量繁殖 再侵入附近的末梢神经再侵入附
7、近的末梢神经 停留停留1-21-2周或更久周或更久 2. 2.侵入中枢神经系统期：侵入中枢神经系统期： 病毒病毒 3mm/h 3mm/h 神经的轴索浆向中枢神经作向心性扩展神经的轴索浆向中枢神经作向心性扩展 脊髓的背根神经脊髓的背根神经节再大量繁殖节再大量繁殖 入侵脊髓并很快到达脑部。入侵脊髓并很快到达脑部。 主要侵犯主要侵犯: : 脑干、小脑等处的神经细胞。脑干、小脑等处的神经细胞。 3. 3.向各器官扩散期：向各器官扩散期： 狂犬病毒狂犬病毒 沿着神经通道向周围播散沿着神经通道向周围播散 从分泌液中排出，从分泌液中排出，常见于唾液中常见于唾液中 ( (二二) )症状出现机制：症状出现机制：
8、 1. 1.恐水、吞咽和呼吸困难恐水、吞咽和呼吸困难： 吞咽肌、呼吸肌痉挛吞咽肌、呼吸肌痉挛 迷走神经核迷走神经核 、舌咽神经核、舌下神经核受损、舌咽神经核、舌下神经核受损 狂犬病毒狂犬病毒 2. 2.唾液分泌多和出汗多：唾液分泌多和出汗多： 交感神经受累交感神经受累 3. 3.心血管功能紊乱或心血管功能紊乱或猝死猝死： 迷走神经节迷走神经节 交感神经节交感神经节 损害损害 心脏神经节心脏神经节 心源性猝死的定义心源性猝死的定义 世界卫生组织规定，发病后世界卫生组织规定，发病后6 6小时内死亡者为猝死，多数作者主张定为小时内死亡者为猝死，多数作者主张定为1 1小小时，但也有时，但也有 人将发病
9、后人将发病后2424小时内死亡者也归入猝死之列。小时内死亡者也归入猝死之列。 ( (三）病理变化：三）病理变化：1. 1.主要为急性弥漫性脑脊髓炎主要为急性弥漫性脑脊髓炎2. 2.病变主要部位：最明显的部位有病变主要部位：最明显的部位有 大脑基底面、海马回大脑基底面、海马回 脑干部位（中脑、桥脑、延髓）脑干部位（中脑、桥脑、延髓） 小脑小脑 3. 3.特征性病变：特征性病变： 嗜酸性包涵体嗜酸性包涵体（内格里小体：（内格里小体：Negri bodyNegri body） 定义：定义：内格里小体为狂犬病毒的集落，位于细胞浆内，呈圆形或椭圆形，内格里小体为狂犬病毒的集落，位于细胞浆内，呈圆形或椭圆
10、形，直径直径3-10um3-10um，染色后呈樱红色，具有诊断意义。，染色后呈樱红色，具有诊断意义。 四四. .临床表现：临床表现： 潜伏期潜伏期5 5日日-19-19年或更长，一般为年或更长，一般为3 3个月内。个月内。 潜伏期的长短取决于：潜伏期的长短取决于： 伤口感染病毒的数量和毒力伤口感染病毒的数量和毒力 咬伤的部位：手指、头、面、颈、胸部咬伤的部位：手指、头、面、颈、胸部 伤势轻重及伤口处理等因素伤势轻重及伤口处理等因素 一般来说，儿童潜伏期短于成人。一般来说，儿童潜伏期短于成人。 （一）前驱期：（一）前驱期：2-4d-4d 1. 1.全身不适：全身不适： 低热低热 倦怠倦怠 头痛头
11、痛 恶心恶心 恐惧不安恐惧不安 烦躁烦躁 失眠失眠 2. 2.声、光、风等剌激声、光、风等剌激 喉部有紧缩感喉部有紧缩感3. 3.已愈合的伤口及其神经支配区：已愈合的伤口及其神经支配区： 痒、痛、麻木痒、痛、麻木4. 4.四肢有四肢有蚁行感蚁行感 （二）兴奋期：（二）兴奋期：1-3d1-3d 1. 1.高度兴奋高度兴奋 极度恐怖极度恐怖 恐水恐水 怕风怕风 恐水为本病特征，但不一定都有恐水为本病特征，但不一定都有 2. 2.高热高热 3. 3.风、光、声剌激风、光、声剌激 咽肌痉挛咽肌痉挛四恐：恐水、恐声、恐风、恐惧不安四恐：恐水、恐声、恐风、恐惧不安 4. 4.声带痉挛声带痉挛 声嘶、说话吐
12、词不清。声嘶、说话吐词不清。5. 5.严重者：严重者： 全身肌肉阵发性抽搐全身肌肉阵发性抽搐 呼吸困难呼吸困难 发绀发绀6. 6.唾液多、大汗淋漓、心率增快、血压上升。唾液多、大汗淋漓、心率增快、血压上升。7. 7.大多神志清楚大多神志清楚，可有精神失常、幻视等。，可有精神失常、幻视等。 （三）麻痹期：（三）麻痹期：6-18h6-18h 肌肉痉挛停止，全身呈弛缓性瘫痪肌肉痉挛停止，全身呈弛缓性瘫痪 进入昏迷状态进入昏迷状态 死于呼吸及循环衰竭死于呼吸及循环衰竭 全病程不全病程不6d6d 麻痹型（静型麻痹型（静型 : :加内容加内容): ):少数少数无兴奋期和典型恐水表现无兴奋期和典型恐水表现高
13、热、头痛、呕吐、腱反射消失高热、头痛、呕吐、腱反射消失肢体软弱无力肢体软弱无力共济失调共济失调大小便失禁大小便失禁呈横断性脊髓炎或上行性麻痹等呈横断性脊髓炎或上行性麻痹等因呼吸及循环衰竭而死亡因呼吸及循环衰竭而死亡 狂犬表现狂犬表现（增加）（增加）精神沉郁精神沉郁举动反常，如不听呼唤，举动反常，如不听呼唤，出现异嗜，好食碎石、木块，出现异嗜，好食碎石、木块，狂犬常以舌舔伤口处，狂犬常以舌舔伤口处，声音嘶哑，流涎增多，吞咽困难。声音嘶哑，流涎增多，吞咽困难。狂暴不安，攻击人畜，下颌下垂，狂暴不安，攻击人畜，下颌下垂， 尾巴下垂并夹于两后肢之间。尾巴下垂并夹于两后肢之间。因全身衰竭和呼吸麻痹而死亡
14、。因全身衰竭和呼吸麻痹而死亡。 五五. .实验室检查实验室检查（一）血象：（一）血象：WBC N WBC N （二）病原学检查：（二）病原学检查： 1. 1.抗原检查抗原检查 免疫荧光检测技术检测抗原，取角膜印片等免疫荧光检测技术检测抗原，取角膜印片等 2. 2.病毒分离病毒分离 取唾液、脑脊液、泪液等分离病毒取唾液、脑脊液、泪液等分离病毒 3. 3.内格里小体检查内格里小体检查 4. 4.核酸测定核酸测定: : TR-PCR TR-PCR检测狂犬病毒核酸检测狂犬病毒核酸 （三）抗体检查：（三）抗体检查： 1. 1.国内多采用：国内多采用： ELISAELISA检测血清中特异性抗体检测血清中特
15、异性抗体 用于流行病学调查分析用于流行病学调查分析 2. 2.血清血清: :中和抗体或补体结合试验测抗体、效价上升者有诊断意义。中和抗体或补体结合试验测抗体、效价上升者有诊断意义。 3. 3.中和抗体是评价疫苗免疫力的指标。中和抗体是评价疫苗免疫力的指标。 六六. .诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断（一）诊断依据：（一）诊断依据： 1. 1.流行病学资料：流行病学资料： 咬伤或抓伤史咬伤或抓伤史 2. 2.临床资料：临床资料： 恐水、怕风、咽肌痉挛，恐水、怕风、咽肌痉挛， 怕光、怕声、多汗、流涎，怕光、怕声、多汗、流涎， 咬伤处痛、痒、麻木、感觉异常。咬伤处痛、痒、麻木、感觉异常。3. 3.实验室
16、检查：实验室检查：确诊确诊 病毒抗原病毒抗原 、病毒核酸、病毒核酸 死后脑组织内格里小体检测死后脑组织内格里小体检测 病毒分离病毒分离 （二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 1. 1.破伤风破伤风 牙关紧闭、牙关紧闭、苦笑面容苦笑面容 角弓反张角弓反张 无恐水现象无恐水现象 2. 2.类狂犬病性癔病类狂犬病性癔病 八八. .治疗：主要采取对症治疗治疗：主要采取对症治疗（一）隔离、防污染、安静、减少剌激（一）隔离、防污染、安静、减少剌激（二）抗病毒：（二）抗病毒： - -干扰素、阿糖腺苷等，无效干扰素、阿糖腺苷等，无效（三）镇静：氯丙嗪、安定：（三）镇静：氯丙嗪、安定：大剂量大剂量 （四）加强监护治疗：
17、（四）加强监护治疗： 给氧给氧 必要时作气管切开必要时作气管切开 输液、脱水输液、脱水 手脚捆在床边手脚捆在床边 九九. .预防：关健措施预防：关健措施（一）管理传染源（一）管理传染源 狂犬、狂犬、带毒犬带毒犬 猫、鸡、鸭、鼠猫、鸡、鸭、鼠 狼、狐狸狼、狐狸 病人病人 （二）伤口处理：五大措施（二）伤口处理：五大措施1. 1.伤口应尽快用伤口应尽快用20%20%肥皂水或肥皂水或 0.1%0.1%新洁而灭反复洗新洁而灭反复洗至少半小时至少半小时； (20g(20g肥皂加蒸馏水或自来水至肥皂加蒸馏水或自来水至100ml)100ml)2. 2.冲洗后用冲洗后用75%75%酒精擦洗及酒精擦洗及2%2%
18、浓碘酒反复涂拭；浓碘酒反复涂拭；3. 3.伤口一般不缝合，不包扎，以便排血引流；伤口一般不缝合，不包扎，以便排血引流；4. 4.注射狂犬病抗毒血清或免疫球蛋白于伤口底部和周围行局部浸润注射；注射狂犬病抗毒血清或免疫球蛋白于伤口底部和周围行局部浸润注射；5. 5.注射注射TATTAT及预防细菌感染。及预防细菌感染。 （三）预防接种（三）预防接种1. 1.疫苗注射：目前已使用疫苗注射：目前已使用通用名称：通用名称：人用狂犬病纯化疫苗人用狂犬病纯化疫苗商品名称：商品名称：维尔博维尔博规规格：格：0.5ml/0.5ml/瓶瓶维尔博是法国巴斯德公司生产，是进口疫苗。维尔博是法国巴斯德公司生产，是进口疫苗
19、。注 射 该 疫 苗注 射 该 疫 苗 产 生 抗 体 早产 生 抗 体 早 ( ( 约约 1 41 4 天天 ) , ) , 安 全 性 高安 全 性 高 。 （1 1）暴露前预防：兽医、山洞探险者等）暴露前预防：兽医、山洞探险者等 0.5ml/0.5ml/安瓿安瓿 采用采用WHOWHO推荐方案，共接种推荐方案，共接种3 3次次: : 0 0 、 7 7 、 3030天天 一年后加强注射一次一年后加强注射一次 狂犬疫苗的注射部位特别强调狂犬疫苗的注射部位特别强调 成人：上臂三角肌区成人：上臂三角肌区 儿童：大腿内侧肌肉儿童：大腿内侧肌肉 绝 对 不 应 注 射 于 臀 部 肌 肉 ， 一 定
20、 要 严 格 掌 握 。绝 对 不 应 注 射 于 臀 部 肌 肉 ， 一 定 要 严 格 掌 握 。 对既往曾接受过全程并加强接种对既往曾接受过全程并加强接种1 1针的暴露者针的暴露者 ： 对接种尚在对接种尚在五年内者五年内者 于当天和第三天加强注射于当天和第三天加强注射2 2次，每次次，每次0.5 ml0.5 ml 三角肌注射三角肌注射 对于接种对于接种已过五年者：已过五年者： 应进行全程免疫接种：应进行全程免疫接种： 0 0、3 3、7 7、1414、3030天天 三角肌注射三角肌注射 （2 2）暴露后预防：）暴露后预防： 对从未接种过狂犬疫苗者，对从未接种过狂犬疫苗者， 治疗方案为接种
21、治疗方案为接种5 5次，每次次，每次0.5 ml0.5 ml 0 0、3 3、7 7、1414、3030天：三角注射天：三角注射 注意事项注意事项 安瓿有破纹、标签不清或有异物者均不可使安瓿有破纹、标签不清或有异物者均不可使在注射狂犬疫苗期间在注射狂犬疫苗期间： 不应作剧烈运动不应作剧烈运动 忌吃辛辣食物忌吃辛辣食物 不应饮酒和浓茶以及咖啡等有兴奋中枢神经的饮料。不应饮酒和浓茶以及咖啡等有兴奋中枢神经的饮料。 在此期间，还应尽量避免用皮质醇类、免疫抑制济和抗疟药。在此期间，还应尽量避免用皮质醇类、免疫抑制济和抗疟药。 2. 2.免疫球蛋白或免疫血清注射（少用）免疫球蛋白或免疫血清注射（少用）根
22、据根据WHOWHO的推荐，对的推荐，对IIIIII度暴露者度暴露者应同时使用：应同时使用： 抗狂犬病毒免疫球蛋白（抗狂犬病毒免疫球蛋白（HRIG):HRIG):多用多用 20IU/kg20IU/kg 及时彻底清创后一半注射伤口及时彻底清创后一半注射伤口 余下余下1 12 2进行肌内注射进行肌内注射 （头部咬伤者可注射于背部肌肉）（头部咬伤者可注射于背部肌肉） 抗狂犬病毒免疫球蛋白药理作用抗狂犬病毒免疫球蛋白药理作用（增加）（增加）含高效价的抗狂犬病毒抗体，能特异地中和狂犬病毒，起到被动免疫作含高效价的抗狂犬病毒抗体，能特异地中和狂犬病毒，起到被动免疫作用。用。不良反应：不良反应：一般无不良反应
23、，一般无不良反应，少数人少数人: :红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。国外已有血管神经性水肿、皮肤潮红、肾病综合征和过敏性休克文献报国外已有血管神经性水肿、皮肤潮红、肾病综合征和过敏性休克文献报道。道。 级暴露（增加）级暴露（增加）1 1、级暴露：级暴露： 符合以下情况之一者符合以下情况之一者 接触或喂养动物接触或喂养动物 完好的皮肤完好的皮肤被舔被舔 2 2、级暴露：级暴露： 符合以下情况之一者符合以下情况之一者 裸露的皮肤被裸露的皮肤被轻咬轻咬； 无出血的无出血的轻微抓伤或擦伤轻微抓伤或擦伤。 首先用肉眼仔细观察暴露皮肤有无破损；首先用肉眼仔细
24、观察暴露皮肤有无破损； 当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处， 如有疼痛感，则表明伤及真皮层，皮肤存在如有疼痛感，则表明伤及真皮层，皮肤存在 破损。（破损。（此法仅适于致伤当时测试用此法仅适于致伤当时测试用） 3 3、级暴露：级暴露： 符合以下情况之一者符合以下情况之一者 单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤, ,肉眼可见出血；肉眼可见出血； 破损皮肤被舔；破损皮肤被舔； 粘膜被动物粘膜被动物体液污染体液污染，亲吻、小孩大便时肛门被舔。，亲吻、小孩大便时肛门被舔。 一一. .选择题选择题:A:A型题型题 1. 1.关于狂犬病流行病学
25、，下列哪项是关于狂犬病流行病学，下列哪项是错误错误的？的？ A A、发展国家狂犬病主要传染源是病犬、发展国家狂犬病主要传染源是病犬 B B、发达国家狂犬病主要传染源是野生动物、发达国家狂犬病主要传染源是野生动物 C C、病毒主要通过咬伤的皮肤侵入体内、病毒主要通过咬伤的皮肤侵入体内 D D、外观正常动物不会引起狂犬病、外观正常动物不会引起狂犬病 E E、可通过呼吸道传播、可通过呼吸道传播 2. 2.关于狂犬病下列哪项叙述关于狂犬病下列哪项叙述不正确不正确？ A A、主要流行于东南亚、非洲及拉丁美洲地区、主要流行于东南亚、非洲及拉丁美洲地区 B B、脑膜通常病变严重、脑膜通常病变严重 C C、潜
26、伏期一般为、潜伏期一般为9090天天 D D、整个病程一般不超过、整个病程一般不超过6 6天天 E E、瘫痪型患者无兴奋期、瘫痪型患者无兴奋期 3. 3.下列症状体征中，对于狂犬病和破伤风的鉴别意义下列症状体征中，对于狂犬病和破伤风的鉴别意义最小最小的是：的是： A A、恐水和怕风、恐水和怕风 B B、大量流涎出汗、大量流涎出汗 C C、吞咽困难、吞咽困难 D D、牙关紧闭、牙关紧闭 E E、角弓反张、角弓反张 4. 4.狂犬病的临床表现，下列哪项是狂犬病的临床表现，下列哪项是错误错误的？的？A A、典型临床经过可分为前驱期、兴奋期、典型临床经过可分为前驱期、兴奋期、 瘫痪期瘫痪期B B、前驱期有低热、原有伤口及神经通路出现、前驱期有低热、原有伤口及神经通路出现 异常感觉异常感觉C C、咽肌痉挛、咽肌痉挛D D、呼吸困难、呼吸困难E E、患者都有恐水症状，不一定在早期出现、患者都有恐水症状，不一定在早期出现 二二. .简答题：简答题：1 1、门诊部刚才有一位、门诊部刚才有一位3 3岁岁的小孩被狂犬咬伤的小孩被狂犬咬伤面部面部，应如何处理？，应如何处理？2 2、试述狂犬病患者出现恐水、怕风、吞咽和呼吸困难、唾液分泌多和出、试述狂犬病患者出现恐水、怕风、吞咽和呼吸困难、唾液分泌多和出汗多、心血管功能紊乱或猝死的机理。汗多、心血管功能紊乱或猝死的机理。
