1、四川大学华西医院 重症医学科/呼吸内科梁宗安1感染占免疫低下宿主（Immunocompromised host,ICH）肺部并发症的2/33/4不等，病原体复杂ICH非感染性肺部病变占1/41/3不等，包括 1）肿瘤肺部浸润 2）放射性肺炎 3）药物性肺损伤 4）肺栓塞等2病因病因例数例数癌症肾移植总数%感染普通细菌26103623.8病毒1192013.2真菌1061610.6奴卡58138.6PC6285.3TB1010.7混合感染141159.9小计小计733610972.23病因病因例数例数癌症肾移植总数%非感染肿瘤复发39127.9放射性肺炎885.3肺水肿774.6药物肺损伤167
2、4.6白细胞浸润553.3肺出血221.3肺栓塞110.7小计小计27154227.8MGH影响因素：1）患者免疫状态 2）患者所接触的环境ICH类型不同其肺部感染病原体种类及其分布不同也可分为CAP和HAP体液免疫受损细胞外寄生菌感染细胞免疫受损细胞内寄生菌感染4类型类型病原体病原体细菌真菌病毒原虫其他CAP肺炎链球菌新隐球菌疱疹病毒弓形虫流感嗜血杆菌卡氏肺孢子菌巨细胞病毒内圆线虫金葡菌组织胞浆菌流感病毒军团菌球孢子菌分支杆菌芽生菌奴卡菌毛霉菌HAP铜绿假单胞菌曲霉金葡菌接合菌其他G杆菌5粒细胞缺陷：粒细胞数量减少、功能异常细胞免疫缺陷体液免疫缺陷皮肤黏膜的完整性受损60.51 109/L容
3、易发生的情况：1）白血病、肿瘤化疗 2）再生障碍性贫血 3）实体器官和干细胞移植病原体：1）肠杆菌科细菌 2）铜绿假单胞菌 3）金黄色葡萄球菌 4）真菌（曲霉、念珠菌等）干细胞移植：1）卡氏肺孢子菌（PC）2）巨细胞病毒（CMV）7G杆菌铜绿假单胞菌最多3040%G杆菌可发生菌血症粒细胞1cm)菌血症或真菌血症肺部播散、奴卡菌、曲霉、结核分枝杆菌、转移瘤、淋巴瘤肺浸润粟粒型II型肺结核、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、新隐球菌1920胸部胸部X线征象线征象肺部浸润病灶出现和病情进展速度肺部浸润病灶出现和病情进展速度急性（2436h）亚急性-慢性（数天数周）实质细菌、（军团菌）真菌、奴卡菌、结核、肿瘤浸
4、润肺栓塞、肺泡出血、（肺水肿）(病毒、药物、放射性肺炎、卡氏肺孢子菌）支气管肺水肿病毒、卡氏肺孢子菌、药物、放射性肺炎、（真菌、奴卡菌、结核、肿瘤）周围病变 白细胞输液凝集反应、（细菌）结节浸润（细菌、肺水肿）真菌、奴卡菌、结核、肿瘤、（卡氏肺孢子菌）21Rubin22II型肺结核23II型肺结核24球孢子菌病：53yre男性，发热、咳嗽。随机分布的弥漫性肺外围、叶裂胸膜下小结节2553 yrs男性，咳嗽、咯痰。小叶中心分布的小结节影。诊断：感染性细支气管炎26支气管肺炎2746yrs男性，发热咳嗽。细菌性支气管肺炎2835 yrs男性，咳嗽、咯痰、发热。诊断：流感病毒肺炎。胸膜下可见“树桠征
5、”2935yrs男性，白血病。IPA3068 yrs男性，白血病。发热。IPA31肺泡出血3242-year-old HIV positive,发热、气短。诊断：PCP3354-year-old woman with lymphoma being treated with chemotherapy.Symptoms include fever,cough,and shortness of breath.诊断：PCP 3448-year-old man with a history of substance abuse,cough,fever,and shortness of breath.诊断
6、：CMV肺炎 3560-year-old woman with a history of recent pneumonia,cough,low grade fever.诊断：肺炎支原体肺炎 3647-year-old woman with a history of lymphoma and symptoms of cough,malaise,and fever.诊断：病毒性肺炎37a 57-year-old woman with a history of lymphoma,failed chemotherapy induction,and shortness of breath诊断：肺水肿真菌
7、、结核分枝杆菌、奴卡菌、肿瘤浸润 早期PaO2稳定，通常70mmHg（呼吸室内空气），晚期病灶广泛或实变才出现低氧血症其他病因 初期即有低氧血症，通常65mmHg（呼吸室内空气）急性起病常见低氧血症，亚急性或慢性者较少见急性细菌性、病毒性肺浸润和某些肺感染性病因由于A-V分流大、V/Q失调，低氧血症明显38粒细胞缺乏症、GCS治疗可明显延缓或掩盖肺部病变的影像学改变严重粒细胞缺乏症肺不张可能为唯一X线征象真菌肺部浸润肺部影像出现迟缓粒细胞恢复升高、抗感染治疗有效胸部影像学改变范围增大、痰量增加39严重粒细胞缺乏、发热，普通X线胸片阴性或出现细微改变精确评估ICH肺部浸润的累积范围、严重程度及治
8、疗反应ICH肺部浸润的鉴别诊断侵入性检查的定位或引导其他鉴别诊断40发生于放射治疗时或疗程结束6个月内。慢性损伤称为“放射性肺纤维化”病理学：上皮细胞脱屑、富含蛋白质的透明膜形成、毛细血管或小动脉血栓形成、肺泡间隔增厚、淋巴细胞浸润影响因素：放射治疗范围、照射总剂量、放射剂量完成时间、基础疾病、联合用细胞毒类药物等诊断：尽快肺活检，一旦确诊尽早使用GCS41临床表现：进行性间质性肺炎、发热、呼吸困难、干咳，药物应用数周数月出现进行性低氧血症肺弥散功能测定、肺67Ga扫描、HRCT有助诊断细胞毒药物：博来霉素（2.513%）、马法兰、环磷酰胺、丝裂霉素、CCNU、甲基CCNU非细胞毒药物：阿糖胞
9、苷、MTX42白血病白细胞肺部浸润急单、慢淋，发生率2025%非霍奇金淋巴瘤肺部浸润10%霍奇金淋巴瘤2030%肺不张、阻塞性肺炎纤支镜43移植患者术后可影响腹腔、盆腔甚至下肢地位静脉，导致血栓形成肿瘤癌栓临床表现：发热、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难胸部增强CT、MRI、核素成像、D-二聚体44肾移植术后排异反应、输液量过多、抗淋巴细胞抗体应用肺水肿肿瘤化疗、放疗合并骨髓抑制，凝血机制障碍肺泡出血可有咯血，一般无发热，胸部X线呈淡片状阴影，局限或弥漫分布45反复输血、输白细胞、妊娠产生HLA和非HLA白细胞凝集抗体，与白细胞表面抗原发生结合作用所致输血后（通常数小时24h）出现突发高热、寒战、心
10、动过速、干咳、呼吸窘迫X线：两肺淡片状模糊影，短时间内部位可发生改变46非创伤性诊断措施 1）直接痰液检查 2）痰培养 3）血培养 4）痰液与尿液细菌抗原测定 5）血清学及分子生物学检测创伤性诊断措施 1）FOB 2）TCLB 3）开胸肺活检47涂片G染色：G+、G-；判断细菌外形：肺链、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌（饼干样双球菌，G）；奴卡菌、放线菌-G+抗酸染色：结核分支杆菌、非结核分支杆菌直接涂片观察：球孢子菌、皮炎芽生菌、曲霉、毛霉、隐球菌直接免疫荧光：军团菌、卡氏肺孢子菌、RSV、流感病毒/副流感病毒、腺病毒48为基础的诊断技术。需要避免口咽部寄殖菌的污染免疫荧光单克隆抗体技术ICH患者
11、病毒性肺部感染49ICH肺炎并发菌血症几率高于普通肺炎链球菌菌血症30%，金葡菌、铜绿假单胞菌AIDS播散性胞内分支杆菌病血培养通常阳性溶解离心血培养技术快速分离真菌、确定菌血症的严重程度50痰 肺链抗原ELISA、乳胶颗粒凝集、反向免疫电泳尿 军团菌放免(8995%敏感性、99%特异性）、ELISA51军团菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、CMV、弓形虫、球孢子菌、副球孢子菌、荚膜组织胞浆菌、孢子丝菌、结核分支杆菌、卡氏肺孢子菌PCR、RT-PCR、Real time RT-PCR52BALF：涂片、培养。细菌、真菌、病毒、卡氏肺孢子菌（95%）血小板减少、MV、低氧血症均可TBLB：组织切片直接
12、染色、组织病理学检查、组织培养53采样技术采样技术病病 因因 诊诊 断断特异性（%）非特异性（%）阴性（%）支气管刷检863-92TBLB28683457026经皮肺穿刺（针吸+活检）357636965BAL（卡氏肺孢子菌）80951020-开胸肺活检461000450154病因（原）病因（原）采样技术采样技术吸引或细胞刷（n=34）PSB(n=40)TBLB(n=21)总阳性率（%）细菌0130真菌021抗酸杆菌（包括TB病理）509卡氏肺孢子菌102非特异性009检出率（检出率（%）17.737.557.173.655瞿介明，等.上海医科大学学报1998，25（4）：2857病灶位于肺周围
13、，直径大于1cm肺结节或空洞用小细针穿刺（大大降低气胸发生率）获取组织或吸引液：涂片、培养、组织病理检查56属于ICH并发肺部感染最可靠的诊断方法，阳性率6090%。手术病死率1%优点：直视下、足量肺标本、控制出血、漏气缺点：全麻、气管插管适应证：前述方法未能明确诊断者；或首选。57皮肤试验：意义有限体液检查：涂片、培养浅表组织病灶：活检。培养、病理组织学。58类类 型型病原学病原学病理改变病理改变急性非坏死性肺炎细菌（肺链）纤维脓性分泌物充填支气管和肺泡腔，肺泡无破坏急性坏死性肺炎细菌（金葡菌、铜绿假单胞菌、肺克、军团菌、曲霉、白念、CMV）支气管肺炎（肺组织破坏）弥漫性肺泡损伤病毒（CMV、腺病毒）非特异性肺泡损伤（似ARDS）弥漫性肺泡损伤伴泡沫状物质渗出卡氏肺孢子菌非特异性肺泡损伤+泡沫状物质渗出肉芽肿肺炎TB、真菌肉芽肿改变闭塞性/机化性肺炎各种病原体机化改变（相对病程较晚）5960
