1、【医学ppt课件】前置胎盘(Placenta Praevia)（一）概述 1.定义 2.发生率（二）病因（三）分类（四）临床表现 1.症状 2.体征（五）诊断1.病史2.体征3.阴道检查4.超声检查5.产后检查胎盘及胎膜（六）鉴别诊断（七）对母儿影响 （八）处理 1.原则 2.期待疗法 3.终止妊娠 目目 的的 和和 要要 求求 1.熟悉：病因2.掌握：分类、诊断和处理原则3.了解：母儿影响1.重点：分类与临床特征的关系2.难点：终止妊娠指征1.自学内容：晚期妊娠出血的病因2.要点：晚期妊娠出血的鉴别诊断 （一）定义 胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕孕28周后周后若胎盘附着
2、于子宫下段子宫下段，甚至胎盘下缘胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口宫颈内口，其位置低于胎先露胎先露部部，称前置胎盘前置胎盘 （二）发生率 6080年代 0.220.27%,1992年 0.241.57%宫底宫体宫腔宫颈管宫颈外口阴道隆（1）子宫冠状端面（2）子宫矢状端面峡部解剖学内口宫颈阴道上部组织学内口宫颈阴道部子宫体部 胎盘宫颈管宫颈内口子宫下段(1)(2)(3)宫颈管(1)(2)(3)（1）（2）（3）胎盘宫颈内口(1)(2)(3)（1）（2）（3）胎盘（1）（2）（3）胎盘1、完全性前置胎盘完全性前置胎盘 （Complete Placente Praevia）中央性前置胎盘中央性前置胎盘2、部
3、分性前置胎盘部分性前置胎盘 （Partial Placente Praevia）3、边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘 （Marginal Placente Praevia）（1 1）边缘性）边缘性 （2 2）部分性）部分性 （3 3）中央性）中央性（1 1）边缘性）边缘性 （2 2）部分性）部分性 （3 3）中央性）中央性（1 1）边缘性）边缘性 （2 2）部分性）部分性 （3 3）中央性）中央性1、子宫内膜病变与损伤子宫内膜病变与损伤 感染、多产、引产、刮宫等子宫内膜炎症或受损 蜕膜生长不良血供不足胎盘伸展到子宫下段2、胎盘面积过大胎盘面积过大 足月子宫体积？双胎为单胎1倍3、胎盘异常胎盘异常
4、副胎盘 主、副胎盘间有血管相连，发生率3%膜状胎盘 胎盘面积大而薄，似薄膜状 正常胎盘面积 膜状胎盘面积4、受精卵滋养层发育迟缓受精卵滋养层发育迟缓 孕卵不成熟透明带未消失合体滋养细胞未形成 孕卵下移 1、孕晚期或临产时无诱因无痛性反复阴道出血 完全性：出血早（孕28周），量多，频繁 边缘性：出血晚（孕3740周或临产后），量少 部分性：界于两者之间（1 1）边缘性）边缘性 （2 2）部分性）部分性 （3 3）中央性）中央性（1 1）边缘性）边缘性 （2 2）部分性）部分性 （3 3）中央性）中央性（1 1）边缘性）边缘性 （2 2）部分性）部分性 （3 3）中央性）中央性 2 、贫血 出血量
5、 3、休克 4、胎儿宫内窘迫1.全身：贫血或休克2.产检：子宫底高度=孕周 腹软，无压痛；宫缩间隙可 放松。胎先露高，未入盆，15%胎 位不正 前壁胎盘：胎盘杂音 五、诊五、诊 断断（一）病史（二）体征（三）阴道检查 1.适应症：终止妊娠前，明确诊断 2.条件：输液、备血及手术准备 3.方法：阴道窥器 穹窿触诊穹窿触诊 颈管 指诊不用，但宫口已开可作（四）超声检查：1.准确率：腹部B超95%，阴道B超100%2.注意孕周：中孕时胎盘占宫腔1/2；晚孕时胎盘占宫腔1/31/4 文献报道：孕中期边缘性前置胎盘晚孕65%正常 部分性13%转为正常 完全性8090%仍为前置胎盘 中孕时胎盘前置胎盘前置
6、状态 孕28周以后胎盘前置前置胎盘3.本院：中孕 胎盘前置状态 孕28周36 周3cm 孕36 周40周5cm 临产后7cm（五）禁止肛查、灌肠（六）产后检查胎盘及胎膜 自然分娩有意义，剖宫产无意义 前置胎盘胎膜破口距胎盘边缘7cm,且有 紫黑色陈旧性血块附着 1、胎盘早剥：定义：孕20周或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。特点：妊高征或外伤史；腹痛伴出血休克 休克与出血不成比例；子宫孕周 腹膜刺激征（+）；胎位、胎心不清；羊水血水样；DIC 显性剥离隐性剥离混合性剥离（1）（2）（3）显性剥离隐性剥离混合性剥离 （1）（2）（3）显性剥离隐性剥离混合性剥离（1）（2
7、）（3）显性剥离隐性剥离混合性剥离（1）（2）（3）显性剥离隐性剥离混合性剥离（1）（2）（3）显性剥离隐性剥离混合性剥离（1）（2）（3）2.脐带帆状附着的前置血管破裂 定义 脐带附着于胎膜上，胎盘血管越过子宫下段或胎膜跨过宫颈内口前置血管特点 胎膜破裂时前置血管破裂无痛性阴道出血FRH不规则或消失胎儿死亡 血片有核红细胞或幼红细胞（来自胎儿）3、胎盘边缘血管破裂 4、宫颈息肉 5、宫颈糜烂 6、宫颈癌1、对母亲影响、对母亲影响 产后出血 下段肌层薄收缩差血窦 不易关闭。发生率10倍感染 产前出血体质差 胎盘剥离面靠近宫颈外口 产后出血虚弱植入性胎盘 发生率0.05%3.92%子宫蜕膜发育不
8、良胎盘植入肌层贫血 出血耐受力出血性休克羊水栓塞 DIC2、对胎儿影响、对胎儿影响 胎位不正：胎头高浮、臀位、横位 早产及围产儿死亡率高：出血被迫早产早产死亡率高 出血缺氧胎儿宫内窘迫 蜕膜营养不良IUGR 发生率1213%(一)原则：原则：止血、补血、尽量延长孕周，提高围产儿止血、补血、尽量延长孕周，提高围产儿存活率存活率 (二)期待疗法期待疗法 积极 l目的目的：在保证孕妇安全前提下保胎 l内容内容：减少母亲出血；促进胎儿存活；适时进 行分娩 l适应征适应征：孕36周，出血少，胎儿存活者 l措施措施一般治疗：出血期间卧床休息（左侧卧位）；吸氧；禁止性生活、阴道检查、肛查及灌肠；大便干结者，
9、用开塞露等缓泻剂，禁止 用力屏气。出血停止轻微活动 适当镇 静 阻止病情发展：松弛子宫平滑肌，减少胎盘与宫壁分离 25%硫酸镁 用法：1015克/日，静滴qd35天，负荷量5克，维持量510克，11.5克/小时，2克/小时 注意事项：膝反射、呼吸、尿量、备钙 副作用：膝反射消失，肌张力，呼吸抑制，心跳骤停硫酸舒喘灵（沙丁胺醇）2受体兴奋剂血管、支气管、子宫平滑肌 1受体心脏、肠管 用法：4.8mg/次,q4-6h，po或4.8mg,po 30分钟后2.4mg,poq4-6h 注意事项：甲亢、糖尿病禁用 副作用：兴奋1受体心动过速心律失常 促胎肺成熟：DXM 10mg/d,im or iv,qd
10、3d 或 一周后未分娩重复3天 纠正贫血：输血Hb8克或HCT30%或HR100次/分或血压 孕期输血 纠正胎儿缺氧 手术输血 不能纠正胎儿缺氧 纠正母亲血容量 轻度贫血补充铁剂 预防感染宫颈内口环扎术：预防宫口退缩，下段伸展，减少出血，延长孕龄(三)终止妊娠终止妊娠1、指征 反复出血致孕妇贫血或休克，保障母亲安全 孕龄36周 胎儿成熟度检查提示胎儿成熟 2、剖宫产 剖宫产是主要手段 指征：完全性或部分性前置胎盘，7090%手术 45%切除子宫 术前准备：备血；纠正贫血；抗感染；备宫缩剂；抢救新生儿；B超定位 术中注意事项：切口选择：避开胎盘 后壁胎盘下段横切口 前壁胎盘下段偏高纵切口或体部切
11、口 前壁偏左右侧切口 前壁大部分胎盘打洞 宫缩剂应用 麦角、催产素、米索 迅速剥离胎盘 徒手止血 明胶海绵、凝血酶、8字缝合、填纱条结扎子宫动脉上行支或髂内动脉切除子宫胎盘植入：55cm2,菱形切除，8字或 褥式缝合、术后2周复查-HCG 化疗：MTX 20-25mg im qd 5天3、阴道分娩 指征：边缘性前置胎盘、枕先露、出血不 多、短时间内可分娩。注意事项：人工破膜胎头下降 压迫胎盘止血 人工破膜后 胎头下降慢 产程不理 想手术 重 点：定义分 类：部分性 边缘性 完全性临床表现 :无痛性反复阴道出血处理原则：分类不同，处理不同placenta praevia 前置胎盘complete placenta praevia 完全性前置胎盘partial placenta praevia 部分性前置胎盘marginal placenta praevia 边缘性前置胎盘1.临床产科学.天津科技出版社,1994，第1版,P1751782.妇产科疾病诊断与鉴别诊断,第2版,丁曼琳主编，人民卫生出版社，1997，P1912001.前置胎盘的诊断要点有哪些？2.前置胎盘的处理原则是什么？
