1、第三章第三章 脊柱部筋伤脊柱部筋伤 脊柱部筋伤包括颈部筋伤、胸背部筋伤和腰骶部筋伤三大部分。第一节第一节 颈部筋伤颈部筋伤 颈部筋伤是指颈部的肌肉、筋膜、韧带等软组织受到外来直接暴力、间接暴力或持续劳损等原因所致的损伤，以颈部疼痛、活动障碍为主症的疾病。一、颈部扭挫伤一、颈部扭挫伤 含义：因各种暴力使颈部过度扭转、牵拉或受暴力直接打击，引起颈部软组织损伤者称为颈部扭挫伤，严重者祸及神经根、脊髓，造成肢体麻痛、甚至瘫痪。【病因病理】【病因病理】多因颈部突然扭转或前屈、后伸而受伤。如乘车时突然减速可使颈部猛然前屈，后伸，造成颈部肌肉、筋膜、韧带等软组织损伤，严重者合并颈椎骨折或脱位，引起脊髓损伤。
2、【诊断要点】【诊断要点】（一）主要病史（一）主要病史 有明确的扭伤史或暴力直接打击的外伤史。（二）临床表现（二）临床表现 1伤后颈部疼痛，有负重感，转动不灵，疼痛可向肩背部放射。2挫伤者局部疼痛、肿胀及活动障碍等更加严重。3严重者甚至出现瘫痪等脊髓神经损伤症状。（三）体征检查（三）体征检查 1颈部活动受限，以旋转、侧屈为甚。2颈前肌肉、颈后肌肉或斜方肌可触及肌肉痉挛，患处可见局部肿胀，压痛明显。3颈椎小关节错缝时，可在患椎棘突旁有明显压痛点或触及棘突偏歪。（四）辅助检查（四）辅助检查 X线摄片多无异常改变；严重者可见椎体撕脱骨折、棘突骨折等。【鉴别诊断】【鉴别诊断】（一）落枕 一般无明显的外伤
3、史，醒后颈部疼痛，头偏向患侧，活动受限。查体可见颈部肌肉痉挛压痛，触之条索状。X线摄片大多无异常改变。（二）颈椎病 无明显的外伤史，多见于四十岁以上中老年患者。反复出现颈痛，活动受限；有上肢放射性麻木疼痛；部分患者可有头晕、头痛、猝倒、甚至瘫痪；出现神经根、椎动脉、交感神经受累，甚至脊髓压迫症状。查体颈部活动受限，臂丛神经牵拉试验、椎间孔挤压试验阳性，甚至出现肌力及反射改变等脊髓受压体征。X线片可见颈椎生理弧度改变、骨质增生等。【辨证治疗】【辨证治疗】治则为舒筋活血，消肿止痛。一般采用手法治疗等非手术疗法，但应注意早期不宜在伤处施手法治疗，以免加重损伤。（一）手法治疗（一）手法治疗 患者正坐，
4、医者用拇指点按颈部压痛点及风池、风府等穴，再在患处由上而下反复推揉数遍。随后轻轻捏拿颈项部肌肉数次，点按、理筋、弹筋后再以颈部拔伸等运动关节类手法，搓理结束。（二）药物治疗（二）药物治疗 按筋伤内治法三期治疗。（三）其他疗法（三）其他疗法 1固定疗法 若损伤严重，疼痛剧烈，有神经症状者，应配合颈部牵引，配带颈托，卧床休息1周，以减轻肌肉痉挛。2练功疗法 应有意识地放松颈部肌肉，尽量保持头部正常位置，并练习颈部屈伸旋转活动。3针灸疗法 可针刺风池、大椎、颈部夹脊穴、列缺等穴。4手术疗法 主要针对合并颈椎骨折脱位、颈椎失稳脊髓损伤者可做植骨融合术。【预防调护】【预防调护】（一）做激烈运动或乘车时要
5、注意自我保护。（二）平时经常做颈部功能锻炼。（三）较重的损伤早期可考虑配带颈托固定。（四）注意局部保暖。二、落二、落 枕枕 含义：因睡眠醒后出现颈部酸痛、活动不利等症状者称为落枕，又称失枕。【病因病理】【病因病理】多由于睡眠时枕头过高、过低或过硬，或睡姿不良，头颈过度偏转，使颈部肌肉长时间受到牵拉，复受风寒侵袭，致使气血凝滞，经络受阻而致。【诊断要点】【诊断要点】（一）主要病史（一）主要病史 患者平素喜卧高枕、低枕、硬枕或有过度疲劳感受风寒的病史。（二）临床表现（二）临床表现 1常在醒后出现颈部酸楚疼痛。2头常歪向患侧，活动不利。3颈项不能自由旋转后仰，旋头时常与上身同时转动。4疼痛可向肩背部
6、放射。5若风寒外束，颈痛项强者，可有恶风怕冷头痛等表证。（三）体征检查（三）体征检查 颈部肌肉痉挛僵硬，斜方肌、大小菱形肌等处压痛。（四）辅助检查（四）辅助检查 X线检查无异常改变。【鉴别诊断】【鉴别诊断】反复落枕者应考虑为颈椎病。【辨证治疗】【辨证治疗】手法治疗对落枕有很好的效果。往往经治一次症状即减轻大半，如配合针灸、药物等疗效更佳。（一）手法治疗（一）手法治疗 治则为舒筋活血、温经通络。1揉摩法 用指面或小鱼际揉摩颈项痛点数次，使痉挛的肌肉缓解。2点穴法 点按风池、风府、天柱等穴，每穴约半分钟左右，以解痉止痛。3捏拿弹拨法 捏拿弹拨颈部、肩上和肩胛内侧的肌筋。4牵颈法 医者托住枕部作颈部
7、拔伸牵引，同时将颈部慢慢旋转、屈伸数次，使颈部肌肉放松。5旋颈法 将颈部旋转至肌肉最紧张时，突然作小幅度有控制范围的快速旋转运动。临床上应注意动作切忌粗暴。6拍打法 轻轻地拍打叩击颈项肩背数次，搓理结束。（二）药物治疗（二）药物治疗 治宜疏风散寒，活血通络，可用葛根汤、舒筋活血汤加减；外用伤湿止痛膏等。（三）其他疗法（三）其他疗法 1颈椎牵引 采用颔枕带牵引疗法。2练功疗法 嘱患者有意识地做头颈的屈伸、旋转动作。3针灸疗法 可选用落枕、外关、后溪穴为主用泻法。4封闭疗法 作痛点局部封闭。5中药热熨、理疗等。【预防调护】【预防调护】（一）睡眠时枕头要适中，枕头高度以肩部至耳部的高度为宜。（二）保
8、持良好的睡姿，睡眠时以仰卧为主，侧卧为辅，左右交替，头放于枕头中央。（三）颈部避免过度疲劳，要注意防寒保暖。三、颈椎病三、颈椎病 含义：颈椎病又称颈椎综合征、颈肩综合征。是由于损伤或颈椎退变，刺激或压迫颈部神经根、椎动脉、交感神经、脊髓而引起颈、肩、臂疼痛伴手指麻木、头痛、眩晕或出现视物模糊、耳鸣，甚至肢体瘫痪等一系列临床症状。为临床常见病、多发病。40岁以上多见，起病缓慢。临床上分为六型：颈型、神经根型、椎动脉型、交感型、脊髓型、混合型，其中神经根型最常见。【病因病理】【病因病理】颈部的急性损伤与慢性劳损是颈椎病的常见外因，颈椎的退变是其发生的内因为主要原因。这些原因导致了颈椎内外平衡失调，
9、使椎间盘退化、颈椎骨质增生等，刺激或压迫颈神经根、椎动脉、交感神经、脊髓等，从而产生一系列临床症状和体征。【诊断要点】【诊断要点】（一）颈型颈椎病（一）颈型颈椎病 1主要病史 绝大多数患者有落枕病史。2临床表现 以颈部症状为主，颈项强直、疼痛，颈部功能活动受限。3体征检查 颈部活动明显受限，颈肩部可触及肌肉痉挛，压颈试验可出现阳性。4辅助检查 X线片显示颈椎生理弧度变直、甚至反曲，椎体骨质增生等。5鉴别诊断 本病应注意与落枕、肩周炎进行鉴别。(1)落枕：醒后颈部出现疼痛，颈背部压痛较明显，行颈椎牵引时，疼痛不减，有的甚至加重，但作痛点封闭时症状可减轻或消失。颈型颈椎病压痛点多位于棘突、关节囊部
10、，行颈椎牵引疼痛可减轻。(2)肩周炎：多发于50岁左右老年人，夜间痛甚，疼痛部位在肩关节，常有明显的肩关节活动障碍，颈椎X线片无颈椎病患者那种生理前曲变直、关节不稳等改变；而颈型颈椎病在肩部往往无明显压痛点，仅有颈部疼痛和活动障碍，但肩部活动尚可。（二）神经根型颈椎病（二）神经根型颈椎病 1主要病史 一般有颈部外伤史，或者长期低头、伏案工作等劳损史。2临床表现 颈肩背疼痛，并向一侧或两侧上肢放射。疼痛为酸痛、胀痛或灼痛，伴有针刺或电击样痛。重者为阵发性剧痛，影响工作和睡眠。部分患者伴有头晕、头痛、耳鸣，劳累或受寒后易诱发疼痛。上肢沉重，酸软无力，握力减退或持物易坠落。麻木和疼痛部位往往相同，多
11、出现在手指和前臂。3体征检查 颈部活动明显受限，病变颈椎棘突、椎旁常有压痛、放射痛。上肢及手指的感觉减退，可有肌肉萎缩。臂丛神经牵拉、椎间孔挤压、头顶叩击试验阳性。4辅助检查 X线侧位片可见有颈椎生理曲度改变，消失或反角，椎间隙狭窄，骨质增生。斜位片可见钩椎关节骨刺突向椎间孔，椎间孔变小。5鉴别诊断 (1)颈椎小关节错缝：有明显外伤史，颈肩痛并向上肢和头枕部放射，颈部僵硬，活动受限。查体病变部位有压痛，棘突偏歪，但X线片往往无明显改变。(2)项背筋膜炎：颈项部较广泛性压痛，但无明显放射痛，少有麻痛，若有则麻木区不按脊神经节段分布，无腱反射异常。X线片多无异常。(3)肩周炎：多见于50岁左右中老
12、年人，肩部疼痛、活动受限，但一般不向前臂放射，且压痛点多位于肩部，颈部无明显压痛。颈椎X线片无异常。（三）椎动脉型颈椎病（三）椎动脉型颈椎病 1临床表现 主要为眩晕、耳鸣、耳聋、恶心、呕吐、猝倒等，常因头部转动或侧弯至某一位置时易诱发或加重。2体征检查 颈椎棘突部有压痛，椎间孔挤压试验阴性，但颈椎旋转试验阳性。3辅助检查 X线检查正位片可见椎体钩椎关节侧方有骨赘；斜位片可见钩椎关节骨质增生，椎间孔变小；椎动脉造影可见椎动脉、迂曲、变细或者阻滞；脑血流图可见基底动脉两侧不对称。4鉴别诊断(1)梅尼埃病：眩晕发作多与情绪变化及光线刺激有关，前庭功能减退，发作时伴有水平性眼球震颤。缓解后可毫无症状，
13、神经系统检查无异常。(2)位置性眩晕：患者头部或身体位于某一位置时出现眩晕及眼震颤，只要离开这一位置眩晕即停止，其他神经系统机能正常。(3)颅内肿瘤：第4脑室或颅后窝肿瘤可直接压迫前庭神经及其中枢，患者转头时也可突发眩晕，但常伴有头痛、恶心呕吐等颅内高压征，血压升高。CT扫描可确诊。（四）脊髓型颈椎病（四）脊髓型颈椎病 1临床表现 以慢性进行性四肢瘫痪为特征，以肢体感觉、运动功能障碍及膀胱直肠括约肌障碍等诸多表现为主要症状。患者是从下肢双侧或单侧发沉、发麻开始，随之出现行走困难；下肢肌肉僵硬发抖、腿打软、易绊倒、走路不稳或有踩棉花感。上肢也可出现肌肉麻木、无力等感觉运动障碍，甚至四肢瘫痪、小便
14、潴留或失禁等。2体征检查 颈部活动受限不明显，上肢活动欠灵活，肌张力可能增高，腱反射可亢进。病理反射阳性。3辅助检查 X线检查颈椎生理曲度改变，颈椎骨质增生，椎间隙狭窄，椎间孔缩小；CT、MRI检查可见颈椎椎间盘变性、髓核突出、脊髓受压。4鉴别诊断 (1)脊髓肿瘤：脊髓压迫症状呈进行性加重，X线片示椎间孔扩大，椎体或椎弓等骨质破坏，但病变多不侵及椎间盘组织。CT、MRI及脊髓造影可确诊。(2)脊髓空洞症：好发于青年人，以2030岁为多见，其病变常见部位为颈胸段，以痛温觉与触觉分离为特征，尤以温觉减退或消失为突出。脊髓造影通畅，但MRI检查可见颈膨大部有空洞形成。（五）交感型颈椎病（五）交感型颈
15、椎病 1临床表现 出现交感神经兴奋的症状为主，如头痛或偏头痛有时伴有恶心呕吐；颈部酸痛，有沉重感，视物模糊、视力下降、眼窝胀痛，心前区痛、心跳加快、心律不齐，血压升高，肢体发凉、畏寒、多汗。或交感神经抑制症状如头晕、眼花、眼睑下垂、流泪、心动过缓，血压偏低，胃肠蠕动增加或嗳气等。2体征检查 头颈转动时颈部和枕部不适及疼痛的症状可明显加重，压迫患椎可诱发或加重交感神经症状。3辅助检查 X线平片除显示颈椎常见的退行性改变外，颈椎屈、伸位检查可证实有颈椎节段不稳，其中以颈椎34椎间不稳最常见。4鉴别诊断 (1)冠状动脉供血不全：临床上症见心前区疼痛，胸闷气短及左上肢尺侧的反应性疼痛为主要症状，无上肢
16、颈脊神经根刺激的其他症状。心电图有改变，口服硝酸甘油类药可缓解症状。(2)神经官能症或植物神经系统机能紊乱：多见于青年女性，表现为头痛、头晕、失眠、记忆力减退、自制力差等一系列大脑皮层机能减退的症状，症状变化与情绪波动密切相关。患者主诉多但客观检查无明显体征。颈椎X线无异常。（六）混合型颈椎病（六）混合型颈椎病 临床上同时出现上述两型或两型以上的症状者，可诊断为混合型颈椎病。混合型患者大多数超过50岁，且病程长。【辨证治疗】【辨证治疗】本病的治疗方法很多，可根据病情轻重、长短等来酌情选择，采取综合治疗的原则，以非手术疗法为主。若保守无效时可采用手术治疗，特别是对脊髓型颈椎病。（一）手法治疗（一
17、）手法治疗 推拿是治疗颈椎病的重要方法之一，其治则为舒筋通络，活血化瘀，理筋整复；治疗方法如下：1舒筋通络 患者正坐位。医者用轻柔的按揉、捏拿、弹筋、拨筋、拍打、叩击、点穴等手法在患者颈项两侧及肩部治疗，使紧张痉挛的肌肉放松。2拉宽椎间隙 用拔伸手法进行颈椎牵引，使颈椎间隙增宽，以扩大椎间孔；同时为恢复颈脊柱力学平衡创造条件。本法适用于神经根型，脊髓型、椎动脉型慎用。3理筋整复 医者一手用拇指按住患椎棘突，一手用肘部托住患者颏部，向前上方牵引，同时向患侧旋转头部，扳动颈部。4活血化瘀 按揉颈椎两侧，上下往返治疗。再用直擦法治疗颈椎两侧以透热为度。拿肩井、搓理抖上肢而结束手法治疗。使用手法治疗颈
18、椎病时动作要轻柔和缓，力度适中，不可急骤旋颈和各种超过生理范围的强制被动运动，以免引起脊髓损伤，四肢瘫痪。特别是对脊髓型颈椎病、有动脉硬化、高血压病的患者尤应注意禁用整复手法。（二）药物治疗 应辨证施治。1痹证型 以肩颈、上肢的疼痛、麻木为主。治宜温经活血，用桂枝加葛根汤或蠲痹汤加减。2眩晕型 以发作性眩晕、头痛或猝倒为主。若属中气虚损者，治宜补中益气，用补中益气汤加减。属痰瘀交阻者，治宜祛湿化痰、散瘀通络，用温胆汤加减。属肝肾不足，肝阳上亢者，治宜补益肝肾、平肝潜阳，用天麻钩藤汤加减。3瘫痪型 以下肢运动障碍、颤抖、间歇性发作为主，起病缓慢。治宜活血化瘀、疏通经络，用补阳还五汤加虫类药全蝎、
19、蜈蚣、穿山甲等。（三）其他疗法（三）其他疗法 1牵引疗法 用于各型颈椎病，对神经根型效果最好，对椎动脉型或交感型宜采用轻重量牵引，对脊髓型效果较差，有的甚至症状加重，若有不良反应则应立即停止牵引。牵引方法为：轻症患者可采用坐位间断牵引，一般宜取头微前屈位，每日13次，每次0.51小时，重量从34kg开始渐加至56kg。2练功疗法 颈椎病患者要适当休息。急性发作应以静止为主，以动为辅，配带颈围或颈托固定12周。慢性期以动为主，特别是长期伏案工作者应作颈项活动锻炼，如前屈、后伸、左右旋转及左右侧屈等。3针灸疗法 可取颈部华佗夹脊穴、天柱、大椎、百劳、绝骨等穴辨证施治。4封闭疗法 痛点局部封闭，可用
20、醋酸强的松龙12.525mg加1%普鲁卡因46ml作局部封闭。5外用止痛搽剂、外敷药、药熨、理疗等疗法都有一定疗效，可酌情配合运用。6手术疗法 经各种非手术疗法无效，尤其脊髓受压症状无改善应手术治疗。【预防调护】【预防调护】（一）加强颈部功能锻炼，养成良好的用颈习惯。（二）长期伏案、低头工作者，应做颈肩部活动，以防颈部劳损。（三）合理用枕，保持良好的睡眠体位。（四）注意颈部保暖,治疗期间忌食凉性食物,防止风寒侵袭。（五）积极治疗颈椎相邻器官感染性疾患,如咽炎、中耳炎等，防止颈椎病的发生和加重。四、先天性肌性斜颈四、先天性肌性斜颈 先天性肌性斜颈是因一侧胸锁乳突肌挛缩而形成,以患儿头向一侧倾斜，
21、颜面旋向健侧和面部畸形为特征的一种先天性疾患。又称先天性斜颈或原发性斜颈。【病因病理】【病因病理】本病的病因尚未完全明了，但与损伤有关。如分娩时一侧胸锁乳突肌因产道或产钳挤压受伤出血，血肿机化形成挛缩等。【鉴别诊断】【鉴别诊断】（一）骨性斜颈 颈部有侧弯畸形，但胸锁乳突肌无挛缩。X线摄片可见颈椎有畸形改变。（二）颈椎结核 颈部肌肉发生普遍性的保护性痉挛，活动受限，病变颈椎棘突有压痛，可有寒性脓肿或窦道。X线片可见椎体和椎间盘破坏。【辨证治疗】【辨证治疗】本病早发现、早治疗、效果越好；年龄越大，越难治愈。（一）手法治疗（一）手法治疗 适用于1岁以内的婴儿患者。1扳动矫正法 先在患侧胸锁乳突肌做热
22、敷或按摩，然后医者以一手托住患儿枕部，另一手托住下颌，将患儿头部向与畸形相反方向轻柔地进行扳动矫正。扳动时下颌要尽量旋向患侧，枕部旋向健侧。每日做12次，如能坚持数月，可获满意疗效。2牵引矫正法 由母亲操作，出生2周后即可开始牵引。患儿置于母亲两大腿部，头在腿外，颈部稍后伸。其母一手扶住患儿锁骨部，另一手置于颞部，一边牵引，一边将面部转向患侧，枕部转向健侧肩峰，每日45次，持续数月至1年左右。（二）其他疗法（二）其他疗法 1固定疗法 患儿仰卧，面部转向患侧，枕部转向健侧肩峰，周围用小砂袋固定，可在患儿睡眠时进行。且嘱咐患儿父母无论在怀抱、喂奶或睡眠时均应将患儿头部侧向健侧。2手术疗法 年龄超过
23、1岁以上者经保守治疗无效，可行手术矫正。【预防调护】【预防调护】（一）日常生活中采用与头面畸形相反方向的动作以矫正，如喂奶、睡眠的枕垫或用玩具吸引患儿的注意力等。（二）嘱其家属每日轻揉患儿患侧胸锁乳突肌，每次约1530分钟，并经常做向健侧方向被动牵拉伸展胸锁乳突肌的运动。第二节第二节 胸背部筋伤胸背部筋伤 胸背部筋伤是指胸背部的肌肉、韧带、关节囊等软组织受到外来直接暴力、间接暴力或持续劳损等原因所致的损伤，以胸背疼痛、僵硬、活动受限为主症的疾病。一、项背筋膜炎一、项背筋膜炎 项背筋膜炎是指项背部筋膜、肌肉、肌腱和韧带等软组织的无菌性炎症而引起，以项背部酸痛、僵硬、运动障碍等为主症的一种病证，又
24、称项背纤维织炎或肌肉风湿症。【病因病理】【病因病理】确切病因尚不明了，临床观察可能与外伤、劳损、风寒湿等因素有关。急性外伤或慢性劳损致项背部经络气血损伤，气血运行不畅而致疼痛。久处湿地，贪凉受冷或劳累汗出复感风寒，项背部之经脉凝滞阻遏，则血脉不通，气机受阻而发病，故阴雨天常使疼痛加剧或诱发疼痛。【诊断要点】【诊断要点】（一）主要病史（一）主要病史 可有外伤史、劳损史或风寒湿侵袭病史。（二）临床表现（二）临床表现 1多发生于中年女性及伏案工作者。2主要症状为项背酸痛，肌肉僵硬发板，有沉重感，疼痛常与天气变化有关，阴雨天及劳累后可使症状加重。（三）体征检查（三）体征检查 1项背部广泛压痛，多位于肩
25、胛内缘、菱形肌、肩上斜方肌、肩胛提肌等。按压痛点向肩胛背部放射，压痛区可触及痛性硬块或条索物。2叩击痛阴性。3项背部功能受限。（四）辅助检查（四）辅助检查 X线检查无阳性体征，血沉、抗“O”正常，类风湿因子可阴性。【鉴别诊断】【鉴别诊断】（一）颈部扭挫伤 有明确外伤史，病程短，颈项部检查无结节，按摩疗效好。而项背肌筋膜炎虽可由外伤引起，但病程较长，背部可找到激痛点并放射。（二）胸椎骨质破坏性疾病 如感染、肿瘤、结核等，除全身症状外，局部疼痛较剧，尤以夜间为重。压痛多在棘突上而且较深，叩击痛阳性，背部功能受限，严重者可有后突畸形。X线片可见胸椎骨质破坏。【辨证治疗】手法治疗效佳。（一）手法治疗
26、在局部行滚法、按揉、拿捏、叩击、搓擦法为主，痛点可用弹拨手法。目的在于舒筋活络，缓解肌肉痉挛，理顺肌筋，松解粘连。每日1次，症状缓解后逐渐减少按摩次数。有关节突关节移位者，可用推按法或旋转复位法。（二）药物治疗（二）药物治疗 1内服药 属风寒湿阻型，治宜祛风散寒、通络止痛，可用羌活胜湿汤、葛根汤加减；属气滞血瘀型，治宜活血化瘀、行气止痛，可用复元活血汤加减；属肝肾亏虚型，治宜补益肝肾，用六味地黄丸或金匮肾气丸加减。2外用药 外用狗皮膏，伤湿止痛膏等。（三）其他疗法（三）其他疗法 1练功疗法 主要是加强项背部锻炼活动。2针灸疗法 可选风池、大椎、肩髃、肩井、阿是穴等，拨火罐则疗效更佳。3热敷、理
27、疗、封闭也有一定疗效。【预防调护】【预防调护】（一）避免项背部过度疲劳，适当劳逸结合。（二）加强项背功能锻炼。（三）注意项背部保暖，防止受凉、感冒。二、胸椎小关节错缝二、胸椎小关节错缝 胸椎小关节错缝是上一胸椎的下关节突与下一胸椎的上关节突所构成的椎间关节，在外力的作用下发生错位，导致胸背疼痛与功能障碍。又称之为胸椎小关节紊乱症，或胸椎后关节滑膜嵌顿。【病因病理】【病因病理】胸椎在一般情况下不易引起损伤。但由于胸椎周围的软组织比较薄弱，当遇到强大的暴力时，则可发生胸椎小关节的错缝。错缝发生后，关节滑膜嵌入错缝的关节腔内，刺激了感觉神经末梢，从而导致胸背疼痛与功能障碍等症。【诊断要点】【诊断要点
28、】（一）主要病史（一）主要病史 患者有抬、扛、提、举及身体扭转或劳损病史。（二）临床表现（二）临床表现 伤后症状开始较轻，数小时或次日加重。胸背疼痛，痛引前胸，有背负重物感，坐位不宁，走路震动、咳嗽、打喷嚏、深呼吸等均可引起疼痛加剧。（三）体征检查（三）体征检查 患椎及其相邻数个胸椎有深压痛，压痛在棘突上或棘间韧带处。并且可摸到患椎处有筋结或条索状物等软组织异常改变，仔细触摸椎体可发现患椎棘突略高起或偏歪，与正常椎体棘突的距离变宽或略变窄。关节滑膜嵌顿可见胸椎后凸或侧倾的强迫体位。（四）辅助检查（四）辅助检查 X线片检查，部分患者有患椎体棘突偏歪改变，故X线检查不能作为本病的诊断依据，但可排除
29、胸椎的其他骨病，有助于鉴别诊断。【鉴别诊断】【鉴别诊断】本病应注意与引起胸痛的各种内科疾病相鉴别，如心绞痛、胸膜炎等。通过询问病史，结合实验室检查不难区分。【辨证治疗】【辨证治疗】本病的治疗以手法为主，辅以药物及其他疗法。（一）手法治疗（一）手法治疗 手法应分为两步，先行局部放松手法，如按、揉、滚、搓、擦等手法，放松胸椎两侧痉挛的组织，再施下列复位手法：1旋转复位法 以棘突向右侧偏歪为例。医者正坐患者之后，以右手从患者胸前向左伸扳握患者左肩上方，右肘部卡住患者右肩。左手拇指用力顶推偏向右侧偏歪之棘突，然后让患者作前屈，右侧弯及旋转动作，待脊柱旋转力传到左手拇指时，扳动椎体。2掌推复位法 患者取
30、俯卧位，胸部垫一薄枕，医者两掌重叠按在患椎略后突的棘突上，在助手牵引的同时，医者双手轻巧用力向下按压。可感棘突移动，示已复位。3膝顶后扳法 患者取坐位，两手指相互交叉，置于颈项部。医者立于患者背侧，一足踩住凳子后侧，同时用膝部顶住患处，双手把持患者双肘，嘱患者深呼吸时，医者两侧顺势后扳，同时膝顶向前，常可闻及一弹响声。（二）药物治疗（二）药物治疗 内服药以舒筋活血、理气止痛为主，可选用和营止痛汤加减，外贴狗皮膏等。（三）其他疗法（三）其他疗法 1练功疗法 患者不必做特殊的功能锻炼，可任其自主活动。2封闭疗法、理疗等，都可酌情使用。【预防调护】【预防调护】（一）加强胸背肌锻炼。（二）注意防寒保暖
31、。（三）适当休息，避免过度劳累。（四）睡硬板床。第三节第三节 腰骶部筋伤腰骶部筋伤腰骶部筋伤又称损伤腰痛、脊柱性腰痛，是指腰骶椎的筋膜、肌肉韧带、椎间盘、神经、血管、脊髓等软组织受到外来直接暴力、间接暴力或持续劳损等原因所致的损伤，以腰骶部疼痛、活动受限为主症的疾病。一、急性腰扭伤一、急性腰扭伤急性腰扭伤多由于间接暴力如突然扭转，搬运重物等引起腰部肌肉、筋膜、韧带、椎间小关节等的急性损伤，俗称“闪腰”、“岔气”。古称“瘀血腰痛”。临床上症见伤后立刻腰痛，腰肌紧张，腰部活动功能受限。临床上分为急性腰肌筋膜损伤、急性腰部韧带损伤和急性腰椎后关节紊乱等。【病因病理】急性腰扭伤一般为突然遭受间接暴力所
32、致，如搬抬重物用力过度或体位不正、姿势不良而引起腰部肌肉、筋膜、韧带、椎间关节等受到过度牵拉、扭曲、关节错缝、滑膜嵌顿等损伤，气机不畅，瘀血凝滞，不通则痛。【诊断要点】（一）主要病史 一般有明显“闪”、“扭”外伤史。（二）临床表现（二）临床表现 1伤后腰部疼痛剧烈，强直，活动明显受限。2咳嗽、喷嚏、用力解大便时可使疼痛加剧。3腰不能挺直，行走不利。4患者常以两手撑腰，以免加重疼痛。5严重者卧床难起，辗转不利。（三）体征检查（三）体征检查 1腰肌筋膜损伤时，腰部各方向活动均受限，并引起疼痛，有局限性压痛，以棘突旁骶棘肌、髂嵴后部或第3腰椎横突处为多见，并可触及肌紧张。2韧带损伤时，腰椎前屈受限明
33、显，压痛浅表，压痛在棘突上为棘突韧带损伤，压痛在棘突间为棘间韧带损伤。3椎间关节突损伤时，腰部被动旋转活动及后伸受限疼痛剧烈。脊柱可有侧弯，有棘突偏歪，棘突两侧或一侧稍下方深在压痛。（四）辅助检查（四）辅助检查 X线检查一般无明显病理性改变，但可排除腰椎骨折、脱位。【鉴别诊断】【鉴别诊断】本病应注意与腰椎压缩性骨折及脱位进行鉴别。腰椎压缩性骨折及脱位患者多有明显外伤史(一般有坠落史或跌倒时臀部先着地损伤史)，伤后腰部剧烈疼痛，腰部后突、高起畸形，功能受限。局部压痛及叩击痛明显，X线片可确诊。【辨证治疗】【辨证治疗】本病以手法治疗为主。若配合休息、药物、针灸等方法综合治疗，可提高疗效。（一）手法
34、治疗（一）手法治疗 治则为舒筋活血，解痉止痛，理筋整复。1舒通筋络舒通筋络 (1)按揉法：患者俯卧位。医者用两手拇指指腹或手掌，自大杼穴开始由上而下按揉，再点按阿是穴、环跳、承扶、委中、承山等穴，疏通经脉。(2)调理腰肌：滚推两侧腰肌，着重是病变部一侧。由周围逐步向痛点推理，再在痛点上方，将竖脊肌向外下方推理至髂后上棘，反复数次。(3)捏拿腰肌：捏拿腰部肌肉，捏拿方向与肌腹垂直，从腰1到腰骶部臀肌，重点是两侧骶棘肌和压痛点，反复数遍。(4)按腰扳腿：医者一手按患者腰部，另一手托住小腿，两手配合，下按腰部及托提大腿协调用力，有节奏地使下肢起落数次，随后摇晃、拔伸，有时可听到弹响声。(5)揉摸舒筋
35、：医者以掌根或小鱼际着力，在患者腰骶部揉摸，以患侧痛点为主，使局部感到微热为宜。2理筋整复理筋整复 (1)若棘上、棘间韧带损伤，属棘上韧带撕裂或从棘突上剥离者可用手法理筋复位。找到患处，嘱患者自然向前弯腰，医者一手拇指按于剥离的棘上韧带上端，向上推按牵引；另一手拇指左右拨动已剥离的韧带，找到剥离面，然后顺着纵轴方向由上而下顺滑按压使其贴妥复位。(2)如属韧带扭伤未发生断裂者，可用按摩手法理筋通络，医者先在脊柱两侧用按揉手法，再用一手拇指在患部棘上韧带行弹拨手法，并沿棘上韧带方向作上下揉捻，然后直擦腰部督脉，以透热为度。(3)若腰椎小关节错缝、关节滑膜嵌顿，除舒筋活血，解痉止痛按摩松解手法外，主
36、要是采用复位手法斜扳法、牵抖法，纠正关节错缝，解除滑膜嵌顿。（二）药物治疗（二）药物治疗 按三期辨证治疗（三）其他疗法（三）其他疗法 1固定疗法 急性期应适当卧硬板床休息12周，以减轻疼痛，必要时配合带腰围或宽布带固定站立行走。2练功疗法 疼痛缓解后做腰部各种功能锻炼，以增强腰部抵抗力。注意棘上或棘间带损伤时应避免过度前屈活动。3针灸疗法 局部取穴或循经取穴。4封闭疗法 用醋酸强的松龙12.5mg加1%普鲁卡因2ml作痛点封闭。5理疗、磁疗、离子导入等疗法。【预防调护】【预防调护】（一）劳动前或运动前做好充分的准备活动，应注意量力而行。（二）掌握正确的搬持重物姿势。（三）对于腰部肌力弱者或劳动
37、活动强度大时应配带腰围，保护好腰部。（四）对急性腰扭伤的治疗务必及时、彻底，以防转为慢性。（五）治疗期间，应卧硬板床，制动35天。（六）注重腰部保暖，以防风寒侵袭。（七）加强腰部功能锻炼。（八）在进行练功疗法时，不宜过早进行腰部旋转活动，以防病情加重或反复。二、慢性腰肌劳损二、慢性腰肌劳损 慢性腰肌劳损又称功能性腰痛，中医称为“风湿腰痛”和“肾虚腰痛”，是指腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织慢性损伤，临床上以腰部隐痛、反复发作、劳累后加重为主症。【病因病理】【病因病理】现代医学认为本病主要因腰部过度负重或腰部姿势不良，或腰部急性损伤后失治或误治而引起。中医认为肝肾亏损，气血不足，寒湿侵袭，痹阻经脉是
38、产生“风湿腰痛”和“肾虚腰痛”的主要病因病理。【诊断要点】【诊断要点】（一）主要病史（一）主要病史 患者有腰部慢性劳损史。（二）临床表现（二）临床表现 1腰部隐痛，时轻时重，反复发作。2劳累后加重，休息后减轻。3腰部喜暖怕凉，腰痛变化常与天气变化有关。4弯腰困难，若勉强弯腰则腰痛加剧，适当活动或变动体位后腰痛减轻。5常喜两手捶腰，以减轻疼痛。（三）体征检查（三）体征检查 1脊柱外形一般无异常，但有时可见生理前曲变浅。2腰部功能多无障碍，严重者可能受限。3直腿抬高试验阴性，神经系统检查无异常。4单纯性腰肌劳损的压痛点，常位于棘突两旁竖脊肌处，若有棘上或棘间韧带损伤，压痛点则位于棘突或棘间上。（四
39、）辅助检查（四）辅助检查 X线多无异常。【鉴别诊断】【鉴别诊断】第3腰椎横突综合征：患者腰痛或腰臀部弥散性疼痛，并向大腿后侧扩散，但不超过膝部；晨起或弯腰时疼痛加重，时感翻身与步行困难，有局限性压痛，压痛点在第3腰椎横突尖端，多数可在该处触及纤维性软组织硬化。直腿抬高试验阳性，但加强试验阴性。X线摄片可见第3腰椎横突过长。【辨证治疗】【辨证治疗】手法治疗与练功疗法是治疗的最佳选择。（一）手法治疗（一）手法治疗 治则为舒筋活络。其手法大致与急性腰部扭伤的按揉、捏拿、提腿扳动等手法相同。对于寒湿为主或老年腰痛，则宜在痛点周围作揉摩按压和弹拨捏拿，并擦肾俞及痛点，慎用提腿扳动等较重的手法。（二）药物
40、治疗 1内服药 (1)肾虚型：肾阳虚者，治宜温补肾阳，用金匮肾气丸加减；肾阴虚者，治宜滋补肾阴，用知柏地黄丸、大补阴丸加减。(2)气滞血瘀型：治宜活血化瘀、行气止痛，用地龙散加杜仲、续断、桑寄生、狗脊等。(3)风寒湿型：治宜祛风散寒胜湿，可用独活寄生汤或羌活胜湿汤加减。(4)湿热型：治宜清化湿热，用三妙汤加薏苡仁。2外用药 可用外擦药，如正红花油、正骨水等；或外贴伤湿止痛膏、狗皮膏等膏药。（三）其他疗法（三）其他疗法 1练功疗法 可行仰卧五点、三点或拱桥式练习，俯卧位的飞燕式锻炼，以及做腰部前屈、后伸、左右侧屈与旋转活动。2针灸疗法 取肾俞、命门、腰阳关、委中、承山、昆仑等穴位针灸，痛点拔火罐
41、。3封闭疗法 在劳损组织部位行局部封闭，每周1次，一般24次为1疗程。4小针刀疗法 较顽固的腰肌劳损患者可考虑用本法。5牵引疗法 行腰椎牵引每次30分钟,每日或隔日1次，10次为1疗程。6理疗 可采用红外线、超短波、频谱仪或中药离子导入等法。【预防调护】【预防调护】（一）平时应注意加强腰背肌功能锻炼，适当参加户外活动或体育锻炼。（二）在日常生活和工作中，注意腰部的姿势正确，以防产生腰肌劳损。（三）睡硬板床，注意腰部保暖，防止受凉，节制房事等。三、第三、第3 腰椎横突综合征腰椎横突综合征 第3腰椎横突综合征是以第3腰椎横突部有明显压痛为特征的慢性腰痛。亦有称第3腰椎横突周围炎，或第3腰椎横突滑囊
42、炎。本病好发于青壮年，尤以体力劳动者最为多见。【病因病理】【病因病理】第3腰椎位于各腰椎的中点，处于腰曲前凸顶点，是腰椎活动的中心，其大小及两侧的横突最长，横突末端有腹横肌、腰背筋膜、腰大肌和腰方肌等附着其上。当腰腹肌强力收缩时，此处承受力最大，易使附着点撕裂致伤。【诊断要点】【诊断要点】（一）主要病史（一）主要病史 有急性腰扭伤或慢性腰部劳损史。（二）临床表现（二）临床表现 腰痛或腰臀部弥散性疼痛，向大腿后侧扩散，但不超过膝部。晨起或弯腰疼痛，有时翻身及步行困难。（三）体征检查（三）体征检查 第3腰椎横突尖端处，有局限性压痛，有时可触及纤维性组织硬结。直腿抬高试验阳性，但加强试验阴性。（四）
43、辅助检查（四）辅助检查 X线摄片可见第3腰椎横突过长，有时左右横突不对称。【鉴别诊断】【鉴别诊断】与腰椎间盘突出症鉴别：压痛点部位不同。本病的压痛点在第3腰椎横突末端，且可触及软组织硬结，其下肢疼痛表现呈根性分布，直腿抬高试验可为阳性，但加强试验、屈颈试验为阴性，亦无肌力减退、皮肤感觉减退等症状。而腰椎间盘突出症压痛点在椎间隙旁，叩击痛明显，并向下肢放射等。【辨证治疗】【辨证治疗】本病手法治疗效果较好，其治则为舒筋通络、活血化瘀。若能配合练功疗法，效果更加显著。临床上也可配合药物疗法、针灸、封闭、理疗等。（一）手法治疗（一）手法治疗 1患者俯卧，医者在患侧腰3横突部由上而下，由轻到重反复施用滚
44、法、按揉、捏拿法等以解除局部肌肉紧张。2医者双手点按大肠俞、肾俞、腰眼等穴，以酸胀为度。3由浅入深垂直弹拨患侧软组织硬结。4最后用小鱼际直擦患侧腰3横突处，以透热为度结束手法治疗。（二）药物治疗（二）药物治疗 参见慢性腰肌劳损的治疗。（三）其他疗法（三）其他疗法 1固定疗法 初起卧床休息，起床活动采用腰围固定。治疗期间避免或减少腰部过度屈伸及旋转活动。2练功疗法 急性症状缓解后，即可加强腰部功能锻炼，即双手叉腰，两手拇指向后顶按腰3横突，并揉按局部，然后做腰部旋转及屈伸活动。3针灸疗法 阿是穴为主穴，深刺48cm。4封闭疗法 在压痛点最明显处，用醋酸泼尼松龙12.5mg加1%普鲁卡因2ml行浸
45、润注射。5小针刀疗法 在疼痛最明显处，用针刀进行剥离松解粘连。6局部热敷、理疗。7手术疗法 经非手术治疗无效，影响正常生活和工作时采用手术治疗。【预防调护】【预防调护】（一）急性期应卧床休息，起床活动时用腰围保护。（二）治疗期间应避免腰部过度屈伸和旋转活动。（三）平素加强腰背功能锻炼。（四）睡硬板床，注意防寒保暖。四、腰椎间盘突出症四、腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症是指腰部椎间盘纤维环部分或全部破裂，髓核突出，压迫神经根或脊髓等，引起腰痛伴下肢放射性疼痛等症状为特征的一种病变，又名腰椎间盘纤维环破裂症，简称“腰突症”。好发于青壮年，以2040岁居多，其发生的常见部位为腰4腰5、腰5骶1椎间盘。
46、【病因病理】【病因病理】退变与外伤是本病的主要病因。急性或慢性损伤为发生椎间盘突出的外因，损伤后纤维环发生破裂，髓核从裂隙中突出，压迫脊神经根或脊髓从而产生一系列临床症状。【诊断要点】【诊断要点】（一）主要病史（一）主要病史 患者常有腰部损伤史或着凉史。（二）临床表现（二）临床表现 1腰痛伴下肢放射痛为其主要症状。2腰部疼痛反复发作，沿患侧臀部、大腿后侧、小腿外侧和足背外侧放射，程度轻重不等，严重者卧床不起，翻身困难，咳嗽、喷嚏或大便用力时因腹压升高而疼痛加重。3屈髋屈膝卧床休息可使疼痛减轻。4病程长者其下肢有麻木感。5多数为单侧下肢痛，也可双侧疼痛，椎间盘突出较大或中央型者出现马鞍区麻木、大
47、小便障碍等马尾神经受压症状。6临床上也有少数患者起始是腿痛，从未感到腰痛者。（三）体征检查（三）体征检查 1腰部运动障碍 急性期各方向活动均受限，慢性期以前屈和向患侧侧屈为甚。2腰部僵硬畸形 患侧腰肌痉挛，腰椎正常生理曲度减少或消失甚至后凸。3压、叩痛阳性 在腰椎棘突旁1.52.0cm处有深压痛，并可向下肢放射，叩击放射痛阳性。压痛点的位置有定位意义，若俯卧压痛不明显，则可取站立后伸位再压。4肌力、感觉与反射的改变 早期痛觉过敏，病程日久感觉减退，肢体麻木，肌力减弱或萎缩，反射减退或消失。5屈颈试验阳性，直腿抬高及加强试验阳性，屈髋伸膝试验阳性，挺腹试验阳性，股神经牵拉试验阳性。（四）辅助检查
48、（四）辅助检查 1X线检查 常规摄腰部正侧位可排除腰椎骨病，如腰椎肿瘤、结核等。正位片可见腰椎侧凸、椎间隙变窄且两侧不对称；侧位片可见腰椎正常生理弧度减少或消失，椎间隙改变，多呈前窄后宽。2肌电图检查 可判定受损的神经根。3CT或MRI及椎管内造影检查可明确诊断，对突出物定位及排除其他病变有重要意义。【鉴别诊断】【鉴别诊断】腰椎间盘突出症与其他腰痛的鉴别要点见表3-1。【辨证治疗】腰椎间盘突出症的治疗方法很多，应根据不同的病情辨证选择适宜的方法进行治疗。其中绝大多数患者经过非手术治疗可缓解和治愈；只有少数才需手术治疗。（一）手法治疗手法治疗能解除肌肉痉挛，调整椎间盘和神经根的位置，松解神经根粘
49、连，促使部分突出的椎间盘回纳，从而达到治疗目的。1常规手法常规手法(1)舒筋手法舒筋手法 滚法：患者俯卧，医者立其侧，在背腰及患者臀腿部，自上而下，反复施用滚法，重点为患侧腰部。按揉法：医者用指面或掌面按揉脊柱两侧膀胱经，至患肢承扶穴；改拿揉手法，下至承山穴，反复数遍。拨揉法：医者弹拨并揉动患者腰部痛点及患肢部，反复数遍。按压法：医者叠掌按压脊柱部，从胸椎到骶椎反复数遍。拍击法：医者拍击患侧腰骶及患肢部，反复数遍。(2)整复手法整复手法 俯卧扳肩法 俯卧扳腿法 腰部斜扳法 牵引按压法 旋转复位法(3)结束手法结束手法 牵引抖动法：患者俯卧，两手扶住床头。医者双手握住患者两踝，用力牵引并上下抖动
50、下肢，带动腰部，再行按摩下腰部。滚摇牵腿法：患者仰卧，两髋膝屈曲。医者一手扶患者两踝，另一手扶患者双膝，将腰部旋转滚动，再将双下肢用力牵拉，使腿伸直，反复数次。2麻醉推拿手法麻醉推拿手法以硬膜外麻醉较为安全，麻醉后具体手法为(1)患者仰卧位，两助手分别拉住患者两腋部和两踝，作对抗牵引，然后将患肢屈髋屈膝、旋转髋关节34圈后，再将患肢最大限度抬高，并将踝关节充分背屈3次，健侧同法也作3次。(2)患者侧卧位，患侧在上，医者立于患者身后，以一侧手臂托起患侧大腿，另一手压住患者腰部，先转动髋关节23圈，然后在髋关节外展30位置下作后伸动作2次。换体位作另一侧。(3)患者俯卧位，医者一手臂托住患者两腿，
