1、(Shock)休休 克克 患者，男，患者，男，4040岁，有多年胃溃疡病史。入院岁，有多年胃溃疡病史。入院前一天解黑便前一天解黑便2 2次。次。入院查体入院查体：神志淡漠，血压：神志淡漠，血压60/4060/40mmHg,mmHg,脉脉搏搏130130次次/minmin，脉细而弱，皮肤冰冷。入院脉细而弱，皮肤冰冷。入院后病人又解黑便后病人又解黑便1 1次。以往血常规检查在正次。以往血常规检查在正常范围。给予止血治疗，输液和输血常范围。给予止血治疗，输液和输血共共500500mlml。病人病人2424h h尿量约尿量约5050ml.ml.实验室检查实验室检查：HbHb 90 g/L,pH 7.3
2、 90 g/L,pH 7.3，PaCOPaCO2 2 30mmHg,HCO3_16mmol/L,红细胞压积红细胞压积25%25%。Case Study1.1.该患者发生休克了吗？属于哪种该患者发生休克了吗？属于哪种类型？处于哪一期？类型？处于哪一期？2.2.该患者血压为何降低？该患者血压为何降低？3.3.患者尿量为什么减少？患者尿量为什么减少？4.4.该患者应如何治疗？该患者应如何治疗？Questions多种原因引起的多种原因引起的有效循环血量减少，有效循环血量减少，使组织使组织微循环灌流量严重不足，微循环灌流量严重不足，以致以致细胞损伤、细胞损伤、各重要各重要器官功能代谢严重器官功能代谢严重
3、障碍障碍的全身性病理过程的全身性病理过程。休克的概念休克的概念(Concept of shock)(Causes and classification)第一节第一节休克的原因和分类休克的原因和分类一、按病因分类一、按病因分类(Classification of shock by causes)v 失血性休克失血性休克(Hemorrhagic shock)v 创伤性休克创伤性休克(Traumatic shock)v 烧伤性休克烧伤性休克(Burn shock)v 感染性休克感染性休克(Infective shock)v 心源性休克心源性休克(Cardiogenic shock)v 过敏性休克过敏
4、性休克(Anaphylactic shock)v 神经源性休克神经源性休克(Neurogenic shock)二、按休克始动环节分类二、按休克始动环节分类(Classification of shock by initial changes)v 低血容量性休克低血容量性休克 (Hypovolemic shock)v 心源性休克心源性休克(Cardiogenic shock)v 血管源性休克血管源性休克(Vasogenic shock)三、按血流动力学特点分类三、按血流动力学特点分类(Classification of shock by hemodynamic characteristics)低
5、动力型休克低动力型休克(低排高阻型休克低排高阻型休克)高动力型休克高动力型休克(高排低阻型休克高排低阻型休克)类型类型特点特点心输出量心输出量，外周阻，外周阻力力，BP 心输出量心输出量，外周阻，外周阻力力，BP(Mechanism of microcirculatory disorder of shock)第二节第二节 休克微循环障碍的机制休克微循环障碍的机制一、微循环灌流一、微循环灌流(Microcirculatory perfusion)(一一)微循环结构与调节微循环结构与调节(Construction and regulation of microcirculation)直捷通路直捷通
6、路 动静脉短路动静脉短路 迂回通路迂回通路(真毛细血管通路真毛细血管通路)Cap前括约肌前括约肌与后微与后微A收缩收缩真真Cap网网血流血流局部代谢局部代谢产物聚积产物聚积平滑肌对缩血管平滑肌对缩血管物质反应性物质反应性Cap前括约肌前括约肌与后微与后微A舒张舒张真真Cap网网血流血流局部代谢局部代谢产物产物被稀释或冲走被稀释或冲走平滑肌对缩血管平滑肌对缩血管物质反应性物质反应性 Cap灌流的局部反馈调节灌流的局部反馈调节v 有效循环血量有效循环血量v 灌注压灌注压v 血流阻力血流阻力 (二二)影响微循环灌流的主要因素影响微循环灌流的主要因素(Factors affecting microci
7、rculatory perfusion)二、休克微循环二、休克微循环障碍的分期及其机制障碍的分期及其机制(The stages and mechanisms of microcirculatory disorder of shock)休克休克早期早期(缺血缺氧期缺血缺氧期)休克期休克期(淤血缺氧期淤血缺氧期)休克晚期休克晚期(微循环衰竭期微循环衰竭期)(一一)缺血缺氧期缺血缺氧期(Ischemic hypoxic stage)1.缺血缺氧期微循环变化缺血缺氧期微循环变化(the alteration of microcirculation)毛细血管前阻力毛细血管前阻力后阻力后阻力 灌流特点：少
8、灌少流、灌少于流灌流特点：少灌少流、灌少于流 血液经动血液经动静脉短路和直捷通路迅静脉短路和直捷通路迅速流速流 入微静脉入微静脉 微循环小血管持续收缩微循环小血管持续收缩 关闭的毛细血管增多关闭的毛细血管增多 2.微循环缺血缺氧的机制微循环缺血缺氧的机制(the mechanism of microcirculatory ischemic hypoxia)失血、创伤等失血、创伤等交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋微血管显著收缩微血管显著收缩v皮肤、骨骼肌、腹腔皮肤、骨骼肌、腹腔内脏微血管的内脏微血管的受体受体动动-静脉短路静脉短路的的受体受体动动-静脉短路开放静脉短路开放vCA大量
9、释放大量释放 3.微循环缺血缺氧对机体的影响微循环缺血缺氧对机体的影响(the effect of microcirculatory ischemic hypoxia)回心血量回心血量自身输血自身输血:静脉收缩、动静脉短路开放静脉收缩、动静脉短路开放自身输液自身输液:组织间液进入毛细血管组织间液进入毛细血管 心输出量心输出量(心源性休克除外心源性休克除外)心率心率，收缩力，收缩力，回心血量，回心血量 外周阻力外周阻力 (1)有利于维持动脉有利于维持动脉BP醛固酮和醛固酮和ADH:肾小管重吸收钠水肾小管重吸收钠水(2)有利于心脑血供有利于心脑血供 脑血管脑血管:交感缩血管纤维分布稀疏；交感缩血管
10、纤维分布稀疏；受体密度低受体密度低 冠状动脉冠状动脉:受体兴奋受体兴奋扩血管效应扩血管效应强于强于受体兴奋受体兴奋缩血管效应缩血管效应 BP维持正常维持正常4.微循环缺血期的主要表现微循环缺血期的主要表现(manifestations of microcirculatory ischemia stage)交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺 出冷汗出冷汗腹腔内脏、皮腹腔内脏、皮肤小血管收缩肤小血管收缩皮肤缺血皮肤缺血汗腺汗腺分泌分泌中枢神中枢神经系统经系统兴奋兴奋外周阻力外周阻力BP()脉搏细速脉搏细速脉压差脉压差肾缺血肾缺血少尿少尿面色苍白面色苍白四肢冰冷四肢冰冷烦
11、躁烦躁不安不安心率心率心肌收缩力心肌收缩力(二二)淤血缺氧期淤血缺氧期(Stagnant hypoxic stage)1.淤血期微循环变化淤血期微循环变化(microcirculatory alteration on stagnant hypoxic stage)前阻力血管扩张，微静脉持续收缩前阻力血管扩张，微静脉持续收缩 前阻力前阻力小于小于后阻力后阻力 毛细血管开放数目增多毛细血管开放数目增多 灌流特点灌流特点:灌而少流，灌大于流灌而少流，灌大于流 2.微循环淤血的机制微循环淤血的机制(the mechanism of microcirculatory stasis)v 酸中毒酸中毒 v
12、局部扩血管物质堆积局部扩血管物质堆积v 内毒素的作用内毒素的作用 v 血细胞黏附、聚集加重，血黏度血细胞黏附、聚集加重，血黏度 3.微循环淤血对机体的影响微循环淤血对机体的影响(the effect of microcirculatory stasis)血液淤滞在微循环血液淤滞在微循环 血浆外渗至组织间隙血浆外渗至组织间隙 血细胞黏附、聚集、血液浓缩血细胞黏附、聚集、血液浓缩(1)有效循环血量进行性有效循环血量进行性(2)血流阻力进行性增大血流阻力进行性增大 有效循环血量有效循环血量 外周阻力外周阻力(3)BP进行性进行性(4)重要器官供血重要器官供血、功能障碍、功能障碍 心肌舒缩功能障碍，心
13、输出量心肌舒缩功能障碍，心输出量4.微循环淤血期的主要表现微循环淤血期的主要表现(the symptom of microcirculatory stagnant stage)微循环淤血微循环淤血肾血流量肾血流量心输出量心输出量回心血量回心血量BP脑缺血脑缺血神志淡漠神志淡漠肾淤血肾淤血发绀、花斑发绀、花斑皮肤淤血皮肤淤血少尿、无尿少尿、无尿(Microcirculation failure stage)(三三)微循环衰竭期微循环衰竭期1.衰竭期微循环变化衰竭期微循环变化(the alteration of microcirculation failure of shock)微循环血管麻痹扩张
14、微循环血管麻痹扩张 血细胞黏附聚集加重，微血栓形成血细胞黏附聚集加重，微血栓形成 灌流特点灌流特点:不灌不流，灌流停止不灌不流，灌流停止 2.微循环衰竭的发生机制微循环衰竭的发生机制 (the mechanisms of microcirculation failure)3.微循环衰竭对机体的影响微循环衰竭对机体的影响(the effect of microcirculation failure)DIC、休克、休克、重要器官功能衰竭重要器官功能衰竭 4.微循环衰竭期的临床表现微循环衰竭期的临床表现(manifestations of microcirculation failure)三、休克的
15、细胞机制三、休克的细胞机制(Cellular mechanism of shock)v 细胞因子网络平衡紊乱细胞因子网络平衡紊乱 (network disturbance of cytokines)v 自由基生成增多自由基生成增多 (increase in free radical production)v 离子转运障碍离子转运障碍 (disorders of ion transportation)v 细胞信息传递障碍细胞信息传递障碍 (disorders of cellular signal transduction)(Alterations of cellar metabolism and
16、 structure and impairment of organic function)第三节第三节 休克中的细胞代谢、休克中的细胞代谢、结构改变和器官功能障碍结构改变和器官功能障碍一、细胞损伤一、细胞损伤v 细胞膜结构和功能受损细胞膜结构和功能受损 v 线粒体受损线粒体受损v 溶酶体酶释放溶酶体酶释放v 细胞坏死和凋亡细胞坏死和凋亡(Cell damage)v 能量生成严重障碍能量生成严重障碍v钠泵功能障碍钠泵功能障碍细胞水肿、高钾血症细胞水肿、高钾血症v 糖酵解糖酵解、脂肪氧化不全、脂肪氧化不全酸中毒酸中毒 二、休克中的代谢障碍二、休克中的代谢障碍(Metabolic disorder
17、 in shock)三、器官功能障碍三、器官功能障碍(Impairment of organic function)(一一)肾功能障碍肾功能障碍早期早期肾血流肾血流灌注灌注GFR少尿少尿急性功能性肾衰急性功能性肾衰(Renal failure)急性器质性肾衰急性器质性肾衰持续肾缺血持续肾缺血及微血栓形成及微血栓形成少尿少尿晚期晚期急性急性肾小管坏死肾小管坏死(二二)肺功能障碍肺功能障碍 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征:在感染、休克及创在感染、休克及创伤等病理过程中，特别是在休克恢复期出现伤等病理过程中，特别是在休克恢复期出现的以的以呼吸窘迫呼吸窘迫和和进行性缺氧进行性缺氧为特征的为特征的
18、急性呼急性呼吸衰竭综合征。吸衰竭综合征。肺出现严重的肺出现严重的肺水肿、出血、充血、血肺水肿、出血、充血、血栓形成、肺不张栓形成、肺不张以及以及肺泡内透明膜形成肺泡内透明膜形成等病等病理变化。理变化。(Respiration failure)(三三)心功能障碍心功能障碍休克过程中心功能障碍的机制休克过程中心功能障碍的机制v 冠脉血流量冠脉血流量 v 心肌耗氧量心肌耗氧量 v 酸中毒及高钾血症酸中毒及高钾血症心肌收缩力心肌收缩力v 心肌内心肌内DICv 多种毒性因子抑制心功能多种毒性因子抑制心功能(Impairment of cardiac function)(四四)消化系统功能障碍消化系统功能
19、障碍(Impairment of digestive system)(五五)脑功能改变脑功能改变(The alteration of brain function)在严重感染、失血、创伤或休克过在严重感染、失血、创伤或休克过程中程中,短时间内出现短时间内出现两个或两个以上两个或两个以上的重要器官功能衰竭。的重要器官功能衰竭。(六六)多系统器官功能衰竭多系统器官功能衰竭(Multiple system organ failure)(Principles of shock treatment)第四节第四节 休克的防治原则休克的防治原则一、积极预防休克的发生一、积极预防休克的发生二、早期发现，及时合
20、理治疗二、早期发现，及时合理治疗三、预防和治疗器官功能障碍三、预防和治疗器官功能障碍1.补充循环血量补充循环血量 补液原则是补液原则是“需多少，补多少需多少，补多少”2.纠正酸中毒和电解质紊乱纠正酸中毒和电解质紊乱3.合理使用血管活性药物合理使用血管活性药物微动脉收缩微动脉收缩微静脉收缩微静脉收缩酸中毒对微血管舒缩的影响酸中毒对微血管舒缩的影响微动脉扩张微动脉扩张微静脉仍收缩微静脉仍收缩休克早期休克早期休克期休克期失血、创伤等失血、创伤等肥大细胞肥大细胞肠黏膜屏障肠黏膜屏障内毒素入血内毒素入血革兰阴性菌感染革兰阴性菌感染组胺组胺巨噬细胞、白细胞巨噬细胞、白细胞TNF-、IL-1等等激肽系统激肽系统激肽激肽血管扩张，通透性血管扩张，通透性
