1、第七章生殖器、肛门、直肠检查第一节 男性生殖器检查第二节 女性生殖器检查第三节 肛门与直肠检查重点难点熟悉熟悉掌握直肠指诊和前列腺按摩的检查方法及其临床意义。熟悉外生殖器、肛门的检查方法。外生殖器、肛门和直肠的常见病变及其临床意义。注意事项1.对有检查指征的病人应对其说明目的、方法和重要性，解除心理上的顾虑，接受检查。2.男医生检查女病人应有女医务人员陪同。生殖器、肛门、直肠检查 诊断学（第9版）男性生殖器检查第一节 诊断学（第9版）检查技巧：男性生殖器检查 许多学生对检查男病人的生殖器会感到紧张和不安，如病人会勃起吗？因此医生要给病人解释每一检查步骤，尽量消除或减轻病人的焦虑和不安。如果男性
2、病人在被检查时发生勃起，应解释这是正常的反应，然后以平静态度继续检查。医生要和助手一起，并戴外科手套进行检查。如果病人拒绝接受检查，要尊重他的意愿。病人可以站位或仰卧，暴露生殖器和腹股沟区域。诊断学（第9版）男性生殖器解剖概述 阴茎（penis）阴囊（scrotum）：睾丸、附睾及精索等 前列腺（prostate）精囊（seminalvesicle）等其检查顺序如下：包皮 阴茎头与阴茎颈 尿道口 阴茎大小与形态阴茎为前端膨大的圆柱体，分头、体、根三部分 诊断学（第9版）一、阴 茎1.包皮阴茎的皮肤在阴茎颈前向内翻转覆盖于阴茎表面称为包皮。成年人包皮不应掩盖尿道口，翻起后应露出阴茎头 如果不能翻
3、起露出尿道口或阴茎头者称为包茎（phimosis）。多见于先天性包皮口狭窄或炎症、外伤后粘连。如果包皮过长超过阴茎头，但翻起后能露出阴茎头，称为包皮过长（redundantprepuce）诊断学（第9版）一、阴 茎2.阴茎头与阴茎颈 阴茎前端膨大部分称为阴茎头（glanspenis），俗称龟头 在阴茎头、颈交界部位有一环形浅沟，称为阴茎颈（neckofpenis）或阴茎头冠（coronaofglanspenis）检查时应将包皮上翻暴露全部阴茎头及阴茎颈，观察其表面的色泽、有无充血、水肿、分泌物及结节等 诊断学（第9版）阴茎头、颈检查一、阴 茎 诊断学（第9版）尖锐湿疣 下疳2.阴茎头与阴茎颈
4、正常人阴茎头应红润、光滑，无红肿及结节 如有硬结并伴有暗红色溃疡、易出血，或融合为菜花状，应怀疑阴茎癌的可能 阴茎头部如出现淡红色小丘疹融合成蕈样，呈乳突状突起，应考虑为尖锐湿疣 阴茎颈部发现单个椭圆形质硬溃疡称为下疳（chancre），愈后留有瘢痕，此征对诊断梅毒有重要价值一、阴 茎3.尿道口检查尿道口时医生用示指与拇指，轻轻挤压龟头使尿道张开，观察尿道口有无红肿、分泌物及溃疡。正常尿道口黏膜红润、清洁、无分泌物 尿道口红肿，附着分泌物或有溃疡，且有触痛，多见于淋球菌或其他病原体感染所致的尿道炎 尿道口狭窄多由先天性畸形或炎症粘连所致 尿道口位于阴茎腹面多由尿道下裂所致 诊断学（第9版）尿道
5、口检查一、阴 茎阴茎大小与形态正常成年人阴茎长710cm 成年人阴茎过小呈婴儿型阴茎，见于垂体功能或性腺功能不全病人；在儿童期阴茎过大呈成人型阴茎，见于性早熟，如促性腺激素过早分泌；假性性早熟见于睾丸间质细胞瘤病人。诊断学（第9版）一、阴 茎 诊断学（第9版）二、阴 囊 结构：为腹壁的延续部位，囊壁由多层组织构成。隔膜将其分为两个囊腔，分别容纳精索、睾丸及附睾。体位：立位或仰卧位 触诊：双手的拇指置于病人阴囊前面，其余手指放在阴囊后面，双手同时触诊 阴囊检查顺序：阴囊皮肤及外形精索睾丸附睾 阴囊触诊 表皮样囊肿：正常情况下某些正常人可以有表皮样囊肿（epidermoidcysts），其特征是多
6、形的白色或黄色小结节，由脱落的毛囊上皮细胞角蛋白碎片堵塞毛囊引起的多发良性结节 诊断学（第9版）二、阴 囊1.阴囊常见病变 阴囊湿疹：苔藓样、糜烂、渗出、奇痒 阴囊水肿：皮肤紧绷、肾病综合症、局部炎症、过敏 阴囊象皮肿：血丝虫病、淋巴管炎、堵塞 阴囊疝（scrotalhernia）：阴囊疝是指肠管或肠系膜经腹股沟管下降至阴囊内所形成；表现为一侧或双侧阴囊肿大，触之有囊样感，有时可推回腹腔。但病人用力咳嗽使腹腔内压增高时可再降入阴囊 诊断学（第9版）二、阴 囊 鞘膜积液：当鞘膜本身或邻近器官出现病变时，鞘膜液体分泌增多，而形成积液，此时阴囊肿大触之有水囊样感。不同病因所致鞘膜积液有时难以鉴别，如
7、阴囊疝与睾丸肿瘤，透光试验有助于二者的鉴别 透光试验 诊断学（第9版）二、阴 囊2.精索为柔软的条索状圆形结构，由腹股沟管外口延续至附睾上端，它由输精管、提睾肌、动脉、静脉、精索神经及淋巴管等组成。精索在左、右阴囊腔内各有一条，位于附睾上方。检查时医生用拇指和示指触诊精索，从附睾摸到腹股沟环。正常精索呈柔软，无压痛 如果输精管有结节、呈串珠状改变见于输精管结核 如果有挤压痛且局部皮肤红肿多为急性精索炎 靠近附睾的精索触及硬结多由丝虫病所致 精索有蚯蚓团样感为精索静脉曲张 诊断学（第9版）二、阴 囊3.睾丸检查时应注意大小、形状、硬度及有无触压痛等，并作两侧对比。检查时用一手或双手双侧同时比较触
8、诊。正常左、右各一，椭圆形，表面光滑柔韧 睾丸急性肿痛且压痛明显者，多为外伤或急性睾丸炎、流行性腮腺炎、淋病等炎症所致；一侧睾丸肿大、质硬并有结节应怀疑睾丸肿瘤或白血病细胞浸润 睾丸萎缩 睾丸过小多见于肥胖性生殖无能症 如果睾丸未降入阴囊内而在腹腔、腹股沟管内或阴茎根部、会阴部等处称为隐睾症 诊断学（第9版）二、阴 囊4.附睾贮存精子和促进精子成熟的器官，位于睾丸后外侧，上端膨大为附睾头，下端细小如囊锥状为附睾尾。检查时医生用拇指和示、中指触诊。触诊时应注意附睾大小，有无结节和压痛。（1）急性炎症时肿痛明显，且常伴有睾丸肿大，附睾与睾丸分界不清。（2）慢性附睾炎则附睾肿大而压痛轻。（3）若附睾
9、肿胀而无压痛，质硬并有结节感，伴有输精管增粗且呈串珠状，可能为附睾结核。（4）结核病灶可与阴囊皮肤粘连，破溃后易形成瘘管。诊断学（第9版）二、阴 囊三、前 列 腺前列腺位于膀胱下方、耻骨联合后约2cm处，形状像前后稍扁的栗子，其上端宽大，下端窄小，后面较平坦。正中有纵行浅沟。将其分为左、右两叶，尿道从前列腺中纵行穿过，排泄管开口于尿道前列腺部。诊断学（第9版）检查时病人取肘膝卧位，跪卧于检查台上，也可采用右侧卧位或站立弯腰位。医生示指戴指套（或手套），指端涂以润滑剂，徐徐插入肛门，向腹侧触诊。正常前列腺质韧而有弹性，左、右两叶之间可触及正中沟。前列腺触诊 诊断学（第9版）三、前 列 腺 前列腺
10、肿大而表面光滑、质韧、无压痛及粘连，见于老年人的良性前列腺肥大 前列腺肿大且有明显压痛多见于急性前列腺炎 前列腺肿大、质硬，并可触及坚硬结节者多为前列腺癌 前列腺触诊时可同时作前列腺按压留取前列腺液做化验检查 诊断学（第9版）三、前 列 腺四、精 囊正常时，肛诊一般不易触及精囊。如可触及则视为病理状态。精囊呈索条状肿胀并有触压痛多为炎症所致 精囊表面呈结节状多因结核引起，质硬肿大应考虑癌变 精囊病变常继发于前列腺，如炎症波及，结核扩散和前列腺癌的侵犯 诊断学（第9版）女性生殖器检查第二节 一般情况下女性病人的生殖器不作常规检查 如全身性疾病疑有局部表现时可作外生殖器检查，疑有妇产科疾病时应由妇
11、产科医生进行检查 征得女性病人的同意，在其他女性医护人员陪同下，向病人有礼貌解释即将进行检查的每一步骤 检查方法：病人应排空膀胱，暴露下身，仰卧于检查台上，两腿外展、屈膝，医生戴无菌手套进行检查 检查顺序：外生殖器：阴阜大阴唇小阴唇阴蒂阴道前庭内生殖器：阴道子宫输卵管卵巢女性生殖器检查注意事项 诊断学（第9版）1.阴阜（1）位于耻骨联合前面，为皮下脂肪丰富、柔软的脂肪垫。性成熟后皮肤有阴毛，呈倒三角形分布，为女性第二性征。（2）若阴毛先浓密后脱落而明显稀少或缺如，见于性功能减退症。（3）阴毛明显增多，呈男性分布，多见于肾上腺皮质功能亢进。一、外 生 殖 器 诊断学（第9版）2.大阴唇为一对纵行
12、长圆形隆起的皮肤皱襞，皮下组织松软，富含脂肪及弹力纤维。（1）性成熟后表面有阴毛，未生育妇女两侧大阴唇自然合拢遮盖外阴；经产妇两侧大阴唇常分开；（2）老年人或绝经后则常萎缩。诊断学（第9版）一、外 生 殖 器3.小阴唇（1）位于大阴唇内侧，为一对较薄的皮肤皱襞，两侧小阴唇常合拢遮盖阴道外口。（2）小阴唇表面光滑、呈浅红色或褐色，前端融合后包绕阴蒂，后端彼此会合形成阴唇系带。（3）小阴唇炎症时常有红肿疼痛。局部色素脱失见于白斑症；若有结节、溃烂应考虑癌变可能。如有乳突状或蕈样突起见于尖锐湿疣。诊断学（第9版）一、外 生 殖 器4.阴蒂（1）为两侧小阴唇前端会合处与大阴唇前连合之间的隆起部分，外表
13、为阴蒂包皮，其内具有男性阴茎海绵体样组织，性兴奋时能勃起。（2）阴蒂过小见于性发育不全；过大应考虑两性畸形；（3）红肿见于外阴炎症。诊断学（第9版）一、外 生 殖 器5.阴道前庭（1）为两侧小阴唇之间的菱形裂隙，前部有尿道口，后部有阴道口。（2）前庭大腺分居于阴道口两侧，如黄豆粒大，开口于小阴唇与处女膜的沟内。（3）如有炎症则局部红肿、硬痛并有脓液溢出。肿大明显而压痛轻，可见于前庭大腺囊肿。阴道前庭检查 诊断学（第9版）一、外 生 殖 器1.阴道（1）为生殖通道，平常前后壁相互贴近，内腔狭窄，但富于收缩和伸展性。受性刺激时阴道前1/3产生收缩，分娩时可高度伸展。（2）检查时，医生用拇、示指分开
14、两侧小阴唇，在前庭后部可见阴道外口，其周围有处女膜。（3）处女膜外形有不同类型，未婚女性一般不做阴道检查，但已婚妇女有指征者不能省略该项检查。（4）正常阴道黏膜呈浅红色，柔软、光滑。（5）检查时应注意其紧张度，有无瘢痕、肿块、分泌物、出血等并观察宫颈有无溃烂及新生物形成。二、内 生 殖 器 诊断学（第9版）2.子宫（1）为中空的肌质器官，位于骨盆腔中央，呈倒梨形。（2）触诊子宫应以双合诊法进行检查，应注意子宫的大小、形状、一致性和移动性，并识别任何压痛或肿块。（3）正常宫颈表面光滑，妊娠时质软着紫色，检查时应注意宫颈有无充血、糜烂、肥大及息肉。（4）环绕宫颈周围的阴道分前后，左右穹窿，后穹窿最
15、深，为诊断性穿刺的部位。（5）正常成年未孕子宫长约7.5cm，宽4cm，厚约2.5cm；产后妇女子宫增大，触之较韧，光滑无压痛，子宫体积匀称性增大见于妊娠；非匀称性增大见于各种肿瘤。子宫及卵巢触诊 诊断学（第9版）二、内 生 殖 器3.输卵管（1）正常输卵管表面光滑、质韧无压痛。（2）输卵管肿胀、增粗或有结节，弯曲或僵直，且常与周围组织粘连、固定，明显触压痛者，多见于急、慢性炎症或结核。（3）明显肿大可为输卵管积脓或积水。（4）双侧输卵管如有病变，会导致管腔变窄或梗阻，则难以受孕。诊断学（第9版）二、内 生 殖 器肛门与直肠检查第三节肛门与直肠检查 直肠全长约1215cm，下连肛管。肛管下端在
16、体表的开口为肛门，位于会阴中心体与尾骨尖之间。肛门与直肠的检查方法简便，常能发现许多有重要临床价值的体征。肛门与直肠的检查方法：视诊、触诊为主，辅以内镜检查。诊断学（第9版）1.肘膝位病人两肘关节屈曲，置于检查台上，胸部尽量靠近检查台，两膝关节屈曲成直角跪于检查台上，臀部抬高。此体位最常用于前列腺、精囊及内镜检查。概 述 肘膝位 诊断学（第9版）2.左侧卧位 病人取左侧卧位，右腿向腹部屈曲，左腿伸直，臀部靠近检查台右边。医生位于病人背后进行检查。该体位适用于病重、年老体弱或女性病人。左侧卧位 诊断学（第9版）概 述 诊断学（第9版）3.仰卧位或截石位 病人仰卧于检查台上，臀部垫高，两腿屈曲、抬
17、高并外展。适用于重症体弱病人或膀胱直肠窝的检查，亦可进行直肠双合诊，即右手示指在直肠内，左手在下腹部，双手配合，以检查盆腔脏器或病变情况。4.蹲位 病人下蹲呈排大便的姿势，屏气向下用力。适用于检查直肠脱出、内痔及直肠息肉等。概 述记录方法：肛门与直肠检查所发现的病变如肿块、溃疡等应按时针方向进行记录，并注明检查时病人所取体位。肘膝位时肛门后正中点为12点钟位，前正中点为6点钟位，而仰卧位的时钟位则与此相反。诊断学（第9版）记录方法概 述一、视 诊医生用手分开病人臀部，观察肛门及其周围皮肤颜色及皱折，正常颜色较深，皱折自肛门向外周呈放射状。让病人提肛收缩肛门时括约肌皱折更明显，作排便动作时皱折变
18、浅。还应观察肛门周围有无脓血、黏液、肛裂、外痔、瘘管口或脓肿等。诊断学（第9版）1.肛门闭锁与狭窄 多见于新生儿先天性畸形；因感染、外伤或手术引起的肛门狭窄，常可在肛周发现瘢痕。2.肛门瘢痕与红肿 肛门周围瘢痕多见于外伤或手术后；肛门周围有红肿及压痛，常为肛门周围炎症或脓肿。肛膜未破 诊断学（第9版）一、视 诊 肛裂3.肛裂 肛管下段（齿状线以下）深达皮肤全层的纵行及梭形裂口或感染性溃疡。（1）病人自觉排便时疼痛，排出的粪便周围常附有少许鲜血。（2）检查时肛门常可见裂口，触诊时有明显触压痛。诊断学（第9版）一、视 诊4.痔 直肠下端黏膜下或肛管边缘皮下的内痔静脉丛或外痔静脉丛扩大和曲张所致的静
19、脉团。多见于成年人，病人常有大便带血、痔块脱出、疼痛或瘙痒感。（1）内痔：齿状线以上，表面为直肠下端黏膜覆盖。表面被直肠下端黏膜所覆盖，在肛门内口可查到柔软的紫红色包块，排便时可突出肛门口外。（2）外痔：齿状线以下，表面被肛管皮肤所覆盖，在肛门外口可见紫红色柔软包块。（3）混合痔：齿状线上、下，可发现紫红色包块，下部被肛管皮肤所覆盖；具有外痔与内痔的特点。诊断学（第9版）一、视 诊5.肛门直肠瘘 简称肛瘘。（1）有内口和外口，内口在直肠或肛管内，瘘管经过肛门软组织开口于肛门周围皮肤，肛瘘多为肛管或直肠周围脓肿与结核所致，不易愈合。（2）检查时可见肛门周围皮肤有瘘管开口，有时有脓性分泌物流出，在
20、直肠或肛管内可见瘘管的内口或伴有硬结。肛瘘 诊断学（第9版）一、视 诊6.直肠脱垂 又称脱肛，指肛管、直肠或乙状结肠下端的肠壁，部分或全层向外翻而脱出于肛门外。检查时病人取蹲位，观察肛门外有无突出物。（1）直肠部分脱垂（黏膜脱垂）：如无突出物或突出不明显，让病人屏气作排便动作时肛门外可见紫红色球状突出物，且随排便力气加大而突出更为明显，停止排便时突出物常可回复至肛门内。（2）直肠完全脱垂（直肠壁全层脱垂）：若突出物呈椭圆形块状物，表面有环形皱襞，停止排便时不易回复。脱肛 诊断学（第9版）一、视 诊 诊断学（第9版）二、触 诊肛门和直肠触诊通常称为肛诊或直肠指诊。检查体位：肘膝位、左侧卧位或仰卧
21、位。检查方法：检查时，嘱被检者保持肌肉松弛，避免肛门括约肌紧张。触诊时医生右手示指戴指套或手套，并涂以润滑剂，将示指置于肛门外口轻轻按摩，等病人肛门括约肌适当放松后，再徐徐插入肛门、直肠内。先检查肛门及括约肌的紧张度，再查肛管及直肠内壁。注意有无压痛及黏膜是否光滑，有无肿块及搏动感。直肠指诊常见异常变化 直肠剧烈触痛：常因肛裂及感染引起 触痛伴有波动感：肛门、直肠周围脓肿 触及柔软、光滑而有弹性的包块常为直肠息肉 触及坚硬凹凸不平的包块，应考虑直肠癌 指诊后指套表面带有黏液，脓液或血液，应取其涂片或作细菌学检查 诊断学（第9版）二、触 诊其他 如直肠病变不明，应进一步做内镜检查 男性直肠指检还可触及：前列腺、精囊；女性直肠指检还可触及：宫颈、子宫、输卵管等 对盆腔的其他疾病如阑尾炎，髂窝脓肿也有诊断意义 诊断学（第9版）二、触 诊 本章主要讲述生殖器、肛门、直肠的检查，它们属于体格检查的组成部分，应加以重视，要坚持以病人为中心，尊重病人权益，保护病人隐私，向病人说明检查目的、方法和重要性，同时尊重病人权利。掌握直肠指诊、前列腺按摩检查。熟悉外生殖器、肛门和直肠的检查方法。熟悉常见的外生殖器、肛门和直肠的常见病变及其临床意义。
