1、 肝功能检查一、讲课时间 2.5学时二、目的要求 熟悉常用肝功及肝病的实验室检查的基本原理、正常值、临床意义及选择原则 婚前体检查肝功升学、参军、公务员查肝功常规查体查肝功去医院经常听到查个肝功吧？肝大部分位于右季肋肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分区和腹上区，小部分达左达左季肋区季肋区肝大部分被肋所掩盖肝大部分被肋所掩盖，仅在腹上区的左、，仅在腹上区的左、右肋弓之间有小部分右肋弓之间有小部分露于剑突下露于剑突下在呼吸时肝可随膈肌在呼吸时肝可随膈肌上下移动，平静呼吸上下移动，平静呼吸时肝的上下移动范围时肝的上下移动范围为为23cm肝脏由于血液丰富，肝脏由于血液丰富，固活体肝呈现棕红色固活体肝
2、呈现棕红色，质地柔软而脆弱。，质地柔软而脆弱。肝略呈现楔形，右端肝略呈现楔形，右端园钝而厚，左端逐渐园钝而厚，左端逐渐变窄而薄。变窄而薄。肝可分为上下两面肝可分为上下两面,（膈面、脏面），前后膈面、脏面），前后左右左右4 4缘。缘。膈面上有矢状位的镰膈面上有矢状位的镰状韧带。状韧带。肝脏人体内最大的腺体，也是最大消肝脏人体内最大的腺体，也是最大消化腺化腺我国成年人肝脏约占体积的我国成年人肝脏约占体积的1/40-1/501/40-1/50男性：重男性：重1154-14471154-1447克，体积克，体积 258x152x58mm258x152x58mm女性：重女性：重1029-13791029
3、-1379克，体积克，体积 258x152x58mm258x152x58mm胎儿和新生儿的肝相对较大，可占体胎儿和新生儿的肝相对较大，可占体重的重的1/201/20如：如：1 1个月、身长个月、身长5151厘米的男婴肝脏重约厘米的男婴肝脏重约140140克克 特点：最大的消化腺（最大腺体）特点：最大的消化腺（最大腺体）肝脏是维持生命持续不可缺少的重要肝脏是维持生命持续不可缺少的重要器官之一，人没有肝脏就不能生存。器官之一，人没有肝脏就不能生存。肝脏好比人体内的肝脏好比人体内的“化工厂化工厂”，它可，它可以处理以处理1500多种化学反应。多种化学反应。肝脏是人体最重要的的代谢和解毒器肝脏是人体最
4、重要的的代谢和解毒器官。常听老百姓把自己疼爱的小宝宝，官。常听老百姓把自己疼爱的小宝宝，叫做叫做“心肝宝贝心肝宝贝”，就足以看出无意，就足以看出无意之中人们对肝脏的重视了。之中人们对肝脏的重视了。一、代谢功能：一、代谢功能：糖代谢：饮食中的淀粉和糖类消化后变成葡萄糖经肠道吸收，肝脏将糖代谢：饮食中的淀粉和糖类消化后变成葡萄糖经肠道吸收，肝脏将它合成肝糖原贮存起来；当机体需要时，肝细胞又能把肝糖原分解为葡它合成肝糖原贮存起来；当机体需要时，肝细胞又能把肝糖原分解为葡萄糖供机体利用。萄糖供机体利用。蛋白质代谢：肝脏是人体白蛋白唯一的合成器官；蛋白质代谢：肝脏是人体白蛋白唯一的合成器官；球蛋以外的球
5、蛋球蛋以外的球蛋白、酶蛋白及血浆蛋白的生成、维持及调节都要肝脏参与；氨基酸代谢白、酶蛋白及血浆蛋白的生成、维持及调节都要肝脏参与；氨基酸代谢如脱氨基反应、尿素合成及氨的处理均在肝脏内进行。如脱氨基反应、尿素合成及氨的处理均在肝脏内进行。脂肪代谢：脂肪的合成和释放、脂肪酸分解、酮体生成与氧化、胆固脂肪代谢：脂肪的合成和释放、脂肪酸分解、酮体生成与氧化、胆固醇与磷脂的合成、脂蛋白合成和运输等均在肝脏内进行。醇与磷脂的合成、脂蛋白合成和运输等均在肝脏内进行。维生素代谢：许多维生素如维生素代谢：许多维生素如A、B、C、D和和K的合成与储存均与肝脏的合成与储存均与肝脏密切相关。肝脏明显受损时会出现维生素
6、代谢异常。密切相关。肝脏明显受损时会出现维生素代谢异常。激素代谢：肝脏参与激素的灭活，当肝功长期损害时可出现性激素失激素代谢：肝脏参与激素的灭活，当肝功长期损害时可出现性激素失调。调。二、胆汁生成和排泄：胆红素的摄取、结合和排二、胆汁生成和排泄：胆红素的摄取、结合和排泄，胆汁酸的生成和排泄都由肝脏承担。肝细胞泄，胆汁酸的生成和排泄都由肝脏承担。肝细胞制造、分泌的胆汁，经胆管输送到胆囊，胆囊浓制造、分泌的胆汁，经胆管输送到胆囊，胆囊浓缩后排放入小肠，帮助脂肪的消化和吸收。缩后排放入小肠，帮助脂肪的消化和吸收。三、解毒作用：人体代谢过程中所产三、解毒作用：人体代谢过程中所产生的一些有害废物及外来的
7、毒物、毒生的一些有害废物及外来的毒物、毒素、药物的代谢和分解产物，均在肝素、药物的代谢和分解产物，均在肝脏解毒。脏解毒。四、免疫功能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞四、免疫功能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，它能通过吞噬、隔离和消除入侵和内噬系统，它能通过吞噬、隔离和消除入侵和内生的各种抗原。生的各种抗原。五、凝血功能：几乎所有的凝血因子都由肝脏五、凝血功能：几乎所有的凝血因子都由肝脏制造，肝脏在人体凝血和抗凝两个系统的动态制造，肝脏在人体凝血和抗凝两个系统的动态平衡中起着重要的调节作用。肝功破坏的严重平衡中起着重要的调节作用。肝功破坏的严重程度常与凝血障碍的程度相平行，临床上常见程度常与凝血
8、障碍的程度相平行，临床上常见有些肝硬化患者因肝功衰竭而致出血甚至死亡有些肝硬化患者因肝功衰竭而致出血甚至死亡。六、其它：肝脏参与人体血容量的调节，热量六、其它：肝脏参与人体血容量的调节，热量的产生和水、电解质的调节。如肝脏损害时对的产生和水、电解质的调节。如肝脏损害时对钠、钾、铁、磷等电解质调节失衡，常见的是钠、钾、铁、磷等电解质调节失衡，常见的是水钠在体内潴留，引起水肿、腹水等。水钠在体内潴留，引起水肿、腹水等。肝功能查哪肝功能查哪些？些？转氨酶转氨酶一一 、蛋白质代谢的检查、蛋白质代谢的检查 肝合成白蛋白、脂蛋白、凝血因子、纤溶因子、各种转运蛋白等，肝脏受损时，这些蛋白下降；球蛋白（非肝脏
9、合成）在肝实质细胞受损、间质细胞增生时，球蛋白生成增加 包 括：血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比值测定 血清蛋白电泳 血清前蛋白测定 凝血功能检查 血氨1 1）血清总蛋白（）血清总蛋白（TPTP，serum total proteinserum total protein）是血清所含各种蛋白的总称是血清所含各种蛋白的总称,包括血清包括血清A A和和 G G，各占，各占60%60%和和40%40%2）白蛋白（）白蛋白（A，albulin)为血液中主要蛋白质为血液中主要蛋白质 由肝脏合成，其半衰期为由肝脏合成，其半衰期为15-19天，可用溴天，可用溴 甲酚绿法测定。甲酚绿法测定。（一）血清总蛋
10、白、白蛋白、球蛋白（一）血清总蛋白、白蛋白、球蛋白A/GA/G比值测定比值测定3）球蛋白）球蛋白(G，globulin)为血清总蛋白中除去为血清总蛋白中除去 白蛋白以外的蛋白质白蛋白以外的蛋白质(TP-A=G),是多种蛋是多种蛋 白质的混合物，其中包括含量较多的免疫白质的混合物，其中包括含量较多的免疫 球蛋白和补体、各种糖蛋白球蛋白和补体、各种糖蛋白,脂蛋白脂蛋白、金属金属 结合蛋白和酶类等，球蛋白主要是由单核结合蛋白和酶类等，球蛋白主要是由单核-吞噬细胞系统合成吞噬细胞系统合成,与机体免疫有关。与机体免疫有关。4）A/G比值 1，如1 称A/G比值倒置双缩脲法测定 TP原 理:两分子尿素加热
11、脱氨缩合成为双缩脲与碱性铜溶液中铜离子形成紫红色化合物，称双缩脲反应，碱性铜溶液称双缩脲试剂。NH3加热+紫红色络合物一个双缩脲分子含2有个肽键,蛋白质分子中有许多肽键，因而可有双缩脲样反应。双缩脲试剂也称肽键试剂。血清A测定（BCG法：溴甲酚绿法）原 理：A具有与阴离子染料结合的性质,在PH4.2环境中带正电荷的白蛋白（PI 4.7）与阴离子染料溴甲酚绿结合，由黄色变为蓝绿色。+蓝绿色络合物PH4.7TP 60-80 g/LA 40-50 g/LG 20-30 g/LA/G 1.5-2.5 :1参 考 值1.总蛋白总蛋白 2.2.总蛋白总蛋白 临床意义临床意义1）血液浓缩）血液浓缩,见重度腹
12、泻、见重度腹泻、呕呕 吐、高热、吐、高热、休克等休克等2）蛋白质合成）蛋白质合成 主要是主要是G，如多发性骨髓，如多发性骨髓 瘤、肝硬化、淋巴瘤瘤、肝硬化、淋巴瘤 1）血液稀释，各种原因所致的水盐潴留）血液稀释，各种原因所致的水盐潴留2）各种原因的）各种原因的A降低降低3.A 1)合成不足，常见肝脏损害合成不足，常见肝脏损害(慢性肝病慢性肝病 时时,A 下降比急性肝炎明显下降比急性肝炎明显;失代偿期肝硬化低于失代偿期肝硬化低于 代偿期肝硬化）代偿期肝硬化）2)原料不足原料不足 长期饥饿长期饥饿、腹泻腹泻、消化道肿瘤和消化道肿瘤和 消化不良等消化不良等3)3)去路增加去路增加 丢失过多：肾炎、肾
13、病综合征、大量胸腹丢失过多：肾炎、肾病综合征、大量胸腹 水、严重烧伤和失血消耗过多：甲亢、糖水、严重烧伤和失血消耗过多：甲亢、糖 尿病、恶性肿瘤等尿病、恶性肿瘤等5.G 1）感染、免疫反应，如TB、疟疾和血吸虫等 2）多发性骨髓瘤 3）自身免疫性疾病,如SLE、风湿热、类风湿 性关节炎等6.G 合成降低,如肾上腺皮质功能亢进,先天性免 疫缺陷 4.A 少见，脱水致血液浓缩7.A/G比值 A/G比值反映A、G浓度变化的关系，正常值1.5-2.5/1，肝功损害严重时，A下降，G上升，使A/G比值变化，当A/G50%慢性肝炎的监测PAB PAB持续 肝硬化 PAB 预后较好 PAB持续 预后较差 肝
14、移植病人的监测：反映移植肝的合成功能（四）凝血功能检查 肝脏严重受损时，肝脏合成凝血因子功肝脏严重受损时，肝脏合成凝血因子功能下降，故凝血时间延长。能下降，故凝血时间延长。1)凝血时间（凝血时间（CT）延长）延长 VII、IX、XI 明显减少明显减少2)血浆凝血酶原时间（血浆凝血酶原时间（PT）延长）延长 I、II、V、VII、X 缺乏缺乏3)活化的部分凝血活酶时间（活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长）延长 XII、XI、IX、VIII、X、V、II 等缺乏等缺乏（五）血氨检测 血氨：氨在体内主要由肝脏经鸟氨酸循环合成尿素被排出。避免了氨中毒 肝损害时鸟氨酸循环障碍，尿素形成减少，氨中毒。
15、门一体静脉短路，氨直接进入体循环氨中毒 正常值：5-35um01/L（纳氏试剂）27-81.6um01/L（酚一次氨盐酸法）血氨增高常见于肝昏迷，门一体静脉短路 二、胆红素代谢功能检查胆红素代谢过程（复习）胆红素种类2)结合胆红素或直接胆红素,即CB,指 胆红素葡萄糖醛酯或其硫酸酯称结 合胆红素。1)未结合胆红素（血胆红素或间接胆红 素），即UCB，指游离胆红素和胆红素-白蛋白统称未结合胆红素。3)总胆红素（STB)为非结合胆红素和 结合胆红素的总量。结构特点 游离胆红素 与葡萄糖醛酸结合 或胆红素-白蛋白 理化性质：分子量 585 重氮反应 间接反应 直接反应透过生物膜 不易，有毒性 易 水
16、溶性 UCB和CB的特点和理化性质 UCB CB937否，不从尿中排出是，可从尿中排出高效液相色谱法将血清胆红素分成4个组分：组分胆红素 非结合胆红素组分胆红素 单葡萄糖醛酸结合胆红素组分胆红素 双葡萄糖醛酸结合胆红素组分胆红素（胆素蛋白）仅来源于高结 合胆红素血症时，胆红素与血清白蛋白牢 固结合分子量大，不被肾小球过滤，不出 现在尿中，呈VdB直接反应。血清总胆红素、结合胆红素及非结合胆红素测定方 法：1）直接分光光度 2）重氮反应法重氮反应法原理1）直接反应结合胆红素+重氮试剂碱性溶液偶氮胆红素（紫红色）2）间接反应非结合胆红素+重氮试剂促进剂或表面活性剂偶氮胆红素3）胆红素+重氮试剂 促
17、进剂充分反应1分钟胆红素（结合和非结合）总胆红素4）总胆红素-1分钟胆红素=非结合胆红素总胆红素 1.7-17.1 umol/L结合胆红素 0-6.8 umol/L非结合胆红素 1.7-10.28 umol/L参考值：临床意义1）总胆红素判断有无黄疸及黄疸的程度 隐性黄疸 17.1-34.2 umol/L 轻度黄疸 34.2-171 umol/L 中度黄疸 171-342 umol/L 重度黄疸 342 umol/L （总胆红素水平）完全阻塞性黄疸 342 umol/L不完全阻塞性黄疸 171-342 umol/L肝性黄疸 17.1-171 umol/L溶血性黄疸 35%，60%阻塞性 20%
18、溶血性正常人正常人1.7-17.1 0-6.8 1.7-10.2 20%1.7-17.1 0-6.8 1.7-10.2 20%（-）弱阳性（弱阳性（-）溶血性溶血性 明显明显 20%20 20，50%60 60 强阳性强阳性 5 5）正常人及三种黄疸的胆红素代谢检查结果）正常人及三种黄疸的胆红素代谢检查结果 血清胆红素（血清胆红素（umol/Lumol/L）尿尿 STB CB UCB CB/STB STB CB UCB CB/STB 尿胆原尿胆原 胆红素胆红素 溶血性黄疸时胆红素代谢溶血性黄疸时胆红素代谢 肝性黄疸时胆红素代谢肝性黄疸时胆红素代谢 梗阻性黄疸时胆红素代谢梗阻性黄疸时胆红素代谢
19、三、胆汁酸（BA）测定 BA是胆汁的主要成分。由胆固醇在肝脏合成，随胆汁排入肠道，经肠道细菌分解后由小肠重吸收，经门脉入血回肝，再由肝细胞摄取，少量进入血液循环,90%-95%再分泌入胆汁，形成胆汁酸的肠肝循环肠肝循环。因此,在肝胆疾病诊断中是众多生化指标中胆汁酸是唯一能同时反映肝合成代谢、分泌状态及肝细胞损伤三个方面的血清学指标。胆汁酸是胆汁中一大类胆烷酸的总称，主要成分有胆酸（CA）、鹅脱氧胆酸（CDCA）、脱氧胆酸（DCA）、胆石酸（LCA）、及熊脱氧胆酸（UDCA），其中以胆酸、鹅脱氧胆酸、脱氧胆酸为主，游离胆汁酸分泌到胆小管前均形成结合胆酸，如甘氨胆酸等。正常值 总胆汁酸 0-10
20、umol/L 胆酸 0.08-0.91 umol/L 脱氧胆酸 0.23-0.89 umol/L 甘氨胆酸 0.05-1.0 umol/L临床意义1）肝细胞损害：急性肝炎、慢性活动性肝 炎、中毒性肝病、肝硬化、和肝癌时TBA 显著升高，尤其肝硬化时,TBA阳性率高 于其他指标。2）是胆汁淤积的具有重要诊断意义的生化 学指标 四、血清胆固醇、胆固醇酯的测定 参考值：总胆固醇成人参考值：总胆固醇成人:2.9:2.96.0mmol/L6.0mmol/L 胆固醇酯：胆固醇酯：2.34-3.38mmol/L2.34-3.38mmol/L意义：LP-X是诊断阻塞性黄疸有用的指标，其敏感性和特异性优于中胆红
21、素、碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶。阳性率80%。LP-X含量与胆汁淤积程度相关，可用于鉴别阻塞类型,肝外性阻塞时高于肝内性阻塞,恶性阻塞高于良性阻塞。四、阻塞性脂蛋白X 参考值：定性（-）；五、血清酶学测定1、血清转氨酶测定 1）转氨酶是将氨基酸的氨基转移到-酮 酸的酮基上的一种酶,用于肝功能检查者 主要是谷氨酸丙酮酸转移酶（GPT）和谷 氨酸草酰乙酸转移酶（GOT）。2)GPT经WHO命名为丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶(ALT),(ALT),存 在于肝细胞胞浆中，因肝内该酶活性较血清 约高100倍，故只要有1%肝细胞坏死,即可使 血清中的ALT增高1倍,因此,它是最敏感的肝 功能检测指标之一
22、。3)GOT3)GOT现名现名天门冬氨酸氨基转移天门冬氨酸氨基转移酶酶（ASTAST）。此。此 酶在心肌含量最高，肝脏为第三，在肝损害酶在心肌含量最高，肝脏为第三，在肝损害 时，其漏出量也较时，其漏出量也较ALTALT低。低。漏出率 65%4%半衰期（天）6.3 2敏感性 高 低参考值 8-40U/L 8-40U/L4）两种转氨酶的特点：ALT AST5）意义（1）急性病毒性肝炎转氨酶阳性率80-100%A、在发病前，ALT与AST即有升高，最高值 500U,随病情好转逐渐下降至正常。B、病情恶化，转氨酶反下降，是肝细胞广 泛坏死的表现 C、在急性肝炎的恢复期，如转氨酶在100U 左右波动或再
23、上升,提示急性转为慢性。（3）肝硬化、肝癌 轻度上升（100-200U）或正常（2）慢性肝炎和脂肪肝）慢性肝炎和脂肪肝 轻度上升（轻度上升（100-200U）或正常）或正常2、ALP（1）参考值：正常人 胰肝2）在肝-GT广泛分布于肝细胞毛细胆管 侧和整个胆管系统，在胆汁淤滞时,肝 内-GT合成亢进，肝癌可合成-GT 3）参考值 男 11-50U/L 女 7-30U/L1）肝癌 肝癌合成 A、肝内阻塞 胆汁淤滞 -GT 肝癌细胞产生 B、阳性率95%2）阻塞性黄疸 -GT（上升幅度与黄疸程度平 行）意义：（3)急性肝炎 中度 ，1000U六、肝癌标志物的检查 在肝细胞癌时,由于肝细胞功能异常，
24、产生出一些与肝细胞癌密切相关的蛋白质,称为肝癌的肿瘤标志物，对肝癌的诊断有重要意义。1.AFP测定1）AFP是主要由胎儿肝细胞及卵黄囊合成。胎儿性蛋白，为胎儿所特有，出生后 不久转为阴性,或仅含微量。在原发性肝癌 或胎性癌时升高，因而，测定AFP在血中的 浓度，对此类疾病的诊断有重要意义2）来源 胎肝和卵黄囊，与肝再生时，分裂细胞数量呈正相关。3）参考值 成人 25 ug/L3周 6个月的小儿 500 ug/L 持续1个月以上,能排除妊娠、活动性肝 炎、幼儿性睾丸或卵巢、畸胎瘤等可确 诊肝癌。（2）肝炎 病毒性肝炎肝细胞重新具有了产 生AFP的能力.急性、慢性肝炎均可升高，但 300ug/L，
25、随着肝细胞的修复，AFP 下降，为一过性的升高（4）其他 肝硬化（活动期）、先天性胆管闭锁等AFP升高（3）妊娠 3-4月以后AFP 7-8月高峰,但 200ng/mL，持续8周;或 AFP400ng/mL，持续4周。其他检查其他检查l肝纤维化指标 III型胶原的测定 IV型胶原的测定l铜蓝蛋白的检测 总 结 肝脏有无损伤及损伤的程度 监测肝功能状态 协助病毒性肝炎和肝癌的诊断 评价肝的储备功能 目前尚无一种理想的肝功能检查方法能够完整的和特异的反映肝脏功能全貌。在临床工作中，临床医生必须具有科学的临床思维，合理选择肝脏功能检查项目，并从检验结果中正确判断肝脏功能状况，必要时可选择肝脏影像学、
26、血清肝炎病毒标志物及肝癌标志物等检测技术，并结合患者临床的症状和体征，从而对肝脏功能做出正确而全面的评价。肝脏病检查项目选择原则如下：肝脏病检查项目选择原则如下：1健康检查 选择ALT、肝炎病毒标志物、血清蛋白电泳及AG比值测定。前两者可发现病毒性肝炎，后两者可发现慢性肝病。2怀疑为无黄疸性肝炎时 对急性患者可查ALT，前清蛋白、胆汁酸、尿内尿胆原及肝炎病毒标志物。对慢性患者加查AST、ALP、GGT、血清蛋白总量、AG比值及血清蛋白电泳。3对黄疸患者的诊断与鉴别诊断时 应查STB、CB，尿内尿胆原与胆红素、ALP、GGT、LP-X、胆汁酸。4怀疑为原发性肝癌时 除查一般肝功能(如ALT、AST、STB、CB)外，应加查AFP、GGT及其同工酶，ALP及其同工酶和LDH。5怀疑为肝脏纤维化或肝硬化时 ALT、AST、STB、AG、蛋白电泳、ICGR为筛选检查，此外应查MAO、PH及P P。因诉而选因病而选因史而选因求而选
