1、一例脾破裂患者的护理查房主要内容v病史汇报v相关问题及措施v疾病概述v相关护理该病人存在哪些护理问题？P1.有组织灌注量不足的危险：与脾脏破裂致微循环不足有关。护理措施：1.体位安置，吸氧，保暖。2.严密监测生命体征变化，持续心电监护。3.立即建立静脉通道，合理补液，增加液体摄入量，维持有效灌注压。4.密切观察患者主诉及尿量变化。5.遵医嘱用药及观察疗效反应。气体交换受损：与胸部受伤有关。护理措施：1.取舒适体位。2.给予氧气吸入，纠正缺氧，观察患者呼吸频率、节律、血氧饱和度、血气分析及主诉。3.遵医嘱合理补液，预防肺水肿的发生。疼痛：与患者胸腹部损伤有关。护理措施：1.给予耐心指导，减轻焦虑
2、、恐惧心理，提高患者对疼痛的耐受性。患者进行深呼吸及咳嗽时固定胸壁，减轻对伤口和骨折部位的震动，减轻疼痛。2.必要时遵医嘱予以镇痛剂，密切观察用药反应及呼吸情况。疾病概述 同一致伤因素作用下,人体同时或相继有两个以上解剖部位或脏器受到创伤,且其中至少有一处是可以危及生命的严重创伤,或并发创伤性休克。相关因素致伤原因 首位交通伤，其次坠落伤。受伤部位 首位骨折及颅脑伤，其次胸部及腹部。致死性损伤 主要是颅脑和胸部伤。早期死亡原因 主要是颅脑伤和大出血。多发伤的特点1.由于多部位损伤,抢救治疗时会出现相互矛盾。病情重,发展快,病死率高。2.全身生理功能紊乱严重,处于严重应激状态,机体抵抗力下降,易
3、发生严重感染。3.休克发生率高,以失血性休克为主。4.易发生多器官功能衰竭,衰竭器官越多死亡率越高。5.漏诊率高,因创伤是多系统、多部位,早期症状不明显。6.治疗困难。三个死亡高峰第一高峰：伤后数分钟,约占50%第二高峰：创伤后数分钟至数小时,约占30%第三高峰：伤后数天或数周,约占20%主要死因：脑、脑干、高主要死因：脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂主动脉等大血管撕裂,常常常常来不及抢救来不及抢救主要死因为脑内血主要死因为脑内血肿、血气胸、肝脾肿、血气胸、肝脾破裂等破裂等,如抢救及如抢救及时时,大部分可免于大部分可免于死亡死亡主要死因为严主要死因
4、为严重感染和器官重感染和器官功能衰竭功能衰竭脾的位置 左肋区，与第左肋区，与第九到十一肋相对应，九到十一肋相对应，长轴与第十肋一致，长轴与第十肋一致，正常情况在肋弓下正常情况在肋弓下缘不能触及。缘不能触及。病因外伤性破裂自发性破裂 绝大多数，绝大多数，有明确左下胸、有明确左下胸、左上腹外伤史。左上腹外伤史。极少见，极少见，且主要发生在且主要发生在病理性肿大的病理性肿大的脾脏，加上剧脾脏，加上剧烈咳嗽、打喷烈咳嗽、打喷嚏或突然体位嚏或突然体位改变等。改变等。病理分类中央型破裂被膜下破裂真性破裂真性脾破裂：脾实质与被膜均破裂被膜下破裂：脾实质周边部分破裂，被膜仍保存完整中央型破裂：脾实质深部破裂
5、分类临床表现 a.腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。b.内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明显。辅助检查1.腹部X线检查：脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，X线透视可见左侧膈肌升高，活动受限制。2.超声波检查：可发现腹腔内积液，脾脏增大，尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断，是首选的检查方法
6、。3.诊断性腹腔穿刺术：疑有脾破裂时，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，结合病史可诊断。腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。辅助检查辅助检查4.实验室检查：红胞细计数、血红蛋白呈进行性下降趋势，而白细胞计数可稍增高。5.放射性核素检查：此检查系非侵袭性，具有安全、快速、放射线暴露时间短的优点。辅助检查6.选择性腹腔动脉造影：属侵袭性检查，具有高度的特异性及准确性。对诊断脾破裂的准确率达100%，因其有一定的危险性，故仅用于难以确诊的病例。7.CT检查:对脾包膜下血肿和脾实质损伤有特殊的诊断意义。处理原则1.非手术治疗病人护理 对病情发展平稳、无腹腔内脏
7、器合并伤的病人可暂不手术。观察内容：呼吸、脉率和血压。腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变。检查血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化。B超检查。必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。CT、血管造影等检查。处理原则观察期间特别注意：不要随便搬动伤者，以免加重伤情；不注射止痛剂(诊断明确者例外)，以免掩盖伤情。治疗措施包括：输血补液，防治休克；应用广谱抗生素；禁食，胃肠减压；营养支持。处理原则 2手术治疗 对已确定脾破裂者，应及时进行手术治疗。对于非手术治疗者，经观察仍不能排除脾脏损伤，或在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行剖腹手术。手术指征腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者；肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；全身情况有恶化趋势；红细胞计数进行性下降者；血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者；腹腔穿刺抽出不凝血液。手术方式脾修补术:适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。部分脾切除术:适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。全脾切除术:适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者。手术前准备：建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管。合理补充有效血容量。监测无创血压、尿量等。急救原则
