1、 临床医学概论 -绪论绪论第一篇 诊断技术 第二篇 治疗学 第三篇 临床流行病学第四篇 循证医学第五篇 内科常见疾病第六篇 外科常见疾病 第七篇 妇产科常见疾病第八篇 儿科常见疾病 第九篇 老年人常见疾病 主要内容绪论 什么是临床医学 临床医学发展的历史和医学模式的转变 现代医学发展的特点和医学人文 临床医学的主要特征和患者的心态 临床医学的学科分类和患者就诊专科选择 医生的临床思维和患者的就医方法 医疗知识的获得和医疗广告 本门课程的学习要求和方法什么是临床医学 临床医学（clinical medicine)是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后的学科群，属于应用科学。临床医学包括诊断学、内科学
2、、外科学、妇产科学、儿科学、神经病学、传染病学、耳鼻咽喉科学、眼科学、皮肤性病学等临床学科。临床医学发展的历史和医学模式的转变 人类生存的威胁：传染病 鼠疫（黑死病）：3次大流行。其中1次，1346-1353年，共有4200万人死于鼠疫。东方、罗马、欧洲(1/4人口约2500万死亡）。天花：天花曾是人类历史上最可怕的疾病之一，天花的致命率高达2530。仅仅在罗马，每天就有2000人死亡，而那些在瘟疫中幸存的人不是眼睛瞎了、就是面部严重变形。1980年，世界卫生组织宣布，消灭天花计划完成。流感（5次大流行）：400多年前，意大利威尼斯城一次流感大流行使6万人死亡，惊惶的人们认为这是上帝的惩罚，所
3、以将这种病命名为“Infuenza”，1918.3-1919.1的“西班牙流感”10个月内，有5000万人死亡，人数多于第1次世界大战战亡人数。1957、1968和1977年世界上又先后出现过“亚洲流感”、“香港流感”和“俄罗斯流感”。SARS：2003年 禽流感：2011年细菌-青霉素病毒人类的杀手！一部医学史是人类对自身健康与疾病及其关系的认识史。医学的发展历程也是一部伴随着社会生产的发展，由经验到科学，由低级到高级逐渐发展的历史。医学模式是在不同的社会经济发展时期和医学科学发展阶段，认识和解决医学与健康问题的思维和行为方式。1.神灵医学模式（spiritual medical model
4、）2.自然哲学医学模式（nature philosophical medical model）3.机械论医学模式（mechanistic medical model）4.生物医学模式（Biomedical Model）5.生物心理社会医学模式（biopsychosocial medical model）神灵医学模式（spiritual medical model）神灵医学模式产生于人类社会早期。人们尚未建立起科学的思维方法，而与当时生产力发展水平相适应的医学知识的积累还不足以解释复杂的生命现象和指导医学实践。人们认为在世界上存在着超自然的神灵在支配着人的疾病与健康。在健康时被认为是神灵的恩赐，
5、而患病则是神灵的惩罚，或者是魔鬼进人人体的结果。对于疾病只能祈求神灵或依靠巫术来怯除；疾病的治疗多以祈祷、占卜等迷信手段解除病痛。这种医巫混杂的现象称之为神灵医学模式。阿波罗被认为是医疗技术的创造者。阿波罗的儿子阿斯克雷庇亚则是希腊最受崇敬的医神，在希腊的许多地方都有他的神庙和神像，其神像魁伟高大，手执一长杖，杖上缠绕一蛇，后来蛇徽成为西方医学的标志流传至今。阿斯克雷庇亚还有两子两女，均精通医术，儿子波达利尔为内科军医。马卡奥为外科军医。女儿巴那塞亚是药物治疗的庇护神，巴那塞亚一词成为后世“万应药”的词源。另一女儿海吉亚是卫生之神，后世“卫生学”（Hygine)一词即由此而来。希腊神话的认识自
6、然哲学医学模式（nature philosophical medical model）约公元前5世纪17世纪前，由于社会生产力的发展和科学技术水平的不断提高，人们逐步摆脱了原始宗教信仰的束缚，对宇宙和世界有了比较客观的认识和粗浅的理论概括，产生了朴素唯物的、自然辩证的自然医学观。同时，对人体生理、病理知识和临床实践经验的积累，使人们对健康和疾病的认识也开始发生变化，由宗教神学为主导的巫医巫术逐渐发展为以古代自然哲学理论为基础的古典医学理论体系。希波克拉底（公元前460前377）：“医学之父”的古希腊著名。他认为有机体的生命取决于4种液体：血、黏液、黄胆汁和黑胆汁，4种液体平衡，则健康；失调，则
7、生病。而4种液体不调合引起疾病的因素归结为3类：即先天的、意外的和自然的，而自然因素又是经常对人体起作用的因素。中医的阴阳五行学说：世界是由金、木、水、火、土五种基本物质组成的，由此产生了外因（“六淫”，即风、寒、暑、湿、炽、火）和内因（“七情”：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）等病因学说。机械论医学模式（mechanistic medical model）17世纪18世纪，这种医学模式，用机械论解释健康与疾病现象，认为人体是自己发动自己的机器，并不是什么特别高贵神秘的东西，人和动物的不同在于“多了几个弹簧和齿轮”，疾病是机器某部分故障、失灵，医生的任务就是修补机器。机械论医学模式对于医学科学摆脱
8、宗教、经验哲学以及唯心主义的影响无疑起到了积极的作用，但完全用力学尺度来衡量有机的过程，把复杂的生命现象简单地用机械原理来解释，甚至宣称“大脑似乎在有机地分泌思想，就像肝脏分泌胆汁一样”。生物医学模式（Biomedical Model）18世纪后，由于生物学理论、显微技术的建立和应用，奠定了近代实验医学的基础。由于对人体形态结构与功能以及对各种生命现象进行研究，使人类对生命现象及机体变化的认识逐步深化，越来越多的揭示了各种疾病的病因、过程和机制。生物医学模式（Biomedical Model）生物医学模式认为健康是宿主、环境和病因三者之间的动态平衡，平衡破坏即可生病；这种维护生态平衡的观念生物
9、医学模式。这种模式对揭示急慢性传染病的流行规律。通过采取杀菌灭虫、预防接种和抗生药物等措施有效控的制传染病和寄生虫病的发病率和死亡率明显下降，取得了以控制急、侵传染病和寄生虫病为主的第一次卫生革命的胜利。生物-心理-社会医学模式（biopsychosocial medical model）生物-心理-社会医学模式产生于20世纪70年代。人类进入20世纪以来，尤其是自50年代始，影响人类健康和生命的主要疾病已由传染病逐步转变为非传染病，随着慢性病及非传染病的大量增加，人类对疾病病因的认识有了进一步的发展；逐步认识到许多慢性病的发生、发展和转归与自然环境、社会环境、行为和生活方式有密切关系生物-心
10、理-社会医学模式（biopsychosocial medical model）生物-心理-社会医学模式既把人看作“自然人”，又把人看作“社会人”；既把疾病的发生和发展看作是一种生物学状态的变化，更看作是心理状态和社会适应性的变化。新的生物-心理-社会医学模式的建立，有助于解决传统的生物医学模式所难以解决的问题，以满足人类发展医学、防治疾病、促进健康和提高生活质量的目的。早在20世纪40年代，第二次世界大战期间，苏联列宁格勒在被德国法西斯军队围因的日子里，高血压病爆发流行。英国伦敦每遭受一次空袭后就出现大批消化性溃疡和急性消化道出血的患者。这些都是由战争恐怖心理所致的疾病，进一步揭示了社会心理因
11、素在疾病发生发展上的重要作用。佐证和演变 四五十年代，心理学特别是实验心理学有了很大发展，如著名的白洛第（Brady）对猴子因情绪紧张而发生消化性溃疡的实验。此后，医学心理学和社会心理学均有很大进展。同时，社会医学也获得巨大进步，其建立成为医学科学的一次革命。研究结果揭示，社会因素决定疾病的发生、发展和转归。它可使自然因素的作用减弱或增强；并可使人产生不同的心理、影响内稳态；还可通过婚姻等影响遗传因素。社会医学的基本思想逐步渗到疾病预防、治疗、康复等各个环节。现代医学发展的特点和医学人文现代医学发展的特点和医学人文现代医学在检查和诊断技术方面的进展 电子显微镜和扫描电镜问世、酶学检查、DNA和
12、RNA测定、放射受体检测、发光免疫测定、分子遗传学分析技术及基因诊断技术。临床生化自动分析仪已向自动化、高效和超微量发展 血压、心肺、脑的电子监护系统的临床应用，提高抢救危重病患者质量；影像学包括CT、MRI、数字减影、超声等医学影像的计算机处理技术的改进，使诊断达到高度精确、迅速。光导纤维内窥镜和导管、无创、低创性直视检查技术，可深入到人体的多数器官，获得准确的形态、功能、病理诊断。现代医学在治疗方面的进展 临床上新的药物如第四代头抱菌素、抗高血压药、治疗胃病、肝病的药物层出不穷。溶栓、抗栓治疗，介入性治疗，如经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA），植入药物深层支架、双心室起博治疗慢性充血性
13、心力衰竭、射频消融术治疗心房纤维颤动。血液净化技术、肾脏移植挽救了晚期肾衰竭患者的生命。微创外科的进展令人瞩日，腔镜技术的日趋成熟，明显减少了手术患者的创伤。对于恶性肿瘤手术切除而言，人体各处已无禁区。现代医学在病因和发病机制方面的进展 近20年来，出于免疫学、遗传学、内分泌学及物质代谢研究等方面的迅速发展，随着基因密码被破译，6000多种单基因遗传疾病，以及上百种严重危害人类健康的多基因病，例如，心血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等的致病基因或疾病易感基因被揭示，并建立了对各种基因病新的诊断和治疗方法，使疾病的防治达到了质的飞跃。人类基因组计划(humangenomeproject
14、,HGP)是由美国科学家于1985年率先提出，于1990年正式启动的。旨在阐明人类基因组30亿个碱基对的序列，发现所有人类基因并搞清其在染色体上的位置，破译人类全部遗传信息，使人类第一次在分子水平上全面地认识自我。现代医学发展的特点 微观和宏观：器官-细胞-基因-分子，环境-社会-宇宙 微分和积分：专业化-边缘学科 人文和循证：临床思维-对待患者-医患关系 科技和突破：计算机技术-光纤-基因核型鉴定诊断技术 酶联免疫吸附试验（EnzymeLinked Immunosorbent Assay，ELISA）：由于酶的高效生物催化作用，一个酶分子在数分钟内可以催化几十几百个底物分子发生反应，产生了放
15、大作用，使得原来极其微乎其微的抗原或抗体在数分钟后就可被识别出来超声心动图：VSD超声心动图彩色多谱勒图像：显示缺损可用见到左向右的五彩血流。内窥镜检查术（膝关节）：将关节内窥镜的观察镜头和其它器械插入膝关节。外科医生可以通过观察镜观察韧带、膝关节半月板、膑骨、关节囊（滑膜），以及膝关节的其它部分，然后切除损伤组织。韧带或肌腱修复后，关节内窥镜也可以用来从膝关节的外部察看膝关节的内部 血液透析：血液透析俗称“人工肾”，即将血液与透析液分置于一人工合成的半透膜两侧，利用各自不同的浓度和渗透压互相进行扩散和渗透的治疗方法。血液透析可将患者体内多余水及代谢废物排出体外，并从透析液中吸收机体缺乏的电解
16、质及碱基，以达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。介入治疗（PCI）：冠状动脉腔内血管成形术介入治疗（PCI）先心病介入治疗微创手术人文关怀医学传统的复兴 20世纪医学技术的进步极大地促进了人类的医疗保健事业。现代医学已成为囊括探索生命奥秘、防治疾病、增进健康、缓解病痛的一个庞大的综合体系。然而，具有讽刺意味的是，当人类在享受现代医学技术提供日益增多的保健服务的同时，人们却对医学的非人性化趋势产生疑惑并提出越来越多的批评，呼唤重新审视医学的目的和价值，期盼医学人文关怀传统的复兴。欧美各国已深刻认识到加强医学人文社会科学知识教育的必要性，许多大学的医学院和临床医院都设置了相应的课程和实践训练，以促进
17、医学科学与人文精神的结合。我国传统医学是人文主导型医学，具有丰富的人文精神资源。目前，我国医学界表现出类似的重技术轻人文的现象，甚至在传统医学的临床实践中也出现了忽视人文关怀的倾向。人文缺失是医患关系紧张重要原因之一 患者-朋友-敌人 尽在您的一“言”之间法律上要求：医生充分告知，提供不同选择，言明利害关系 患者充分理解，有充分时间考虑并选择，声明责任分担医护人员 平等的心态 尊重的姿势 通俗的语言 换位的视角临床医学的主要特征和患者心态研究和服务对象的复杂性 人 生物学特性：生命体征 社会学特性：群居、角色 心理学特性：情感、情商 同种疾病的不同患者临床表现不同 同种疾病的不同患者治疗反应不
18、同 同种疾病的不同患者预后、预期不同 医生只能治病，但不能救命！接受患病实事，积极面对疾病。对象的复杂性决定了疾病的复杂性，不要期望医生了解所有的疾病。我所敬佩的患者：三光气中毒患者淡定！临床工作的紧迫性 不可能在未知因素全部清楚后再去治疗 在急诊情况下更是明显是科学知识和经验的推论，没有100%正确，也就有误诊和误治 医护人员：尽心尽职 能尽心思考的医生才是好医生 患者及家属：理解并协助 能主动协助的患者才是好患者边实践边进步 医学上的重大课题多在临床实践中提出 临床：科学研究的起点 艾滋病？各种综合症？一年前的检查为什么还要重复？现在没治疗不代表将来没治疗！临床是检验医学成果的最佳途径 有
19、用才是硬道理 离体研究、动物研究，天花乱坠又如何？例：心肺复苏脑保护的研究 癌症治疗的道听途说和盲目相信！高血压的中药治疗 糖尿病治疗的秘方患者来医院的目的 生物目的：通过医生的治疗解除症状 心理目的：病人的不安与焦虑在医务人员的理解与保证下得到缓解与释放。医生对应两种行为：（1）治疗疾病的技术性行为(Instrumental Behavior)（2）安慰病人的情感性行为（Affective Behavior）对于80%的疾病，普通的技术就足够了，技术并非决定患者印象的主要因素！情感需求的满足与否则才是重要的评判标准。患病者的心理 第一阶段（前驱期）：我有病，要到医院去看看那个医院好呢（救命、
20、看病和送命）？看医生怎么说？又要作哪些检查？开的药贵不贵？第二阶段（实质期）：看病时的医患关系 主动被动关系：父母-婴儿，见急诊室、ICU、手术室中医生、麻醉师与病人的关系 指导合作关系：父母-青少年子女，见门诊病人和普通住院病人与医生的关系、互动合作关系：父母-成年子女，如肿瘤患者与医生之间的互动关系以此为最佳。即所谓“久病成医”，“医”医之间的互动是最成熟的医患关系。看病时患者的心态：怀疑一切 过度信任 自有一套 欺生怕老 责任过敏。第三阶段（总结期）：病情诊断清楚后。通过治疗全好了。“多花点钱但治好病，合算。”没话说。诊断明确了，“我花了这么多钱，病还没有治好”。病人诊断不明确病人或医生
21、要求其转院。不愿走（或无法转）牢骚满腹或借机生事（诊断本不明确而在诊治过程中死亡了，纠纷！真正治愈的疾病有多少？临床医学的学科分类和患者就诊专科选择按治疗手段建立的学科 内科学：药物 外科学：手术 理疗学 放射治疗学 核医学 营养治疗学 心理治疗学。按治疗对象建立的学科 妇产科 儿科 老年医学 围生医学 危重病医学 职业病学。按人体系统或解剖部位建立学科 口腔医学 皮肤性病学 眼科学 耳鼻咽喉科 神经病学 心血管内科学 呼吸内科学。按病种建立的学科 结核病学 肿瘤学 精神病学。按诊断手段建立的学科 临床病理学 医学检验学 放射诊断学 超声诊断学。目前医院分科和就诊选择 目前医院分科：就诊选择第
22、一步：区别急诊和非急诊 非急诊初诊分科：按常见症状 非急诊复诊分科：按疾病 急诊分科：按症状预检分诊，内外妇儿等内科就看内部疾病外科就看外部疾病分不清楚怎么办 急诊就诊，预检分诊 全科医学科 先就诊一个你认为重要的科室，然后听从医生的建议 医院：门诊会诊制度医生临床思维和患者就医方法什么是临床思维希波克拉底（Hippocratic）：“医学家就是哲学家”主要是探因思维和推理思维，包括诊断的思维、治疗的思维邓家栋:能不能成为好的临床医生、成为出色的专家,关键在于有没有科学的临床思维方式临床思维四大境界 1.茫然。2.“看山是山，看水是水”3.“看山不是山，看水不是水”4.“看山就是山，看水就是水
23、”临床操作技能培训目的：无惧！临床思维培训目的：突破茫然！临床思维的两大要素 临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。整体性原则：不孤立地看待每一项异常的表现，要在全局和整体中衡量其意义；重视阳性检查所见，但不能忽视阴性结果的意义 一元论原则：尽量用一元论来解释复杂的临床表现，但不放过任何细微的异常，特别是未得到合理解释的现象，当一元论无法解释的时候，也要想到二元甚至多元论。临床思维基本原则 辩证性原则：诊断原发病以前必先排除继发的可能 如高血压病原发性高血压 原发性醛固酮增多症 诊断功能性疾病以前必先排
24、除器质性 如肠易激综合症 诊断良性病必先排除恶性可能 常见病和少见病、病原性和医源性、有病和无病 动态化原则：注意当地当时的常见病多发病：如流行性出血热，甲流 注意特殊人群中的多发病：如AIDS患者的卡氏肺 注意时代变化带来的病种变化：如传染病、结核、心血管病等 安全性原则：能无创解决的不使用有创方法 不给患者造成损伤而能得到诊断最理想，但若不得到活体组织病理结果不能确诊者，要适时进行有创检查，甚至手术探查 勤反思原则：前面的诊断在任何时候均只有参考意义 治疗无效或效果差及时反思原因 治疗引起的附加问题使病情更加复杂化 医疗纠纷总就在你认为你有把握的地方 注意疾病的非典型、不常见表现：如老年结
25、核病、SLE的肺改变等 注意特殊的综合征：如POEMS（多发周围神经病、脏器肿大、单克隆浆细胞增生、内分泌疾病、皮肤改变）病理有时也只能给出疾病的大致性质，不能确定诊断，但可缩小鉴别诊断的范围.思维例外原则临床诊断思维特点临床思维与其它学科中常有的思维方法既有共性，又有自己的特点 特点一：对象的复杂性 特点二：时间的紧迫性 特点三：资料的不完备性 特点四：病程的动态性 特点五：诊断思维的模糊性临床诊断思维过程调查研究，收集资料手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查要求：真实性 系统性 完整性归纳分析，形成印象根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 归纳临床特点 治疗经过结合：已学的理论知识
26、 已往的临床经验 初步诊断验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性）诊断性治疗相互联系，相互相互联系，相互依赖，循环往复依赖，循环往复实践到理实践到理论的飞跃论的飞跃收收集集整整理理 验验证证常用的诊断思维方法 顺向思维法:是对一般比较典型的常见疾病的诊断方法，是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依据，直接作出诊断。举例：患者有不洁饮食史，出现腹痛、腹泻、呕吐等症状时，可以直接诊断为急性胃肠炎（直接诊断法）逆向思维法：是根据病人的病史及体征的某些特点，可能为某范围内的某些疾病，然后根据进一步检查或辅助检查，否定其中的大部分，筛选某种或几种疾病。此种思维方法是对较疑难的病例常用的
27、方法。肯定之否定法：有时为了确定诊断，需要用“肯定之否定”的思维方式，排除某些疑诊。即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否定该诊断，即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，故诊断不成立。一位岁的男性患者，由家属陪伴前来就诊。病人的主诉是：发病前小时，回家上楼梯后稍感劳累，紧接着出现明显的胸痛、胸闷、气短、心慌。无恶心、呕吐，无头晕、头痛。当时立即卧床休息，病情不但未见好转，反而逐渐加重，以致不能平卧，身出冷汗，手脚发凉。随后由家属陪同急来院求治。来院时病人自诉胸痛（以前胸部为著）、心慌、气短，难以忍受。既往有高血压病史，服络活喜控制血压尚理想举例体格
28、检查：37.8，24次分，110次分，14095，意识清楚、语言流利、表情痛苦、面色苍白、四肢发凉、身出冷汗，呈轻度喘息状态。头、颈部检查无异常，胸部外形略呈筒状，叩诊呈鼓音。心脏听诊节律正常，无病理性杂音。腹部平坦，无压痛。肝、脾均未触及。思考：老年男性，突发胸痛、胸闷、气短、心慌入院，体检体温、血压高，心率快，余心肺体检未见异常。首先考虑ACS、心衰？但查ECG：除有轻度左心室肥厚外，无任何其他异常改变。BNP正常范围 和原来的设想诊断存在矛盾！再次追问病人的既往史，家属介绍说，病人患老年性慢性气管炎已经多年，平素活动后就有些气喘，周前，到医院作胸部透视，结果表明有“肺大泡”。但没有进行相
29、应治疗。细致的检查了病人的肺部：胸部叩诊鼓音，右侧要比左侧明显，同时右侧听诊呼吸音较左侧轻。最后诊断：右侧气胸否定之否定法：在诊断初步成立以后，为了进一步证实其准确性，可用此方法。假定该诊断不成立，其病史体征另以其它疾病解释，均不成立，证明原来的诊断成立。差异法：差异法是在临床思维中，随时注意不同类、种、型疾病的差异，不同病人的特点，抓住其特殊性。它是其它各种思维方法的基础，贯穿于整个思维过程各种思维方法在使用过程中往往是综合的、交替使用。在复杂的疾病诊断中，多数首先根据病史体征要点划定疑诊范围，以逆向思维方法逐一排除其它，提出几个疑诊以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法进一
30、步确定诊断。常用诊断思维的临床应用临床治疗思维过程根据诊断，选择治疗诊断加个体，确定治疗方案治疗包括：饮食、活动、药物、介入、手术等监测指标，评价治疗指标：临床表现、辅助检查评价疗效及药物不良反应不同阶段，修正治疗，反思诊断治疗效微，确定原因，更改方案治疗有效，何时停药，防治反复要求：有效 安全 经济是真的有效-基础是现代循证医学患者就医的方法 频换医生？急于求成？相对固定 信任医生 问清时间医疗知识的获得和医疗广告非医务人员医疗知识的获得 道听途说 医疗广告 网络知识 普及书本、讲座等 特点：常用个体进行类比 以偏盖全 个人经验占多民众医疗知识的普及情况反映一个国家的经济发达水平医疗广告 商
31、业利益 不规范夸大：包治百病 不道德营销：老年人的保健品、高血压糖尿病的治疗等医疗知识匮乏的结果 心梗患者，血钾3.18mmol/L,医嘱补钾30ml，之后心跳停止，死亡 家属争议：因为口服钾刺激，致使心跳停止，要求赔偿 结果：多次交流，告知使用血钾适应症存在，猝死是心梗常见的并发症，和服钾无因果关系 评析：谈话时告知可能的危险因素和加重因素 使用口服钾同样需要指导，就像附二的吸氧！如果在服钾前已告知感觉。手术的成功仅仅是治疗的一个阶段 心梗患者，行PCI术，第二天死亡 术前：医生肯定告知猝死的危险和可能的预后 术后：医生告知手术非常成功，但可能没有继续强调猝死的危险同样存在（脑外同样）家属争
32、议：手术成功了，怎么患者却死了 结果：仍争议中手术在整体抢救中的定位？医务人员知识获得 专业书本 专业杂志 专业网站 医学发展迅猛 一直在做的不一定对 新进展不一定永远对常学常更新本门课程的学习要求和方法明确学习目标 拓宽知识面 全面了解临床医学 初步了解常见疾病和日常保健 出现症状后能知道就诊科室 建立良好的患病心态 知道如何就医 急诊时不慌乱关注学习方法 注重能力培养 了解临床思维 有目的自学 老师：提纲挈领 引导解惑看病举例：一位肿瘤学博士经历 我是从圣诞节开始放假，直到1月5日开始上班，也就是明天。这10天的假期里，我基本是静态生活方式，每天坐在电脑前，饿了吃，困了睡。后面这几天都是凌
33、晨34点睡觉，中午1112点起床，下午5点钟左右再睡12个小时。但是昨天感觉比较疲劳，加上快要开工了，就12点上床睡觉了，一直睡到差不多10点，起来还是有点累，没管那么多，吃了点饼干就打开电脑。下午3点多，还是很累，就上床睡觉。5点整，我被外边的大钟楼的钟声叫醒。我的经历从这里开始5点整。诱因！醒了以后，我迷迷糊糊地上卫生间。在小便的时候，感到心悸，同时心脏剧烈跳动。因为以前也有过类似的感觉，起床太猛，有点心悸，严重的时候，蹲下就好了。但是今天，我没当回事，继续站在那里。我有个习惯，在感觉到心脏跳动的时候，比如跑步、上楼累的时候，就会去数心率。就在这几秒钟的时间内，我清楚的记得，心悸的感觉很强
34、烈，显然是有心律失常，心跳越来越慢，在最后的一瞬间感到心跳停止了！心跳停止的时候，我有一瞬间在想，应该蹲下。但是紧接着就失去意识了。发作时的表现！醒来的感觉是从噩梦中惊醒，我还记得噩梦的内容是越狱里面的演员在拼命逃跑，我也在逃。醒来的时候，呼吸急促，手在颤抖。完全不知道自己在哪里。等看清楚、意识到是在卫生间以后，就想，为什么会在这里？怎么会睡在这里？难道是梦游过来？可是我从来没有梦游啊？然后慢慢想起，站立小便的时候心悸的感觉。我意识到：刚才是晕倒了！站起来完全没有问题，能走能动能思考。我第一个反应是到另外一个房间，告诉我的室友，并且问他刚才有没有听到什么声音。因为我想知道自己晕了多久。发作后的
35、症状！但是我的室友是一个20岁的小伙子，工科的。一听我说，吓坏了，完全不记得刚才听到过什么。反而是我安慰他，没事。感觉还是很累，就回去躺了一会。这个时候，头上、身上出了很多汗。回房间以后，我看了表，5点7分，我5点整起床，除去和室友说话的几分钟，我晕倒的时间很短。躺了2分钟，我起来，渐渐感觉到脑袋一定是碰到什么地方了，起了个包。去卫生间看了看，厕所是冲过的，再看看身上，没有小便的痕迹。我的记忆停留在小便的时候，说明我至少失去了一点清醒时的记忆因为事实上我小便完了，冲了厕所。室友渐渐平静下来，过来告诉我，他刚才听到了我摔倒的声音，距离我出来只是很短的时间，不到一分钟。我想，这也许就是我晕倒的时间
36、吧。自己倒了垃圾，收拾了一下房间，做了晚餐。感觉还是有点累。明确是否有意识丧失及时间！亲历者的总结和问题亲历者的总结和问题 1.因为我感到了明显的心律失常，只是不知道是哪种心律失常。我记得最后3下心跳，第一下和第二下间隔基本正常，第二下和第三下之间间隔明显加大，第三下跳完，我感到心跳停止了。当然后面肯定还有，因为我还有一段时间，小便完，冲了厕所，只不过不在记忆里。2.这几天的作息、饮食不规律可能是诱因。特别是今天，从早上起，只吃了几块饼干。加上疲劳感，可能是有水电失衡。也许是心律失常的诱因。3.虽然吃的很少，我想应该没有低血糖的情况出现。因为低血糖和体位改变、心律失常无关。4.为了不暴尸街头，
37、我以后要注意些什么？第一步：是晕厥吗？一种急起而短时的失去知觉和行动能力的状态，是由于大脑一时性广泛性供血不足所致。持续时间：很少超过20-30秒，少数可持续2-3分钟。占住院病人的1-6%，急诊病人的3%知识回忆：大脑血流中断4-6秒ATP耗竭，6-8秒即可出现意识丧失。癫痫不是晕厥第二步：晕厥的病因是什么？（注意先后排除或诊断）胃肠道刺激（吞咽，排便，内脏痛）排尿（排尿后）运动后膳食后其它（吹奏铜管乐器，超重状态）（4）舌咽神经痛1.神经反射性（1）血管迷走神经性晕厥典型的不典型的（2）颈动脉窦性晕厥（3）情境性晕厥急性出血咳嗽，喷嚏2.直立位低血压（1）自主神经功能不全原发性自主神经功能
38、不全综合征（例如，单纯自主神经功能不全，多系统萎缩症，伴有自主神经功能不全的帕金森病）继发性自主神经功能不全综合征（例如，糖尿病性神经病变，淀粉样变神经病变）运动后膳食后（2）药物（和酒精）诱发的直立位晕厥（3）容量丢失出血，腹泻，阿狄森病 3.心律失常性 窦房结功能不全（包括心动过缓心动过速综合征）房室传导系统疾病 阵发性室上性和室性心动过速 遗传性综合征（例如，长QT综合征，Brugada综合征）植入装置（起搏器，ICD）故障 药物引起的心律失常（新的心律失常或原有心律失常加重）4.器质性心脏或心肺疾病 阻塞性心脏瓣膜病 急性心肌梗死缺血 梗阻性心肌病 心房黏液瘤 急性动脉夹层 心包疾病压
39、塞 肺栓塞肺高压 5.脑血管性晕厥 血管窃血综合征6.不明原因性（1）晕厥发作史有2次或2次以上（2）病史和体检排除心脏和神经系统异常（3）ECG、Holter、脑电图、头颅CT不能提示晕厥原因（4）心脏电生理检查无异常。第三步：是否心源性晕厥1.心律失常：缓慢型、快速型、Q-T延长综合征 2.急性心排受阻：严重主动脉口狭窄、肥厚梗阻性心肌病、心房粘液瘤、严重二尖瓣狭窄、急性心肌梗死、法洛四联症、原发性肺动脉高压 第四步：如何处理？1.必须的辅助检查：第一层（血常规、血糖、血气分析、ECG），第二层（头颅CT、脑电图），第三层（Holter、心超）2.危险评估和对因处理问题 简述医学模式的变化？（5种模式）谢谢！
