1、中心静脉置管护理及中心中心静脉置管护理及中心静脉压监测静脉压监测前言前言 随着重症医学科学的不断发展，许多新随着重症医学科学的不断发展，许多新型的输液用具不断出现，特别是中心静型的输液用具不断出现，特别是中心静脉置管，脉置管，其具其具有护理操作简便、护理效率高的优点，有护理操作简便、护理效率高的优点，受到临床护士的一致欢迎。目前在受到临床护士的一致欢迎。目前在 ICU ICU病房临床工作中已广泛应用并收到良好病房临床工作中已广泛应用并收到良好的临床效果。的临床效果。一、中心静脉置管的护理一、中心静脉置管的护理 中心静脉置管是经皮穿刺颈内静脉，中心静脉置管是经皮穿刺颈内静脉，锁骨下静脉，股静脉，
2、通过三通连锁骨下静脉，股静脉，通过三通连接中心静脉压监测装置和输液装置，接中心静脉压监测装置和输液装置，可通过此管道注入高渗或有刺激性可通过此管道注入高渗或有刺激性的液体。的液体。适应症适应症 严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。体外循环下各种心脏手术体外循环下各种心脏手术 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术估计手术
3、中可能出现血流动力学变化的大手术 经静脉放置心脏起搏器者经静脉放置心脏起搏器者目目 的的1.保持术后液体平衡，维持循环功能的稳定。保持术后液体平衡，维持循环功能的稳定。2.输入晶体和电解质，保持体液的电解质和酸碱平衡。输入晶体和电解质，保持体液的电解质和酸碱平衡。3.通过静脉通路给予抗生素、升压、强心、利尿及抗通过静脉通路给予抗生素、升压、强心、利尿及抗心律失常，血管活性药物等。心律失常，血管活性药物等。4.可监测中心静脉压。可监测中心静脉压。5.可进行静脉高营养，改善营养状态。可进行静脉高营养，改善营养状态。6.采取血标本，进行有关的化验检查。采取血标本，进行有关的化验检查。置管中心静脉的选
4、择置管中心静脉的选择 目前在目前在ICUICU中多采用中多采用经皮穿刺中心静脉置管经皮穿刺中心静脉置管术，术，常用的穿刺部位常用的穿刺部位有颈内静脉、锁骨下有颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉等入路。静脉和股静脉等入路。导管的选择导管的选择 双腔双腔CVP导管导管 三腔三腔CVP导管导管 如果护理不到位，往往达不到预期效果，如果护理不到位，往往达不到预期效果，并可发生一系列并发症并可发生一系列并发症 那那规范操作呢规范操作呢？护护 理理 1与中心静脉导管有关的操作均应严格无与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。菌操作，预防导管相关性感染。2导管妥善固定，防止脱出；固定好输液导
5、管妥善固定，防止脱出；固定好输液管道，并保持通畅，每小时检查各管道有管道，并保持通畅，每小时检查各管道有无打折，扭曲，接头处有无连接不紧密，无打折，扭曲，接头处有无连接不紧密，松脱，进气，回血等情况，发现问题及时松脱，进气，回血等情况，发现问题及时处理。处理。3每日更换穿刺处敷料或贴膜，并用碘伏消毒每日更换穿刺处敷料或贴膜，并用碘伏消毒局部，直径局部，直径10cm。若敷料或贴膜被污染应随时。若敷料或贴膜被污染应随时更换，应保持穿刺局部的清洁干燥；更换敷料或更换，应保持穿刺局部的清洁干燥；更换敷料或贴膜时，应观察穿刺点有无发红、分泌物等炎性贴膜时，应观察穿刺点有无发红、分泌物等炎性表现，若有及时
6、通知医生并记录。表现，若有及时通知医生并记录。4.中心静脉管道连续使用超过中心静脉管道连续使用超过7天应考虑拔出静天应考虑拔出静脉管道或更换部位，不必要的管道尽早拔除。脉管道或更换部位，不必要的管道尽早拔除。5每日更换输液装置及连接管路、三通、肝素每日更换输液装置及连接管路、三通、肝素帽等，三通连接处要用无菌敷布覆盖。帽等，三通连接处要用无菌敷布覆盖。6.升压药，血管扩张药等特殊药，不与中心静升压药，血管扩张药等特殊药，不与中心静脉测压及其他药物使用同一通路，以防止在测压脉测压及其他药物使用同一通路，以防止在测压或调整其他药物速度时，导致药物停止供给或过或调整其他药物速度时，导致药物停止供给或
7、过快输入，引起病人的病情变化。快输入，引起病人的病情变化。7.根据公斤体重及病情来控制入量，以防根据公斤体重及病情来控制入量，以防止由于单位时间入量过多而增加容量负荷止由于单位时间入量过多而增加容量负荷引起的心脏泵功能衰竭。引起的心脏泵功能衰竭。8若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症表若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症表现，应立即通知医生拔出导管并做导管尖现，应立即通知医生拔出导管并做导管尖端血培养及外周血培养。端血培养及外周血培养。9若中心静脉通路堵塞或不通时，应立即若中心静脉通路堵塞或不通时，应立即重新建立，以免影响急救和监测。用碘伏重新建立，以免影响急救和监测。用碘伏消毒局部，拔出导管后，按压
8、穿刺点消毒局部，拔出导管后，按压穿刺点5分钟分钟以上，防止出现局部血肿，并用无菌敷料以上，防止出现局部血肿，并用无菌敷料覆盖覆盖24小时以上。小时以上。并发症的观察及护理并发症的观察及护理 动脉损伤动脉损伤 血气胸、失血性休克血气胸、失血性休克 空气栓塞空气栓塞 心律紊乱及心脏骤停心律紊乱及心脏骤停 导管脱出导管脱出导管感染的临床表现导管感染的临床表现 1.疏松结缔组织炎疏松结缔组织炎 2.静脉炎静脉炎 3.化脓性血栓静脉炎化脓性血栓静脉炎预预 防防 感感 染染 1.保持病室清洁：每日需紫外线照射，定时用消保持病室清洁：每日需紫外线照射，定时用消毒液擦拭台面或地面。导管护理必须严格各项无菌毒液
9、擦拭台面或地面。导管护理必须严格各项无菌原则，操作前彻底洗手，戴口罩、手套等。原则，操作前彻底洗手，戴口罩、手套等。2.用用12碘酊消毒插管处的效果可靠，也可碘酊消毒插管处的效果可靠，也可用洗必泰及用洗必泰及05碘复等消毒，能防止细菌沿导管碘复等消毒，能防止细菌沿导管旁隧道侵入。旁隧道侵入。3.插管后妥善固定导管，防止移动、滑出插管后妥善固定导管，防止移动、滑出及刺激损伤血管内壁。及刺激损伤血管内壁。4.在置管周围皮肤上涂抗生素软膏，再用在置管周围皮肤上涂抗生素软膏，再用无菌纱布或新型透明半渗透性聚氯酸敷料无菌纱布或新型透明半渗透性聚氯酸敷料覆盖，每隔覆盖，每隔24h更换更换1次，并注意保持皮
10、肤次，并注意保持皮肤干燥。干燥。5.血栓易成为细菌繁殖灶，定时用肝素稀释液冲血栓易成为细菌繁殖灶，定时用肝素稀释液冲洗可减少顶端细菌生长，这在长期置管中能明显洗可减少顶端细菌生长，这在长期置管中能明显降低感染率。降低感染率。6.凡通过中心静脉输液者，最好采用输液袋，并凡通过中心静脉输液者，最好采用输液袋，并24h更换更换1次输液装置。更换输液器时应先消毒连次输液装置。更换输液器时应先消毒连接部分，卸开后重新消毒，然后接上新的输液管。接部分，卸开后重新消毒，然后接上新的输液管。7.输液管道的各连接部分均可成为微生物侵入输液管道的各连接部分均可成为微生物侵入途径，最好使用无连接部一体化的、带有细菌
11、过途径，最好使用无连接部一体化的、带有细菌过滤器的输液管道。三通的污染机会也非常多，因滤器的输液管道。三通的污染机会也非常多，因此，最好不装或少装入三通。此，最好不装或少装入三通。二、中心静脉压监测二、中心静脉压监测概概 念念 中心静脉压中心静脉压（central venous pressure，CVP）:指血液经过右心房及上下腔静脉胸段时产生的压力。指血液经过右心房及上下腔静脉胸段时产生的压力。主要反映测压当时病人的血管内容量、右心功能和主要反映测压当时病人的血管内容量、右心功能和静脉壁张力。静脉壁张力。正常值：正常值：5-12cmH2O。由于静脉系统容纳全身血量的由于静脉系统容纳全身血量的
12、50%-60%，因此中心静脉压的变化一般比，因此中心静脉压的变化一般比动脉压变化早，是反映右心功能和血动脉压变化早，是反映右心功能和血容量的重要指标。容量的重要指标。中心静脉压的监测在危重病人监护中心静脉压的监测在危重病人监护中应用较广。中应用较广。监测中心静脉压的目的监测中心静脉压的目的 1评价右心功能。评价右心功能。2评价全身循环血容量的多少。评价全身循环血容量的多少。3作为指导输液量和输液速度的参考指标。作为指导输液量和输液速度的参考指标。4鉴别低血压时少尿或无尿的原因。鉴别低血压时少尿或无尿的原因。适应症适应症1.各类重症休克及需抢救的危重病人。各类重症休克及需抢救的危重病人。2.脱水
13、、失血和血容量不足。脱水、失血和血容量不足。3.心力衰竭和低心排综合征。心力衰竭和低心排综合征。4.大量输血和换血疗法。大量输血和换血疗法。5.静脉输液给药和静脉高营养疗法，静滴高静脉输液给药和静脉高营养疗法，静滴高浓度浓度KCl。6.心血管及其他大而复杂的手术。心血管及其他大而复杂的手术。临床意义临床意义1.中心静脉压中心静脉压CVP正常值：正常值：5-12cmH2O 2.中心静脉压中心静脉压CVP 2-5cmH2O：右房充：右房充盈欠佳或血容量不足盈欠佳或血容量不足 3。中心静脉压。中心静脉压CVP 15-20cmH2O：右：右心功能不全心功能不全cvp升高的常见原因升高的常见原因1.右心
14、功能低下（如心力衰竭、心源性休克）右心功能低下（如心力衰竭、心源性休克）中心静脉压在中心静脉压在15cmH2O以上者应注意有无咳嗽以上者应注意有无咳嗽及血性泡沫痰，警惕肺水肿及心力衰竭的出现，及血性泡沫痰，警惕肺水肿及心力衰竭的出现，同时减慢输液速度。同时减慢输液速度。2.肺循环阻力增高，如肺水肿、肺梗死、支气管痉肺循环阻力增高，如肺水肿、肺梗死、支气管痉挛、肺动脉高压或肺动脉狭窄。挛、肺动脉高压或肺动脉狭窄。3.补液速度过量，速度过快。补液速度过量，速度过快。4.药物影响药物影响(如使用强烈的收缩血管药物时，小静脉收缩，如使用强烈的收缩血管药物时，小静脉收缩，回心血量相对增加，导致中心静脉压
15、增高回心血量相对增加，导致中心静脉压增高)。5.胸内压升高时胸内压升高时(如张力性气胸、血胸或使用呼吸机呼气末如张力性气胸、血胸或使用呼吸机呼气末正压呼吸时、气道内吸痰及剧烈咳嗽、病人挣扎和躁动正压呼吸时、气道内吸痰及剧烈咳嗽、病人挣扎和躁动时时)。6.致腹内压升高的各种疾病，一部分先天性或后天性心脏致腹内压升高的各种疾病，一部分先天性或后天性心脏病，术后即使血容量不足，中心静脉压也会高于正常值。病，术后即使血容量不足，中心静脉压也会高于正常值。此类病人术后中心静脉压也应维持在较高水平。此类病人术后中心静脉压也应维持在较高水平。7.心包压塞、缩窄性心包炎。心包压塞、缩窄性心包炎。cvp 下降的
16、常见原因下降的常见原因1.血容量不足血容量不足(包括大出血、大量利尿，而血包括大出血、大量利尿，而血液及液体未及时补充时液及液体未及时补充时)。2.用扩血管药物或心功能不全的病人，用洋用扩血管药物或心功能不全的病人，用洋地黄等强心药物后，血管张力降低，血容地黄等强心药物后，血管张力降低，血容量相对不足，中心静脉压下降。量相对不足，中心静脉压下降。3.病人应用吗啡或安定等镇静药物后。病人应用吗啡或安定等镇静药物后。监测方法：监测方法：机器测量法机器测量法 手工测量法手工测量法机器测量法：机器测量法：1.评估病人，作好解释工作。告诉病人监测目评估病人，作好解释工作。告诉病人监测目的及简单的操作方法
17、。取得病人及家属的同的及简单的操作方法。取得病人及家属的同意并签字。目前测压多用换能器，操作简单意并签字。目前测压多用换能器，操作简单更能保证无菌。更能保证无菌。2用物准备用物准备 输液架、加压输液袋、压力插件、压力连接输液架、加压输液袋、压力插件、压力连接线、压力套组、深静脉穿刺包、无菌手套、线、压力套组、深静脉穿刺包、无菌手套、三通、碘伏、利多卡因、三通、碘伏、利多卡因、0.9生理盐水生理盐水500ml、肝素钠、肝素钠0.4ml(50mg1ml)护士术前配合护士术前配合(1)用用l ml注射器取注射器取0.4m1肝素钠加人肝素钠加人0.9生理盐生理盐水水500nil中；将配制好的肝素盐水放
18、人加压输液中；将配制好的肝素盐水放人加压输液袋中；向加压输液袋充气至压力在袋中；向加压输液袋充气至压力在300mmHg.(2)将压力插件与压力连接线连接将压力插件与压力连接线连接，插到监护仪，插到监护仪上，此时监护仪显示器上出现一条压力监测线。上，此时监护仪显示器上出现一条压力监测线。(3)打开压力套组将针头插入配制好的肝素盐水中，打开压力套组将针头插入配制好的肝素盐水中，排尽空气，连接好备用。操作过程中严格无菌操排尽空气，连接好备用。操作过程中严格无菌操作。作。3护士术中配合护士术中配合 1.严格无菌操作配合医生消毒穿刺部位，严格无菌操作配合医生消毒穿刺部位，进行局部麻醉。严密观察病人的血压
19、、心进行局部麻醉。严密观察病人的血压、心率、心律。安抚病人，认真作好记录。待率、心律。安抚病人，认真作好记录。待医生穿刺完毕后将压力套组的测压管连接医生穿刺完毕后将压力套组的测压管连接三通后与中心静脉导管尾端连接。连接过三通后与中心静脉导管尾端连接。连接过程中防止气泡进人。保持测压管与中心静程中防止气泡进人。保持测压管与中心静脉导管相通。此时监测仪显示器上便出现脉导管相通。此时监测仪显示器上便出现中心静脉压的压力波形。调整压力波形标中心静脉压的压力波形。调整压力波形标名名CVP。2.此时监护仪上并没有显示出中心静脉压的压力此时监护仪上并没有显示出中心静脉压的压力数值。需要校正数值。需要校正0点
20、，方法：将压力传感器固定点，方法：将压力传感器固定在与病人右心房（在与病人右心房（相当于平卧位时腋前线与腋中相当于平卧位时腋前线与腋中线中点平第四肋间）同一水平。关闭静脉通道，线中点平第四肋间）同一水平。关闭静脉通道，使压力传感器与大气相通，当压力线归使压力传感器与大气相通，当压力线归0时，表时，表示校正完毕。示校正完毕。3.使传感器与中心静脉相通，此时监护仪上可准使传感器与中心静脉相通，此时监护仪上可准确显示中心静脉压的数值和波形。三通的另一侧确显示中心静脉压的数值和波形。三通的另一侧可作为持续输液的通路。可作为持续输液的通路。手手 工工 测测 量量 法法 1零点调节零点调节 将测压管刻度上
21、的将测压管刻度上的“0”调到调到与右心房同一水平位（相当于平卧位时腋前与右心房同一水平位（相当于平卧位时腋前线与腋中线中点平第四肋间），或者用水平线与腋中线中点平第四肋间），或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。数就是零点。2确定管道通畅：回血顺利，液面随呼吸上确定管道通畅：回血顺利，液面随呼吸上下波动。下波动。3测压测压 转动三通，使输液管与测压管相通，液面在转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的中心测压管内上升，液面要高于病人实际的中心静脉压值，同时不能从上端管口流出。静脉压值，同时不能从上端管口
22、流出。调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面停止导管相通，测压管内液面下降，当液面停止下降时液面波动的最低点处数值，即为中心下降时液面波动的最低点处数值，即为中心静脉压。静脉压。关闭测压管，开放输液通道。关闭测压管，开放输液通道。CVP与与BP的的相互关系及临床意义相互关系及临床意义 CVP BP CVP BP 原因原因 处理原则处理原则1.CVP BP 示血容量不足示血容量不足 充分补液充分补液2.CVP正常正常 BP 可能为血容量不足或左心排出量低可能为血容量不足或左心排出量低 补液试验补液试验*3.CVP BP正常正
23、常 容量血管过度收缩容量血管过度收缩 舒张血管舒张血管4.CVP BP 示周围血管阻力增加，循环血量增多示周围血管阻力增加，循环血量增多5.CVP进行性进行性BP时时 可能有心脏压塞或严重心功能不全可能有心脏压塞或严重心功能不全 给强心药，纠给强心药，纠正酸中毒舒张血管正酸中毒舒张血管 测量中心静脉压注意事项测量中心静脉压注意事项 1.测压管测压管0点必须与病人右心房在同一水平。点必须与病人右心房在同一水平。病人体位变动时重新校正病人体位变动时重新校正0点。以平卧位测压点。以平卧位测压为宜。为宜。2.定时冲洗测压管，保持导管的通畅。管道系定时冲洗测压管，保持导管的通畅。管道系统连接紧密，防止脱
24、落，出血。统连接紧密，防止脱落，出血。3.排尽管道内的空气，防止空气栓塞。排尽管道内的空气，防止空气栓塞。4.严密观察生命体征的变化，病情不稳时严密观察生命体征的变化，病情不稳时随时测量并记录。根据测量结果调整输液随时测量并记录。根据测量结果调整输液速度、补液种类。速度、补液种类。5.咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐时均影咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐时均影响中心静脉压的数值，应安静响中心静脉压的数值，应安静1015分钟分钟后再测量后再测量,当使用呼吸机正压通气当使用呼吸机正压通气PEEP、吸气压大于吸气压大于25cmH2O时，胸内压增加，影时，胸内压增加，影响中心静脉压值，测压时可暂时脱开呼吸响中心静脉压值，测压时可暂时脱开呼吸机。机。6.疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。除，以防血块栓塞。谢谢 谢谢!谢谢
