1、CRRT 抗凝抗凝为什么抗凝？为什么抗凝？延长管路、滤器使用寿命延长管路、滤器使用寿命减少管路凝血导致的血液成分的丢失（红细胞减少管路凝血导致的血液成分的丢失（红细胞、凝血因子）、凝血因子）为什么抗凝？为什么抗凝？延长管路、滤器使用寿命延长管路、滤器使用寿命减少管路凝血导致的血液成分的丢失（红细胞减少管路凝血导致的血液成分的丢失（红细胞、凝血因子）、凝血因子）持续肾脏替代治疗管路寿命持续肾脏替代治疗管路寿命满足治疗要求降低治疗费用减少重新安装管路的护理时间18 30 hr持续肾脏替代治疗的影响因素持续肾脏替代治疗的影响因素血管通路位置中心静脉导管:口径,管腔设计血流可靠性血滤管路设计透析膜的生
2、物相容性护理人员的培训及专业技能抗凝效果为什么抗凝？为什么抗凝？延长管路、滤器使用寿命延长管路、滤器使用寿命减少管路凝血导致的血液成分的丢失（红细胞减少管路凝血导致的血液成分的丢失（红细胞、凝血因子）、凝血因子）低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维Hofbauer R,Moser D,Frass M,et al.Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis.Kidney Int持续肾脏替代的抗凝持续肾脏替代的抗凝血滤滤器与管路的抗凝作用全身抗凝有害作用抗凝需谨慎持
3、续肾脏替代的预冲持续肾脏替代的预冲l通常采用通常采用5 00010 000 IU/L肝素生理盐水对管路进行预肝素生理盐水对管路进行预冲洗。冲洗。l用用2 000 IU/L、10 000 IU/L肝素生理盐水或无肝素的生理肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路，其血栓发生率无显著差异盐水预冲洗管路，其血栓发生率无显著差异l体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响l为防止管路凝血和延长滤器寿命，常采取间断生理盐水冲为防止管路凝血和延长滤器寿命，常采取间断生理盐水冲洗管路和提高血流速率等措施，但均难达到目的。不仅如洗管路和提高血流速率等措施，但均难达到目
4、的。不仅如此，反复多次管路冲洗还可增加血流感染的风险。此，反复多次管路冲洗还可增加血流感染的风险。推荐意见推荐意见4 4 应用抗凝剂的应用抗凝剂的CRRTCRRT，不建议常规应用生理盐水，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。间断冲洗管路。C C 级级 2019-ICU中血液净化的应用指南中血液净化的应用指南国内文献报告的抗凝方法国内文献报告的抗凝方法抗凝方法抗凝方法病例数病例数(%)单药抗凝普通肝素844(37.9)低分子肝素686(30.8)枸橼酸26(1.2)联合抗凝普通肝素+低分子肝素483(21.7)普通肝素+枸橼酸52(2.3)无抗凝137(6.1)抗凝方法抗凝方法抗凝方法抗凝方法局
5、部抗凝局部抗凝普通肝素+鱼精蛋白枸橼酸抗凝全身抗凝全身抗凝低分子肝素普通肝素无抗凝无抗凝持续肾脏替代的抗凝选择持续肾脏替代的抗凝选择基础疾病：凝血功能、肝肾功能基础疾病：凝血功能、肝肾功能现有抗凝措施现有抗凝措施临床经验临床经验经济因素经济因素肝素肝素 抗凝抗凝CRRT时的肝素抗凝时的肝素抗凝一般首次负荷剂量一般首次负荷剂量2 0005 000 IU静注，维持剂量静注，维持剂量500-2 000 IU/h或负荷剂量或负荷剂量2530 IU/kg静注，然后以静注，然后以510 IU/（kgh）的速度持续静脉输注的速度持续静脉输注每每46 h监测监测APTT，调整普通肝素用量，以保证，调整普通肝素
6、用量，以保证APTT维持在正常值的维持在正常值的11.4倍。倍。APTT 24-42s2019-ICU中血液净化的应用指南中血液净化的应用指南CRRT时的肝素抗凝时的肝素抗凝出血危险负荷剂量IU/kg维持剂量IU/kg/hrAPTTsecACTsec危险较大5010 2060250s和患者外周血和患者外周血ACT180s2019-ICU中血液净化的应用指南中血液净化的应用指南低分子肝素低分子肝素 抗凝抗凝低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量为46 ku,主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期34h，出血风险较低，常用于全身抗凝。2019-ICU中血液净化的应用指南中血液
7、净化的应用指南低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝2019-ICU中血液净化的应用指南中血液净化的应用指南低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝2019-ICU中血液净化的应用指南中血液净化的应用指南LMWH抗凝方法LMWH抗凝监测不用监测APTT，应监测抗fa活性控制抗fa活性在0.3-0.6IU/ml可达到理想的抗凝效果，且无出血危险。抗fa活性超过0.45-0.8IU/ml则可能出现出血并发症。抗fa活性检测在临床无法常规进行。低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝与肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别，但费用较高。低分子量肝素也可诱发HIT，因此对普通肝素诱发
8、的HIT，同样不能应用低分子肝素。半衰期长（CRRT结束后抗凝效果可长达结束后抗凝效果可长达4h）不同厂家量效关系差别较大低分子肝素分子量小，可以被血液滤过清除出血风险较低，但长期低分子肝素抗凝还是有风险的；可出现消化道、呼吸道的出血对于高凝患者；重症胰腺炎、心功能衰竭等，低分子肝素的抗凝效果欠佳，可换用肝素抗凝；不能或仅能部分被肝素中和低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝HIT发生率较低更强的抗fa活性更稳定的药代动力学更稳定的抗凝效果（对合并低蛋白血症患者）（对合并低蛋白血症患者）更少的出血几率不用监测不用监测APTT低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝无肝素无肝素 抗凝抗凝模式：前稀释，血流量200-3
9、00ml肝素预冲管路；冲洗回路，30-60min，每次100-200ml冲洗液：生理盐水，断开动脉端血流无肝素抗凝无肝素抗凝优势出血风险低，特别适用于对合并出血或存在出血风险的高危人群无肝素抗凝无肝素抗凝劣势劣势滤器寿命短血液丢失量大超滤不能达标（管路冲洗）（管路冲洗）治疗时间不能达标护士工作量大反复冲洗管路增加感染几率导致大量凝血因子消耗无肝素抗凝无肝素抗凝优势无肝素抗凝无肝素抗凝枸橼酸局部枸橼酸局部 抗凝抗凝枸橼酸理化特性枸橼酸理化特性别名：柠檬酸三钠分子式：C6H5Na3O7.2H2O；分子量：294.10物理特性：一种弱酸强碱盐，且易溶于水，难溶于乙醇，PH值约为8具有金属离子络合能力
10、，对钙、镁、铁具有良好络合能力。枸橼酸代谢枸橼酸代谢(1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3)枸橼酸代谢枸橼酸代谢(1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3)枸橼酸抗凝的原理枸橼酸抗凝的原理局部枸橼酸抗凝的原理局部枸橼酸抗凝的原理凝血过程需要游离钙参与枸橼酸螯合游离钙,补充钙离子可以恢复血库使用枸橼酸保存血液采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:n血液进入体外循环后即加入枸橼酸n血液进入体内前补充游离钙n体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常n通过测定游离钙监测抗凝枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝图示枸橼酸局部抗凝图示Rheater枸橼酸VVPVPAUFBLD
11、SAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案说明枸橼酸局部抗凝方案说明根据患者病情选择适当治疗模式nCVVHnCVVHDnCVVHDF枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案准备枸橼酸抗凝液n血液保存液(I)600 ml/袋n广州华南医疗用品有限公司成分成分分子量分子量含量含量(g)mmol枸橼酸三钠(二水)294.122.075枸橼酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水)198.1724.5120加注射用水至1000 mlRheater枸橼酸VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙血滤机常规预冲肝素盐水枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案准备输液泵将输液管路与血滤管路的动脉端相连接(血泵前)根据患者病
12、情,设置血滤机的常规参数RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.0 2.5%n泵速(ml/hr)=（1.2-1.5）x BFR(ml/min)例如nBFR=120 ml/minnACD-A泵速=144 180 ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案常规情况下选择前稀释方式RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案置换液中不含钙RheaterACD-AVVPVPAUFBL
13、DSAD葡萄糖酸钙常规置换液配方常规置换液配方0.9%NS2000 ml注射用水500 ml5%NaHCO3125 ml25%MgSO43 ml10%CaGlu20 ml15%KCl5 ml50%GS总量枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵将输液管路连接至血滤管路静脉端葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8 11.0 ml/hr(枸橼酸泵速的6.1%)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测抗凝监测Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案:抗凝
14、监测抗凝监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本动脉标本外周静脉或动脉外周静脉或动脉游离钙游离钙1.00 1.20 mmol/L静脉标本静脉标本滤器后血滤管路滤器后血滤管路游离钙游离钙0.20 0.40 mmol/L枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测抗凝监测静脉标本游离钙静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血从滤器后静脉取血部位取血枸橼酸输注速度调整枸橼酸输注速度调整 0.50 mmol/L增加10 ml/hr枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测抗凝监测动脉标本游离钙动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注
15、速度调整葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L维持不变0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr 10 mEq/L需要确认nACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%n2 4小时后测定HCO3若测定结果仍不正常n再次降低ACD-A泵速25%枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测抗凝监测若患者血Na上升10 mEq/L或 155 mEq/L需要确认nACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%n2 4小时后测定血Na若测定结果仍不正常n输注5%GS枸橼酸抗凝的并发症枸橼酸抗凝的并发症:代谢性碱中毒代谢性碱中毒主要原因n枸橼酸转化为HCO3(1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3)次要原因n溶液含有35 mEq/L HCO3n消化道丢失n含有乙酸成分的TPN治疗方法是增加酸负荷n生理盐水(pH 5.4)枸橼酸抗凝的并发症枸橼酸抗凝的并发症:Citrate Lock总钙增加,而游离钙不变或降低n枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力治疗n降低或停止枸橼酸10 30分钟n然后按照之前70%的速度开始注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 谢谢您的关注！谢谢您的关注！
