1、城乡居民医疗保险报销01医院医保政策宣讲人：XXX 时间：20XX.XX医院医保政策的培训医保政策目录CONTENTS城乡居民医疗保险报销01城乡居民大病保险报销02医院医保政策医疗救助03门诊慢性病的申报流程04办理医疗救助报销流程05城乡居民医疗保险报销第一部分城乡居民医疗保险报销01基本报销政策基本报销政策参保居民普通门诊费用按每人每年40元的标准从城乡居民医保基金中提取，由家庭(户)共享使用，用于支付在定点乡(镇)卫生院、村卫生室、养老机构内设医疗机构及社区卫生服务机构就诊发生的门诊费用或住院时自付费用。城乡居民医疗保险报销01病病 种种慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病
2、(脑血管病后遗症严重功能障碍)、循环系统疾病(心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病)、慢性肝炎活动期(慢性中重度病毒性肝炎)、肝硬化、糖尿病(合并严重并发症)、消化系统溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)、高血压病(合并严重并发症)待待 遇遇实行限额管理。成人居民门诊慢性疾病起付标准为800元，学生儿童起付标准为500元。起付标准以上符合规定的门诊医疗费用支付比例为：甲类费用60%，乙类费用55%，每人每年合并最高支付限额1000元。参保居民同时患有两种以上门诊慢性病的，每人每年最高支付限额2000元。城乡居民医疗保险报销01病病 种种恶性肿瘤放化疗(癌症、骨髓增生异
3、常综合征、多发性骨髓瘤)、脏器移植抗排异治疗(异体器官移植术后、骨髓移植)。学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。待待 遇遇按照住院标准执行。一年只负担一次起付标准，按就医最高级别定点医疗机构确定，支付比例和最高支付限额按照住院标准执行。城乡居民医疗保险报销01医疗机构医疗机构类别类别参保县域内定点医疗机构参保县域内定点医疗机构参保县域外统筹参保县域外统筹市域内定点医疗市域内定点医疗机构机构统筹市域外统筹市域外医疗机构医疗机构年度内个人累计年度内个人累计最高支付限额最高支付限额医疗机构级别乡镇卫生院（社区卫生服务中心）一级及二级医疗机构三级医疗机构一级及二级医疗机
4、构三级医疗机构医疗机构符合统筹基金符合统筹基金支付范围的医支付范围的医疗费用，年度疗费用，年度最高支付限额最高支付限额1515万元。万元。起付线100元400元1500元800元2000元2500元支付比例支付比例 90%90%75%75%60%60%70%70%55%55%50%50%城乡居民医疗保险报销01学生儿童学生儿童学生儿童(含大学生)一级及以上医疗机构支付比例提高5个百分点。中医药中医药使用中医药(包括:中成药、中药饮片、中医诊疗项目，列入报销药物目录的中药制剂)治疗的医药和诊疗费用支付比例提高5个百分点。中医院中医院统筹市域内公立中医院的起付标准执行与当地同级综合医院下浮一级的标
5、准(二级公立中医院的起付标准下浮到卫生院级)。城乡居民医疗保险报销010101参保女性居民符合计划生育政策规定，在定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用给予一次性限额补助，标准为正常产住院分娩500元，剖腹产1200元(已享受职工配偶生育保险生育补助金的，城乡居民医保基金不再补助)。0202符合“白内障复明工程”救治条件且在白内障复明工程定点医疗机构进行门诊白内障复明手术的费用，按每例500元的定额标准给予补助。城乡居民医疗保险报销010303高血压病(期高危及以上)、风心病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、脑血管病后遗症(有严重功能障碍)、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病
6、(合并严重并发症)、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)、系统性红斑狼疮、癫痫、精神障碍、活动性结核病、帕金森氏病、脏器移植术后治疗(仅限于使用抗排异免疫调节剂)。0404恶性肿瘤放化疗、白血病、终末期肾病、重症精神病。(3)支付标准：参保贫困人员门诊慢性病和门诊特殊大病不设起付线。门诊慢性病支付比例是75%，最高支付限额是每人每年6000元。门诊特殊大病支付比例是90%，最高支付限额是每人每年15万元。城乡居民医疗保险报销01参保县域内的乡镇卫生院(社区卫生服务中心)50元，一级及二级医疗机构200元，三级医疗机构750元。参保县域外统筹市域内一级及二级医疗机构400元，三级
7、医疗机构1000元。统筹市域外医疗机构1250元。参保县域内定点医疗机构90%;参保县域外统筹市域内一级及二级医疗机构70%，三级医疗机构55%。统筹市域外医疗机构50%。城乡居民大病保险报销第二部分城乡居民大病保险报销02大病保险是参保居民因患大病在定点医疗机构或指定转诊的医疗机构发生的大病保险是参保居民因患大病在定点医疗机构或指定转诊的医疗机构发生的高额医疗费用，按规定获得城乡居民基本医保支付后，年内个人累计负担的高额医疗费用，按规定获得城乡居民基本医保支付后，年内个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线以上的医疗费用。合规医疗费用超过大病保险起付线以上的医疗费用。起付线1.3万元，国
8、家级、省级9个贫困县起付线减免1000元，是1.2万元。起付线以上按医疗费用高低分四段对合规医疗费用进行报销，费用越高报销比例越高。即1.3万元(贫困县1.2万元)到5万元(含5万元)的补偿50%;5万元到10万元(含10万元)的补偿60%;10万元到15万元(含15万元)的补偿70%;15万元以上的补偿80%。一年内累计报销，只扣一次起付线，年内累计支付限额30万元。城乡居民大病保险报销02贫困人口贫困人口对纳入保障对象的贫困人口(农村建档立卡贫困人口;特困供养人员;最低生活保障家庭成员;低收入家庭的重病患者、60周岁(含)以上的老年人;低收入家庭独生子女伤残、死亡家庭父母;因患病造成家庭基
9、本生活困难且个人自付合规医疗费用超过前12个月总收入50%以上的患者)的起付线在一般居民起付标准的基础上降低50%。其中，对建档立卡贫困人口取消其大病保险费用支付起付线。对纳入保障对象的贫困人口各段支付比例分别提高10%。对建档立卡贫困人口大病累计最高支付限额为50万元，其他贫困人口大病累计支付限额为30万元。医院医保政策医疗救助第三部分医院医保政策医疗救助03参保建档立卡贫困人员经基本医疗保险和大病保参保建档立卡贫困人员经基本医疗保险和大病保险报销后，仍有支付困难可能导致贫困的，对政险报销后，仍有支付困难可能导致贫困的，对政策内合规费用实行以下医疗救助：策内合规费用实行以下医疗救助：对因患1
10、8种普通门诊慢性病和4种门诊大病在规定的门诊定点医疗机构就医，自付医疗费用超过1000元以上部分，按70%的比例进行救助，年度救助累计限额不超过2万元。医院医保政策医疗救助03住院救助不设起付线，个人自付医住院救助不设起付线，个人自付医疗费用按疗费用按80%80%比例救助，年度最高比例救助，年度最高救助限额为救助限额为7 7万元。万元。对没有参加基本医疗保险的建档立卡贫困人员，年度最高救助限额4万元，个人自付医疗费用年度累计限额内救助30%。患有重特大疾病，经住院救助达到患有重特大疾病，经住院救助达到7 7万元限额后，超出部分按万元限额后，超出部分按90%90%比例比例再次救助，年度最高救助限
11、额为再次救助，年度最高救助限额为2020万元。万元。对没有参加基本医疗保险的建档立卡贫困人员，年度最高救助限额5万元，个人自付医疗费用年度累计限额内救助30%。门诊慢性病的申报流程第四部分门诊慢性病的申报流程04门诊慢性病鉴定工作每年集中鉴定一次，申报日期一般为每年10月8日至10月24日(工作日时间)。门诊特殊大病鉴定工作每季度集中鉴定一次，申报日期为每季度末月的25日至月末(工作日时间)。申报日期有变化的，以参保地经办机构的通知时间为准。1 1保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表;2 2二级以上(含二级)医院原始病历复印件;3 3门诊病历需提供相应就诊证据(挂号、交费依据和检查检验
12、报告等)和至少两个二级以上(含二级)医院的诊断证明。办理医疗救助报销流程第五部分办理医疗救助报销流程05到城乡居民医保定点医疗机构到城乡居民医保定点医疗机构(不含不含村卫生室和社区卫生服务站村卫生室和社区卫生服务站)就医购就医购药，发生的医疗费用直接报销。药，发生的医疗费用直接报销。1 1在统筹区域内定点医疗机构住院，出院时直接报销;2 2到符合规定的统筹区域外定点医疗机构住院，出院后向参保地城乡居民医保经办机构提交手续，进行报销。办理医疗救助报销流程05本人参保证件(社会保障卡、医保卡、合作医疗证、身份证);1 1医疗费用发票、病历、诊断检查报告单等材料;2 2由相关部门出具的建档立卡贫困人口医疗保障救助对象认定材料。3 3城乡居民医疗保险报销01医院医保政策宣讲人：XXX 时间：20XX.XX医院医保政策的培训医保政策
