1、肺栓塞:是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或肺动脉某一分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，是许多疾病的一种严重并发症。包括多种栓塞l栓子性质:l 血栓82%l 瘤栓13%l 脂肪栓3%l 羊水栓1%肺血栓栓塞症静脉或右心的血栓阻塞肺动脉肺梗死:栓塞后肺组织发生严重血供障碍，发生坏死。l发病率 美国60-70万以上/年，l l 60%漏诊l 及时诊断和治疗7%l尸检阳性率 5-14%l 老人 25%l 心脏病人 30-50%l 协和医院 3%l研究报道：l急性PE 的致死率约为7%11%l急性PE 引起的死亡以分钟计时 l90%发生于起病后2小时内,l其中44%在起病后15分钟内死亡l 1
2、小时内死亡达70%发病率高l死亡率高l致残率高l误诊率高l漏诊率高l检出率低l治疗率低 l 久坐职业者 l孕妇l下腹以下部位手术者l吸毒者l肿瘤患者l心血管疾病l血液病l结缔组织病者l 肿瘤静脉内化疗l 中心静脉插管l 口服避孕药l 妊娠或产后l 高龄l 肥胖及吸烟l 先天性疾患l 植入人工假体l 下肢深静脉血栓 蛋白蛋白S S缺乏缺乏蛋白蛋白C C缺乏缺乏抗凝血酶抗凝血酶IIIIII缺乏缺乏 凝血酶原凝血酶原2021020210基因突变基因突变 factor V leidenfactor V leiden导致蛋白导致蛋白C C活化抵抗活化抵抗遗传性遗传性高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症抗
3、磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征获得性获得性 下肢深静脉血栓 单侧下肢压痛 肿胀 局部红斑 局部皮温升高 间歇性跛行 l来源 l 下肢深静脉血栓、l 盆腔血栓l 右心房、右心室血栓l 感染性病灶l l l 瘤栓,脂肪栓,羊水栓,空气栓l静脉血液淤滞l静脉系统内皮损伤l血液高凝状态制l大部分:l l深静脉血栓-脱落-腔静脉-右心房-右心室-肺动脉及其分枝l肺动脉内原发血栓罕见。l双肺、多发l下肺多于上肺l主干少l右下叶最多（85%）l1、急性巨大肺栓塞l 肺动脉干堵塞50%l 两叶肺动脉阻塞l2、急性次巨大肺栓塞 l 不到两叶动脉阻塞3、中等肺栓塞l 肺段和亚肺段l 4、小肺动脉栓塞l 亚肺段动脉
4、极其分支l急性肺动脉栓塞l广泛型l亚广泛型 l广泛型:1.堵塞两个以上肺动脉分支2.以休克和低血压为主要表现3.12h 内即可死亡 亚广泛型 肺动脉高压和或右室负荷增大 急性肺栓塞综合征分类 分类 临床表现 治疗大块肺栓塞 收缩压90mmHg或组织 溶栓治疗或肺动脉 灌注差或多器官功能衰竭 血栓摘除术或腔静 +左或右或双侧肺动脉栓子 脉滤器植入+抗凝次大块肺栓塞 血流动力学稳定但合并 抗凝治疗+溶栓或肺 中重度右室功能不全或 动脉血栓摘除术或腔 扩张 静脉滤器植入（有争议）轻中度肺栓塞 血流动力学稳定 抗凝治疗 右室大小和功能正常持续右室功能紊乱预示复发性肺动脉栓塞复发性深静脉血栓 肺动脉栓塞
5、相关死亡1、呼吸生理的改变（1）肺泡无效腔增大（2）通气受限：栓子释放组胺等-气道痉挛（3）表面活性物质丧失-肺泡变形塌陷-充血性肺不张-咯血（4）低氧血症l2、血流动力学改变l血管床减少-阻力增加-肺动脉压升高l-右心衰 l心率加快 心博出减少 血压下降l3、神经介质的变化l血管活性物质-血管舒缩改变l不特异l变化大l症状隐匿-猝死l(一）症状 “三主征”少l 呼吸困难、气短l 胸痛l 咯血l l 休克 晕厥 紫绀 烦躁惊恐l 腹痛 心律失常 心衰 猝死l（二）体征l1、一般状态l2、肺部体征l 细湿罗音、哮鸣音l 胸膜摩檫音、血管杂音l l3、心脏体征 l 心动过速l 肺动脉第二音亢进l
6、右心室大、奔马律l 三尖瓣关闭不全杂音l4、下肢深静脉血栓表现l常见主诉：肿胀、增粗、疼痛、l 患肢易疲劳、色素沉着l体 征 ：周径增大、肿胀l5、肺梗塞后非特异性临床表现（1）发热：低热1周,早期可高热l（2）DICl（3）急性腹痛l（4）无菌性肺脓肿l（5）无症状肺部结节l（6）肺梗塞后综合征慢性血栓栓塞性肺动脉高压l 有关因素 l1、盆腔静脉区反复脱落小栓子 2、肺血管内皮细跑功能障碍-纤溶活性降低-血栓不易清除 3、急性肺栓塞未治疗l一、化验lD-二聚体 l急性时 升高l敏感性:92-100%l特异性:低 40-43%l l对排除诊断有意义D-二聚体交联纤维蛋白的特异降解产物特异性反映
7、 体内高凝状态 继发性纤溶亢进 l血浆肌钙蛋白(cTNI)l合并右心功不全时显著升高l时间窗很短l脑钠肽(BNT)l1.心室肌纤维细胞分泌l2.右心功不全,休克时升高l3.与血流动力学不稳定持续时间正相关l二、血气l 低氧血症、l 低碳酸血症、l AaDO2升高。l不同意见：lP（A-a）O2梯度和PaO2正常可作为除外肺栓塞的依据l约20%确诊病例血气正常l三、心电图l 电轴右偏l 顺转位l 不完全或完全右束支阻滞l S1 Q3 T3l 肺性P波l S T段：抬高或压低SQTl四、胸部放射线l浸润阴影l局限或普遍性肺血流减低l楔形或截断的圆锥体l肺动脉高压l心脏改变 右心影大，上腔静脉增宽l
8、膈肌抬高（一侧或双侧）、胸膜反应lHampton驼峰影 lWestermark 征l五、超声心动图l直接征象 右心室、肺动脉内栓子l间接征象 心腔内径改变l 室壁运动异常l 三尖瓣环扩张，反流l 肺动脉高压l六、肺通气/灌注扫描:主要手段Vn/Qn 除外肺栓塞V0/Q0 非诊断性异常 （不能诊断，有时需要造影)Vn/Q0 高度可能 （结合典型症状可以诊断）敏感度高特异度低 与CT 肺血管造影互补提高确诊率l与其他疾病的关系l 肺炎、肺不张、气胸、结节病、l 肺癌、肺气肿l与肺栓塞发生时间的关系初期小时支气管痉挛数天后栓子自溶心脏的边缘隔膜的边界灌注缺损正常扫描的例子正常扫描的例子一个一个PTE
9、PTE扫描的例子扫描的例子肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描放射性核素标志的血小板血小板抗原单克隆抗体显影肺内栓子 纤维蛋白单克隆抗体 显影肺内栓子 l七、肺动脉造影：“金指标”l最正确、最可靠l l方法 、传统方法l 、CTPA:首选l l l多层螺旋CT 肺动脉造影（multislice sprial CT pulmonary angiography，MSCTPA）l征象：充盈缺损l 肺动脉截断l 某一区肺血流减少l 肺血流不对称l敏感度：75%100%，l特异度:80%100%l清晰显示肺段动脉和多数亚段肺动脉。亚段肺栓塞显示率:94%，l5 级和6 级分支 显示率:74%,35%1.快捷、无
10、创、准确、安全2.首选检查方法，尤其周围型肺栓塞是一种可靠的检查手段栓子栓子CTCT肺动脉造影肺动脉造影假阳性少，不易漏诊有创，费用高不适合重患一定的死亡风险和并发症，不适合推广慎重选择！（共识:其他检查难以诊断时，如无禁忌症，应果断造影。）肺栓塞充盈缺损正常肺动脉造影l核磁血管成像敏感度:95%特异度:85%避免电离辐射和碘造影剂，安全识别新旧血栓 l1、注意危险因素l2、原有疾病突然恶化l 不能解释的呼吸困难加重、胸痛、l 紫绀、咯血、晕厥、休克、心衰、l 心律失常l3、不能解释的低热、发绀l4、对洋地黄反应不好的心衰l5、肺动脉高压、右心大、胸片圆形或楔形影l临床判断大面积：右心功能不全
11、+休克或低血压次大面积：右心功能不全非大面积：未出现休克、低血压，未出现右心功能不全l美国胸科医师学会(2000年)l中国中华医学会呼吸分会(2001年-草案)l英国胸科医师学会(2003年)l2009年专家共识疑诊确诊求因 疑 诊 血气分析 D-二聚体 心电图胸部放射线 下肢深静脉彩超 超声心动图 确 诊 螺旋CT肺血管造影超声心动图？核素通气、灌注扫描磁共振传统肺动脉造影 寻 因 明确有无DVT 寻找DVT和PTE诱因癌症活动(1 分);近期手术或制动(1.5 分);咯血(1 分);既往深静脉血栓症或肺栓塞病史 (1.5 分);心率 100 次/min(1.5 分);临床有深静脉血栓症的症
12、状和体征 (3 分)。l肺栓塞的危险度l低度:2 分l中度:2 6分l高度:6 分 lDutch研究采用临床诊断评价评分表对临床一阵肺栓塞患者进行分层，该评价表具有便捷、准确的特点。其中低度可疑组仅有5%患者最终诊断为肺栓塞。表现 分值DVT症状或体征PE较其它诊断可能性大心率100次/分4周内制动或接受外科手术既往有DVT或PE病史咯血6月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移331.51.51.511l简单评估l低度可疑，4l高度可疑，4l研究表明:1.Wells 评分和Geneva 评分均具有较好的临床价值;2.Geneva评分的敏感性和特异性总体上优于Wells 评分急性肺栓塞危险分层的常用指标急
13、性肺栓塞危险分层的常用指标危险分层指标 临 床 表 现休克低血压（收缩压90mmHg或血压下降超过40mmHg持续15min）右室功能不全征象超声心动图提示右室扩张、压力超负荷CT提示右室扩张右心导管检查提示右室压力过高心肌损伤指标脑钠肽或N末端脑钠肽前体升高TnI或TnT阳性急性肺栓塞危险度分层急性肺栓塞危险度分层肺栓塞死亡危险休克或低血压右室功能不全心肌损伤推荐治疗高危（15%）+溶栓或肺动脉血栓摘除术中危（3%15%）-+-+-+住院治疗低危（1%）-早期出院或门诊治疗l冠状动脉供血不足l急性心肌梗塞l夹层动脉瘤l急性左心衰l心肌炎l细菌性肺炎l胸膜炎l气胸l纵隔气肿l食管炎l食管破裂
14、2009年专家共识中提到，急性肺栓塞需根据病情严重程度制定相应的治疗方案因此需迅速的对患者进行危险程度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据。l一、一般处理l绝对卧床休息l吸氧、止痛、通便l降低迷走神经反射-阿托品l血管活性药l低右-扩容，抗凝，l 促进栓子溶解，l 降低血小板活性l一氧化氮吸入l二、呼吸循环支持l吸氧：鼻导管l 面罩l机械通气：无创l 插管l血压正常，右心功不全：肺血管扩张药物l 正性肌力药物l血压下降：增大剂量l 加压药物l慎重补液：l三、抗凝l评价:基本方法l目的:1.有效防止血栓再形成l 和复发l 2.对新栓塞,促进再通l l美国胸科医师学会2008 年 指南（ACCP
15、-2008）l 欧洲心脏病协会2008 年指南（ESC-2008）l“高度怀疑肺栓塞时立即给予抗凝治疗，而不是等待确诊结果 后再进行”l适应症：确诊病例：无抗凝绝对禁忌的，立即抗凝高度疑诊病例：无绝对禁忌的，立即抗凝l禁忌症：活动性出血l 凝血障碍l 未予控制的严重高血压l用药前：查血小板l 查凝血相l抗凝药物：l肝素l低分子肝素l华法令l l合成戊糖 水蛭素lACCP-2008 推荐l急性非大面积PE，应用LMWH 而不l是IV UFH 初始治疗。l大面积PE，计划或正在考虑是否进行溶栓治疗，建议IV UFH 而不是LMWHlESC-2008 建议：l血流动力学不稳定l大面积肺栓塞l不推荐使
16、用低分子肝素l肾功能衰竭的肺栓塞病人l应用低分子肝素抗凝时，要调整剂量。l严重肾功能不全（肌酐清除率低分子肝素磺达肝素；l四、右心系统血栓：1.早期死亡风险非常高2.需要早期治疗3.方法存在争议4.溶栓和手术取栓可能有效 l五、恶性肿瘤合并PE：1.一 年内复发率20%2.是其他所有危险因素的总和 3.终身抗凝：至少应用低分子肝素6 个月，之后 改用口服华法林最初的46 周200U/（kgd），之后减为原剂量的75%4.某些肿瘤病人华法林无效l 溶栓联合抗凝:1.静脉用普通肝素是唯一与溶栓疗法联合使用过的抗凝药。2.如果考虑溶栓治疗,则采用静脉普通肝素进行初始抗凝治疗。新的抗凝药选择性第十 因
17、子抑制剂：l瑞伐沙班l阿哌沙班l预防骨科术后静脉血栓形成l 临床药理实验中 直接抑制凝血酶：l达比加群酯 l 稳定、有效 l 肝素（1）持续静点：适于巨大肺栓塞l 效果最好 冲击负荷：5000单位（80单位/公斤）静脉注射维持量：1000单位（18单位/公斤/小时）静点l 总量/日：25000单位l抗凝必须充分！（2）间歇静脉注射 5000单位/4小时（3）间歇皮下注射：5000单位/4小时疗程：7-10天lAPTTl第一天每4-6小时测定APTT,调整剂量，使 APTT尽快达到并维持到正常值1.5-2.5倍。l血小板l定期复查l若迅速降低或持续下降超过50%，或小于10万，停普通肝素（09共
18、识）。肝素禁忌症：2月内脑出血l 肝肾功能不全l 出血性疾病l 活动性溃疡，l 10天内大手术，l 感染性心内膜炎l l 定期复查血小板l肝素停药：l 血小板10万 l 血小板减少30%以上l低分子肝素l按体重给药l0.4毫升 每日两次皮下注射l华法令 l、与肝素重叠3天l 、疗程：周月l、药物的相互作用 l增强 胺碘酮、奎尼丁、l西咪替叮、新诺明l 降低 激素、巴比妥、l 避孕药、绿叶蔬菜lPE抗凝治疗中认为低分子肝素(LMWH)可以替代普通肝素(UFH)治疗l研究表明：1.非大块PE 及DVT患者,LMWH 可以替代UFH,2.大块PE 尤其是伴血压低、休克及右心功能不全者仍需UFH 治疗
19、。l两种药物在出血、PE复发率、病死率等方面均无明显差异 lLMWH 生物利用度好无需检测APTT 基本无需调整剂量血小板减少症发生率低、安全方便 l 不同LMWH具有不同的抗Xa/(a活性比值和不同半衰期,因此不同LMWH 的应用剂量 不同1.依诺肝素(克赛)，100抗XaU/kg(100m g/kg)，每日2次，7 10天2.达肝素(法安明)，100抗XaU/kg，每日2次，7 10天3.那屈肝素(速避林)，0.01m l/kg，每日2次，7 10天l严重肾功不全初始抗凝普通肝素更好慎用低分子肝素l普通肝素不经肾脏排泄l严重出血倾向初始抗凝普通肝素更好，l一旦出血鱼精蛋白迅速纠正l抗凝疗程
20、l一般至少5天l大块肺栓塞，髂静脉或股静脉栓塞，约需10天或更长华法林1.代谢受一些药物及食物影响2.可透过胎盘影响胎儿致畸形,禁用于妊娠妇女 3.母乳中华法林代谢物不具有抗凝作用，分娩后可用华法林4.剂量大或INR 3.0 时易发生出血,发生率6%5.轻、中度出血，用维生素K 拮抗 华法林治疗时间：因人而异（1）3个月：危险因素可短期内消除,如口服雌激素、短期制动、创伤和手术等,抗凝治疗（2）至少6个月：栓子来源不明的首发病例,（3）长期或终身抗凝治疗：高危险因素的PE,如合并恶性肿瘤、复发性 DVT、特发性或合并凝血因子异常的DVT致PE者,并发肺心病或肺动脉高压l三、溶栓治疗l1、将纤维
21、蛋白溶解酶原转变成纤维蛋白溶解酶迅速降解纤维蛋白,使血块溶解l2、清除和灭活纤维蛋白原，凝血因子2,5,8及系统纤维蛋白溶酶原，干扰血凝l3、纤维蛋白原降解产物增多，抑制纤维蛋白原转变为纤维蛋白并干扰纤维蛋白聚合l国内大样本回顾 溶栓+抗凝 l 总有效率96.6%l显效率42.7%l 病死率3.4%l溶栓适应症：l、大面积肺栓塞l（临床表现）（两叶、七段）或l、有血流动力学改变l （不论部位和面积大小）l、并发休克和体动脉低灌注l4、原有心肺疾病的次大面积肺栓塞l 引起循环衰竭l5、有呼吸窘迫 l溶栓适应症：广泛型肺动脉栓塞l亚广泛型肺动脉栓塞存在争议l血压和右心室运动功能均正常的病例，不推荐
22、溶栓。溶栓绝对禁忌症：活动性内出血近期自发性颅内出血2月内脑卒中1月内颅内手术，眼科手术10天内胃肠道出血10天内活检或创伤检查2周内分娩、创伤、大手术、严重肝肾功不全、糖网、妊娠、房颤、溃疡病、出血性疾病、出血体质、难于控制的高血压大于75岁l并发症 出血！l处理：l 监测血小板、凝血象l 6-氨基己酸l 补充纤维蛋白原l 新鲜全血l其他并发症：l发热l过敏反应l低血压l恶心、呕吐l头痛、肌痛l在确诊的前提下慎重进行l有溶栓适应症的病例宜尽早溶栓l l高度个体化。时间窗：6小时-3天-2周溶栓药物 1、尿激酶（UK）2、链激酶3、重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)l 尿激酶：2万单位/公
23、斤体重/2小时ll 10分内：4400IU/Kgl 随即4公斤小时l 持续12-24小时l rt-PA：l 50-100mg l 2h 持续静脉滴注l 必须同时用肝素l更快发挥作用l降低早期死亡率l首选l王辰的研究：简介 目前 没有明确结论 短时间输注(2 h法)的推荐强度大于长注l四、肺动脉血栓摘除术 危及生命的急性大块肺栓塞 肺动脉主干或主要分支完全堵塞 有溶栓禁忌症或溶栓治疗无效的五、肺动脉导管碎解、抽吸血栓六、下腔静脉滤器下腔静脉滤器置入下腔静脉滤器置入下腔静脉滤器l只能预防PE 复发l不能治疗l严格掌握适应证！l美国胸科医师协会：l1、绝大多数DVT及PE 病人，不推荐在抗凝基础上常
24、规放置下腔静脉滤器l2、急性近端DVT，急性PE 病人，有出血风险无法接受抗凝治疗时，推荐放置下腔静脉滤器l3、此类病人出血风险解决后，仍应接受常规的抗凝治疗严格掌握适应证1.下肢近端静脉血栓,但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者;2.下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前;3.经充分抗凝治疗后PE 复发者;4.伴血流动力学不稳定的大块PE5.行导管介入治疗肺动脉血栓剥脱术6.伴严重肺动脉高压或肺心病l 永久型滤器l植入部位血栓形成:l早期 10%l5年 20%l闭塞率l5年约22%l9年约33%l可回收滤器1.有效预防PE 再发2.血栓消失或无血栓脱落风险时,可考虑在12 14天内将滤器回收取出慢性
25、血栓栓塞性肺动脉高压 (CTEPH)1.急性事件2年后,发生率 0.8-3.8%2.在一次PE 后,患者应接受肺动脉监测1.手术:肺动脉血栓内膜剥脱术2.长期抗凝:6m以上3.检测INR4.降低肺动脉压力 全可利（波生坦）1.什么是肺栓塞？2.某病人高度疑诊急性肺栓塞，需要做哪些检查以利于确诊？3.急性肺栓塞治疗原则是什么？4.急性肺栓塞常见症状有哪些？5.肺栓塞治疗时常用溶栓药物有哪些？尿激酶用法及注意事项l6.l患者，女，35岁。咳痰少量带血、胸闷、头晕三天入院；今日晕厥两次，每次持续数分钟，自然缓解。l既往高血压5年；糖尿病半年。口服避孕药3年。l查体：状态一般，呼吸21次/分，血压150/100mmHg,心率104次/分，口唇轻微紫绀，双肺呼吸音对称，未闻啰音，腹部无著征。l问题（1）你考虑初步诊断为-？l （2）立即做哪项检查？l （3）病人突然晕厥，怎样处置？l （4）哪项检查有助于确定诊断？l （5）初步考虑怎样治疗？
