1、全科医师培训急诊案例全科医师培训急诊案例2病史介绍病史介绍l患者李，男，岁。因发热患者李，男，岁。因发热.，晚时来某院急诊。自诉中午始发热，晚时来某院急诊。自诉中午始发热，伴咳嗽、全身酸痛、畏寒，无腹泻，小便次伴咳嗽、全身酸痛、畏寒，无腹泻，小便次数多。数多。l既往有高血压病史既往有高血压病史1010余年，长期口服降压药余年，长期口服降压药（不详），有血糖偏高史，未治。（不详），有血糖偏高史，未治。3病史介绍病史介绍l体检：神清，血压体检：神清，血压130/70mmHg130/70mmHg、心率、心率10102 2次次/分，分，齐，无杂音。两肺呼吸音粗糙、无干湿啰音。齐，无杂音。两肺呼吸音粗糙
2、、无干湿啰音。l血常规：白细胞血常规：白细胞9 9L L，中性，中性0 0。l医生按感冒处理，并嘱患者回家休息。医生按感冒处理，并嘱患者回家休息。4病史介绍病史介绍l次日上午时，患者再次就诊，呈昏迷状态次日上午时，患者再次就诊，呈昏迷状态，BP70/40mmHgBP70/40mmHg，胸片示右上肺大叶肺炎，胸片示右上肺大叶肺炎，立即抢救，给予扩容，抗炎，血管活性药物立即抢救，给予扩容，抗炎，血管活性药物应用。下午时死于感染性休克应用。下午时死于感染性休克。5问题问题1.1.请问：此案例医生有没有责任？请问：此案例医生有没有责任？2.2.医生的问题出在哪？医生的问题出在哪？3.3.如果是你，该如
3、何处理？为什么？如果是你，该如何处理？为什么？6总结总结l（1 1）岁）岁高龄高龄患者在高热达患者在高热达11且且诊断尚不明的情况下，未予留观是不妥当的诊断尚不明的情况下，未予留观是不妥当的。l（2 2）医师忽视了老年患者的特点即）医师忽视了老年患者的特点即基础疾病基础疾病多、病情复杂多变多、病情复杂多变、不易明确诊断、易出现、不易明确诊断、易出现多系统疾病、易出现衰竭现象等。医生缺乏多系统疾病、易出现衰竭现象等。医生缺乏严密观察、应急准备、及时抢救的高度责任严密观察、应急准备、及时抢救的高度责任感，造成了患者死亡，不能说是与医生的责感，造成了患者死亡，不能说是与医生的责任无关。任无关。7总结
4、总结l（3 3）此案例死亡诊断为右上大叶肺炎、感染）此案例死亡诊断为右上大叶肺炎、感染性休克。老年人患病通常病情凶险，死亡率性休克。老年人患病通常病情凶险，死亡率高，即使留观治疗、抢救及时，死亡率仍很高，即使留观治疗、抢救及时，死亡率仍很高，但并不因此排除医生的责任。对患者没高，但并不因此排除医生的责任。对患者没有进行胸部有进行胸部X X片，仅以症状来判断为感冒，片，仅以症状来判断为感冒，未未及时作出肺炎的诊断及时作出肺炎的诊断，导致延误治疗。，导致延误治疗。8总结总结l（4 4）及时识别危重症，重视生命）及时识别危重症，重视生命“八征八征”。l（5 5）要对社区获得性肺炎（）要对社区获得性肺
5、炎（CAPCAP）的发病、发展）的发病、发展过程有一个清醒的认识。及时识别重症过程有一个清醒的认识。及时识别重症CAPCAP。急危重症的识别急危重症的识别10危重症的快速识别要点危重症的快速识别要点l患者极少会出现突然恶化，即使临床医患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。生认为这种恶化是突然的。突然发生与突然发现。突然发生与突然发现。存在心肺功能不全的老年患者会更早存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。的出现症状和体征。免疫抑制和衰弱的患者可能无法表现免疫抑制和衰弱的患者可能无法表现出明显的全身炎症反应。出明显的全身炎症反应。11危重症的快速识别要点危重症的快速
6、识别要点l掌握急危重症的思维程序掌握急危重症的思维程序l掌握生命八征掌握生命八征体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量、瞳孔、皮肤粘膜、神志、尿量、瞳孔、皮肤粘膜12危重症病情判断思维程序危重症病情判断思维程序l濒濒死、随时有生命危险死、随时有生命危险l致死性或非致死性致死性或非致死性l从重从重轻的思维过程轻的思维过程l仔细甄别仔细甄别“潜在危重病潜在危重病”13危重病危重病“生命八征生命八征”l通过对危及生命的重点八项体格检查，来快通过对危及生命的重点八项体格检查，来快速识别是否是危重症速识别是否是危重症体温、脉搏、呼吸体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜。、
7、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜。14体温体温l重视过高体温和过低体温重视过高体温和过低体温l过高体温往往提示炎症反应重过高体温往往提示炎症反应重l过低体温或体温不升提示休克或心功能过低体温或体温不升提示休克或心功能不全的可能不全的可能15脉搏脉搏l有无脉搏细弱有无脉搏细弱l是否整齐是否整齐l重视不明原因的心动过速重视不明原因的心动过速16呼吸呼吸l呼吸是否平稳，过快过慢的呼吸频率都呼吸是否平稳，过快过慢的呼吸频率都提示病情严重提示病情严重l仔细听诊两肺呼吸音是否对称，有无干仔细听诊两肺呼吸音是否对称，有无干湿啰音湿啰音l及时进行辅助检查，包括血气分析、胸及时进行辅助检查，包括血气分析、胸片、
8、心电图、心肌酶、片、心电图、心肌酶、D-二聚体等二聚体等17血压血压l有无休克，注意既往有无高血压史有无休克，注意既往有无高血压史l应动态监测应动态监测18神志神志l是否清楚，对答切题是否清楚，对答切题l是否有意识改变，哪怕是最轻的嗜睡，是否有意识改变，哪怕是最轻的嗜睡，也要引起重视也要引起重视l烦操不安、谵妄往往提示休克的早期烦操不安、谵妄往往提示休克的早期l注意一般精神状况注意一般精神状况19瞳孔瞳孔l瞳孔散大固定提示心搏骤停瞳孔散大固定提示心搏骤停l瞳孔缩小提示有机磷、毒品中毒、安眠瞳孔缩小提示有机磷、毒品中毒、安眠药过量，脑干病变药过量，脑干病变l瞳孔不等大提示脑疝形成瞳孔不等大提示脑
9、疝形成20尿量尿量l正常大于正常大于30ml/h30ml/h，小于，小于25ml/h25ml/h为少尿为少尿，小于，小于5ml/h5ml/h为无尿。为无尿。l少尿或无尿提示肾灌注不足或肾实质损少尿或无尿提示肾灌注不足或肾实质损害，见于脱水、休克、肾功能不全。害，见于脱水、休克、肾功能不全。l尿量的监测是严重脓毒症早期复苏指标尿量的监测是严重脓毒症早期复苏指标之一。之一。21皮肤粘膜皮肤粘膜l皮肤苍白，四肢湿冷，花斑提示休克皮肤苍白，四肢湿冷，花斑提示休克l皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧l皮肤粘膜广泛出血提示发生了凝血机制皮肤粘膜广泛出血提示发生了凝血机制障碍或血小板减少，
10、如障碍或血小板减少，如DICDIC社区获得性肺炎诊治社区获得性肺炎诊治（Community-acquired pneumonia，CAP）23CAPCAP诊断诊断 1-41-4项中任何项中任何1 1项加第项加第5 5项，可确立项，可确立CAPCAP临床诊临床诊断断1.1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸系统疾新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸系统疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛痛2.2.发热发热3.3.肺实变体征或肺实变体征或(和和)闻及干、湿性啰音闻及干、湿性啰音4.4.血血WBCWBC10 x1010 x109 9/L/L或或4x104x109 95.
11、5.胸部胸部X X线检查显示片状、斑片状浸润性阴线检查显示片状、斑片状浸润性阴影，出现间质性改变，伴或不伴胸腔积液影，出现间质性改变，伴或不伴胸腔积液2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识 诊断尚不能确定 病情不稳定 处于变化中 有潜在发生急性多器官功能不全的可能 不具备及时随诊条件急诊留观 年龄65 岁 存在基础疾病或相关因素 存在异常体征 存在实验室和影像学异常住院治疗入住ICU 主要标准:气管插管机械通气或脓毒性休克,需要血管收缩药物 次要标准:呼吸频率30 次/min;PaO2/FiO2 250;多叶、段性肺炎;意识障碍/定向障碍;氮质血症；白细胞减少症；血小板减少症；低体温；低
12、血压,需要积极的液体复苏满足一条主要标准 或三条次要标准满足两项或 两项以上标准CAPCAP分层诊治CAPNazarian DJ et al.Ann Emerg Med.2009 54(5):704-31.社区医院或门急诊医生可采用CURB-65评价标准快速评估CAP患者病情CURB-65评分系统轻度CURB65=0 或1门(急)诊治疗短期住院治疗中度CURB65=2重度CURB653入院治疗CURB-65CURB-65评价标准临床指标临床指标意识障碍意识障碍（coma)血尿素氮血尿素氮(BUN)7mmol/L呼吸频率呼吸频率30次次/分分收缩压收缩压90mmHg或或 舒张压舒张压60mmHg
13、年龄年龄65岁岁社区获得性肺炎根据病情分级、基础疾病、治疗场所，病原体分布情况有所不同2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识门诊无基础疾病患者门诊有基础疾病和住院(非ICU)患者住院(ICU)患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、呼吸道病毒、混合感染肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌(具备相应危险因素)CAPCAP的病原学构成2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识推荐治疗方案CAPCAP推荐治疗疗程推荐治疗疗程2007年IDSA/ATS指南推荐：抗菌药物使用到退热后48-72h，在达到病情稳定*之前避免过早停药，疗程不短于5 d对于存在初始治疗对致病菌无效或合并肺外感染如脑膜 炎等复杂CAP患者，抗菌药物疗程需适当延长*病情稳定标准：体温37.8、心率100次/分、呼吸频率24次/分、收缩压90mmHg、动脉血氧饱和度(SaO2)90%、PaO260mmHg、能经口进食、神志状态正常2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识29THANK YOU!
