1、冠脉造影诊疗适应症及术前、术中、术后注意事项中国医科大学附属盛京医院心内科主主 要要 内内 容容 概念概念 冠脉诊疗的适应证冠脉诊疗的适应证 术前准备、手术基本过程、术中及术后监护术前准备、手术基本过程、术中及术后监护 术后指导术后指导生活方式、用药及随访生活方式、用药及随访 手术的并发症手术的并发症冠心病的介入诊断冠心病的介入诊断冠状动脉造影冠状动脉造影 冠状动脉造影术冠状动脉造影术(CAG)CAG 是利用特制的冠状动脉造影导管注入是利用特制的冠状动脉造影导管注入造影剂对冠状动脉的解剖形态进行的放射造影剂对冠状动脉的解剖形态进行的放射影像学检查术，属于介入性心脏病学的诊影像学检查术，属于介入
2、性心脏病学的诊断技术。断技术。冠心病的介入诊断冠心病的介入诊断冠状动脉造影冠状动脉造影心脏介入导管室冠心病的介入诊断冠心病的介入诊断冠状动脉造影冠状动脉造影Judkins 冠状动脉造影导管（冠状动脉造影导管（6F JR4和和JL4）冠心病的介入诊断冠心病的介入诊断冠状动脉造影冠状动脉造影左冠造影体位左冠造影体位 RAO30+Cau30（肝位）（肝位）冠心病的介入诊断冠心病的介入诊断冠状动脉造影冠状动脉造影右冠造影体位右冠造影体位 LAO50冠心病的介入诊断冠心病的介入诊断冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉解剖冠状动脉解剖左主干左主干冠状动脉造影的适应证冠状动脉造影的适应证(1)诊断性的冠状动脉造
3、影术诊断性的冠状动脉造影术 治疗指导性的冠状动脉造影术治疗指导性的冠状动脉造影术 明确病因的冠状动脉造影术明确病因的冠状动脉造影术 重大手术前，了解冠状动脉情况重大手术前，了解冠状动脉情况冠状动脉造影的适应证冠状动脉造影的适应证(2)诊断性的冠状动脉造影术：诊断性的冠状动脉造影术：不典型胸部症状不典型胸部症状 上腹部症状，但没有消化道疾病证据上腹部症状，但没有消化道疾病证据 有心肌缺血的症状，但常规客观检查无有心肌缺血的症状，但常规客观检查无异常异常 Holter或运动试验有缺血的证据，但患或运动试验有缺血的证据，但患者无症状者无症状 非特异性非特异性ST-T改变改变 冠状动脉造影的适应证冠状
4、动脉造影的适应证(3)治疗指导性的冠状动脉造影术：治疗指导性的冠状动脉造影术：择期冠状动脉造影术择期冠状动脉造影术稳定性心绞痛稳定性心绞痛 急诊冠状动脉造影术急诊冠状动脉造影术-ACS冠状动脉造影的适应证冠状动脉造影的适应证(4)明确病因的冠状动脉造影术：明确病因的冠状动脉造影术：不明原因的心大、心衰、心律失常的病因不明原因的心大、心衰、心律失常的病因诊断诊断冠状动脉造影的适应证冠状动脉造影的适应证(5)重大手术前，了解冠状动脉情况：重大手术前，了解冠状动脉情况：瓣膜病瓣膜病风湿性、先天性、老年性退行性变风湿性、先天性、老年性退行性变 先心病校正术前，了解有无冠脉畸形先心病校正术前，了解有无冠
5、脉畸形 非心脏重大手术前非心脏重大手术前 主动脉瘤、马凡氏综合征等行主动脉置换前主动脉瘤、马凡氏综合征等行主动脉置换前冠心病介入治疗适应证冠心病介入治疗适应证(1)疾病状态疾病状态：1.急性冠脉综合征急性冠脉综合征-不稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、NSTEMI和和STEMI 2.缺血性心肌病，经系列检查提示梗死区缺血性心肌病，经系列检查提示梗死区有存活心肌有存活心肌 3.稳定性心绞痛经正规抗缺血治疗，心肌稳定性心绞痛经正规抗缺血治疗，心肌缺血发作频繁，或转成不稳定状态缺血发作频繁，或转成不稳定状态冠心病介入治疗适应证冠心病介入治疗适应证(2)病变血管情况病变血管情况-A、B、C病变病变 单支病
6、变或是多支病变单支病变或是多支病变 部位及范围部位及范围 类型或性质类型或性质 狭窄程度狭窄程度 有无钙化有无钙化 病变血管是否弯曲或成角病变病变血管是否弯曲或成角病变 是否开口或分叉病变是否开口或分叉病变 是否血栓病变是否血栓病变 是否完全闭塞及时间是否完全闭塞及时间冠心病介入治疗适应证冠心病介入治疗适应证(3)介入治疗的三要素：介入治疗的三要素：1.病情需要病情需要 2.病变适合病变适合 3.患者同意患者同意冠心病介入治疗术前准备冠心病介入治疗术前准备(1)病史的收集病史的收集 辅助检查：辅助检查：1.三大常规、凝血五项三大常规、凝血五项 2.肝肾功能、血脂分析、血糖、血电解质肝肾功能、血
7、脂分析、血糖、血电解质 3.乙肝五项乙肝五项 4.心电图心电图 5.胸部胸部X线检查线检查 6.超声心动图超声心动图冠心病介入治疗术前准备冠心病介入治疗术前准备(2)术前谈话，签手术协议书术前谈话，签手术协议书(病情、风险、费病情、风险、费用用)术前特殊准备：术前特殊准备：备皮、合血、临时起搏备皮、合血、临时起搏 心理护理，介绍手术的过程，争取患者的心理护理，介绍手术的过程，争取患者的配合配合 术前排空二便术前排空二便 女性患者，了解月经期，撤掉胸罩女性患者，了解月经期，撤掉胸罩冠心病介入治疗术前准备冠心病介入治疗术前准备(3)抗血小板药物：抗血小板药物：1.阿司匹林负荷量阿司匹林负荷量300
8、mg,100mg/d 2.氯吡格雷常规手术负荷量氯吡格雷常规手术负荷量300mg,75mg/d，急症手术负荷量，急症手术负荷量600mg 调脂药物调脂药物(他汀类，他汀类，statins)冠心病介入治疗术前准备冠心病介入治疗术前准备(4)静脉输液静脉输液-水化，防止造影剂肾脏损伤，水化，防止造影剂肾脏损伤，即造影剂肾病的发生即造影剂肾病的发生 水化的时间水化的时间术前术前612小时小时 水化液体种类水化液体种类-生理盐水生理盐水 水化的液体量水化的液体量-80-100ml小时小时冠脉造影术的基本过程冠脉造影术的基本过程 患者平卧导管床患者平卧导管床 选择穿刺部位选择穿刺部位-股动脉、桡动脉股动
9、脉、桡动脉 常规消毒常规消毒 Seldinger 技术成功穿刺血管技术成功穿刺血管 0.035导引钢丝引导下，送入造影导管导引钢丝引导下，送入造影导管分别至左右冠状动脉开口，选择不同的分别至左右冠状动脉开口，选择不同的体位分别行选择性的冠状动脉造影术体位分别行选择性的冠状动脉造影术冠心病的介入诊断冠心病的介入诊断冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉造影的血管路径冠状动脉造影的血管路径：股动脉路径 桡动脉路径 肱动脉路径冠心病介入治疗术中监护冠心病介入治疗术中监护 心理疏导心理疏导 心电监护及血压监测心电监护及血压监测 保证静脉输液通畅保证静脉输液通畅 备好急救药品：硝酸甘油、多巴胺、阿托备好急救药
10、品：硝酸甘油、多巴胺、阿托品、肾上腺素、激素品、肾上腺素、激素 除颤器完好备用除颤器完好备用 供氧系统供氧系统 及时更换造影剂及时更换造影剂冠心病介入治疗术后监护冠心病介入治疗术后监护 患者有无症状患者有无症状 心电监护及血压监测心电监护及血压监测 观察穿刺部位观察穿刺部位 鼓励患者多饮水，同时增加输液水化，有鼓励患者多饮水，同时增加输液水化，有利于造影剂排出利于造影剂排出 密切观察，及时发现并发症密切观察，及时发现并发症冠心病介入治疗术后随访冠心病介入治疗术后随访 时间：时间：1个月、个月、3个月、个月、6个月、个月、12个月个月 内容：内容：病史病史有无缺血症状、有无心功能不全有无缺血症状
11、、有无心功能不全 辅助检查：血常规、肝肾功能、血糖、血辅助检查：血常规、肝肾功能、血糖、血脂分析脂分析(TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoA1、B100)，心脏超声，必要时二便，心脏超声，必要时二便常规、血小板功能监测常规、血小板功能监测冠心病介入治疗术后生活指导冠心病介入治疗术后生活指导 休息休息 饮食饮食 情绪情绪 戒烟戒烟 适量饮酒适量饮酒 适量运动适量运动 控制体重控制体重冠心病介入治疗术后药物指导冠心病介入治疗术后药物指导 双重抗血小板药物双重抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷阿司匹林、氯吡格雷 Statins调脂药物调脂药物 冠心病二级预防药物：冠心病二级预防药物：受体阻止剂、
12、受体阻止剂、ACEI等等 治疗合并症的药物：抗高血压药、降糖药治疗合并症的药物：抗高血压药、降糖药等等 冠脉介入诊疗的并发症冠脉介入诊疗的并发症概概 述述 冠状动脉造影检查和介入治疗由于其冠状动脉造影检查和介入治疗由于其“有创有创”性，可能产生并发症。虽然发生率低，但严性，可能产生并发症。虽然发生率低，但严重者可危及生命。单纯冠脉造影操作技术相重者可危及生命。单纯冠脉造影操作技术相对简单，并发症发生率较低且轻；而冠脉介对简单，并发症发生率较低且轻；而冠脉介入治疗操作复杂，并发症发生率高且严重入治疗操作复杂，并发症发生率高且严重 两者并发症相似，包括死亡、急性心肌梗死、两者并发症相似，包括死亡、
13、急性心肌梗死、脑卒中、穿刺血管并发症、心律失常、冠脉脑卒中、穿刺血管并发症、心律失常、冠脉穿孔、造影剂肾病等，应高度重视其预防，穿孔、造影剂肾病等，应高度重视其预防，识别和紧急处理识别和紧急处理冠脉造影并发症冠脉造影并发症 死亡是冠脉造影最为严重的并发症，发生死亡是冠脉造影最为严重的并发症，发生率约率约0.03%-0.08%。几十年来，由于在导。几十年来，由于在导管设计管设计(如软头导管损伤小如软头导管损伤小)、影像质量和、影像质量和造影剂上的改进以及操作技术的成熟，冠造影剂上的改进以及操作技术的成熟，冠脉造影的死亡率不断降低，从脉造影的死亡率不断降低，从60年代时的年代时的0.1%，降至，降
14、至90年代的年代的0.08%、死、死 亡亡 死亡相关危险因素死亡相关危险因素 1.60岁老年人岁老年人 2.心功能不全：心功能心功能不全：心功能、级、级、LVEF3个心动周期个心动周期)，量过多；，量过多；3)RCA 粗大或伴有严重病变使造影剂排出不畅，粗大或伴有严重病变使造影剂排出不畅，长时间淤滞于冠脉内；长时间淤滞于冠脉内；4)使用高渗离子造影剂使用高渗离子造影剂 避免压力嵌顿和造影剂一次注入过多即能避免压力嵌顿和造影剂一次注入过多即能预防预防Vf的发生的发生 一旦发现造影剂已推注过多、时间过长时，一旦发现造影剂已推注过多、时间过长时，应立即瞩患者用力咳嗽，以促使造影从冠脉应立即瞩患者用力
15、咳嗽，以促使造影从冠脉内排出，同时密切观察内排出，同时密切观察ECG的变化的变化 一旦出现一旦出现Vf，则应立即除颤，则应立即除颤 心室停搏心室停搏 冠造出现一过性心动过缓或心室率减慢较冠造出现一过性心动过缓或心室率减慢较为常见，以右冠脉造影时居多为常见，以右冠脉造影时居多 原因和原因和Vf一样与压力嵌顿和推注造影剂量一样与压力嵌顿和推注造影剂量过多，时间过长和造影剂排出不畅有关过多，时间过长和造影剂排出不畅有关 一旦出现严重心动过缓，嘱患者用力咳嗽，一旦出现严重心动过缓，嘱患者用力咳嗽，促进造影剂排出，可在心脏长间歇、停搏状态促进造影剂排出，可在心脏长间歇、停搏状态下能维持胸腔内大动脉压力和
16、脑灌注下能维持胸腔内大动脉压力和脑灌注 此外，应除外其他原因的窦性心动过缓，此外，应除外其他原因的窦性心动过缓，如血管迷走反射，并给予相应处理如血管迷走反射，并给予相应处理、穿刺部位血管并发症、穿刺部位血管并发症 1.类型：穿刺部位出血、血肿、腹膜后出血类型：穿刺部位出血、血肿、腹膜后出血或血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘，动脉夹或血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘，动脉夹层，血栓形成、急性肺动脉栓塞、骨筋膜层，血栓形成、急性肺动脉栓塞、骨筋膜室综合症室综合症2.原因：多由于穿刺部位过高或过低、血管原因：多由于穿刺部位过高或过低、血管损伤、过度抗凝和压迫止血不当所致损伤、过度抗凝和压迫止血不当所致桡动脉出桡
17、动脉出 血血 或或 血血 肿肿 由于局部反复穿刺、压迫止血不当所致。一经发现穿刺点出血、血肿乃至前臂肿胀、疼痛，立刻重新压迫、止血。如果患者出现手掌疼痛、颜色变紫、皮温凉，提示压迫过度，应适当放气2-5毫升。出出 血血 或或 血血 肿肿 若穿刺位置过高，穿刺点在腹股沟韧带以上，若穿刺位置过高，穿刺点在腹股沟韧带以上，动脉前、后壁穿透或损伤时，出血或血肿延动脉前、后壁穿透或损伤时，出血或血肿延至腹膜后引起腹膜后血肿。此时一般出血量至腹膜后引起腹膜后血肿。此时一般出血量大，早期难以发现，往往等到有血压下降，大，早期难以发现，往往等到有血压下降，快速补液后血压仍不能维持时，才引起怀疑；快速补液后血压
18、仍不能维持时，才引起怀疑；若有贫血貌、血红蛋白或红血球压积降低伴若有贫血貌、血红蛋白或红血球压积降低伴穿刺侧下腹部疼痛或压痛，则基本可确诊，穿刺侧下腹部疼痛或压痛，则基本可确诊，腹部超声发现腹膜后有积血腹部超声发现腹膜后有积血 腹膜后出血的处理：腹膜后出血的处理：治疗应立即给予升压药、扩容和输血，同治疗应立即给予升压药、扩容和输血，同时在腹股沟韧带上方高位动脉穿刺点处时在腹股沟韧带上方高位动脉穿刺点处 压压迫止血。经此处理，大多数患者的出血均迫止血。经此处理，大多数患者的出血均能得以控制，若无效，则应立即请外科行能得以控制，若无效，则应立即请外科行动脉缝合止血。也有使用外周血管球囊堵动脉缝合止
19、血。也有使用外周血管球囊堵住出血部位止血成功的报道住出血部位止血成功的报道假假 性性 动动 脉脉 瘤瘤 如果血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通，如果血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通，则可形成假性动脉瘤则可形成假性动脉瘤,收缩期血流从动脉收缩期血流从动脉内流出到血肿腔内，舒张期则可回流到内流出到血肿腔内，舒张期则可回流到动脉内。体检时局部有搏动性肿块，伴动脉内。体检时局部有搏动性肿块，伴血管杂音即可诊断，血管超声多普勒有血管杂音即可诊断，血管超声多普勒有确诊价值。多在拔出鞘管后数小时至数确诊价值。多在拔出鞘管后数小时至数天内形成天内形成 由于此瘤壁无动脉壁组织，故称为假性动脉由于此瘤壁无动脉壁组织，故称为
20、假性动脉瘤瘤,往往不断长大甚至最终破裂。所以，假性动往往不断长大甚至最终破裂。所以，假性动脉瘤一经诊断就应积极处理脉瘤一经诊断就应积极处理 先用血管压迫器或手加压迫假性动脉瘤的瘤先用血管压迫器或手加压迫假性动脉瘤的瘤颈部颈部60min，然后加压包扎然后加压包扎24-48h，应确认是，应确认是压住了瘤颈部，压迫或包扎后血管杂音消失。压住了瘤颈部，压迫或包扎后血管杂音消失。同时避免压迫静脉引起静脉血栓形成和肺栓塞，同时避免压迫静脉引起静脉血栓形成和肺栓塞，也应避免压迫力量过大，引起下肢缺血也应避免压迫力量过大，引起下肢缺血 经压迫处理无效时，请外科行假性动脉瘤切经压迫处理无效时，请外科行假性动脉瘤
21、切除和动脉修补术除和动脉修补术 假性动脉瘤的形成与穿刺部位偏低有关，假性动脉瘤的形成与穿刺部位偏低有关，一则血管口细小易损伤，二则拔管后因血一则血管口细小易损伤，二则拔管后因血管周围均为软组织不易压迫止血；也与拔管周围均为软组织不易压迫止血；也与拔管止血不当已形成了血肿有关，因为血肿管止血不当已形成了血肿有关，因为血肿启动了内部溶栓活性可溶解封堵穿刺点的启动了内部溶栓活性可溶解封堵穿刺点的血栓，易形成假性动脉瘤血栓，易形成假性动脉瘤 预防的关键预防的关键:准确的动脉穿刺和拔管后的准确的动脉穿刺和拔管后的有效压迫止血和加压包扎有效压迫止血和加压包扎动动-静静 脉脉 瘘瘘 穿刺部位出血也可进入临近
22、静脉穿刺点，形成穿刺部位出血也可进入临近静脉穿刺点，形成动动-静脉瘘。它和假性动脉瘤一样，多在拔管后静脉瘘。它和假性动脉瘤一样，多在拔管后数小时至数天内出现，也有破裂的危险，常需数小时至数天内出现，也有破裂的危险，常需要外科修补，也可先试用压迫的方法治疗，效要外科修补，也可先试用压迫的方法治疗，效果不确定果不确定 诊断依据穿刺区域听到连续性血管杂音。动诊断依据穿刺区域听到连续性血管杂音。动-静静脉瘘与穿刺部位过低并同时穿透了临近的小静脉瘘与穿刺部位过低并同时穿透了临近的小静脉分支有关脉分支有关,其预防在于准确的穿刺技术其预防在于准确的穿刺技术深静脉血栓形成和肺栓塞深静脉血栓形成和肺栓塞 静脉血
23、栓形成三要素：静脉血栓形成三要素：静脉壁损伤静脉壁损伤 静脉血流缓慢静脉血流缓慢 血液高凝状态血液高凝状态 下肢深静脉血栓形成的三大症状：下肢肿胀、下肢深静脉血栓形成的三大症状：下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张疼痛和浅静脉曲张 诊断方法：依据病史、临床表现结合辅助检查，诊断方法：依据病史、临床表现结合辅助检查，必要时静脉造影必要时静脉造影急性肺栓塞诊断急性肺栓塞诊断 常被误诊心肌缺血或心肌梗死常被误诊心肌缺血或心肌梗死 典型患者在冠造第典型患者在冠造第2天去除腹股沟区加压包扎绷带首天去除腹股沟区加压包扎绷带首次下床特别是患者排便后突发心悸、气短或晕厥，血压次下床特别是患者排便后突发心悸、气短或晕厥，
24、血压降低，心率快降低，心率快 心电图可见典型但是一过性的心电图可见典型但是一过性的SIQT，或右束支，或右束支传导阻滞，特别是传导阻滞，特别是I导导S波出现或明显加深波出现或明显加深 床旁超声：右房、室增大床旁超声：右房、室增大,左心房室缩小或受压，三左心房室缩小或受压，三尖瓣返流伴肺动脉压力增高尖瓣返流伴肺动脉压力增高 肺动脉造影，或同位素肺通气肺动脉造影，或同位素肺通气/灌注显像可确诊，或灌注显像可确诊，或在在CT和和MRI上可见明显的肺栓塞征象上可见明显的肺栓塞征象、血管迷走反射、血管迷走反射 发生率：发生率：3%-5%临床表现：血压降低，心率进行性减慢、面色临床表现：血压降低，心率进行
25、性减慢、面色苍白、出汗、打呵欠、恶心和呕吐苍白、出汗、打呵欠、恶心和呕吐发生机制：穿刺血管时发生与疼痛和紧张有关；发生机制：穿刺血管时发生与疼痛和紧张有关；术后拔管时发生则与疼痛和血容量偏低有关，血术后拔管时发生则与疼痛和血容量偏低有关，血容量不足绝对不足（禁饮食、恶心呕吐、出汗、容量不足绝对不足（禁饮食、恶心呕吐、出汗、利尿剂）和相对不足（扩血管药物的应用）利尿剂）和相对不足（扩血管药物的应用）紧急处理紧急处理心率减慢为主，阿托品心率减慢为主，阿托品0.5-1mg静注静注血压降低血压降低(90/60mmHg时并恢复到导管检查前为止时并恢复到导管检查前为止给予快速补液，并抬高双下肢增加回心血，
26、必给予快速补液，并抬高双下肢增加回心血，必要时需多巴胺维持静滴要时需多巴胺维持静滴预后：一般为良性过程，但若处理不积极在严预后：一般为良性过程，但若处理不积极在严重瓣膜病和冠心病患者，血压过低可能会出现不重瓣膜病和冠心病患者，血压过低可能会出现不可逆的严重后果，甚至死亡可逆的严重后果，甚至死亡 预防主要针对病因和诱因预防主要针对病因和诱因(1)导管检查前消除患者的紧张和焦虑，并给予导管检查前消除患者的紧张和焦虑，并给予镇静剂如安定镇静剂如安定10mg肌注肌注(2)穿刺血管应充分局麻，无疼痛剌激穿刺血管应充分局麻，无疼痛剌激(3)拔管前注意血容量，必要时停用扩血管药物，拔管前注意血容量，必要时停
27、用扩血管药物，并注意局麻止痛，同时行心电、血压监护并注意局麻止痛，同时行心电、血压监护(4)拔管后拔管后1-2h内特别是内特别是10min内应密切观察心内应密切观察心率、血压、面色、出汗与否等变化，以及时发现率、血压、面色、出汗与否等变化，以及时发现和处理血管迷走反射和处理血管迷走反射、其它并发症、其它并发症 1.过敏反应过敏反应 冠脉造影过程中所使用的药物均可能产生冠脉造影过程中所使用的药物均可能产生过敏反应，包括局麻药、造影剂、肝素和过敏反应，包括局麻药、造影剂、肝素和鱼精蛋白。对局麻鱼精蛋白。对局麻(如普鲁卡因、利多卡因如普鲁卡因、利多卡因)的过敏反应很少见，有时实际上是紧张而的过敏反应
28、很少见，有时实际上是紧张而产生的血管迷走反应产生的血管迷走反应 碘造影剂过敏约碘造影剂过敏约1%表现为组胺释放反应如喷涕、麻疹、口唇表现为组胺释放反应如喷涕、麻疹、口唇或眼险血管性水肿、气管痉挛或严重者因全身血或眼险血管性水肿、气管痉挛或严重者因全身血管的扩张而出现过敏性休克管的扩张而出现过敏性休克有造影剂过敏者再过敏的发生率高达有造影剂过敏者再过敏的发生率高达15%-35%，对过敏体质的患者，术前联合使用激素、，对过敏体质的患者，术前联合使用激素、H1抗组胺剂抗组胺剂24-48h，能使再过敏反应发生率降，能使再过敏反应发生率降至至 5%-10%，建议更换不同种类的造影剂，建议更换不同种类的造
29、影剂术中使用非离子造影剂也能增加过敏体质术中使用非离子造影剂也能增加过敏体质患者的安全性，它与离子造影剂发生严重交患者的安全性，它与离子造影剂发生严重交叉过敏反应的发生率也低于叉过敏反应的发生率也低于1%使用非离子造影剂过敏反应的发生率极低使用非离子造影剂过敏反应的发生率极低术中一旦出现过敏反应，可给予激素和组术中一旦出现过敏反应，可给予激素和组胺受体拮抗剂治疗胺受体拮抗剂治疗过敏性休克时，应给肾上腺素和激素等过敏性休克时，应给肾上腺素和激素等 2.低血压低血压 原因：原因：1）低血容量：术前因禁食水入量不足、术中）低血容量：术前因禁食水入量不足、术中造影剂渗透性利尿和失血的结果造影剂渗透性利
30、尿和失血的结果2)心输出量下降心输出量下降:与心肌缺血、瓣膜返流、心与心肌缺血、瓣膜返流、心包压塞和心律失常有关包压塞和心律失常有关3)血管过分扩张血管过分扩张:见于血管迷走反应、扩张剂见于血管迷走反应、扩张剂过量过量4)急性肺栓塞急性肺栓塞 5)心包填塞心包填塞发生率：冠脉造影术中少见，但冠脉介入治疗中发生率：冠脉造影术中少见，但冠脉介入治疗中不少见，占不少见，占0.5%-1%原因：钢丝冠脉损伤、穿孔，球囊或支架过大或原因：钢丝冠脉损伤、穿孔，球囊或支架过大或压力过高，合并肌桥的病变置入支架所致压力过高，合并肌桥的病变置入支架所致表现：进行性低血压表现：进行性低血压(90/60mmHg)伴心
31、动过速伴心动过速且对扩容和升压药无反应且对扩容和升压药无反应诊断：床旁超声检查发现心包积液诊断：床旁超声检查发现心包积液处理：一旦发现应立即行心包穿刺引流，或请外处理：一旦发现应立即行心包穿刺引流，或请外科行心包切开引流科行心包切开引流预防：操作轻柔和技术熟练，贵在早发现预防：操作轻柔和技术熟练，贵在早发现(术后术后低血压时都应想到此并发症低血压时都应想到此并发症)和及时处理和及时处理 3.肾功能损害肾功能损害 常见的潜在的严重并发症。冠脉造影后约常见的潜在的严重并发症。冠脉造影后约5%的的患者有一过性患者有一过性Cr升高升高 伴糖尿病、多发性骨髓瘤、血容量不足、已有肾伴糖尿病、多发性骨髓瘤、
32、血容量不足、已有肾功能损害以及正使用对肾功能有害药物如庆大霉功能损害以及正使用对肾功能有害药物如庆大霉素、素、ACE、二甲双胍或非笛醇类抗炎剂的患者一、二甲双胍或非笛醇类抗炎剂的患者一过性肾功能损害者高达过性肾功能损害者高达50%一般术后一般术后Cr即开始升高，即开始升高，2-3d到高峰，约一周回到高峰，约一周回到基础水平，尿不少。真正发展到明显肾功能损到基础水平，尿不少。真正发展到明显肾功能损害需要肾透析者不到害需要肾透析者不到 1%主要是造影剂的肾毒性作用所致主要是造影剂的肾毒性作用所致 肾功能损害预防措施肾功能损害预防措施 (1)减少造影剂用量减少造影剂用量 (2)对于已有肾功能损害患者
33、，控制造影剂对于已有肾功能损害患者，控制造影剂用量，强调水化用量，强调水化(输液或口服输液或口服)，使严重肾功，使严重肾功能损害或衰竭的发生率可减少一半能损害或衰竭的发生率可减少一半冠心病的介入治疗冠心病的介入治疗球囊成形术球囊成形术机制：斑块压缩，斑块破裂；病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的轻微压缩，斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离。模模式式图图冠心病的介入治疗冠心病的介入治疗支架植入术支架植入术 1986年Sigwart首次将支架应用于临床，目前Stents术已取代单纯PTCA成为PCI首选。冠心病的介入治疗冠心病的介入治疗1例PCI患者，男，67岁。主因“剧烈胸痛2小时”入院。ABCThank you!谢谢
