1、生殖道沙眼衣原体感染的诊断与治疗严丽英浙江省皮肤病防治研究所浙江省性病预防控制中心简介 衣原体感染相当广泛，尤其在衣原体感染相当广泛，尤其在青年人青年人中更普遍。中更普遍。因为大多数感染者没有症状，所以它常常被称为因为大多数感染者没有症状，所以它常常被称为“隐行流行病隐行流行病”我国男性生殖道我国男性生殖道CTCT感染感染2.1%2.1%，女性，女性2.6%2.6%如果忽视而没有去治疗，衣原体能够导致严重的如果忽视而没有去治疗，衣原体能够导致严重的健康问题，尤其对于妇女的健康问题更严重（盆健康问题，尤其对于妇女的健康问题更严重（盆腔刺激症（腔刺激症（PIDPID），不孕及宫外孕）。），不孕及宫
2、外孕）。可导致母婴传播。可导致母婴传播。病原体1907年年Harberstaedter和和Von Prowazek两人在实两人在实验动物结合膜分泌物的涂片中发现衣原体。开始验动物结合膜分泌物的涂片中发现衣原体。开始阶段因能通过过滤器阶段因能通过过滤器,误以为是滤过性病毒。现在误以为是滤过性病毒。现在认为衣原体是一种有认为衣原体是一种有RNA和和DNA,能通过过滤器能通过过滤器,细胞内寄生细胞内寄生,以二分裂繁殖的原核细胞型微生物以二分裂繁殖的原核细胞型微生物,广义归属于细菌范畴广义归属于细菌范畴.衣原体属包括四种：衣原体属包括四种：沙眼衣原体沙眼衣原体(C.Trachomatis,Ct)鹦鹉热
3、衣原体鹦鹉热衣原体(C.psittaci,Cp)肺炎衣原体肺炎衣原体(C.pneumoniae,Cp)家禽衣原体家禽衣原体(C.pecorum,Cpe)两种不同的颗粒结构两种不同的颗粒结构 衣原体在宿主细胞内生长繁殖衣原体在宿主细胞内生长繁殖,具有特殊的具有特殊的两相生活周期两相生活周期,两种不同的颗粒结构两种不同的颗粒结构:1、原体、原体(Elementary body EB)具有感染具有感染性，发育成熟期的原体小而致密。成熟的性，发育成熟期的原体小而致密。成熟的包涵体内有大量原体，可存在于细胞外，包涵体内有大量原体，可存在于细胞外，有传染性。有传染性。2 2网状体（网状体（Retecula
4、te bodyReteculate body，RBRB）无感染）无感染性，是发育幼稚的始体，大而疏松，称网性，是发育幼稚的始体，大而疏松，称网状体。状体。抵抗力 衣原体对热敏感，在衣原体对热敏感，在56-60度仅能存活度仅能存活5-10分钟分钟 70度可以存活数年。度可以存活数年。0.1甲醛、甲醛、0.5碳酸可使衣原体短期内碳酸可使衣原体短期内被杀死被杀死 75乙醇半分钟即有效。乙醇半分钟即有效。对红霉素类、四环素及利福平敏感，某些对红霉素类、四环素及利福平敏感，某些衣原体对石碳酸也敏感。衣原体对石碳酸也敏感。沙眼衣原体根据主要外膜蛋白（沙眼衣原体根据主要外膜蛋白（MOMPMOMP）抗原不同，
5、分为不同）抗原不同，分为不同的血清型的血清型 A A、B B、B Ba a、C C型主要感染眼结合膜（引起沙眼）型主要感染眼结合膜（引起沙眼）D D、DaDa、E E、F F、G G、GaGa、H H、I I、LaLa、J J、K K型主要感染泌尿生殖型主要感染泌尿生殖道道L1L1、L2L2、L2aL2a、L3L3型主要引起性病性淋巴肉芽肿型主要引起性病性淋巴肉芽肿 McCoy细胞中衣原体包涵体发病机制 沙眼衣原体感染泌尿生殖道的主要病理改变时慢性炎症，造成组织损伤，可形成瘢痕。生殖道沙眼衣原体感染潜伏期 15周，一般23周(淋菌性尿道炎26天)常见临床表现 男性-尿道炎、附睾炎，前列腺炎 女
6、性-宫颈炎、盆腔炎等男性男性男性特有的感染：潜伏期男性特有的感染：潜伏期:1:13 3周周 尿道炎：尿道刺痒、尿痛及尿道灼热感，疼尿道炎：尿道刺痒、尿痛及尿道灼热感，疼痛较淋病轻，尿道口轻度红肿，有少量稀薄痛较淋病轻，尿道口轻度红肿，有少量稀薄浆液液性或浆液脓性分泌物。浆液液性或浆液脓性分泌物。附睾炎：附睾部位疼痛，附睾肿大，有触痛附睾炎：附睾部位疼痛，附睾肿大，有触痛 前列腺炎：前列腺炎：CTCT可从急性前列腺炎患者的尿道可从急性前列腺炎患者的尿道分离出，但很少在慢性前列腺炎中发现。分离出，但很少在慢性前列腺炎中发现。Reiter综合症 大多数为HLA-B27阳性者 表现为关节炎，眼结膜炎和
7、尿道炎3联征女性女性 女性特有的感染：女性特有的感染：子宫是主要的感染部位。尿道炎症状不明显。宫子宫是主要的感染部位。尿道炎症状不明显。宫颈水肿、潮红、糜烂，白带增多及性交后出血。可颈水肿、潮红、糜烂，白带增多及性交后出血。可并发急性输卵管炎、子宫内膜炎和宫外孕及不孕症并发急性输卵管炎、子宫内膜炎和宫外孕及不孕症 如妊娠期感染如妊娠期感染可引起习惯性流产、绒毛膜炎，可引起习惯性流产、绒毛膜炎，新生儿结膜炎或肺炎等。新生儿结膜炎或肺炎等。CT盆腔炎 衣原体宫颈炎感染如不治疗，至少20-40%可上行感染至上生殖道。上生殖道感染发展成为有症状的盆腔炎（PID）的比例估计为10-40%在所有有症状的P
8、ID中，CT感染占10-60%不等。表现为下腹痛，性交痛，阴道异常出血，阴道分泌物异常 体检可发现下腹部压痛，宫颈举痛，发热等。病程慢性迁延。据估计衣原体性无症状PID为有症状PID的3倍。男女共有的感染男女共有的感染 直肠炎：直肠疼痛、便血、腹泻、及黏液直肠炎：直肠疼痛、便血、腹泻、及黏液 性分泌物性分泌物 眼结膜炎：眼睑肿胀、睑结膜充血及滤疱眼结膜炎：眼睑肿胀、睑结膜充血及滤疱 黏液脓性性分泌物黏液脓性性分泌物 无症状感染：多数无症状感染：多数新生儿感染 国外孕妇宫颈CT感染率为2-47%，国内为14%孕妇CT生殖道感染可导致胎儿和新生儿早产，体重低下，死产和新生儿死亡。患CT宫颈炎的孕妇
9、：新生儿感染CT的危险性为50-70%，新生儿CT结膜炎发生率为20-50%，新生儿衣原体肺炎的发生率为10-20%CT感染与女性不孕 许多证据表明，CT感染与女性不孕，尤其是输卵管性不孕关系密切。女性输卵管性不孕与血清抗CT抗体之间呈现显著相关。CT的感染可能触发了自身免疫反应，影响受孕成功率。CT感染与男性不育的两种观点 男性CT感染后影响精子质量 男性感染CT后通过性生活将CT传播给女性，结果女性发病不孕淋病患者容易合并CT感染的原因 有性乱史 淋病时生殖道粘膜受损，CT容易进入宿主细胞 淋菌有激活CT作用 淋菌可促使CT复发生殖道沙眼衣原体感染实验室检查 沙眼衣原体抗原检测阳性，或 沙
10、眼衣原体核酸检测阳性，或 沙眼衣原体细胞培养阳性诊断标准 1流行病学史：有多个性伴，不安全性行为，或性伴感染史。2临床表现：男性尿道炎，附睾炎；女性宫颈炎，盆腔炎；男性和女性直肠炎，眼结膜炎；新生儿眼结膜炎，肺炎等。男性科为无症状感染，女性多位无症状感染。3实验室检查：沙眼衣原体抗原或核酸检测阳性或沙眼衣原体细胞培养阳性。病例分类 确诊病例：符合1和2（具有临床表现）及3中的任一项 无症状感染者（病原携带者）：符合3中任一项，且无症状者。病例报告 符合确诊诊断的首诊病例应报告符合确诊诊断的首诊病例应报告,可以报告可以报告病原携带者病原携带者.生殖道沙眼衣原体生殖道沙眼衣原体的报告病例均为实验室
11、的报告病例均为实验室诊断病例，不应报告为临床诊断病例。诊断病例，不应报告为临床诊断病例。治疗治疗 由于沙眼衣原体独特的生物学特性，要求抗由于沙眼衣原体独特的生物学特性，要求抗生素具有较好的细胞穿透性，疗程应延长或使生素具有较好的细胞穿透性，疗程应延长或使用半衰期长的抗生素。用半衰期长的抗生素。早期诊断、早期治疗。及时、足量、规则用早期诊断、早期治疗。及时、足量、规则用药。根据不同的病情采用相应的治疗方案。药。根据不同的病情采用相应的治疗方案。性伴应同时接受治疗性伴应同时接受治疗 治疗后应进行随访治疗后应进行随访治疗目的 防止产生合并症 阻断进一步传播 缓解症状治疗药物治疗药物一、四环素类：一、
12、四环素类：多西环素多西环素 米诺环素米诺环素 四环素四环素二、喹诺酮类：二、喹诺酮类：左氧氟沙星左氧氟沙星 司帕沙星司帕沙星 加替沙星加替沙星 莫西沙星莫西沙星三、大环内酯类三、大环内酯类 阿奇霉素阿奇霉素 罗红霉素罗红霉素 交沙霉素交沙霉素 克拉霉素克拉霉素沙眼衣原体的治疗推荐方案 阿奇霉素1g，顿服，或 多西环素100mg，每日2次，共7 d。替代方案 米诺环素100mg，每日2次，共10 d，或 红霉素碱500mg，每日4次，共7 d，或 四环素500mg，每日4次，共10d，或 罗红霉素150mg，每日2次，共10 d，或 克拉霉素250mg，每日2次，共10 d，或 氧氟沙星300m
13、g，每日2次，共7 d，或 左氧氟沙星500mg，每日1次，共7 d，或 司帕沙星 200mg，每日1次，共10 d。成人沙眼衣原体感染的治疗方案比较成人沙眼衣原体感染的治疗方案比较美国CDC 2006欧洲 2001WHO2003我国 2006推荐方案推荐方案阿奇霉素阿奇霉素1g，顿服，顿服，或或多西环素多西环素100mg，每，每日日2次，共次，共7 d。替代方案替代方案红霉素碱红霉素碱500mg，每，每日日4次，共次，共7 d，或，或琥乙红霉素琥乙红霉素800mg，每日每日4次，共次，共7 d，或，或氧氟沙星氧氟沙星300mg，每，每日日2次，共次，共7 d，或，或左氧氟沙星左氧氟沙星500
14、mg，每日每日1次，共次，共7 d推荐方案推荐方案阿奇霉素阿奇霉素1g，顿服，顿服，或或多西环素多西环素100mg，每，每日日2次，共次，共7 d。替代方案替代方案红霉素碱红霉素碱500mg，每，每日日4次，共次，共7d，或，或氧氟沙星氧氟沙星300mg，每，每日日2次，共次，共7d，或，或罗红霉素罗红霉素150mg，每，每日日2次，共次，共7d，或，或克拉霉素克拉霉素500mg，每，每日日2次，共次，共7 d 推荐方案推荐方案多西环素多西环素100mg，每，每日日2次，共次，共7 d；或；或阿奇霉素阿奇霉素1g，顿服，顿服替代方案替代方案阿莫西林阿莫西林0.5g，每日，每日3次，共次，共7d
15、；或；或红霉素碱红霉素碱500mg，每，每日日4次，共次，共7 d，或，或氧氟沙星氧氟沙星300mg，每，每日日2次，共次，共7 d，或，或四环素四环素500mg，每日，每日4次，共次，共7d推荐方案推荐方案阿奇霉素阿奇霉素1g，顿服，或，顿服，或多西环素多西环素100mg，每日，每日2次，共次，共7 d。替代方案替代方案米诺环素米诺环素100mg，每日，每日2次，共次，共10 d，或，或红霉素碱红霉素碱500mg，每日，每日4次，共次，共7 d，或，或四环素四环素500mg，每日，每日4次，次，共共10d，或，或罗红霉素罗红霉素150mg，每日，每日2次，共次，共10 d，或，或克拉霉素克拉
16、霉素250mg，每日，每日2次，共次，共10 d，或，或氧氟沙星氧氟沙星300mg，每日，每日2次，共次，共7 d，或，或左氧氟沙星左氧氟沙星500mg，每，每日日1次，共次，共7 d，或，或司帕沙星司帕沙星 200mg，每日，每日1次，共次，共10 d。新生儿治疗新生儿治疗 新生儿沙眼衣原体眼炎新生儿沙眼衣原体眼炎 红霉素干糖浆，红霉素干糖浆，50mg/kg/d50mg/kg/d，分，分4 4次口次口服，共服，共2 2周。周。新生儿沙眼衣原体肺炎新生儿沙眼衣原体肺炎 红霉素干糖浆，红霉素干糖浆，50mg/kg/d50mg/kg/d，分，分4 4次口服，次口服，共共3 3周；周；孕妇沙眼衣原体
17、生殖道感染 红霉素0.5克，口服，每日4次，疗程7天 红霉素0.25克，口服，每日4次，疗程14天 阿奇霉素1克，一次口服。治疗注意事项治疗注意事项1 1、孕妇、哺乳期妇女禁用四环素类以及喹诺酮、孕妇、哺乳期妇女禁用四环素类以及喹诺酮类药物。可用红霉素或阿莫西林；类药物。可用红霉素或阿莫西林；2 2、1414岁以下禁用四环素类药物，岁以下禁用四环素类药物，1818岁以下禁用岁以下禁用喹诺酮类药物。喹诺酮类药物。3 3、对患者进行健康教育及咨询，以提高患者的、对患者进行健康教育及咨询，以提高患者的依从性，加强随访复查。依从性，加强随访复查。联合用药治疗CT感染 替门丁（复方卡西林），氯林可霉素加
18、氨基苷类类联合治疗CT盆腔炎有效，特别是在存在输卵管卵巢脓肿时，其为严重女性生殖道感染首选药物。CT为急性盆腔炎性疾病的主要病原，阿奇霉素与甲硝唑连用，阿奇霉素与利福平联合使用治疗CT感染十分有效。CT感染的耐药性 一般而言，EB相对惰性，而代谢活跃的RB又限制于上皮细胞的包涵体内，由于CT居于上皮细胞的保护性环境中，并有48-72小时的生活周期，故CT感染的治疗效果严格来说一般较差。泌尿生殖道CT感染常无症状，倾向于持续感染状态，此时，典型的衣原体生活周期被阻断，并且标准的抗生素治疗策略并不能总是根除感染。用于治疗CT感染的药物比较多，但要用一种高度特效的药物治疗CT感染尚很难，而且，一些抗
19、生素的使用可引起CT持续感染状态或致耐药性，致使治疗效果较差。治愈标准 治愈标准：用多西环素或阿奇霉素治疗者，治愈标准：用多西环素或阿奇霉素治疗者，可不做病原微生物随访。可不做病原微生物随访。若出现下列情况，要考虑作病原微生物随访：若出现下列情况，要考虑作病原微生物随访：1、症状持续存在；、症状持续存在；2、怀疑再感染；、怀疑再感染；3、怀、怀疑未依从治疗；疑未依从治疗；4、无症状感染；、无症状感染；5、红霉素、红霉素治疗后。治疗后。判愈试验的时间安排 抗原检测试验为疗程结束后2周 核酸扩增试验为疗程结束后3-4周 对于女性患者，建议在治疗后3-4个月再次进行沙眼衣原体检测，以发现可能的再感染，防止盆腔炎和其它并发症的产生。性伴的处理 在患者出现症状或确诊前2个月内的所有性伴均应接受检查和治疗。病人及其性伴在完成疗程前应避免性行为。谢谢 谢！谢！
