1、病历书写的内容及要求病历书写的内容及要求 本文所述及的内容主要参照：本文所述及的内容主要参照：卫生部医政司编写的医疗事故卫生部医政司编写的医疗事故处理条例中处理条例中“病历书写基本规病历书写基本规范范”，人民卫生出版社出版的第，人民卫生出版社出版的第五版诊断学中五版诊断学中“第三篇病历第三篇病历书写书写”，及我院，及我院“病历记录时间一病历记录时间一位点监控检查标准。位点监控检查标准。”.基本要求基本要求一、一、内容的真实性真实性及客观性客观性二、二、格式的规范性规范性：用蓝黑或碳素墨水书写；规范使用医学术语；字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确，若需修改错字、用双线划在错字上，不能用刮、粘
2、、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。三、三、语言描述的准确性准确性、概括性概括性及学术性学术性四、四、书写内容的系统性系统性、完整性完整性.种类、格式及内容种类、格式及内容 种类种类 住院期间病历包括：住院期间病历包括：住院病历（入院记录）住院病历（入院记录）病程记录病程记录转科记录转科记录手术记录手术记录出院记录（死亡记录）出院记录（死亡记录）.格式及内容格式及内容一、住院病历（入院记录）一、住院病历（入院记录）完整住院病历的内容系统而完整，要求在病人入院24小时内完成。一般由实习医师书写，由在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。.一般项目（一般项目（general data）（一）主
3、诉（一）主诉（chief complaints）：是患者本次就诊的最明显的症状或体征及其持续时间。要求：要求：l简明扼要（包括标点符号，字数在简明扼要（包括标点符号，字数在25个以内）；个以内）；l意向性；意向性；l尽可能避免诊断用语。尽可能避免诊断用语。一、住院病历一、住院病历.(二二)现病史现病史（history of present illness）：病史主体部分，叙述患者患病后疾病的发生，演变及诊治经过的全过程。l1、起病情况与患病时间、起病情况与患病时间l2、主要症状的特点、主要症状的特点l3、病因与诱因、病因与诱因l4、病情的发展及演变、病情的发展及演变l5、伴随症状、伴随症状l6
4、、诊治经过、诊治经过l7、病程中的一般情况、病程中的一般情况 本次住院仍需治疗的其他疾病，虽与本次疾病无关，应另起一段记录。一、住院病历一、住院病历.(三三)存在问题存在问题l1、主要症状的特点叙述不全面；、主要症状的特点叙述不全面；l2、病情的发展与演变叙述不详尽；、病情的发展与演变叙述不详尽；l3、伴随症状：缺乏有鉴别诊断意义的症、伴随症状：缺乏有鉴别诊断意义的症状。状。l4、诊治经过：不详细记录院外、门诊诊、诊治经过：不详细记录院外、门诊诊治过程。治过程。l5、不重视一般情况的询问及记录。、不重视一般情况的询问及记录。l6、体格检查顺序颠倒。、体格检查顺序颠倒。l7、在规定的时间内不能完
5、成记录，上级、在规定的时间内不能完成记录，上级医师未及时签改。医师未及时签改。一、住院病历一、住院病历.(四四)既往史既往史（past history）患者既往的健康状况及所患疾病的情况（包括传染病），外伤手术史、预防接种史、输血史、药物过敏史等。(五五)系统回顾（系统回顾（review of systems）略(六六)个人史个人史（personal history）包括社会经历、职业及工作条件、习惯及嗜好、不洁性交史等。(七七)婚姻史婚姻史（marrital history）(八八)月经史月经史（menstrual history）及生育史生育史（childbearing history）(
6、九九)家族史家族史（family history）一、住院病历一、住院病历.(十十)体格检查体格检查（physical examination）l按系统顺序书写。l体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等(十二十二)实验室及特殊检查实验室及特殊检查(十三十三)摘要摘要(十四十四)初步诊断初步诊断(十五十五)签名签名 (书写者签名，注明完成时间。)一、住院病历一、住院病历.(十六十六)入院记录（表格式住院病历）入院记录（表格式住院病历）一、住院病历一、住院病历.格式及内容格式及
7、内容二、病程记录二、病程记录 是书写入院记录之后，对病人在整个住院期间病情演变、转归及诊治过程的连续性记录。要求：内容真实可靠，记录要及时准确。重点突出，前后连贯，不要记成流水帐。要记录对病情的分析判断、预后的估计及反映诊疗计划等内容。.（一）首次病程记录（一）首次病程记录:是指病人入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，在病人入院8小时内完成，上级医师在24小时内签改。内容要求：内容要求：二、病程记录二、病程记录.（二）日常病程记录（二）日常病程记录内容要求内容要求:二、病程记录二、病程记录.内容要求内容要求:.（三）存在问题（三）存在问题:l1、突出的问题：上级医师查房记录太简单，
8、流于形式，缺乏详尽的分析意见，不能反映我院专家的水平l2、不能熟练地使用专业术语l3、记录的内容不完整：不能完整反映病情的全过程，尤其是病情变化时的记录应及时、全面、准确。容易遗漏会诊意见、实验室检查及辅助检查结果的分析。重要医嘱更改的记录及理由不及时或缺如。1、突出的问题：上级医师查房记录太简单，流于形式，缺乏详尽的分析意见，不能反映我院专家的水平。二、病程记录二、病程记录.（四）疑难（或死亡）病例讨论记录（四）疑难（或死亡）病例讨论记录:二、病程记录二、病程记录.（五）会诊记录（五）会诊记录:二、病程记录二、病程记录.格式及内容格式及内容三、转科记录三、转科记录 内容要求：内容要求：.格式及内容格式及内容四、抢救记录四、抢救记录 内容要求：内容要求：.格式及内容格式及内容五、出院记录五、出院记录 内容要求：内容要求：.格式及内容格式及内容六、死亡记录六、死亡记录 内容要求：内容要求：七、其他七、其他.
