1、NSTE-ACS多支血管病变靶血管的判定解放军总医院心内科陈韵岱 教授NSTE-ACS的病理机制n 冠脉易损斑块 n 斑块局部破裂n 血小板聚集及白色血栓形成n 血管腔间断或部分闭塞NSTE-ACS阿司匹林阿司匹林/氯吡格雷氯吡格雷/肝素肝素/硝酸酯硝酸酯/倍他乐克倍他乐克高危高危低危低危侵入治疗侵入治疗保守治疗保守治疗即刻（即刻（2.5h）PCI (IIa/B)早期（早期（48h）PCI(I/A)PCI+GPIIbIIIa受体拮抗剂受体拮抗剂PCI+持续持续GPIIbIIIa受体拮抗剂受体拮抗剂PCI+临时临时GPIIbIIIa受体拮抗剂受体拮抗剂药物治疗药物治疗早期非介入早期非介入评估评估
2、NSTE-ACS的治疗策略的治疗策略ESC PCI Guidelines 2019NSTE-ACS的治疗策略选择保守治疗保守治疗PCI？n 有创评估和PCI可以明显降低NSTE-ACS高危患者的长期死亡率n 早期介入治疗的获益明显大于风险 2019年年ACC/AHA/SCAINSTE-ACS的PCI指南n 高危患者（包括顽固性心绞痛、心肌酶升高、心电图ST段严重压低、血流动力学及心电不稳定等），强调早期积极介入治疗 n 多支病变患者心功能良好和非糖尿病患者是介入治疗的I类适应证n 单支病变及多支病变PCI是否优于药物保守治疗取决于病变血管支配的心肌范围，位于前降支近段病变或靶血管支配范围较广时
3、，PCI是IIa适应证2019年年ACC/AHA/SCAI多支病变多支病变PCI尚存争论的尚存争论的 问题问题 先处理哪一支？先处理哪一支？完全血运重建还是非完全血运重建完全血运重建还是非完全血运重建 糖尿病患者如何选择糖尿病患者如何选择 与外科搭桥临床预后的比较如何与外科搭桥临床预后的比较如何 长期应用的迟发再狭窄问题长期应用的迟发再狭窄问题关于靶血管的选择三支病变的三支病变的 NSTEACSPCI围手术期风险评估围手术期风险评估 (Euroscore-risk/Syntaxscore-complex lesion)首选外科首选外科 PCI依据病人依据病人临床情况临床情况不稳定不稳定先处理罪
4、犯血管先处理罪犯血管再评价其他病变再评价其他病变分段分段PCI稳定稳定先处理最先处理最复杂，难复杂，难度大的病度大的病变变完全血运重建，完全血运重建，手术成功手术成功如失败，或杂如失败，或杂合治疗合治疗CABG成成功功指南推荐首先对引起症状的冠脉狭窄性病变，即“罪犯”血管病变行PCI,多支血管病变时哪个是靶血管?RCA近段管壁不规则，最狭窄处约近段管壁不规则，最狭窄处约85，远端，远端100闭塞闭塞LAD近段近段100闭塞闭塞LCX无狭窄无狭窄 判断靶血管的充分条件n 患者病史 n 心电图 n 冠脉造影的病变特点 n 超声心动图 n 血管内影像学检查 询问病史-初步判断 n 是否有心肌梗死病史
5、?n 哪个部位的心肌梗死?n 既往是否行PCI?哪个血管?n 是否有CABG史?桥血管类型?数量?n 心脏功能状况 心电图-最简单、最常用的方法 n 静息心电图 n ST-T动态变化 心电图相应导联的变化可以定位相应心肌节段的缺血性改变，心电图相应导联的变化可以定位相应心肌节段的缺血性改变，根据冠脉血管供应的区域可以推测根据冠脉血管供应的区域可以推测NSTE-ACS的靶血管的靶血管 冠脉血管与心电图的对应LMLADLCXRCA左室大部左室大部I,avL,V1-6前壁前壁/前间隔前间隔/心尖心尖部部/下侧壁下侧壁高侧壁高侧壁/左室隔面左室隔面左室左室隔面隔面/后间隔后间隔/右右室室V1-3,V4
6、-6,V5-8I,avL,V8,II,III,avFII,III,avF冠脉造影的病变特点 n 血栓病变 n 狭窄程度 n 斑块特征:溃疡、夹层、血栓影像血栓影像 易损斑块的确认有赖于易损斑块的确认有赖于IVUS或或OCT等检查结果等检查结果病例1:靶血管是RCA？LAD？RCA近段管壁不规则，最狭窄处约近段管壁不规则，最狭窄处约85，远端，远端100闭塞，闭塞，LAD近段近段100闭塞，闭塞，LCX无狭窄无狭窄。病史资料n 中年男性，胸闷2年,加重1周入院，药物不能控制n 高血压、肾功能不全、肾移植病史n 无心肌梗死病史n Cr 2.55mg/dL，CKMB正常n 心功能II级n 静息与发作
7、比较 心电图：II,III,avF ST段压低0.1mV,T波倒置；V3-6 T波低平n 入院诊断：冠心病 不稳定性心绞痛 肾移植术后 肾功能不全失代偿期 肾性高血压关于靶血管的选择三支病变的三支病变的 NSTEACSPCI围手术期风险评估围手术期风险评估 (Euroscore-risk/Syntaxscore-complex lesion)PCI依据病人依据病人临床情况临床情况不稳定不稳定先处理罪犯血管先处理罪犯血管再评价其他病变再评价其他病变分段分段PCI完全血运重建，完全血运重建，手术成功手术成功结果分析及处理原则n UA 靶血管：心电图下壁RCAn 造影同时提示LAD 呈CTO改变n
8、处理：n CABG相对禁忌（肾衰）,病人拒绝CABGn PCI造影剂问题-分阶段-先处理哪一支处理处理RCA的理由有三的理由有三(1)此次罪犯血管此次罪犯血管(2)如如LAD不能开通有充分的侧枝不能开通有充分的侧枝(3)肾功能对造影肾功能对造影剂应用的限制剂应用的限制PCIRCALAD近段闭塞，LAD供血区大，影响左室功能，一周后再对LAD行PCI随访n 术后复查BUN 31.8mg/dL,Cr 1.76mg/dL，尿量正常n 胸闷缓解n 心功能：EF 50%n PCI一年后死于肾功能衰竭病例病例2LM末端及末端及LAD开口狭窄开口狭窄60，D1开口开口90狭窄，狭窄，LAD中段中段D2分叉处
9、分叉处70狭窄，狭窄，D2开口开口80狭窄，狭窄，LCX近段近段OM分叉后狭窄分叉后狭窄60，RCA近段完全闭塞，可见近段完全闭塞，可见LCA向向RCA的侧支循环的侧支循环 病史资料n 男性，41岁，半月前外院诊断NSTEMI，给予药物治疗，有活动后胸痛发作n 既往高血压、糖尿病病史n 心电图：II,III,avF,T波倒置；V2-6 ST段压低0.05-0.1mVn CK-MB 正常，cTNI 0.05ng/mL 关于靶血管的选择三支病变的三支病变的 NSTEACSPCI围手术期风险评估围手术期风险评估 (Euroscore-risk/Syntaxscore-complex lesion)首
10、选外科首选外科 PCI依据病人依据病人临床情况临床情况稳定稳定先处理最先处理最复杂，难复杂，难度大的病度大的病变变完全血运重建，完全血运重建，手术成功手术成功如失败，或杂如失败，或杂合治疗合治疗CABG成成功功先处理慢性闭塞的先处理慢性闭塞的RCA,再处理再处理LADLCA严重狭窄病变，心电图有缺血性改变，2周后行PCI术术后无胸痛发作病例病例3LM开口开口70狭窄，主干弥漫病变，狭窄，主干弥漫病变，LAD近中段近中段90狭窄，严重钙化，狭窄，严重钙化，LCX开口开口100闭塞，闭塞，RCA近段近段100闭塞闭塞，AORCA 的的SVG通畅通畅 病史资料n 女性，62岁，阵发性胸痛1天入院 n
11、 高血压、糖尿病病史n 陈旧下壁心肌梗死病史n 半年前CABG术，SVG:AORCALAD（IMA及及AO钙化未用钙化未用LIMA）n cTNI 0.12ng/mLn 心电图：II，III，aVF Q波，V1-5 ST段压低0.1mV,T波低平结果及策略n ACS 靶血管：RCALAD序贯桥血管闭塞n 策略：干预自身血管LMLAD姑息性治疗，改善心肌缺血姑息性治疗，改善心肌缺血缓解临床症状，提高生活质量缓解临床症状，提高生活质量PCI：LMLAD术后胸痛减轻，继续药物治疗术后胸痛减轻，继续药物治疗1周后胸痛缓解周后胸痛缓解NSTE-ACS多支血管病变的介入治疗 靶血管 vs 完全血运重建 n
12、ACC/AHA/SCAI（2019年）PCI指南：非梗死相关血管的介入干预为禁忌证 n ACC/AHA/SCAI（2019年）PCI指南：血流动力学稳定时对非梗死相关血管的介入干预为禁忌证 靶血管/完全血运重建的选择n 血流动力学状态n 病变特点n 受累心肌范围n 开通罪犯血管后的血管形态 非梗死相关血管的干预应根据是否存在缺血决定非梗死相关血管的干预应根据是否存在缺血决定 小 结n 早期危险分层，高危患者早期干预可以持续获益n 依据病史及相关检查结果综合分析，有利于确定靶血管，制定正确的介入治疗策略n 依据具体情况确定分段手术策略n 依据病人最大获益和安全选择血运重建的完全和非完全谢谢！34谢谢！谢谢！
