1、真菌性角膜炎临床指南 概论 n真菌性角膜炎是严重的致盲性眼病n好发于以农业经济为主的发展中国家n是我国感染性角膜病首位致病原因 （占34.8%61.9%）n提高对真菌性角膜炎的临床诊治水平对防盲治盲意义重大内容纲要n致病菌种n危险因素n发病机制n临床病理学特点n临床表现n临床诊断n临床治疗致病菌种n发达国家及气候较寒冷地区：白念珠菌（31.6%48.4%）n发展中国家及气候温暖或炎热地区：镰刀菌（16%62%）和曲霉菌（12%47%）为主 n我国：镰刀菌（16 73.3）和曲霉菌（12 47）为主 我国主要致病菌种 茄病镰刀菌（29.0%）n镰刀菌属（73.3）串珠镰刀菌（19.5%）尖孢镰刀
2、菌（19.0%）n曲霉菌属（12）黄曲霉菌（6.9%）烟曲霉菌（3.0%）n链格孢酶属（3.2%）n白念珠菌（2.0%）Lixin Xie,Wenxian Zhong,Weiyun Shi,et al.Spectrum of Fungal Keratitis in North ChinaJ.Ophthalmology,2006,113:19431948.危险因素n植物性眼外伤史（我国-59.8%）n戴角膜接触镜和既往眼部手术史n机体免疫功能失调，如全身长期应用免疫抑制剂n慢性眼表疾病及长期局部使用糖皮质激素或抗生素病史 发病机制n真菌毒力因素：包括黏附力、侵袭力、形态改变、毒素和水解酶等 n宿
3、主防御因素：n 非特异性防御功能：包括屏障因素、体液因素和细胞因素 n 特异性防御功能：包括体液免疫和细胞免疫 临床病理学特点 n一般病理改变 角膜组织为广泛化脓性炎症，大量中性粒细胞浸润，炎症明显处，角膜基质纤维轻者肿胀，排列紊乱，重者基质细胞崩解，失去组织结构，呈凝固性坏死样改变。病灶周围见分离的小脓肿形成。病程长的慢性基质炎可见多核的细胞环绕真菌形成肉芽肿样改变 n真菌在角膜内的生长方式 平行生长：大部分菌丝生长方向与角膜基质板层纤维间的角度小于45茄病镰刀菌和黄绿青霉菌 垂直生长：大部分菌丝与板层纤维间夹角大于45烟曲霉菌和白色念珠菌临床表现n菌丝苔被 n伪足 n卫星灶 临床表现n免疫
4、环 n内皮斑 n前房积脓临床诊断 一、典型病史 角膜是否有植物性、泥土等外伤史，眼部及全身长期应用糖皮质激素及广谱抗生素史 二、典型眼部查体体征三、实验室检查n角膜刮片、涂片检查video A n真菌培养鉴定C n组织病理学检查B n共焦显微镜检查C nA基层医院必须掌握 nB县、市级以上医院必须掌握 nC省级以上医院必须掌握 烟曲霉菌茄病镰刀菌400400茄病镰刀菌烟曲霉菌400400茄病镰刀菌400400临床治疗n多烯类 大多烯类：两性霉素B 小多烯类：那他霉素n唑类 三唑类：氟康唑、伊曲康唑 咪唑类：咪康唑、酮康唑n嘧啶类 5-氟胞嘧啶 一、药物治疗 常用药物药物治疗方案点眼：5%那他霉
5、素或0.25%两性霉素B(1小时1次）+0.5%氟康唑（1/21小时1次）口服：伊曲康唑（0.2 每日1次 不超过3周）结膜下：0.2%氟康唑注射液静脉：0.2%氟康唑注射液（首次每日剂量0.4，后 每日0.2）*结膜下和静脉用药在严重真菌性角膜炎或点眼无效时加用 二、手术治疗角膜溃疡清创术An适应证：溃疡位于偏中心位置，不遮盖或仅遮盖少许瞳孔，基质浸润较浅，药物治疗效果较好 n手术技巧：n术中以一次性板层刀彻底剥除病灶（包括边缘的伪足），保持其下基质基本透明、无明显浸润 n以角巩膜剪修平病灶边缘以利于上皮修复 n围手术期处理：手术前后抗真菌药物治疗（角膜板层切除术）Pre-op.1 dayP
6、re-op.1 week手术治疗板层角膜移植术B n适应证n药物治疗一周以上无效的中浅层溃疡n对药物治疗有效，病灶位于角膜基质的中浅层，视力严重下降至0.1 以下者，尤其适宜于溃疡直径较大或偏中心的中浅层角膜溃疡手术治疗板层角膜移植术n手术技巧videon术前应在裂隙灯下仔细观察溃疡的深度，确定切除的病变深度n环钻的直径应在溃疡外水肿区12mm n剖切后用1：1000的氟康唑反复冲洗，然后观察植床透明度，从植床透明度决定是否再次剖切 n每次剖切时植床一定要干燥，以避免植床反光，必要时可多次剖切 n植片直径一般应大于植床0.25-0.5mm，10-0尼龙线间断缝合。结膜下注射氟康唑1mg/0.5
7、ml。手术治疗板层角膜移植术n围手术期处理n术前后抗真菌药物治疗同前 n术后2-3周无复发则可加用局部糖皮质激素并逐渐停用局部抗真菌药物n术后静滴抗生素应用预防量3天 n术后每周随诊，一月后改为每月复诊1次，复诊时注意记录视力、眼压、植片透明性、层间愈合情况等 n6月后可根据角膜曲率及验光结果选择性拆线以调整散光 Pre-op.Pre-op.15 days1 month一、药物治疗 常用药物手术治疗穿透性角膜移植术曲霉菌属（12）黄曲霉菌（6.垂直生长：大部分菌丝与板层纤维间夹角大于45烟曲霉菌和白色念珠菌我国：镰刀菌（16 73.角膜刮片、涂片检查video A以角巩膜剪修平病灶边缘以利于上
8、皮修复手术治疗穿透性角膜移植术2 每日1次 不超过3周）戴角膜接触镜和既往眼部手术史真菌性角膜炎是严重的致盲性眼病3）和曲霉菌（12 47）为主2 每日1次 不超过3周）手术治疗板层角膜移植术术后2-3周无复发则可加用局部糖皮质激素并逐渐停用局部抗真菌药物2 每日1次 不超过3周）采用10-0尼龙线间断缝合1216针，术毕前房注入BSS呈水密状态Spectrum of Fungal Keratitis in North ChinaJ.手术治疗穿透性角膜移植术B n适应症n局部和全身联合应用抗真菌药物治疗35天无明显疗效或前房积脓不断增加者，或溃疡面有扩大趋势者 n角膜溃疡到达后弹力层或穿孔者
9、手术治疗穿透性角膜移植术n手术技巧videon环钻直径应大于角膜溃疡面0.5mm n术中应用0.02%氟康唑溶液细心地冲洗房角处的积脓，对虹膜面或晶状体表面的纤维渗出膜应清除冲洗干净，虹膜表面可注入透明质酸钠止血 n采用10-0尼龙线间断缝合1216针，术毕前房注入BSS呈水密状态 n结膜下注射氟康唑1mg/0.5ml 手术治疗穿透性角膜移植术n围手术期处理n术前后抗真菌药物治疗同前 n术后2-3周无复发则可加用全身及局部糖皮质激素 并逐渐停用局部抗真菌药物n术后静滴抗生素应用预防量3天 n如前房积脓多，虹膜反应大者，可用阿托品眼膏散瞳 n术后复诊同LKPPre-op.Pre-op.1 year6 months谢谢观看谢谢观看
